ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ

Психическое расстройство — болезненное состояние человека с психопатологическими или поведенческими проявлениями, обусловленными воздействием биологических, социальных, психологических и других факторов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Выделяют следующие причины психических болезней.

■Эндогенные [хромосомные, наследственные, с наследственным предрасположением или многофакторные (шизофрения и аффективные расстройства)].

■Экзогенные [обусловленные выявленными внешними биологическими факторами (ЧМТ, инфекции и интоксикации)].

■Психогенные [основной этиологический фактор — конфликт личности

снеприемлемой для неё ситуацией в системе межличностных отношений, порождающий психотравмирующую ситуацию (неврозы, психопатии или декомпенсации патологических личностных нарушений, реактивные состояния)].

■Соматогенные (обусловленные соматическим заболеванием).

Особое место в психиатрической практике отводят заболеваниям, сопровождающимся психическими расстройствами [олигофрения, инволюционные психозы, сенильное (старческое) слабоумие], а также болезням зависимости (алкоголизм, наркомании и токсикомании).

КЛАССИФИКАЦИЯ. Учитывая достаточную сложность систематики раздела психических и поведенческих расстройствМКБ-10при оказании скорой медицинской помощи допустимо оперировать синдромологическими или (в крайнем случае) симптоматическими понятиями.

ЮРИДИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Психотическое расстройство характеризуется утратой больным чувства реальности и критического отношения к своему болезненному состоянию, а также бредовыми, галлюцинаторными, выраженными депрессивными и иными нарушениями, определяющими его поведение и приводящими к выраженным нарушениям социальной и биологической адаптации.

■При возникновении у человека заметных психотических расстройств, сопровождающихся неправильным поведением и поступками, которые угрожают его жизни и безопасности окружающих лиц, медицинскую помощь должен оказывать врач-психиатр(Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании», принят Верховным Советом РФ 2 июля 1992 г). B этих случаях возможно привлечениеврачей-психиатровспециализированных (психиатрических) бригад скорой медицинской помощи, амбулаторного и стационарного звена. Однако не во всех регионах имеется разветвленная сеть специализированных психиатрических учреждений, врачи которой могут в любой момент оказать как консультативную, так и лечебную психиатрическую помощь.

■При оказании медицинской помощи психически больным необходимо знать основной спектр юридических вопросов оказания экстренной психиатрической помощи, и в первую очередь для того, чтобы не нарушать положения действующего законодательства.

■В нашей стране психиатрическую помощь с 1 января 1993 г осуществляют в соответствии с Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании», регулирующим правовые отношения при оказании гражданам психиатрической помощи (включая психиатрическое обследование, диагностику, лечение, уход, реабилитацию как во внебольничных, так и в стационарных условиях).

Это закон прямого действия, большинство его норм не нуждается при применении на практике в дополнительных ведомственных приказах или инструкциях.

Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании».

■Гарантирует оказание психиатрической помощи лицам, страдающим психическими расстройствами на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина.

■Устанавливает добровольность обращения за психиатрической помощью, которая оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия, за исключением специально предусмотренных случаев (несовершеннолетние в возрасте до 15 лет, а также лица, признанные судом недееспособными), когда психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей: родителей, усыновителей, опекунов.

■Предусматривает исключения из принципа добровольного обращения (при госпитализации в психиатрический стационар, и в амбулаторной практике), т.е. возможность оказания помощи психически больным в недобровольном порядке без их согласия (или без согласия их законных представителей).

ПОРЯДОК ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР

Оказание психиатрической помощи обычно начинают с психиатрического освидетельствования, чтобы определить, имеется ли у обследуемого психическое расстройство, нуждается ли он в психиатрической помощи, и если нуждается, то в каком виде. Освидетельствование нельзя проводить заочно, без личного контакта врача с пациентом. Для того чтобы освидетельствование считалось добровольным, достаточно устного согласия на беседу с психиатром.

Недобровольное освидетельствование по закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» может проводиться только при наличии определённых оснований, а именно тогда, когда психиатр предполагает у обследуемого тяжёлое психическое расстройство, которое обусловливает следующие нарушения.

■Непосредственную опасность пациента для себя или окружающих лиц.

■Беспомощность больного, т.е. его неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности.

■Вероятность существенного вреда здоровью пациента вследствие ухуд-

шения психического состояния, если больной не получит психиатрической помощи.

Ниже приведены основные показания для проведения недобровольного освидетельствования.

■Тяжёлое психическое расстройство лишающее больного способности правильно понимать (оценивать) окружающее, собственную личность и принимать обдуманные решения: психозы с галлюцинациями, бредом, нарушениями и изменениями сознания, глубокими депрессиями, маниакальными состояниями и другими нарушениями, а также врождённое (олигофрению) и приобретённое (деменцию) слабоумие.

■Опасность для самого больного (вероятность самоубийства и самоповреждений), и для окружающих его лиц (вероятность причинения вреда их жизни и здоровью).

■Беспомощность — понятие наиболее применимое к случаям глубокого слабоумия (например, олигофрения в степени идиотии или старческое слабоумие).

■Существенный вред здоровью, включающий иные тяжёлые психические расстройства (например, маниакальное состояние).

Главная трудность заключается в том, что решение о недобровольном освидетельствовании принимают ещё до того, как врач-психиатрувидел больного. В связи с этим многое зависит от полноты и объективности предоставляемых врачом скорой медицинской помощи сведений, от точности описания окружающими поведения и высказываний лица, в отношении которого ставится вопрос о недобровольном психиатрическом освидетельствовании. В таких случаях по поводу проведения недобровольного психиатрического освидетельствования следует обращаться к участковому психиатру в психоневрологический диспансер или в экстренных случаях на скорую психиатрическую помощь.

В соответствии с законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» решение о недобровольном психиатрическом освидетельствовании принимает психиатр по заявлению (родственников лица, подлежащего освидетельствованию, врача любой специальности, должностных лиц и иных граждан), содержащему сведения о наличии вышеуказанных оснований. В неотложных случаях, когда лицо представляет опасность для себя и окружающих лиц, заявление может быть устным, а психиатр принимает решение об освидетельствовании без дополнительных санкций с чьей-либостороны. Если врач-психиатр не усматривает впоступившем заявлении законных оснований для недобровольного освидетельствования, то он отказывает заявителю в письменном виде. Врач любой специальности может рекомендовать своему пациенту добровольно обратиться к психиатру для психиатрического освидетельствования с целью консультации и психиатрической помощи, либо при наличии определённых оснований подать заявление о недобровольном психиатрическом освидетельствовании в установленном законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» порядке.

Только по результатам психиатрического осмотра освидетельствованное лицо может быть признано:

■ не нуждающимся в психиатрической помощи;■нуждающимся в амбулаторной психиатрической помощи;

■ нуждающимся в госпитализации в психиатрический стационар.

ДИАГНОСТИКА

■Врач линейной бригады скорой медицинской помощи должен уметь выявить психические отклонения у больного и, в случае необходимости, организовать освидетельствование и лечение этого больного в специализированном психиатрическом учреждении. Для этого необходимо оценить поведение больного в различных ситуациях, его отношение к окружающим лицам, к своей профессии, его вкусы, изучить жесты, мимику.

■Обычно оперативного решения требует вопрос о необходимости скорой или неотложной психиатрической помощи, направленной в первую очередь на купирование психомоторного возбуждения и предотвращение социально опасных действий.

■Для врача линейной бригады скорой медицинской помощи особый интерес представляют наиболее распространённые психотические расстройства: возбуждение и агрессивность, состояния изменённого сознания, суицидальное поведение. Как правило, врач скорой медицинской помощи в своей практике часто вынужден оказывать медицинскую помощь лицам в состоянии алкогольного (наркотического) опьянения или абстинентного синдрома.

Действие врача линейной бригады СМП при подозрении на острое психотическое состояние.

впоступившем заявлении законных оснований для недобровольного освидетельствования, то он отказывает заявителю в письменном виде. Врач любой специальности может рекомендовать своему пациенту добровольно обратиться к психиатру для психиатрического освидетельствования с целью консультации и психиатрической помощи, либо при наличии определённых оснований подать заявление о недобровольном психиатрическом освидетельствовании в установленном законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» порядке.

Только по результатам психиатрического осмотра освидетельствованное лицо может быть признано:

■ не нуждающимся в психиатрической помощи;■нуждающимся в амбулаторной психиатрической помощи;

■ нуждающимся в госпитализации в психиатрический стационар.

ДИАГНОСТИКА

■Врач линейной бригады скорой медицинской помощи должен уметь выявить психические отклонения у больного и, в случае необходимости, организовать освидетельствование и лечение этого больного в специализированном психиатрическом учреждении. Для этого необходимо оценить поведение больного в различных ситуациях, его отношение к окружающим лицам, к своей профессии, его вкусы, изучить жесты, мимику.

■Обычно оперативного решения требует вопрос о необходимости скорой или неотложной психиатрической помощи, направленной в первую очередь на купирование психомоторного возбуждения и предотвращение социально опасных действий.

■Для врача линейной бригады скорой медицинской помощи особый интерес представляют наиболее распространённые психотические расстройства: возбуждение и агрессивность, состояния изменённого сознания, суицидальное поведение. Как правило, врач скорой медицинской помощи в своей практике часто вынужден оказывать медицинскую помощь лицам в состоянии алкогольного (наркотического) опьянения или абстинентного синдрома.

ОСТРЫЕ ПСИХОТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ И АГРЕССИВНОСТЬ

Психомоторное возбуждение выражается в двигательном беспокойстве разной степени выраженности (от суетливости до разрушительных действий), часто сопровождается речевыми расстройствами и агрессивностью. Психомоторное возбуждение и агрессивность бывают синдромальными проявлениями основного психического заболевания, в связи с чем своего отдельного кода в МКБ-10не имеют.

Больной в состоянии психомоторного возбуждения может быть опасен для окружающих и для себя. Психомоторное возбуждение, как правило, служит проявлением острого психоза, требующее неотложных мероприятий.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Психомоторное возбуждение может быть проявлением острого психоза любого генеза: эндогенного, экзогенного, экзогенно-

органического, психогенного. Реже оно возникает при других психических расстройствах: психопатиях возбудимого круга, эпилепсии, слабоумии.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от синдрома, лежащего в основе возбуждения, выделяют несколько видов возбуждения.

■Галлюцинаторно-бредовое.

■Кататоническое и гебефренное.

■Депрессивное.

■Маниакальное.

■Эпилептическое.

■Психогенное.

■Психопатическое.

Клиническая картина. Диагностика не представляет особых трудностей. Важно оценить степень возможной агрессии больного и попытаться предположить причину возбуждения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика причин психомоторного возбуждения (за исключением ЧМТ) на догоспитальном этапе не имеет большого значения. Тем не менее, все виды возбуждения имеют свои клинические особенности.

■Галлюцинаторно-бредовоевозбуждение определяется содержанием бредовых и галлюцинаторных переживаний. Больные могут разговаривать с невидимыми собеседниками, спасаться от мнимых преследователей или, напротив, нападать на окружающих с целью самообороны.

■Для кататонического возбуждения характерны бессмысленные, вычурные движения, двигательные стереотипии. Возможны импульсивные действия, негативизм, вербигерации (однообразное повторение одних и тех же междометий, слов, коротких предложений).

■При гебефренном возбуждении поведение больных нелепое, дурашливое, парадоксально вычурное. Они кривляются, гримасничают, прыгают, кувыркаются и др. Их высказывания нелепы. Определить чёткую разницу между кататоническим и гебефренным возбуждением удаётся не всегда.

■Возбуждение при депрессии проявляется сочетанием аффекта тоски с тревогой. На лице пациента выражаются душевные муки, в его высказываниях присутствуют страх и ожидание беды. Риск самоубийства у таких больных высок.

■Маниакальное возбуждение возникает на фоне патологически повышенного настроения. Больные суетливы, деятельны, вмешиваются во всё происходящее рядом и сразу же бросают начатое. В беседе крайне многословны, перескакивают с одной темы на другую.

■Эпилептическое возбуждение развивается при сумеречном расстройстве сознания у больных эпилепсией или органическими заболеваниями головного мозга. Возникновение и прекращение возбуждения имеют пароксизмальный характер. Автоматизированная деятельность сохранена, внешне поведение больного может казаться осознанным. Характерна полная амнезия на период расстройства сознания.

■Психогенное возбуждение возникает в ответ на непереносимую психотравмирующую ситуацию, как правило, непосредственно угрожающую

жизни больного. Возбуждение хаотично, бессмысленно. Больные кричат, мечутся, «в панике» бегут куда-то.

■Психопатическое возбуждение развивается на внешнюю ситуацию (но возбуждение при этом неадекватно её объективной значимости) у больных с отчётливыми психопатическими чертами характера. Больной напряжён, злобен, агрессивен к «обидчику». Присутствует известная театральность, демонстративность проявлений.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■Следует обеспечить безопасность:

больного (от возможных травм и ранений);

окружающих лиц, от агрессивных поступков возбуждённого пациента.

■Нельзя провоцировать больного на агрессивные действия.

■Необходимо вызвать сотрудников милиции при сильном возбуждении.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

Обычно диагностика не представляет особых трудностей. Важно оценить степень возможной агрессии больного и не дать больному возможность причинить вред врачу. Часто обнадёживает численное превосходство персонала перед больным. Следует продумать, как защитить лицо, шею и голову. Предварительно нужно снять очки, галстук, ожерелья и др. Во время беседы врач должен позаботиться о возможном «отступлении», и находиться к двери комнаты, кабинета или палаты ближе, чем пациент.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

При достаточно выраженном проявлении психомоторного возбуждения (особенно при агрессивном поведении) необходимости задавать вопросы больному может не быть. Врач может ограничиться осмотром пациента, особенно при его агрессивном поведении. В отдельных случаях (проявление интоксикации различными веществами, ЧМТ и другие заболевания), вопросы врача должны быть направлены на выявление важных для дифференциальной диагностики анамнестических сведений (приём отравляющих средств, травмы и др.).

ОСМОТР

В первую очередь внимание врача должно быть направлено на выявление наиболее характерных симптомов возбуждения: ускорения и усиления проявлений двигательного (моторного) и психического (мышление, речь) беспокойства.

Рекомендации по поведению врача во время осмотра приведены ниже.

■Пренебрежительный, озадачивающий, обвиняющий, угрожающий или осуждающий тон разговора может вызвать или усилить агрессию больного. Беседу необходимо вести спокойно, её характер должен колебаться между разумной настойчивостью и непротиворечием больному, выполнением его допустимых требований. В части случаев больного удаётся успокоить при правильно построенной беседе.

■Установлению контакта способствует создание у больного впечатления, что врач может встать на его место (например, путём фразы «я понимаю, что вы очень нервничаете…»).

■Не следует подходить к больному слишком близко. Это может быть воспринято как угроза.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Больные с психомоторным возбуждением подлежат неотложной госпитализации в специализированный стационар. Для этого должна быть немедленно вызвана психоневрологическая бригада скорой медицинской помощи, врачом которой определяется дальнейшая тактика ведения больного. При отсутствии таковой больной может быть доставлен на приём к психиатру.

Проводя все вышеуказанные мероприятия, нужно не оставлять попыток установить контакт с больным, успокоить его, объяснить происходящее.

Рекомендации для оставленных дома больных. Больных в состоянии возбуждения оставлять дома, даже при впечатлении «затухания» симптоматики, нельзя.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■Оставление больного без надлежащего наблюдения и контроля за его поведением.

■Недооценка опасности состояния психомоторного возбуждения для самого больного и окружающих (в том числе, игнорирование необходимости привлечения в помощь сотрудников милиции.

■Пренебрежение методами физического удержания.

■Уверенность в необходимости только внутривенного введения седативных ЛС, исключая внутримышечный путь и приём внутрь.

■Неиспользование корректоров при введении нейролептических ЛС способных вызывать побочные экстрапирамидные расстройства.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Психотропные ЛС, используемые для внутримышечного введения с целью купирования психомоторного возбуждения у взрослых приведены в табл.14-1.

Таблица 14-1. Психотропные лекарственные средства, используемые для внутримышечного введения с целью купирования психомоторного возбуждения у взрослых

Психотропные лекарственные средства, применяемые при психомоторном возбуждении.

■Препараты выбора для лечения психомоторного возбуждения — седативные нейролептики (в том числе в виде комбинации с дифенгидрамином или прометазином) или транквилизаторы. Транквилизаторам должно быть отдано предпочтение у пожилых, при наличии тяжёлых соматических заболеваний, выраженной гипотонии.

■ЛС вводят парентерально, однако не следует пренебрегать назначением ЛС внутрь, что сказывается на скорости начала действия препарата.

■Необходима коррекция доз препаратов в сторону увеличения, если больной ранее уже получал психофармакотерапию.

■Из таблетированных ЛС, при купировании возбуждения (в том числе при острых маниакальных и психотических состояниях различного генеза), особого внимания заслуживает новая форма рисперидона — рис-полепт-квиклет♥ (таблетки для рассасывания) в максимальной разовой дозе 4 мг.Рисполепт-квиклет♥ в течение15–20с растворяется во рту без остатка, имеет приятный мятный вкус. Терапевтическое действие ЛС по своей скорости немногим отстает от парентерального введения и наступает в течение первого часа (длительность приёма рисполептаквиклет♥ не ограничена). Не менее удобной формой (в том числе в дозировании и быстроте наступления терапевтического эффекта) служит раствор рисполепта♥ для перорального применения, который может быть применён практически при всех острых психотических состояниях, начиная с первых часов терапии. Рисполепт♥можно разводить в любых жидкостях (вода, соки, молоко, кофе, суп и другие продукты) за исключением содержащих таннины напитков (чай,кока-колаи др.), с которым растворитель вступает в реакцию.

■Галоперидол, зуклопентиксол, оланзапин, трифлуоперазин обязательно назначают с корректором — тригексифенидилом (циклодол♥) в дозе 2 мг.

В отдельных случаях возможно применение немедикаментозных методов, например, физическое удержание. Больного укладывают на спину и, фиксируя крупные суставы, удерживают в таком состоянии, стараясь не причинять боли. Допустимо использование фиксирующих повязок. В этом случае больной должен находиться под постоянным наблюдением медицинского персонала. Важно не допускать пережатия кровеносных сосудов, для чего фиксирующие повязки должны быть достаточно широкими. Согласно закону «О милиции» правоохранительные органы должны, в подобных случаях, оказывать содействие врачам.

СОСТОЯНИЯ ИЗМЕНЁННОГО СОЗНАНИЯ

Нарушения сознания обычно подразделяют на выключения («количественные» расстройства) и помрачения («качественные» расстройства).

■Выключения сознания разной степени выраженности (оглушение, сопор, кома) требуют различного объёма неотложной, в том числе, возможно, и психиатрической помощи с госпитализацией больного в зависимости от степени нарушения в психиатрический стационар или в реанимационное отделение.Как правило, при постановке диагноза сопора или комы, трудностей не возникает.

При оглушении больные малоподвижны, подолгу сидят или лежат, не меняя позы. Мимика пациентов обеднена, взгляд невыразительный. На лице безучастное, сонливое выражение. Реакции больных замедлены, отвечают они не сразу, способны понять только сравнительно простые вопросы. Ответы дают односложные, иногда невпопад. Больные с трудом и неполно ориентируются в окружающей обстановке (могут сказать, что находятся в больнице, но в какой,

когда поступили, обычно ответить не могут).

■При синдромах помрачения сознания (делирий, аменция, онейроид и сумеречное помрачение) продуктивный контакт с пациентом невозможен. Общие признаки этих синдромов приведены ниже.

Дезориентировка (в порядке нарастания симптоматики) во времени, месте, окружающих лицах, ситуации, собственной личности.

Неотчётливое (от затруднения до полной невозможности) восприятие окружающего.

Нарушение процесса мышления с ослаблением или полной невозможностью суждений (вплоть до бессвязности).

Трудности запоминания происходящих событий и проявлений своего заболевания.

ДЕЛИРИЙ

Делирий — кратковременный (от нескольких часов до нескольких суток, редко недель) экзогенный психоз инфекционного, интоксикационного, сосудистого, травматического происхождения.

Делирий, самое частое расстройство помрачения сознания, регистрируемое врачами скорой медицинской помощи.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Делирий может развиваться при алкоголизме («белая горячка») и других видах наркоманий (чаще в период абстиненции), тяжёлых инфекционных болезнях (во время критического падения или повышения температуры тела), экзогенных интоксикациях (в том числе лекарственных), старческом слабоумии, церебральных формах сосудистых заболеваний (гипертонической энцефалопатии, ЧМТ, судорожных припадках, инсульте), послеоперационных состояниях, значительной кровопотере.

КЛАССИФИКАЦИЯ

■Интоксикационный.

■Абстинентный.

■Сосудистый.

■Старческий.

■Травматический.

■Фебрильный.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При делириозном помрачении сознания больные переживают иллюзии и истинные зрительные галлюцинации, полностью погружены в них. Отмечают двигательное возбуждение (больные убегают от «преследователей», «собирают с себя мелких животных», «тянут изо рта какие-тонити» и др.). Мышление непоследовательно и хаотично. Больные дезориентированы во времени и месте при сохранной ориентировке в собственной личности. Симптоматика обычно усиливается вечером и ночью, утром сменяясь непродолжительным сопорозным сном. При тяжёлом течении основного заболевания делирий продолжается несколько дней и в особенно неблагоприятных случаях может смениться аменцией.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

На догоспитальном этапе дифференциальная диагностика в группе делириозных состояний, хотя и важна (от этого может зависеть профиль госпитализации), но не обязательна (данный вопрос обычно входит в компетенцию врача-психиатра).Для оказания медицинской помощи необходимо выяснить причину делириозного расстройства, и в первую очередь исключить травматический психоз. В тоже время, определённые трудности представляет дифференциальная диагностика между делирием и приобретённым слабоумием (деменцией) (табл.14-2).

Таблица 14-2. Дифференциальная диагностика делирия и деменции

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■Советы аналогичные таковым при психомоторном возбуждении.

■Устранение возможной световой и звуковой депривации.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

Диагностические мероприятия направлены на выявление общих для всех помрачений сознания симптомов, и расстройств характерных непосредственно для делирия. Анамнез собирают у самого больного и членов его семьи.

Методика оценки нарушения сознания

■У пациента определяют явные остро протекающие отклонения от его обычного психического состояния, изменяющиеся в течение суток (т.е. возникающие и исчезающие, выраженные в большей или меньшей степени).

■Устанавливают, испытывает ли пациент затруднения при концентрации внимания (например, легко отвлекается или с трудом запоминает, что было сказано).

■Определяют, ориентирован ли пациент в окружающем и не появилась ли у него бессвязность мышления (например, путанные неадекватные высказывания, непонятные или нелогичные мысли и идеи, непредсказуемое переключение с одной темы на другую).

■Выясняют, отличается ли состояние пациента от нормального состояния бодрствования (например, возбуждение, сомноленция, сопор,

кома).

Помрачения сознания диагностируют при выявлении нарушений психической деятельности первых трёх описанных пунктах. Симптомы четвёртого пункта могут дополнять первые три пункта, показывая тяжесть состояния, а изолированно — свидетельствовать о наличии различных степеней выключений сознания.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■Отмечалось ли наличие неадекватного потребления жидкости (обезвоживание, интоксикация)?

■Не было ли случаев падения в течение прошедших 30 сут (травмы)?

■Есть ли какие-либопсихические (деменция), неврологические (в том числе инсульт), онкологические или тяжёлые инфекционные заболевания?

■Имеются ли злоупотребление алкоголем, ЛС, употребление наркотических веществ?

■Принимаемые ЛС и изменение лекарственной терапии в последнее время?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При осмотре больного следует выявить характерные для делирия психические нарушения. ■Дезориентировка во времени, месте, окружающих лицах и ситуации (ориентировка в собственной личности может быть сохранена).

■Расстройства восприятия (иллюзии; истинные, чаще зрительные галлюцинации и др.).

■Нарушения мышления (непоследовательность, бредовая трактовка галлюцинаторных образов).

■Психомоторное возбуждение.

■Усиление симптоматики в вечернее и ночное время.

Экспресс-диагностикапсихического статуса приведена в табл.14-3.

Таблица 14-3. Экспресс-диагностикапсихического статуса

5Какой (ое) сейчас (год), (время года), (число), (день недели), (месяц)

5Где мы находимся (страна), (область), (город), (больница), (этаж)

3Называют 3 объекта с интервалом 1 сек. Просят пациента повторить их. Каждый правильный ответ оценивают в 1 балл. Повторяют названия объектов, пока пациент не запомнит их все. Отмечают и записывают число необходимых попыток

5Предлагают больному последовательно вычитать 7 из 100, каждый правильный результат оценивают в 1 балл. После 5 ответов исследование прекращают. Альтернативный способ: предлагают больному произносить слова наоборот

3Просят повторить названия 5 объектов, упомянутых прежде. Каждый правильный ответ оценивают в 1 балл

2Показывают пациенту часы и карандаш и спрашивают его, что это такое

1Просят пациента повторить: «если бы да кабы»

3Предлагают пациенту выполнить последовательно 3 действия: взять листок бумаги правой рукой, согнуть его пополам и положить на пол

1Выясняют, может ли пациент прочесть и выполнить просьбу закрыть глаза

1Предлагают пациенту написать предложение

1Предлагают пациенту скопировать схему (например, 2 пересекающихся квадрата)

Для вынесения заключения необходимо подсчитать общее количество баллов (максимальное количество баллов 30). Если пациент набрал 29 баллов и более, наличие у него делирия или деменции маловероятно. Если же пациент набрал 23 баллов или менее, вероятно наличие у него делирия или деменции. Необходимо помнить, что данный тест неспецифичен и его результаты могут свидетельствовать не только о делириозном состоянии сознания, но и о проявлениях деменции.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Обязательно проводят мониторирование АД, пульса, дыхательных движений, температуры тела (свидетельствуют о тяжести алкогольного и травматического делириев).

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация необходима в обязательном порядке. В сложных случаях (тяжёлая органическая патология ЦНС, травма, инфекции и другие заболевания), для решения вопроса о транспортабельности больного следует проконсультироваться со специалистом соответствующего профиля. При транспортировке больного в стационар необходимо контролировать ритм дыхания, АД и пульс. При рвоте больного следует поместить на бок, обеспечить проходимость дыхательных путей и адекватную вентиляцию лёгких.

Рекомендации для оставленных дома больных. Делирий — прямое показание для госпитализации.

Часто встречающиеся ошибки. Аналогичны таковым при психомоторном возбуждении, а также назначение ЛС с холинолитическим действием, провоцирующим развитие делирия.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Целью лечения на догоспитальном этапе служит купирование психомоторного возбуждения (см. статью «Психомоторное возбуждение и агрессивность»). Применение нейролептиков (тем более с холинолитическим действием) нежелательно, лишь в случае неэффективности транквилизаторов (в/м10–30мг диазепама или10–20мг лоразепама, при необходимости повторяя инъекции до достижения седации) можно назначить к в/м инъекциям тизерцина(1,0–2,0мл 2,5%р-ра)или галоперидола(1–2мл 0,5%р-ра).

СУМЕРЕЧНОЕ РАССТРОЙСТВО СОЗНАНИЯ

Сумеречное расстройство сознания — внезапная и кратковременная утрата ясности сознания с полной отрешённостью от окружающего мира, или с отрывочным и искажённым его восприятием при сохранении привычных автоматизированных действий, имеющая пароксизмальный характер возникновения и прекращения.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Сумеречное состояние (помрачение) сознания может быть эквивалентом эпилептических припадков и развиваться у лиц с повышенной судорожной готовностью: при эпилепсии, органической патологии головного мозга, истерических психозах.

КЛАССИФИКАЦИЯ

■Функциональные.

Аффективные.

Истерические.

Психогенные. ■Органические.

Эпилептические (эпилептиформный синдром).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Сумеречное состояние сознания с эпилептиформным возбуждением возникает внезапно и сопровождается резким возбуждением и страхом. Больной мечется, убегает от мнимых преследователей, кричит; на его лице выражение ужаса. Такой психоз обычно заканчивается так же внезапно. Продолжительность описанного психотического состояния чаще варьирует от 30 мин до 2 ч. Его сменяет глубокий сон, нередко сопор. Эпилептиформное возбуждение может возникать в начальном периоде болезни, предшествуя развернутой картине заболевания.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ аналогичны таковым при психомоторном возбуждении.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

Обязательные вопросы. В состоянии сумеречного состояния сознания, беседа бывает непродуктивной, это значительно снижает её значимость для диагностики.

Лечение

Показания к госпитализации. Сумеречное состояние сознания — показание для госпитализации в психиатрический стационар в связи с возможным нанесением вреда самому больному или окружающим лицам.

Рекомендации для оставленных дома больных. Оставлять больного без надлежащей помощи, диагностировав сумеречное состояние сознания, нельзя (особенно в состоянии возбуждения). В крайних случаях, при невозможности госпитализации, необходимо обеспечение постоянного наблюдения.

Часто встречающиеся ошибки аналогичны таковым при психомоторном возбуждении.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Для врача скорой помощи достаточно заподозрить психомоторное возбуждение при сумеречном состоянии сознания. При возможном развитии внезапных «вспышек» агрессивного и опасного для окружающих поведения (эпилептическое возбуждение) в/м вводят нейролептики (см. статью «Психомоторное возбуждение и агрессивность»).

АМЕНЦИЯ

Аменция (аментивное состояние) — форма помрачения сознания, характеризующаяся грубым нарушением всех видов ориентировки, утратой способности к правильному пониманию происходящего с явлениями речевого и двигательного беспокойства, бессвязностью речи, и растерянностью.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Аментивный синдром обычно развивается при длительно протекающих, изнурительных соматических и инфекционных заболеваниях сопровождающихся выраженной интоксикацией и крайне тяжёлым соматическим и психическим истощением с быстрой потерей массы тела на фоне отказа больного от приёма воды и пищи.

КЛАССИФИКАЦИЯ

■Атоническая.

■Галлюцинаторная.

■Галлюцинаторно-параноидная.

■Инкогерентная.

■Кататоноподобная.

■Аменция Мейнерта.

■Пировиноградная (фенилкетонурическая).

■Эпилептическая.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Аментивное помрачение сознания, обычно ограничивается двигательным возбуждением в пределах постели. Оно исчерпывается отдельными незаконченными, отрывочными двигательными актами. На лице пациента обычно отмечают выражение растерянности, беспомощности. Контакт с такими больными почти невозможен. На окружающее они практически не реагируют, их речь состоит из набора бессвязных слов, не собранных в предложения. Слова пациенты произносят то громко, то тихо, то шёпотом, то нараспев, то поток слов сопровождается плачем. Развитие аменции прогностически неблагоприятно.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

Аменция развивается редко, и может представлять трудности для правильной диагностики, не только для врача скорой помощи, но и для опытного врача-психиатра.

Обязательные вопросы. В состоянии аменции, больной продуктивному контакту недоступен.

Лечение

Показания к госпитализации. При аменции необходима госпитализация пациента (профиль госпитализации зависит от причины развития аментивного синдрома).

Рекомендации для оставленных дома больных. Аменция — прямое показание для госпитализации. При невозможности быстрого стационирования, необходимо организовать в домашних условиях необходимое строгое наблюдение.

Способ применения и дозы лекарственных средств. Учитывая, что развитие синдрома свидетельствует о тяжёлом состоянии пациента, адекватные курация и лечение аменции возможны только в стационарных условиях. Мероприятия на догоспитальном этапе сводятся к скорейшей госпитализации больного.

ОНЕЙРОИД

Онейроид — соноподобное фантастически-бредовоепомрачение сознания с грёзоподобными переживаниями, резко выраженной растерянностью, быстрой сменой настроения (от пониженного, со страхом и тревогой, до повышенного) и разорванностью речи.

Этиология и патогенез. Данный вид помрачения сознания характерен для шизофрении. Онейроидный синдром, как и аментивный развивается довольно редко.

КЛАССИФИКАЦИЯ

■Ориентированный онейроид.

■Онейроидная кататония.

■Онейроидная мания.

■Онейроидное эпилептическое состояние.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Признаком онейроида служит наличие у больных фантастических бредовых переживаний. Часто отмечают двигательно-волевыенарушения психики — кататонический синдром (онейроидная кататония), характеризующийся быстрым переходом хаотического нецеленаправленного психомоторного возбуждения в обездвиженность. Мимика таких больных выразительна, экспрессивна, изменчива.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

Постановка синдромального диагноза онейроида является прерогативойврача-психиатра.

Обязательные вопросы. В онейроидном состоянии рассчитывать на полный контакт с больным, не представляется возможным.

Лечение

Показания к госпитализации. Онейроид — прямое показание для госпитализации в психиатрический стационар, до помещения больного в стационар требуется постоянное наблюдение.

Рекомендации для оставленных дома больных. Оставлять больных в онейроидном состоянии дома нельзя.

Способ применения и дозы лекарственных средств. Неотложную помощь оказывают так же, как при возбуждении. Экстренность госпитализации зависит от наличия хаотического нецеленаправленного возбуждения. Во время транспортировки медицинский персонал должен быть внимателен в связи с возможными импульсивными действиями пациента.

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ

Суицидальное поведение — попытки или угроза самоубийства, связанные с социальными, личностными, иными объективными или субъективными причинами.

Этиология и патогенез. Суицидальные попытки наблюдаются у больных шизофренией (при бредовых и галлюцинаторных расстройствах), алкоголизмом, наркоманиями, реактивными состояниями, у лиц с психопатиями (особенно в алкогольном опьянении), при истерических реакциях. Наиболее часто попытки покончить жизнь самоубийством отмечают при депрессии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Большинство людей, пытающихся покончить жизнь самоубийством, страдают психическим расстройством (чаще депрессивными нарушениями).

■Любые проявления депрессии служат поводом для оценки вероятности суицидального риска. Особенно это важно при ажитированной депрессии, когда тоскливость сочетается с двигательным возбуждением и тревогой: больные кричат, стонут, не могут усидеть на месте, мечутся. Подобное поведение должно служить для врача сигналом о возможности самоубийства.

■Суицидальное поведение при галлюцинаторно-бредовыхпсихозах. Психическими нарушениями, способствующими возникновению суицидальных мыслей и намерений, может быть галлюцинаторная (настойчиво приказывающие умереть голоса) или бредовая (идеи преследования, нанесения ущерба) симптоматика и др.

■Суицидальное поведение при алкоголизме, наркоманиях и токсикоманиях. Вероятность суицидов у больных с различными клиническими формами химической зависимости возрастает по мере увеличения длительности злоупотребления наркотическими и токсикоманическими средствами, и резко увеличивается во время вынужденной абстиненции и развившейся на её фоне депрессии. У таких больных нельзя исключать демонстративное суицидальное поведение. Инъекционных наркоманов считают группой суицидального риска в связи с известиями о тяжёлых, неизлечимых инфекционных заболеваниях(ВИЧ-ин-фекция, вирусный гепатит C и др.).

■Суицидальное поведение при тяжёлых соматических заболеваниях. Длительная, изнуряющая соматическая болезнь, осознание её неизлечимости и развившаяся на этом фоне депрессия, может провоцировать больных на раздумья о самоубийстве.

■Демонстративное поведение, как и его разновидность — демонстративное суицидальное поведение наиболее характерно для лиц, имеющих патологию характера, а также для подростков. Эта форма суицидального поведения не должна быть недооценена в отношении опасности для жизни больных. Такая «игра», балансирование на грани жизни и смерти часто заканчивается трагически. В этом отношении особого внимания заслуживают демонстративные суициды, совершаемые в состоянии алкогольного (наркотического) опьянения или на фоне развившегося абстинентного синдрома.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциально-диагностическиемероприятия по выявлению основного (чаще психического) заболевания, которое явилось причиной суицида, на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи серьёзного

значения не имеют. Более важным считают вопрос о правильной профильной госпитализации при незавершённом суициде.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

При выявленных суицидальных мыслях и намерениях рекомендуют провести следующие мероприятия.

■Не оставлять больного без присмотра ни на минуту.

■Предупредить все возможные варианты достижения суицидальных намерений (удалить из комнаты все режуще-колющиепредметы, лекарственные и химические средства, ограничить подход к окну и др.).

■Занять больного до прибытия врача скорой помощи беседой, в которой следует открыто обсуждать с ним его суицидальные планы и идеи, по возможности в качестве собеседников привлекая наиболее близких и авторитетных для него лиц.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

Больные годами могут вынашивать планы самоубийства и при этом не высказывать суицидальные идеи. Поэтому оценка риска самоубийства — важнейшая часть обследования. Квалифицированно это может сделать только подготовленный специалист — психиатр.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■Переживал ли пациент в ближайшем прошлом тяжёлую стрессовую ситуацию?

■Страдает ли больной или его ближайшие родственники,каким-нибудьхроническим психическим заболеванием?

■Употребляет ли больной наркотики, как длительно, когда последний раз (наличие абстиненции)?

■Злоупотребляет ли пациент алкоголем, как длительно, и в какой дозе, были ли запои, когда последний раз?

■Имеется ли инвалидность, хронические соматические заболевания, какие?

■Давно ли у больного появились мысли о самоубийстве?

■Были ли суицидальные попытки ранее, сколько раз и какие, в том числе и у родственников?

■Отмечал или отмечает больной периоды плохого настроения, с чем они обычно связаны, нет ли бессонницы?

■Доволен ли больной своим здоровьем, положением и имеющейся ситуацией (идеи самоуничижения)?

■С кем живёт больной (недостаток социальной поддержки)?

■Если человек одинок, то как давно и почему (развод, утрата или смерть близких людей)?

■Не вынужденное ли это одиночество в связи с потерей близкого человека, приносящее переживание невыносимой душевной и психологической боли?

■Каковы взаимоотношения в семье (выявление семейных конфликтов или отсутствия гармонии в семье)?

■Имеет ли пациент работу, существуют ли экономические проблемы, какова их значимость?

■Нет ли у больного ощущения безнадежности в связи с одной из вышеперечисленных проблем?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■У пациента в состоянии депрессии (с пониженным настроением, торможением интеллектуальной и моторной деятельности, снижением витальных — наиболее жизненноважных побуждений) необходимо выявить наличие суицидальных мыслей, осторожно поинтересоваться, не существует ли у него в связи с этим какой-тоопределенный план. В процессе беседы следует попытаться повысить самооценку пациента, периодически позитивно оценивать его личность и отдельно закрепить эту мысль в конце беседы.

■Склонность к самоубийству следует предполагать у всех больных с психическими нарушениями, а не только при явной депрессии.

■К числу факторов риска по суициду относят появление ощущения безнадёжности, идей самоуничижения, мучительную бессонницу, а также социальную неустроенность, отсутствие работы, семьи (одиночество), период полового созревания и возраст старше 45 лет.

Лечение

Основной задачей при суицидальном поведении на догоспитальном этапе считают обеспечение безопасности жизни больного (при незавершённом суициде — неотложные медицинские мероприятия при отравлении, травмах или ранениях) и предотвращение повторного суицида. При наличии риска суицида необходим тщательный надзор за больным, удаление возможных средств самоубийства и решение психиатром вопроса о необходимости неотложной госпитализации.

 Алгоритм действий при суицидальном поведении.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Во всех случаях суицидального поведения, если соматическое состояние больного не представляет опасности, он подлежит госпитализации в психиатрический стационар в установленном законодательством порядке. При наличии угрозы жизни пациенты с незавершённым суицидом должны быть госпитализированы в отделения реанимации или профильные отделения, в зависимости от вида суицида (при отравлениях в отделение токсикологии, при ранениях в отделение хирургии, реанимационные блоки и др.).

Перед транспортировкой пациента с суицидальным поведением в стационар, надлежит тщательно осмотреть его вещи, предотвратив тем самым сокрытие предметов, которые могут быть использованы в дороге для самоубийства или нападения на окружающих. Во время перевозки медицинские работники должны постоянно следить за такими больными. Категорически недопустимо перевозить таких пациентов одних в салоне машины скорой медицинской помощи.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

Рекомендации больным с суицидальным поведением должен давать врачпсихиатр (в малонаселённой местности это может быть выполняющий его

обязанности специалист — семейный врач, невропатолог и др.), так как большинство больных со склонностью к суициду нуждаются в лечении в условиях психиатрического стационара. Нельзя недооценивать опасность даже так называемых демонстративных суицидов (с целью психологического шантажа), которые очень часто заканчиваются трагично.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■Недооценка опасности состояния больного.

Отсутствие надлежащего контроля за его поведением.

Оставление больного без госпитализации, поддавшись его уговорам.

Недостаточно информативный сбор анамнеза об уже имевшихся суицидальных попытках.

■Исключение внутримышечного и перорального путей назначения психотропных препаратов.

■Назначение беспокойным больным психотропных средств со стимулирующим действием (например, антидепрессант имипрамин), усиливающих тревогу и усиление продуктивной (бред, галлюцинации и пр.) психотической симптоматики.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Способ применения и дозы ЛС, применяемых при суицидальном поведении, приведены в табл. 14-1.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

В большинстве случаев суицидального поведения лекарственной терапии на догоспитальном этапе не требуется, тем более, что использование психотропных ЛС может затруднить диагностические мероприятия врачапсихиатра, в том числе при решении вопроса о недобровольной госпитализации. Исключения могут составить неотложная терапия выраженной ажитированной депрессии или меланхолического раптуса при наличии суицидальных тенденций. Обычно бывает достаточно (под контролем АД) введения в/м 25–50мг левомепромазина. Одновременно, в большей степени для потенцирования седативного эффекта, в/м (можно в/в струйно медленно или капельно) вводят20–40мг амитриптилина. Антидепрессанты со стимулирующим эффектом, такие как имипрамин, не следует назначать больным с признаками возбуждения, беспокойства, страха, тревоги, в связи с опасностью нарастания выраженности этих симптомов.

ОТКАЗ ОТ ПРИЁМА ПИЩИ И ЖИДКОСТИ

Чаще, полностью от приёма пищи и воды отказываются лица в глубоком депрессивном состоянии, а также с галлюцинаторными (например, слышащие «голоса», запрещающие принимать воду и еду) или бредовыми расстройствами (идеями отравления). Полный отказ от приёма пищи и жидкости — жизнеугрожающее состояние, которое может повлечь смертельный исход.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Выявление подобного психического расстройства требует обязательной госпитализации больного.

НЕВОЗМОЖНОСТЬ ВЫПОЛНЯТЬ НАВЫКИ САМООБСЛУЖИВАНИЯ

Неспособность пациента обслуживать себя может возникнуть при слабоумии [врождённом (олигофрении), приобретённом], депрессивных, двига- тельно-волевых(например, кататонический ступор) и иных психических расстройствах. Как и в случае с отказом от приёма пищи и жидкости, сам больной может не понимать, в каком положении он находится.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Беспомощность одинокого больного служит прямым показанием для госпитализации.

АЛКОГОЛЬНОЕ ОПЬЯНЕНИЕ

Алкогольное опьянение (острая интоксикация алкоголем) — развёрнутый синдром воздействия алкоголя на организм, своеобразное преходящее состояние, возникающее вслед за приёмом алкоголя, которое сопровождается нарушениями или изменениями в физиологических, психологических или поведенческих функциях и реакциях.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Алкоголь и его метаболиты — токсические вещества, действующие на ЦНС и весь организм в целом. Возникновение алкогольного опьянения свидетельствует о выраженном нарушении способности индивидуума контролировать свое поведение в обычных условиях, что может быть связано как с количеством принятого алкоголя, так и с индивидуальной чувствительностью к нему.

КЛАССИФИКАЦИЯ

■Простое алкогольное опьянение.

■Изменённые формы простого алкогольного опьянения.

Дисфорический вариант.

Параноидный вариант.

С гебефреническими чертами.

С истерическими чертами.

■Патологическое опьянение (транзиторный психоз, купированием которого занимаются врачи-психиатры).

Эпилептоидная форма.

Параноидная форма.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Алкогольное опьянение включает в себя патологические изменения в психической сфере и поведении, расстройства в системе вегетативно-со-судистой регуляции, двигательные нарушения, запах алкоголя изо рта и положительные химические реакции на этиловый спирт.

■Основной признак простого алкогольного опьянения — эйфория. Она обычно возникает после приёма сравнительно небольших доз алкоголя

иотносительно непродолжительна: длится на протяжении первых 1– 3 ч после приёма спиртного. Часто эйфория недостаточно устойчива и легко сменяется дисфорическими вспышками. Для её возникновения и поддержания необходимо сохранение благоприятного психологического окружения. Повышенная речевая и моторная активность, экспрессивность поведения, отвлекаемость, расторможенность и повышение самооценки служат основными признаками эйфории.

■Изменённые формы простого алкогольного опьянения.

Дисфорический вариант алкогольного опьянения возникает у больных алкоголизмом, а также при разного рода органической недостаточности головного мозга. Этот вариант характеризуется отсутствием эйфории, наличием с самого начала мрачного настроения с раздражительностью, гневливостью и конфликтностью, склонностью к агрессии. Дисфорический оттенок настроения возникает также при окончании состояния из опьянения.

Для параноидного варианта алкогольного опьянения характерны подозрительность, обидчивость, придирчивость, склонность истолковывать слова и поступки окружающих как стремление унизить, насмеяться, одержать верх над собеседником.

Алкогольное опьянение с гебефреническими чертами проявляется дурашливостью, кривляниями, бессмысленным буйством.

Алкогольное опьянение с истерическими чертами возникает при наличии аналогичной личностной предиспозиции и сопровождается театрализованным горестным аффектом, бурными сценами отчаяния, «сумасшествия», демонстративными суицидальными попытками.

■Главным признаком патологического опьянения считают относительно длительное помрачение сознания с расстройством ориентировки в месте, времени, ситуации, а иногда и в собственной личности. При этом отмечают внешнюю упорядоченность и целесообразность действий и поступков индивида, находящегося в состоянии опьянения, хотя по существу в его поведении отсутствует понятная мотивировка и оно неадекватно реальности. Указанные расстройства, как правило, возникают неожиданно и сопровождаются резким изменением аффективной сфе-

ры с появлением ярости, страха, гнева, непровоцированной агрессии. В зависимости от характера и выраженности клинических проявлений выделяют легкую, среднюю и тяжёлую степень алкогольного опьянения, а

также алкогольную кому.

■Лёгкая степень алкогольного опьянения

Незначительные изменения психической деятельности (например, замкнутость, замедленное реагирование, вспыльчивость, демонстративные реакции, попытки диссимуляции, эйфория, эмоциональная неустойчивость, затруднения при концентрации внимания, отвлекаемость и др.).

Усиление вегетативно-сосудистыхреакций (гиперемия кожи и слизистых оболочек, инъецированность склер, усиление потливости, тахикардия и др.).

Отдельные нарушения в двигательной сфере (возможны изменения походки, пошатывание при ходьбе с быстрыми поворотами, неустойчивость в сенсибилизированной и простой позе Ромберга, неточность

выполнения мелких движений и координаторных проб, горизонтальный нистагм при взгляде в сторону, положительная проба Ташена).

Запах алкоголя изо рта.

Положительные химические реакции на алкоголь (в средах организма — выдыхаемом воздухе, моче или крови).

■Алкогольное опьянение средней степени

Выраженные изменения психической деятельности: поведение, сопровождающееся нарушением общественных норм, неправильная оценка ситуации, заторможенность, возбуждение с агрессивными или аутоагрессивными действиями и неадекватными высказываниями, эйфория, дисфория, нарушение последовательности изложения мыслей, фрагментарность высказываний, элементы персеверации, замедление и обеднение ассоциаций и др.

Вегетативно-сосудистыерасстройства: гиперемия или побледнение кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия, учащение дыхания, колебание АД, усиленная потливость, слюнотечение, расширение зрачков, вялая их реакция на свет (фотореакция).

Двигательные и нервно-мышечныенарушения: выраженная дизартрия, неустойчивость в положении стоя и при ходьбе, отчётливые нарушения координации движений, снижение сухожильных рефлексов и болевой чувствительности, горизонтальный нистагм.

Резкий запах алкоголя изо рта.

Положительные химические пробы на этиловый спирт.

■Тяжёлая степень алкогольного опьянения

Тяжёлые расстройства психической деятельности: нарушения ориентировки, резкая заторможенность, сонливость, низкая доступность контакту с окружающими лицами, непонимание смысла вопросов, отрывочные бессмысленные высказывания.

Выраженные вегетативно-сосудистыенарушения: тахикардия, артериальная гипотония, дыхание хриплоеиз-заскопления слизи в полости рта и носоглотке, бледность кожи и слизистых оболочек, потливость, в ряде случаев непроизвольное мочеиспускание, слабая реакция зрачков на свет.

Тяжёлые двигательные и нервно-мышечныенарушения: неспособность самостоятельно стоять и выполнять целенаправленные действия, подавление сухожильных рефлексов, снижение корнеальных рефлексов, иногда спонтанный нистагм.

Резкий запах алкоголя изо рта.

Положительные химические пробы на этиловый спирт. В крови, как правило, обнаруживают свыше 3 промилле алкоголя.

■Алкогольная кома

Отсутствуют признаки психической деятельности (бессознательное состояние, отсутствие реакций на окружающее).

Тяжёлые нарушения вегетативной регуляции и деятельности сердеч-но-сосудистойсистемы (коллаптоидное состояние, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, расстройства дыхания).

Тяжёлые нервно-мышечныенарушения (резкое понижение мышечного тонуса, отсутствие болевых, роговичных, сухожильных рефлексов, в ряде случаев патологические рефлексы, гиперкинезы и др.).

Резкий запах алкоголя.

Концентрации алкоголя в крови свыше 3–4промилле.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Проводят с интоксикациями другими психоактивными веществами, в том числе наркотическими, а также изменёнными и патологическими формами алкогольного опьянения.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ. При алкогольной коме советы аналогичны таковым при отравлении.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■Были ли у больного в анамнезе травмы головы?

■Страдает ли пациент хроническими нервно-психическимизаболеваниями?

■Отмечалось ли употребление ЛС (каких именно)?

■Принимал ли больной алкогольные напитки и если да, то когда, какие именно, в каком количестве, с какой целью?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Необходимо любой осмотр пациентов, находящихся в алкогольном опьянении, начинать с тщательного осмотра головы (для исключения ЧМТ).

При травмах и заболеваниях, сопровождающихся тяжёлым, бессознательным состоянием больного, затрудняющим выявление клинических признаков интоксикации, основой для заключения об алкогольном опьянении служат следующие признаки.

■Результаты определения концентрации алкоголя в крови.

■Выявленные в процессе динамического наблюдения и описанные в медицинской карте стационарного больного симптомы.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Контроль АД и пульса, температуры тела (измеряют в подмышечной впадине). Снижение температуры тела прогностически неблагоприятно. Диагностику ускоряют проведение иммунохроматографического теста на наличие алкоголя в слюне, применение специальных индикаторов для определения алкоголя в выдыхаемом воздухе (ППС-1иАГ-1200),а в их отсутствии рутинная реакция Рапопорта, индикаторные трубки «Алкотест», «Контроль трезвости» (модификация трубкиМохова-Шинкаренко)и др.

Лечение

При лёгкой степени алкогольного опьянения лечения не требуется. Необходимость лечения и госпитализации при средней степени алкогольного опьянения зависит от показателейсердечно-сосудистойдеятельности и дыхания. Тяжёлая степень опьянения или алкогольная кома служат абсолютным показанием для оказания неотложной медицинской помощи.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для госпитализации аналогичны таковым при других отравлениях (см. статью «Отравления»).

Отдельного рассмотрения требует вопрос о сочетанном алкогольном (наркотическом) опьянении и тяжёлых соматоневрологических состояниях. В ряде регионов существует практика специализированного оказания медицинской помощи таким больным (например, «пьяная травма»).

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

■Проведение дезинтоксикации (обильное питьё).

■Обеспечение покоя и сна.

■Обращение к наркологу по месту жительства.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■Часто встречающиеся ошибки аналогичны таковым при других отравлениях (см. статью «Отравления»).

■Назначение ЛС, угнетающих ЦНС (потенцирование эффекта угнетения ЦНС).

ЮРИДИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НА СОСТОЯНИЕ АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ

Обеспечение безопасности на современных высокотехнологических производствах, управление транспортными средствами требуют строго контроля за употреблением психоактивных средств, наиболее распространённым из которых (способных привести к трагическим последствиям), считают алкоголь.

Медицинское освидетельствование лиц, управляющих транспортным средством, регламентировано Постановлением Правительства РФ от 26 декабря 2002 г. № 930 «Об утверждении правил медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, и оформление его результатов», Приказа Минздрава РФ от 14 июля 2003 г. № 308 «О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения» и Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 10 января 2006 г. № 1 «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 июля 2003 г. № 308».

Критерии, при наличии которых имеются достаточные основания полагать, что водитель транспортного средства находится в состоянии опьянения и подлежит направлению на медицинское освидетельствование перечислены ниже.

■Запах алкоголя изо рта.

■Неустойчивость позы, шаткость походки.

■Нарушение речи.

■Выраженное дрожание пальцев рук.

■Резкое изменение окраски кожных покровов лица.

■Поведение, не соответствующее обстановке.

Инструкция по проведению медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, приведена ниже, а образец учётной формы 307/у-05 «Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством» в разделе «Приложения».

1. Медицинское освидетельствование на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством (далее освидетельствование),

проводят в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включающей работы и услуги по медицинскому (наркологическому) освидетельствованию.

2.Освидетельствование проводят на основании протокола о направлении на освидетельствование, подписанного должностным лицом, которому предоставлено право государственного надзора и контроля за безопасностью движения и эксплуатации транспортного средства, и водителем транспортного средства, в отношении которого применяется данная мера обеспечения производства по делу об административном правонарушении.

3.Освидетельствование проводят как непосредственно в медицинских организациях, так и в специально оборудованных для этой цели передвижных пунктах (автомобилях), соответствующих установленным Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации требованиям.

4.Освидетельствование проводит врач (в сельской местности, при невозможности проведения освидетельствования врачом — фельдшер), прошедший на базе наркологического учреждения подготовку по вопросам проведения медицинского освидетельствования по программе, утверждённой приказом Минздрава России от 14 июля 2003 г. № 308. Прохождение подготовки подтверждается документом произвольной формы с указанием даты выдачи, подписью руководителя наркологического учреждения и печатью учреждения. Срок действия документа составляет 3 года. При изменении порядка медицинского освидетельствования проводят дополнительную подготовку врачей (фельдшеров).

5.По результатам освидетельствования составляют в 2 экземплярах акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, (далее Акт) с указанием даты освидетельствования и номера, соответствующего номеру регистрации освидетельствования в Журнале регистрации медицинских освидетельствований на состояние опьянения лиц, которые управляют транспортными средствами, (далее Журнал), форма которого утверждена приказом Минздрава России от 14 июля 2003 г. № 308.

6.При заполнении Акта фамилия, имя и отчество лица, освидетельствуемого на состояние опьянения, (далее освидетельствуемый) указывают на основании документа, удостоверяющего личность, а при отсутствии такого документа — со слов освидетельствуемого либо лица, его сопровождающего, с соответствующей отметкой об этом в Акте. Все пункты Акта заполняют без каких-либосокращений и подчеркиваний, разборчиво. Акт подписывает врач (фельдшер), проводивший освидетельствование, и его заверяют печатью медицинской организации, в которой проводилось освидетельствование. В Акте в соответствующих графах описывают внешний вид освидетельствуемого, его поведение, эмоциональный фон, особенности речи, вегетососудистые реакции, состояние двигательной сферы, жалобы на свое состояние, отмечают наличие или отсутствие запаха алкоголя изо рта.

7.При освидетельствовании могут использоваться зарегистрированные изделия медицинского назначения индикации и измерения, и медицинские технологии, разрешённые к применению.

8.Для количественного определения алкоголя в выдыхаемом воздухе и в биологических объектах используют технические средства, проверенные в установленном Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии порядке, тип которых внесён в государственный реестр утверждённых типов средств измерений, и проверку которых в процессе эксплуатации осуществляют в установленном порядке.

9.Средство (вещество), вызвавшее опьянение, за исключением алкоголя, определяют по результатам химико-токсикологическогоисследования биологического объекта, проводимого на средство (вещество) или его метаболиты в установленном порядке.

10.Конкретное изделие медицинского назначения или метод (медицинскую технологию) для определения алкоголя в выдыхаемом воздухе, отвечающее требованиям пунктов 7 и 8 настоящей Инструкции, конкретный биологический объект, отбираемый для направления на лабораторное химико-токсикологическоеисследование, в каждом случае определяет врач (фельдшер), проводящий освидетельствование.

11.При освидетельствовании во всех случаях осуществляют исследование выдыхаемого воздуха на алкоголь. Результаты исследования выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя заносят в Акт.

12.При наличии клинических признаков опьянения и отрицательном результате определения алкоголя в выдыхаемом воздухе отбирают пробу биологического объекта для направления нахимико-токсикологичес-кое исследование с целью определения средств (веществ) или их метаболитов, (за исключением алкоголя), вызвавших опьянение. В пункте 16 Акта указывают, какой биологический объект взят для проведенияхимико-токсикологическогоисследования.

13.В случае отказа освидетельствуемого от освидетельствования в Журнале делают запись «от освидетельствования отказался». В случае отказа освидетельствуемого от того или иного предусмотренного вида исследования в рамках проводимого освидетельствования, освидетельствование прекращают, Акт не заполняют, в протоколе о направлении на освидетельствование и в Журнале указывают «от освидетельствования отказался».

14.Если проведение освидетельствования в полном объёме не представляется возможным из-засостояния освидетельствуемого, в Акте (по каждому пункту) указываются причины, по которым не было выполнено то или иное исследование.

15.На основании результатов освидетельствования выносят заключение о состоянии освидетельствуемого на момент освидетельствования. Основой для вынесения заключения служит наличие или отсутствие клинических признаков опьянения. В зависимости от результатов освидетельствования выносят заключение с одной из следующих формулировок.

Состояние опьянения не установлено.

Установлено состояние опьянения.

При второй формулировке указание вещества (средства), вызвавшего опьянение, в заключении Акта не отмечают.

16.Заключение о состоянии опьянения в результате употребления алкоголя выносят при наличии клинических признаков опьянения и положительных результатах определения алкоголя в выдыхаемом воздухе при помощи одного из технических средств измерения, проведённых с20-минутныминтервалом между этими исследованиями, или при применении не менее двух разных технических средств индикации на наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе с использованием их обоих при каждом исследовании, проведённом с интервалом 20 мин. В пункте 16 Акта отмечают, что забор биологического объекта дляхимико-токси-кологического исследования не осуществлялся.

17.Заключение о состоянии опьянения в результате употребления наркотических средств, психотропных или иных, вызывающих опьянение веществ, выносят при наличии клинических признаков опьянения и обнаружении при химико-токсикологическомисследовании биологического объекта одного или нескольких наркотических средств, психотропных или иных вызывающих опьянение веществ, или их метаболитов, вне зависимости от их концентрации (количества).

18.При наличии клинических признаков опьянения, отрицательных результатах исследования на наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе и невозможности лабораторным химико-токсикологическимисследованием установить наличие в организме освидетельствуемого наркотического средства, психотропного или иного, вызвавшее опьянение вещества, выносят заключение о наличии опьянения не установленным веществом.

19.В случаях, предусмотренных двумя вышеприведёнными пунктами настоящей Инструкции, Акт заполняют в полном объёме кроме заключения. Должностному лицу, которому предоставлено право государственного надзора и контроля за безопасностью движения и эксплуатации транспортного средства, выдают заверенную печатью медицинской организации и подписью врача (фельдшера), проводившего освидетельствование, справку произвольной формы, в которой отражают, что по результатам освидетельствования обнаружены клинические признаки, позволяющие предположить наличие опьянения, окончательное заключение будет вынесено по получении результатовхимико-токсико-логического исследования биологического объекта.

20.Результаты химико-токсикологическогоисследования на наркотические средства, психотропные и иные вызывающие опьянение вещества заносят в Акт после их получения с вынесением окончательного заключения. Подлинник результатовхимико-токсикологическогоисследования, заверенный подписью специалиста, проводившего исследование, приобщают ко второму экземпляру Акта.

21.Положительный результат химико-токсикологическогоисследования служит основанием для вынесения заключения о наличии опьянения в соответствии с пунктом 17 настоящей Инструкции. При получении отрицательных результатовхимико-токсикологическихисследований заполненный Акт тщательно анализирует руководитель (заместитель руководителя) медицинской организации, в которой было проведено освидетельствование, и по результатам анализа с учётом значимости и степени выраженности каждого описанного в Акте признака опьянения выносит заключение либо об отсутствии у освидетельствуемого опьянения, либо о наличии опьянения не установленным веществом. В обоих указанных вариантах заключения Акт подписывают руководитель (заместитель руководителя) медицинской организации и врач (фельдшер), проводивший освидетельствование, а при его отсутствии — один из врачей (фельдшеров) этой медицинской организации, прошедших соответствующую специальную подготовку по программе подготовки врачей (фельдшеров) по вопросам проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения лиц, которые управляют транспортными средствами. По завершению оформления Акта его первый экземпляр выдают (высылают) должностному лицу, которому предоставлено право государственного надзора и контроля за безопасностью движения и эксплуатации транспортного средства. Второй экземпляр Акта остаётся в медицинской организации, в которой произведено освидетельствование, и хранится в течение 3 лет.

22. При оказании неотложной медицинской помощи в медицинских организациях лицам, пострадавшим вдорожно-транспортныхпроисшествиях и находящимся в тяжёлом состоянии, вне зависимости от наличия или отсутствия протокола о направлении на освидетельствование, подписанного должностным лицом, которому предоставлено право государственного надзора и контроля за безопасностью движения и эксплуатации транспортного средства, заключение о наличии опьянения выносят по результатамхимико-токсикологическогоисследования биологического объекта (кровь или моча), проводимого в установленном порядке, при наличии абсолютного этилового спирта в концентрации 0,5 и более грамм на литр крови, либо при обнаружении наркотических средств, психотропных или иных вызывающих опьянение веществ, вне зависимости от их концентрации. Применительно к настоящему пункту Инструкции для вынесения заключения об установленном опьянении необходимо наличие у медицинской организации, оказывающей неотложную помощь пострадавшим вдорожно-транспортныхпроисшествиях, лицензии на медицинскую деятельность, включающей работы и услуги по специальности клиническая лабораторная диагностика (при этом наличие в перечне работы и услуги по медицинскому (наркологическому) освидетельствованию не требуется); либо биологический объект может направляться на договорной основе в лабораторию, проводящуюхимико-токсикологическиеисследования в установленном порядке. Акт заполняют только при наличии протокола о направлении на освидетельствование.

Нередко на медицинское освидетельствование направляют работников предприятий, учреждений и организаций в связи с возможностью расторжения трудового договора (контракта) по инициативе администрации в случае появления на работе в нетрезвом состоянии, наркотического или токсического опьянения. В отношении этих лиц, рекомендовано руководствоваться документами «Временная инструкция о порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» Минздрава СССР от 01.09.1988 №06-14/33-14и методическими указаниями «Медицинское освидетельствование для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» Минздрава СССР от 01.09.1988 №06-14/33-14.Эти инструкция и методические указания отменены приказом Минздрава РФ от 12 августа 2003 г. № 399 «О признании не действующими на территории Российской Федерации документов Минздрава СССР» в части медицинского освидетельствования на состояние опьянения лиц, управляющих транспортными средствами, но остаётся применима для решения вопроса о наличии состояния алкогольного опьянения в других ситуациях (нахождение на рабочем месте в состоянии опьянения, госпитализация в стационары и др.).

В этих случаях одной из задач медицинского освидетельствования служит своевременное отстранение нетрезвого работника от работы. Однако при освидетельствовании могут быть выявлены и другие, не обусловленные нетрезвым состоянием, расстройства здоровья, повышающие риск возникновения несчастных случаев при работе, связанной с источниками повышенной опасности. В таких случаях, одной из возможных формулировок заключения специалиста может быть: «Трезв, но имеются нарушения функционального состояния, требующие отстранения от работы с источником повышенной опасности по состоянию здоровья». Выявление таких состояний считают медицинским показанием для отстранения освидетельствуемого лица от деятельности, связанной с управлением источником повышенной опасности по состоянию здоровья.

Показанием к отстранению от работы с источником повышенной опасности служит выявление симптомокомплексов острых или хронических заболеваний в стадии обострения, переутомления или других выраженных нарушений функционального состояния, сопровождающихся снижением работоспособности и повышением риска несчастных случаев.

О нарушениях функционального состояния могут свидетельствовать следующие признаки.

■Изменения в психической сфере (нарушения восприятия, сознания, ориентировки, мышления, выраженныеэмоционально-волевыенарушения, сонливость).

■Вегетососудистые нарушения (повышение температуры тела, одышка, выраженная тахикардия или брадикардия, появление нарушений ритма сердца, не свойственные для освидетельствуемого выраженные повышение или снижение АД, выраженный тремор век, языка, конечностей).

■Нервно-мышечныерасстройства (нарушения походки, неустойчивость

впозе Ромберга, ошибки при выполнении координаторных проб, заторможенность реакций, появление нистагма, жалобы на головокруже-

ние, резкую головную боль).

Помимо собственно нетрезвого состояния, в ходе обследования нередко диагностируют синдромы, обусловленные предшествующим потреблением спиртных напитков, при которых, однако, этиловый спирт в организме не обнаруживают. Поскольку заключение о состоянии освидетельствуемого может выноситься только на момент их обследования, необходимых данных для установления нетрезвого состояния в указанных случаях не имеется. Тем не менее, выявление признаков нарушений функций, которые предположительно могут быть обусловлены предшествующей алкогольной интоксикацией, но не являются строго специфичными и могут развиваться при различных заболеваниях и состояниях, и своевременное отстранение освидетельствуемого от работы с источниками повышенной опасности имеет немаловажное профилактическое значение без уточнения в заключении конкретно причины, вызвавшей расстройства. Вопросы трудоспособности решают в общем порядке.

СОСТОЯНИЕ ОДУРМАНИВАНИЯ, ВЫЗВАННОЕ НАРКОТИЧЕСКИМИ ИЛИ ДРУГИМИ ВЕЩЕСТВАМИ

Наличие клинических симптомов опьянения при отсутствии запаха алкоголя изо рта и отрицательных химических проб на алкоголь может наблюдаться при опьянении (одурманивании), вызванном наркотическими или другими одурманивающими средствами.

В этих случаях для подтверждения диагноза наркотического или токсикоманического опьянения наряду с подробным описанием клинических симптомов опьянения необходимы результаты химических исследований, подтверждающих употребление освидетельствуемым конкретного вещества, оказывающего наркотическое или токсикоманическое воздействие, и на основании которых выносят заключение о наркотическом опьянении или опьянении, вызванном потреблением других одурманивающих средств (симптомы см. в статье «Отравления»).

АЛКОГОЛЬНЫЙ АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ

Алкогольный абстинентный синдром — комплекс соматических, неврологических и психических нарушений, возникающих у больных алкоголизмом вслед за прекращением или резким сокращением более или менее длительного и массивного злоупотребления алкоголем.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Алкогольный абстинентный синдром развивается только у больных алкоголизмом в результате прекращения приёма алкоголя (например, при прекращении запоя).

Выделяют следующие факторы, способствующие развитию алкогольного абстинентного синдрома.

■Депривация этанола у толерантных к нему лиц.

■Интоксикация продуктами окислительного метаболизма этанола.

■Метаболические нарушения, развивающиеся при хронической алкоголизации (в том числе связанные с неполноценным питанием больных алкоголизмом).

КЛАССИФИКАЦИЯ

■Неосложнённое абстинентное состояние, вызванное употреблением алкоголя. Характерны желание употребить алкоголь, тремор языка, век или вытянутых рук, усиленная потливость, тошнота и рвота, тахикардия, артериальная гипертензия, психомоторное возбуждение, головная боль, бессонница, чувство недомогания или слабости, эпизодические зрительные, тактильные, слуховые галлюцинации или иллюзии, депрессивные и дисфорические расстройства.

■Абстинентное состояние с судорожными припадками вызванное употреблением алкоголя. Проявляется теми же симптомами, что и неосложнённое абстинентное состояние, а также развиваются большие судорожные припадки.

■Абстинентное состояние с делирием, вызванное употреблением алкоголя. Характерны те же симптомы, что и при неосложнённой абстиненции в сочетании с острым психотическим состоянием, протекающим с расстройством сознания, галлюцинациями, бредом, возбуждением и сопутствующими соматическими расстройствами.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Алкогольный абстинентный синдром развивается у больных со сформировавшейся физической зависимостью от алкоголя (алкоголизм II или III стадии) через несколько часов после последнего употребления алкоголя и длится от 2–3сут до2–3нед и более. Синдрому предшествует длительный период злоупотребления спиртными напитками. Пациент жалуется на разбитость, слабость, головную боль, тошноту, отсутствие аппетита, сухость во рту, жажду, тягу к спиртным напиткам. Характерны симптомы психических (астения, подавленное настроение, тоска, тревога, раздражительность, дисфория, бессонница или прерывистый сон, ночные страхи, двигательное беспокойство, сильное влечение к алкоголю, в тяжёлых случаях эпизодические иллюзии и галлюцинации) и неврологических (тремор рук, век, языка, головокружение, нарушение координации движений, нистагм; в тяжёлых случаях эпилептиформные припадки) нарушений. Отмечают соматовегетативные симптомы: гипергидроз, тахикардия и тахиаритмия, подъём АД, одышка, гиперемия кожных покровов, повышение температуры тела.

Алкогольный абстинентный синдром может осложниться сочетанием с неблагоприятным преморбидным фоном (ЧМТ в анамнезе, психические заболевания, сахарный диабет, язвенная болезнь и др.), наличием сопутствующей патологии (острый воспалительный процесс любой локализации, острая висцеропатия — нефропатия, гепатопатия и др.), развитием психомоторного возбуждения и/или психотической симптоматики (делирий).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с постинтоксикационным синдромом. При алкогольном абстинентном синдроме опохмеление снимает (или уменьшает) тягостные явления, наблюдаемые при лишении алкоголя. Характерно наличие патологического влечения (тяги) к спиртным напиткам, анамнестические данные об алкоголизме.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■Рекомендации в большей степени зависят от особенностей соматоневрологического проявления алкогольного абстинентного синдрома.

■Обеспечение обильного питья и покоя для пациента.

■Профилактика аспирации рвотных масс.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

Диагноз выставляют на основании развития специфических симптомов у больных алкоголизмом после прекращения приёма спиртных напитков. Важный симптом алкогольного абстинентного синдрома — тяга к спиртному (стремление к опохмелению).

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■Как давно, в каком количестве Вы употребляли алкогольные напитки (в том числе пиво и слабоалкогольные коктейли)?

■Имеется ли сильное желание принять алкоголь или настоятельная потребность в его постоянном приёме?

■Отмечалось ли ранее подобное состояние, связываемое с прекращением употребления алкоголя? Чем подобное состояние обычно устранялось (крепкие чай, кофе, рассол, хаш и др.)?

■Приносит ли облегчение приём алкоголя после его массивного употребления накануне?

Для подтверждения злоупотребления алкоголем, а значит, развития возможного абстинентного синдрома можно использовать опросник CAGE. Отвечать на поставленные вопросы пациент должен так, как он их понимает.

■Возникало ли у Вас ощущение того, что Вам следует сократить употребление спиртных напитков?

■Вызывало ли у Вас чувство раздражения, если кто-тоиз окружающих лиц (друзья, родственники) говорил Вам о необходимости сократить употребление спиртных напитков?

■Испытывали ли Вы чувство вины, связанное с употреблением спиртных напитков?

■Возникало ли у Вас желание принять алкогольные напитки, как только Вы просыпались (после предыдущего употребления алкогольных напитков)?

Тест CAGE оценивают следующим образом:

■Положительный ответ на один из четырех вопросов (даже если таковым является последний) не дает оснований для выводов.

■Положительные ответы на два вопроса свидетельствуют об употреблении спиртных напитков;

■Положительные ответы на три вопроса позволяют предполагать систематическое употребление алкоголя.

■Положительные ответы на все четыре вопроса указывают на систематическое употребление алкоголя, приближающееся к состоянию зависимости (алкоголизму).

■Отрицательные ответы на все четыре вопроса либо предполагают действительно трезвеннический образ жизни, либо нежелание пациента дать искренние ответы.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Оценку степени выраженности клинических проявлений алкогольного абстинентного синдрома проводят по шкале F. Iber и по шкале оценки состояния отмены алкоголя CIVA-ArКлинического института фонда исследований зависимостей (см. раздел «Приложения»). Предлагаемые шкалы не получили распространения в отечественной наркологии, но врачам, не знакомым или знакомым мало с описываемой патологией (не узким специалистам — психиатрам илипсихиатрам-наркологам),эти шкалы будут являться существенным подспорьем при диагностике алкогольного абстинентного синдрома и развивающихся на его фоне острых психозов.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация показана при тяжёлых формах абстиненции (возможна только с согласия больного), сопутствующих заболеваниях внутренних органов (печёночная, почечная, сердечная недостаточность, кровопотеря, нарушения питания, хирургические заболевания), лихорадке с подъёмами температуры тела выше 38 °C, неукротимой рвоте (возможно развитие синдрома Меллори–Вейса),ЧМТ в анамнезе, при социальной изоляции (за больным некому присматривать). Необходимо помнить, что в состоянии алкогольной абстиненции у больных возможны истерические формы поведения, вплоть до суицидальных попыток. Транспортировку больного в стационар необходимо проводить с обязательным контролем дыхания, АД и пульса и с устранением возможных осложнений по мере их обнаружения.

Рекомендации для оставленных дома больных. Лечение легкого абстинентного синдрома проводят амбулаторно. Пациенту необходимо обратиться к наркологу по месту жительства.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■При внутривенном введении декстрозы без предшествующего введения тиамина возможно развитие энцефалопатии Гайе–Вернике.

■Введение фуросемида без восполнения ОЦК 0,9% р-ромхлорида натрия и препаратами калия опасно развитием дегидратации, гипотензии, гипохлоремического и гипокалиемического алкалоза при недостаточной инфузионной терапии кристаллоидами.

■Назначение сердечных гликозидов может вызвать угрожающую брадикардию, фибрилляцию предсердий, желудочковую экстрасистолию.

■Быстрое внутривенное введение натрия хлорида провоцирует демиелинизацию нервных волокон при гипонатриемии.

■Быстрое внутривенное (струйное) введение диазепама опасно развитием остановки дыхания.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Лекарственная терапия алкогольного абстинентного синдрома: диазепам(10–20мг в/м) и пропранолол(20–40мг внутрь)

АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ

Алкогольные психозы — заболевания, возникающие в связи с острым и хроническим алкогольным отравлением (алкогольные делирий, галлюциноз, параноид, психоз Корсакова и др.). Алкогольные психозы развиваются не как прямое следствие хронической интоксикации алкоголем, а в результате эндогенной интоксикации вследствие поражения внутренних органов и нарушений метаболизма, вызванных тем же алкоголем. Эти психозы возникают во II–IIIстадии алкоголизма. Наиболее часто в практике врача скорой помощи отмечают алкогольный делирий.

АЛКОГОЛЬНЫЙ ДЕЛИРИЙ

Алкогольный делирий (delirium tremens potatorum, или белая горячка пьяниц) — острое психотическое состояние, характерное для поздних(II–III)стадий алкоголизма, чаще всего возникающее на фоне абстинентного синдрома.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология и патогенез аналогичны таковым при алкогольном абстинентном синдроме.

Факторы, достоверно способствующие развитию алкогольного делирия

■Алиментарный дефицит биологически активных веществ, необходимых для функционирования нервной ткани.

■Повреждающее действие на головной мозг возбуждающих аминокислот (глутамата и аспартата).

■Сниженное содержание гамма-аминомаслянойкислоты в ЦНС.

■Изменение активности систем, участвующих в реализации ацетилхолина и моноаминов.

■Прямое нейротоксическое действие этанола и его метаболитов.

■Поражение печени и снижение её функции.

КЛАССИФИКАЦИЯ

■Классический вариант.

■Редуцированные варианты.

Гипнагогический.

Гипнагогический фантастического содержания.

Люцидный («делирий без делирия»).

Абортивный.

■Смешанные варианты.

Систематизированный.

С выраженными вербальными галлюцинациями.

Пролонгированный.

■Тяжёлые варианты.

Профессиональный.

Мусситирующий.

■Атипичные варианты.

С фантастическим содержанием.

С онирическими расстройствами.

С психическими автоматизмами.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Алкогольный делирий развивается на поздних стадиях алкоголизма, наиболее часто на фоне абстинентного синдрома (на 2–3сут после прекращения приёма алкоголя).

В течении алкогольного делирия выделяют три стадии.

■I стадия, илиугрожающий делирий. Отмечают симптомы отмены алкоголя в виде гиперреактивности симпатической системы и/или психотические симптомы с преходящими галлюцинациями. Преимущественно в вечернее время нарастают беспокойство, тремор, тревога и другие проявления адренергического синдрома, появляется необъяснимый

страх. Нарушаются ориентировка во времени и в месте (осознание собственной личности сохраняется). Больные беспокойны, постоянно теребят свою одежду, постельные принадлежности, крутят головой, скем-торазговаривают и их речь неразборчива. Эпизоды зрительных галлюцинаций провоцируют психомоторное возбуждение. Возможны субфебрильная температура тела, тахигиперпноэ (частое, усиленное дыхание), выраженный гипергидроз. Возобновление приёма алкоголя может предотвратить прогрессирование психоза.

■II стадия, илисовершившийся делирий. Появляются и нарастают галлюцинаторные (зрительные, слуховые, тактильные) и бредовые переживания, чаще, неприятного содержания (преследования, уничтожения и др.), которые пугают больных. Это может усиливать психомоторное возбуждение и аффективные расстройства. Температура тела субфебрильная, частота дыхания доходит до22–24в мин. Самопроизвольное излечение невозможно.

■III стадия, илиугрожающий жизни делирий. Развивается заторможенность, возбуждение больного стихает, высказывания становятся отрывистыми, непонятными, речь бормочущая, голос тихий, угасает реакция на внешние команды. Характерны мидриаз, гипотензия, тахикардия, одышка и тремор всего тела. Нарастают ригидность мышц затылка, угнетение сознания от сопора до комы. Развивается отёк мозга,

за которым следует смерть больного. Это фаза декомпенсации, часто с необратимыми расстройствами внутренних органов и функциональных систем, определяющая тяжесть состояния больного.

При тяжёлых формах алкогольного делирия (мусситирующий и профессиональный), контакт с больным невозможен. При мусситирующем делирии внешние раздражители больным не воспринимаются, ончто-тобормочет; одновременно отмечают двигательное возбуждение в форме простых, стереотипных действий. Лежа в постели пациентчто-тоощупывает, хватает, снимает и стряхивает с одежды, постельного белья мнимые предметы, перетряхивает и натягивает на себя одеяло и др. Профессиональный делирий характеризуется молчаливым двигательным возбуждением с преобладанием автоматически повторяемых однообразных действий привычных для повседневной жизни. Часто выполнение этих навыков связанно с привычной профессиональной деятельностью.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику проводят с другими (неалкогольными) видами делириев и вариантами алкогольных психозов.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■Советы аналогичные таковым при психомоторном возбуждении.

■Устранение возможной световой и звуковой депривации.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

Обязательные вопросы. Аналогичны таковым при делирии другой этиологии (см. «Состояния изменённого сознания») и алкогольном абстинентном синдроме. ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Осмотр и физикальное обследование проводят также как при делирии другой этиологии (см. «Состояния изменённого сознания») и алкогольном абстинентном синдроме.

У больных тяжёлым алкогольным делирием отмечают следующие особенности.

■Двигательный компонент возбуждения выражен слабее, чем при классическом варианте делирия. Возбуждение, как правило, ограничивается пределами собственной квартиры, а в развёрнутой стадии — пределами постели.

■Поведение больных реже определяется имеющимися галлюцинаторнобредовыми расстройствами.

■Нарушаются функции организма, направленные на поддержание гомеостаза (чувство жажды и голода).

■Со стороны вегетативной нервной системы выявляют смену активации симпатической (которая доминирует) и парасимпатической систем. Отмечают лабильность АД, сохраняются тахикардия и тахипноэ.

■Характерна олигурия, сменившая полиурию.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Обязательно проводят мониторирование АД, пульса, дыхательных движений, температуры тела (свидетельствуют о тяжести состояния).

Лечение

Показания к госпитализации. Госпитализация необходима в обязательном порядке.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■Часто встречающиеся ошибки аналогичны таковым при психомоторном возбуждении и алкогольном абстинентном синдроме.

■Назначение ЛС с холинолитическим действием может провоцировать развитие делирия.

■Быстрое внутривенное введение галоперидола без назначения корректоров (холиноблокаторов) приводит к развитию экстрапирамидных нарушений.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

ЛС, назначаемые при алкогольном абстинентном синдроме, приведены в табл. 14-4.

Таблица 14-4. Лекарственные средства, назначаемые при алкогольном абстинентном синдроме

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■При психомоторном возбуждении проводят терапию, указанную в статье «Психомоторное возбуждение».

■При алкогольном делирии психопатологические расстройства могут на время купироваться приёмом алкоголя внутрь. Для снятия возбуждения больному можно дать выпить коктейль, содержащий 0,3–0,4г фенобарбитала, растворенного в30–50мл этилового спирта с добавлением100–120мл воды.

■В тяжёлых случаях, при выраженной дегидратации, на догоспитальном этапе начинают интенсивную инфузионную терапию.

В/в капельно вводят 400 мл глюкозы (в первые минуты после постановки системы раствор вводят в/в струйно медленно, добавляя в канюлю системы переливания 100 мг тиамина), 0,9% р-рхлорида

натрия в дозе 400 мл, гемодез-Н-Н♥ в дозе 400 мл, полиионные растворы (лактосоль , трисоль♥, хлосоль♥, ацесоль♥ в дозе 250 мл).

К вводимым растворам добавляют 10 мл 25% р-расульфата магния,30–60мл 5%р-рахлорида калия, 5%р-раскорбиновой кислоты в дозе 0,3 мл на 10 кг массы тела.

■При артериальной гипотензии (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.) целесообразно внутривенное капельное введение 400 мл декстрана со средней молекулярной массой 30 000–40000.

■При артериальной гипертензии (систолическое АД выше 160 мм рт.ст.; диастолическое АД выше 110 мм рт.ст) применяют нифедипин в дозе10–20мг внутрь или под язык, пропранолол в дозе20–40мг внутрь, параллельно дают внутрь или вводят в/м диазепам по10–20мг.

■При развитии судорожного синдрома в/в струйно назначают диазепам в дозе 10–20мг и 10 мл 25%р-рамагния сульфата (в разных шприцах на 10 мл 40%р-раглюкозы).

■При судорогах любого генеза проводят доступную противоотёчную терапию: в/в вводят фуросемид в дозе 20 мг.

ОПИОИДНЫЙ АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ

Опиоидный абстинентный синдром — комплекс вегетативных, соматических, неврологических и психических нарушений, возникающих у больных опиоидной наркоманией при полном прекращении приёма опиоидов или снижении их дозы, после неоднократного, длительного употребления.

Этиология и патогенез. Нарушение так называемого наркоманического гомеостаза у лиц, страдающих опиоидной зависимостью после депривации привычного наркотического средства.

КЛАССИФИКАЦИЯ

■Неосложнённый опиоидный абстинентный синдром.

■Осложнённый опиоидный абстинентный синдром.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Опиоидная абстиненция — субъективно тяжело переносимое пациентом состояние. Первые признаки абстиненции возникают через 6–12ч после последнего приёма опиатов. Появляются зевота, слёзотечение и слюнотечение, усиленная потливость, нарушается сон. На2-есутки возникают ломящие боли в мышцах и суставах, судороги, озноб, тахикардия, повышение АД, нарастают тревога, беспокойство и бессонница. Наибольшей выраженности эти явления (которые наркоман может аггравировать) достигают через2–4сут, и сопровождаются диареей и болями в животе. Через10–15сут выраженность симптоматики опиоидной абстиненции постепенно снижается.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику проводят с абстинентными состояниями, развивающимися в результате хронического употребления других психоактивных веществ.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■Обратиться за помощью к врачу-наркологупо месту жительства.

■Советы аналогичные таковым при психомоторном возбуждении.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

Больные нередко скрывают факт употребления опиоидов, что может вызвать трудности при первичном выявлении заболевания. Диагностику проводит нарколог. Диагноз выставляют на основании клинических данных.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■Употребляли ли Вы наркотические вещества (какие, как давно начали, в каком количестве, когда последний раз)?

■Имеется ли сильное желание принять опиоиды (какие именно) или настоятельная потребность в их постоянном приёме?

■Отмечалось ли ранее подобное состояние, связываемое с прекращением употребления опиоидов, и как оно устранялось?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Проявления опиоидного абстинентного синдрома становятся хорошо заметными через 12–14ч после последнего введения препарата и достигают максимума через24–48ч. ■Ранние признаки абстинентного синдрома.

Зевота, слезотечение, насморк с чиханьем, зуд в носу и носоглотке, ощущение «заложенности» носа.

Расширение зрачков, «гусиная кожа», периодический озноб, тахикардия или артериальная гипертензия и другие вегетативные нарушения.

Бессонница.

Сильное желание принять наркотик.

Сильные мышечные и суставные боли («ломка»).

Тоска, чувства безнадёжности, бесперспективности, тревога, беспокойство, сенестопатии.

Абдоминальные судороги, тошнота или рвота, диарея.

■Период отставленных проявлений абстинентного синдрома может продолжаться от 2 до 5 нед после исчезновения острой симптоматики.

Пониженное неустойчивое настроение, дисфория, психический дискомфорт, астения, нарушение сна; возможны тенденции к суициду.

Легко актуализируется влечение к наркотику, что влияет на поведение больных; в это время часто происходят спонтанные рецидивы заболевания.

■Признаки длительной наркотизации.

Множественные следы инъекций вдоль вен.

Вены утолщены, выглядят как «жгуты».

По ходу вен рубцы, шрамы в виде «звёздочек».

Флебиты.

Облитерация сосудов.

Довольно часто, особенно в несколько первых суток от начала абстиненции, поведение больных наркоманией становится демонстративным: они громко кричат, плачут, стонут, катаются по полу, требуют наркотического средства, а при его отсутствии — медицинской помощи. Такое поведение следует рассматривать как шантаж в рамках истерического (психопатоподобного) поведения.

Инструментальные исследования. Установление наличия наркотических средств в биологических средах. Обнаружение наркотического средства или его метаболитов в биологических средах может лишь косвенно свидетельствовать о наркомании, подтверждая сам факт употребления наркотического вещества, но не наличие синдрома зависимости.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания к госпитализации обычно определяются наркологом. На догоспитальном этапе пациента с тяжёлой опиоидной абстиненцией следует уведомить о необходимости лечения в условиях стационара. Решение о госпитализации больной опийной наркоманией должен принимать самостоятельно. Исключение составляют развившиеся осложнения, угрожающие жизни больного.

Рекомендации для оставленных дома больных. Обращение к наркологу по месту жительства.

Часто встречающиеся ошибки. Назначение лекарственной терапии по требованию пациента, не исходя из реальных потребностей. Способ применения и дозы лекарственных средств. На догоспитальном этапе проводят коррекцию аффективных и психопатоподобных расстройств (см. статью «Психомоторное возбуждение и агрессивность»).

ТЯЖЁЛЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ

Наиболее часто осложнения фармакотерапии психотропными ЛС наблюдают при лечении нейролептическими ЛС и антидепрессантами, особенно у лиц, никогда ранее их не принимавших. В тяжёлых случаях развития побочных эффектов лечения психотропными ЛС такие состояния требуют неотложной медицинской помощи.

Коллапс

Коллапс наиболее часто развивается при лечении аминазином♥ и тизерцином♥.

ЛЕЧЕНИЕ

■Больному придают горизонтальное положение тела с приподнятыми ногами

■Вводят 4–5мл 25%р-ракордиамина в/м и (или) 2 мл 2%р-ракофеина п/к.

Пароксизмальный экстрапирамидный синдром

Пароксизмальный экстрапирамидный синдром развивается при отсутствии соответствующей лекарственной коррекции или недостаточной дозе корректоров побочных действий ряда нейролептических ЛС. Синдром проявляется неправильным положением головы и шеи по отношению к туловищу, спазмами жевательных мышц (жевание, зевание, гримасничанье), нарушениями глотания (дисфагия) и дыхания (ларинго-фарингеаль-ные спазмы), окулогирными кризами (спазмы глазодвигательных мышц), смазанной и затруднённой речью, обусловленной гипертонусом или увеличением языка, генерализованными кризами моторного возбуждения.

ЛЕЧЕНИЕ

■Применение корректоров (антипаркинсонических ЛС): бипериден (акинетон♥) в дозе 5 мг в/м либо арпенал♥ внутрь в дозе50–100мг.

■При их отсутствии дают внутрь тригексифенидил (циклодол♥) в дозе10–15мг в сочетании с подкожным введением 2 мл 2%р-ракофеина.

■В ряде случаев целесообразно назначать миорелаксанты: баклофен в дозе 5–20мг внутрь.

■В/в вводят 10 мл 40% р-раглюкозы с 5 мл 5%р-рааскорбиновой кислоты, в/м —5–10мл 25%р-рамагния сульфата.

■При отсутствии эффекта к терапии добавляют диазепам в дозе 10– 20 мг в/в.

Злокачественный нейролептический синдром

Злокачественный нейролептический синдром — угрожающее жизни осложнение терапии нейролептическими ЛС, которое может развиваться в

разные сроки от начала лечения. Синдром характеризуется внезапным развитием гипертермии, сопровождающейся выраженной мышечной ригидностью, мышечной дистонией (экстрапирамидные расстройства), акинезией (отсутствие активных движений), неспособностью говорить (мутизм), напряжённой тревожностью и смятением, вегетативными симптомами (жар, потливость, повышение частоты пульса и АД) и помрачением сознания.

ЛЕЧЕНИЕ

■Отмена нейролептических ЛС.

■На догоспитальном этапе начинают инфузионную терапию, объём которой достигает 2,5–6л/сут.

■Для устранения гипертермии назначают:

влажные обёртывания;

в/м 2 мл 50% р-раметамизола натрия или любое другое жаропонижающее ЛС.

■При развитии экстрапирамидных нарушений показаны бромокриптин (например, парлодел♥) по 5 мг внутрь каждые 4 ч (до 60 мг/сут), или баклофен по20–25мг (до30–75мг/сут), или леводопа (до 300 мг/сут) или амантадин в дозе 200 мг и диазепам в дозе10–20мг внутрь, в/м или в/в струйно на 20 мл 40%р-раглюкозы.

■В особо тяжёлых случаях назначают дексетимид в дозе 250 мг в/в струйно медленно.

При появлении признаков почечной недостаточности необходима госпитализация в токсикологический центр или отделение интенсивной терапии.

Токсические реакции экзогенного типа

Токсические реакции экзогенного типа возникают при использовании нейролептических ЛС или антидепрессантов с холинолитическим (атропиноподобным) эффектом. Симптоматика может варьировать от экстрапирамидных и вегетативных нарушений до развития фармакогенных психозов (чаще делириозного синдрома). Эти реакции могут наблюдаться при использовании высоких доз ЛС, чаще у пациентов с органическим поражением ЦНС, связанным с травмой, при сопутствующих интоксикациях, тяжёлых инфекциях и соматических заболеваниях. Психотические расстройства отличаются лабильностью и, как правило, спонтанно исчезают в дневное время, возобновляясь к вечеру.

ЛЕЧЕНИЕ

■Отмена психотропных ЛС.

■Дезинтоксикация.

■При развитии лекарственнозависимого делирия нейролептические ЛС не применяют, ограничивая вмешательство проведением дезинтоксикации, а в исключительных случаях — введением транквилизаторов короткого действия (например, лоразепама), а при их отсутствии — диазепама.

«Серотониновый синдром»

«Серотониновый синдром» — опасное осложнение терапии серотонинергическими антидепрессантами (кломипрамин), а также селективными ингибиторами обратного нейронального захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам, флувоксамин). К основным проявлениям «серотонинового синдрома» относят тошноту, рвоту, диарею, тремор, отсутствие аппетита, сексуальные расстройства. В тяжёлых случаях появляются выраженные нарушения гемодинамики, развиваются психомоторное возбуждение, профузное потоотделение и гипертермия. Клиническая картина может приобретать сходство со злокачественным нейролептическим синдромом.

ЛЕЧЕНИЕ

■Отмена антидепрессанта.

■Назначают антисеротонинергические ЛС внутрь: ципрогептадин (перитол) по 0,4–1,2мг в виде таблеток или сиропа (0,4 мг в 1 мл) или пpoпpaнолол (анаприлин♥, обзидан♥, индерал) в дозе20–40мг.

■В тяжёлых случаях могут понадобиться реанимационные мероприятия, госпитализация в токсикологический центр или отделение интенсивной терапии.