Ишемический инсульт и ТИА. Атеросклероз дуги аорты.

5.5. Атеросклероз дуги аорты
5.6. Болезнь мойя-мойя
5.7. Открытое овальное окно
5.8. Церебральный венозный тромбоз
5.8. Церебральный венозный тромбоз
5.9. Диссекция сонных или позвоночных артерий

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА и атеромой дуги аорты антитромбоцитарная терапия (В01АС Антиагреганты кроме гепарина) для предотвращения повторного ишемического инсульта.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА и атеромой дуги аорты интенсивная терапия дислипидемии (раздел 5.2.2. Дислипидемия)
с достижением целевого уровня холестерина ЛПНП < 1,4 ммоль/л для предотвращения повторного инсульта.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется взрослым пациентам с болезнью мойя-мойя и ИИ/ ТИА в анамнезе выполнять хирургическую реваскуляризацию с экстракраниально-интракраниальным шунтированием для профилактики повторного ишемического инсульта или ТИА [944, 947].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется пациентам детского возраста с болезнью мойя-мойя и ИИ/ ТИА в анамнезе выполнять хирургическую реваскуляризацию с экстракраниально-интракраниальным шунтированием для профилактики повторного ишемического инсульта или ТИА [939].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациентам с болезнью мойя-мойя и ишемическим инсультом/ТИА применение антитромбоцитарной терапии АСК** (B01AC06) для профилактики повторного ишемического инсульта или ТИА [939, 947, 948].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациентам в возрасте от 18 до 60 лет с ESUS при наличии осткрытого овального окна (ООО) и высокого риска эмболии постановка окклюдера кардиологического**** ООО с помощью транскатетерного устройства и последующее длительное использование антитромбоцитарной терапии (В01АС Антиагреганты кроме гепарина) для профилактики повторного инсульта.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: анатомическими особенностями высокого риска эмболии при ООО в исследованиях считали размер право-левого шунта (достоверное различие – для шунта большого размера) и наличие аневризмы межпредсердной перегородки. Шунтирование справа налево через ООО оценивали с помощью чреспищеводной эхокардиографии при «пузырьковой пробе», когда пациент находился в состоянии покоя или во время выполнения маневра Вальсальвы. Классификация размера шунта основывалась на максимальном количестве микропузырьков, наблюдаемых в левом предсердии в течение первых трех сердечных циклов после обнаружения в правом предсердии; отсутствие микропузырьков классифицировалось как отсутствие шунта, от 1 до 5 микропузырьков – как маленький размер, от 6 до 25 микропузырьков – как средний размер и более 25 микропузырьков – как большой размер шунта.

Факторами, снижающими пользу закрытия у пациентов с анатомическими особенностями ООО, высокого риска являются: низкий балл (0–3) по шкале Risk of Paradoxical Embolism (RoPE) [954], старший возраст и необходимость приема антикоагулянтов. Факторами, увеличивающими пользу закрытия ООО, являются: высокий балл по шкале Risk of Paradoxical Embolism (RoPE) [954], молодой возраст и отсутствие традиционных факторов риска инсульта, анамнез тромбоза глубоких вен или протромботических состояний, предыдущие нелакунарные или корковые инсульты, неэффективность антиагрегантной терапии.

Не рекомендуется пациентамс ИИ в возрасте от 18 до 60 лет с ESUS при наличии ООО назначение антикоагулянтов (варфарин** В01АА, ингибиторы тромбина прямые В01АЕ, прямые ингибиторы фактора Ха В01АF) для профилактики повторного ишемического инсульта или ТИА [939, 955, 956, 1151, 1152].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом/ТИА и церебральным венозным тромбозом (в том числе при наличии внутричерепного кровоизлияния) назначение антикоагулянтной терапии (варфарин** В01АА, ингибиторы тромбина прямые В01АЕ, прямые ингибиторы фактора Ха В01АF, гепарин и его производные В01АВ) для профилактики повторного церебрального венозного тромбоза [957, 959, 960].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: рекомендация основана на метаанализе Cochrane, в котором был зарегистрирован всего один случай массивного желудочно-кишечного кровотечения на фоне применения антикоагулянтов. Два пациента в группе плацебо-контроля имели диагноз «вероятная ТЭЛА» (один случай – фатальный).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА и церебральным венозным тромбозом без выявленной тромбофилии назначать антикоагулянтную терапию в срок до 6 месяцев (вар-фарин **, ингибиторы тромбина прямые В01АЕ, прямые ингибиторы фактора Ха В01АF) для профилактики повторного церебрального венозного тромбоза [958, 961].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: в качестве антикоагулянтов рекомендовано использовать варфарин** (B01AA03) или #дабигатрана этексилат** (B01AE07). В исследовании Re-SPECT-CVT эффективность и безопасность дабигатрана этексилата** (B01AE07) в дозировке 150 мг 2 раза в день на протяжении 24 недель и варфарина** (B01AA03) не различались,

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА в срок не менее 3 месяцев или до стабилизации стенки пораженной артерии сонной или позвоночной артерии, установленной методами лучевой диагностики, применять антитромботическую терапию (ингибиторы агрегации тромбоцитов, кроме гепарина В01АС Антиагреганты кроме гепарина, варфарин** В01АА) для предотвращения повторного ишемического инсульта или ТИА [962, 963].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: диссекции артерий шеи часто развиваются после травмы стенки артерии либо бывают спонтанными. Наиболее частый механизм развития инсульта при диссекции экстракраниальных артерий – это артерио-артериальная эмболия. В открытом исследовании CADISS (Cervical Artery Dissection in Stroke Study) сравнивали эффективность и безопасность применения антиагрегантов ( Антиагреганты кроме гепарина В01АС) и антикоагулянтов (варфарин** В01АА,) при диссекции артерии шеи, длительность приема препаратов составляла 3 месяца. Различий в частоте развития первичных конечных точек (инсульт или смерть) исследователи не получили (OР = 0,335 [95 % ДИ = 0,006–4,233]; p = 0,63).

• Рекомендуется взрослым пациентам с повторными ишемическими инсультами или ТИА и диссекцией сонной или позвоночной артерий на экстракраниальном уровне, несмотря на использование антитромботической терапии, эндоваскулярное лечение (стентирование) с целью профилактики повторного ишемического инсульта [964–966].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)