ОСТРАЯ ЗУБНАЯ БОЛЬ
Под острой зубной болью понимают внезапно появившееся резкое болевое ощущение в зубах или альвеолярных отростках.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Болевой синдром — постоянный спутник большинства заболеваний че-люстно-лицевойобласти, что определяется богатой смешанной (соматической и вегетативной) иннервацией этой области, ведущей к интенсивности болевого ощущения и возможности его иррадиации в различные отделычелюстно-лицевойобласти. Некоторые соматические заболевания (невралгия и неврит тройничного нерва, средний отит, синуситы, инфаркт миокарда и другие заболевания) могут симулировать зубную боль, что затрудняет диагностику имеющейся патологии.
Острая зубная боль может возникать при поражении тканей зуба, слизистой оболочки полости рта, пародонта, кости.
■Гиперестезия твёрдых тканей зуба часто связана с дефектами твердых тканей (повышенная истираемость зубов, эрозии твердых тканей, клиновидные дефекты, химическое повреждение эмали, рецессия десны и др.).
■Кариес — патологический процесс, проявляющийся поражением твердых тканей зуба, их деминерализацией и размягчением с образованием полости.
■Пульпит — воспаление пульпы зуба, возникающее при проникновении в пульпу зуба микроорганизмов или их токсинов, химических раздражителей (через кариозную полость, верхушечное отверстие корня зуба, из пародонтального кармана, гематогенным путём), а также при травме пульпы зуба.
■Периодонтит — воспаление периодонта, которое развивается при попадании микроорганизмов, их токсинов, продуктов распада пульпы в периодонт, а также при травме зуба (ушиб, вывих, перелом).
■Невралгия тройничного нерва — полиэтиологическое заболевание, в генезе которого важное значение придают нарушениям в периферических и центральных механизмах регуляции болевой чувствительности.
При патологии моляров боль может распространяться в височную область, нижнюю челюсть, иррадиировать в область гортани и уха, теменную область. При поражении резцов и премоляров боль может распространяться в область лба, носа, подбородка.КЛАССИФИКАЦИЯ
Острую зубную боль классифицируют по характеру патологического процесса, вызвавшего её.
■Острая зубная боль, обусловленная поражением твердых тканей, пульпы зуба и тканей периодонта, которая требует амбулаторного лечения у стоматолога.
■Острая зубная боль, обусловленная вовлечением в процесс кости и костного мозга, которая требует срочной госпитализации в хирургический стоматологический стационар или отделение челюстно-лицевойхирургии.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Острая зубная боль может иметь разный характер и возникать в различных ситуациях, что зависит от того, какие ткани и насколько поражены. Характер боли при поражении твердых тканей зависит от глубины патологического процесса.
■При гиперестезии эмали и поверхностном кариесе боль острая, но кратковременная. Она возникает при воздействии экзогенных (температурных и химических) раздражителей и прекращается после устранения источника раздражения. Осмотр зубов при поверхностном кариесе позволяет обнаружить неглубокую кариозную полость в пределах эмали, с неровными краями. Зондирование может быть болезненно.
■При среднем кариесе поражены эмаль и дентин, при зондировании полость более глубокая, боль возникает не только от термических и химических, но и от механических раздражителей, исчезает после их устранения.
■При глубоком кариесе при попадании в кариозную полость пищи возникает кратковременная, острая зубная боль, исчезающая при устранении раздражителя. Поскольку при глубоком кариесе остается тонкий слой дентина, покрывающий пульпу зуба, могут развиваться явления очагового пульпита.
■Пульпит характеризуется более интенсивной, чем при кариесе, болью, которая может возникать без видимых причин.
При остром очаговом пульпите острая зубная боль локализованная, приступообразная, кратковременная (длится несколько секунд), возникает без видимых причин, но может быть продолжительной при воздействии температурных раздражителей, усиливается в ночное время. Промежутки между болевыми приступами продолжительные. Со временем боль становится более длительной. Кариозная полость глубокая, зондирование дна болезненное.
При остром диффузном пульпите отмечают продолжительные приступы острой распространённой зубной боли, усиливающейся ночью, иррадиирующей по ходу ветвей тройничного нерва, с короткими периодами ремиссии. Кариозная полость глубокая, зондирование дна болезненное.
При развитии хронического процесса (хронический фиброзный пульпит, хронический гипертрофический пульпит, хронический гангренозный пульпит) интенсивность болевого синдрома уменьшается, боль становится ноющей хронической, нередко возникает только при еде и чистке зубов.■При остром периодонте и обострении хронического периодонтита пациент жалуется на постоянную локализованную боль различной интенсивности, усиливающуюся при еде и перкуссии, ощущение, что зуб «вырос», стал как бы выше. При осмотре полости рта выявляют гиперемию и отёчность десны, её болезненность при пальпации. При обострении хронического периодонтита возможно наличие свищевого хода с гнойным отделяемым. Перкуссия поражённого зуба болезненна, при зондировании может быть обнаружена вскрытая полость зуба. В дальнейшем общее состояние ухудшается, появляется коллатеральный отёк мягких тканей лица, иногда пальпируются увеличенные, болезненные подчелюстные лимфатические узлы. При хроническом периодонтите боль менее сильная. Может беспокоить постоянная ломящая боль в области поражённого зуба, но у некоторых пациентов она отсутствует.
■При невралгии тройничного нерва приступообразные дергающие, режущие, жгучие боли появляются в определённой зоне лица, соответствующей зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва. Сильная боль не позволяет больному разговаривать, умываться, принимать пищу из-застраха спровоцировать новый приступ. Приступы возникают внезапно и также прекращаются. Они могут сопровождаться вегетативными проявлениями (гиперемией в области иннервации пораженной ветви тройничного нерва, расширением зрачка на стороне поражения, увеличением количества слюны, слезотечением) и сокращением мимической мускулатуры. При невралгии второй ветви тройничного нерва болевой синдром может распространяться на зубы верхней челюсти, а при невралгии третьей ветви тройничного нерва — на зубы нижней челюсти. При пальпации зоны иннервации соответствующей ветви тройничного нерва может быть выявлена гиперестезия кожи лица, а при надавливании
на болевые точки — спровоцирован приступ невралгии. Характерной особенностью невралгии тройничного нерва служит отсутствие боли во сне.
Характеристика и локализация боли при заболеванияхчелюстно-лицевой области приведена ниже.
■Поверхностный кариес. Болевые ощущения могут быть различной интенсивности и имеют приступообразный характер: кратковременная локализованная (в области причинного зуба) боль возникает при действии химических, термических, реже механических раздражителей и исчезает после устранения раздражителя.
■Средний кариес. Боль обычно тупая, кратковременная, локализована в области причинного зуба, возникает при действии химических, термических, реже механических раздражителей и исчезает после устранения раздражителя.
■Глубокий кариес характеризуется возникновением острой локализованной (в области причинного зуба) интенсивной боли при попадании в кариозную полость пищи, исчезающей после устранения раздражителя.
■Острый очаговый пульпит. Беспокоит кратковременная локализованная (в области причинного зуба) интенсивная острая боль, имеющая самопроизвольный приступообразный характер. Боль усиливается в ночное время.
■Острый диффузный пульпит. Боль интенсивная продолжительная, имеет острый самопроизвольный характер. Боль не локализована, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва и усиливается в ночное время.■Острый периодонтит и обострение хронического периодонтита характеризуются острой приступообразной, пульсирующей продолжительной (с редкими промежутками ремиссии) болью. Боль локализована в области причинного зуба, имеет различную интенсивность, усиливается при еде и перкуссии поражённого зуба. Больной отмечает ощущение, что зуб «вырос».
■Невралгия тройничного нерва. Боль острая, приступообразная, чаще возникает при разговоре и при прикосновении к коже лица. Боль не локализована, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва. Болевые ощущения интенсивные, ослабляются или прекращаются ночью, имеют обычно кратковременный характер.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальная диагностика поражений твёрдых тканей и пульпы зуба не показана при оказании скорой медицинской помощи.
Для решения вопроса о госпитализации пациента на догоспитальном этапе важна дифференциальная диагностика острого остеомиелита с острым гнойным периоститом и с обострением хронического периодонтита.
■Острый периодонтит. Характерна постоянная локализованная боль различной интенсивности, усиливающаяся при еде и перкуссии поражённого зуба. Больной жалуется на ощущение, что зуб «вырос», на нарушение сна. При объективном обследовании отмечают ухудшение общего состояния пациента, возможно повышение температуры тела, увеличение регионарных лимфатических узлов. При осмотре полости рта выявляют гиперемию и отёчность слизистой оболочки десны, её болезненность при пальпации; возможно наличие свищевого хода с гнойным отделяемым. Показано терапевтическое или хирургическое амбулаторное лечение.
■При остром гнойном периостите возникают сильные, иногда пульсирующие боли. При объективном обследовании отмечают повышение температуры тела, коллатеральный отёк окружающих тканей, увеличение регионарных лимфатических узлов. При осмотре полости рта выявляют отёчность и гиперемию слизистой оболочки края десны, сглаженность
игиперемию переходной складки. Показано амбулаторное неотложное хирургическое лечение.
■При остром остеомиелите больной жалуется на боль в области причинного зуба, которая быстро распространяется и усиливается. При объективном обследовании отмечают выраженную интоксикацию, повышение температуры тела, озноб, слабость, коллатеральный отёк окружающих тканей, увеличение регионарных лимфатических узлов; в тяжёлых случаях гной может распространяться в окружающие мягкие ткани с развитием флегмоны. При осмотре полости рта выявляют гиперемию и отёчность слизистой оболочки в области края десны. Показана срочная госпитализация
ихирургическое лечение в стационаре с последующей консервативной терапией.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
■При нормальной температуре тела и отсутствии коллатерального отёка для облегчения состояния пациенту следует дать НПВС (кетопрофен, кеторолак, лорноксикам, парацетамол, ревалгин♥, солпадеин♥, ибупрофен, индометацин и др.), затем обязательно обратиться к стоматологу.■При повышенной температуре тела и наличии коллатерального отёка тканей необходимо срочно обратиться к хирургу-стоматологу.
■При высокой температуре тела, выраженной интоксикации, ознобе, коллатеральном отёке, увеличении регионарных лимфатических узлов необходима срочная госпитализация пациента в профильное хирургическое отделение.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
■Как себя чувствует пациент?
■Какая температура тела?
■Как давно болит зуб?
■Были ли приступы острой боли в зубе ранее?
■Имеется ли отёк десны или лица?
■Какая ощущается боль: в определённом зубе или боль иррадиирует?
■Боль возникает самопроизвольно или под влияниемкаких-либораздражителей (еды, холодного воздуха, холодной или горячей воды)?
■Прекращается ли боль после прекращения действия раздражителя?
■Какой характер боли (острая, тупая, ноющая, приступообразная или постоянная, длительная или кратковременная)?
■Не затруднён ли приём пищи?
■Изменяется ли характер боли ночью?
■Имеются ли функциональные нарушения зубочелюстной системы (от-
крывание рта, разговор и др.)?
В случаях, когда имеются разлитая боль и коллатеральный отёк тканей, необходимо выяснить следующие моменты.
■Нет ли припухлости мягких тканях, инфильтратов или выделения гноя?
■Не беспокоит ли общая слабость?
■Не повышалась ли температура тела?
■Не беспокоит ли озноб?
■Как открывается рот?
■Не затруднено ли глотание?
■Принимал ли пациент какие-либоЛС?
■Купируется ли боль применяемыми ЛС (НПВС)?
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обследование пациента с острой зубной болью включает несколько этапов.
■Внешний осмотр пациента (выражение и симметричность лица, смыкание зубов, окраска кожных покровов).
■Осмотр полости рта.
Состояние зубов (кариозные зубы, гипоплазия эмали, клиновидный дефект, флюороз, повышенная стираемость эмали).
Состояние края десны (гиперемия, отёчность, кровоточивость, наличие зубодесневого кармана, свищевого хода и др.).
Состояние слизистой оболочки полости рта.■Пальпация мягких тканей и костей челюстно-лицевойобласти, регионарных подчелюстных и подподбородочных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов шеи и надключичных областей.
■Выявление специфических симптомов невралгии. Определение гиперестезии кожи лица.
Провоцирование приступа невралгии тройничного нерва путём надавливания на болевые точки (первая в подглазничной области, на 1 см ниже края глазницы по зрачковой линии, вторая на нижней челюсти, ниже 4–5зубов, в проекции подбородочного отверстия).
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
На догоспитальном этапе не проводят.
Лечение
Основной задачей при оказании скорой медицинской помощи пациенту с острой зубной болью на догоспитальном этапе служит выявление больных с острым остеомиелитом и их срочная госпитализация. Для снятия острой зубной боли назначают НПВС.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Больным с выраженными явлениями интоксикации, повышением температуры тела до 38 °С и выше, ознобом, слабостью, коллатеральным отёком окружающих тканей, увеличением регионарных лимфатических узлов показана срочная госпитализация в хирургический стоматологический стационар или отделение челюстно-лицевойхирургии.
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ, ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА
■Пациентам с острым гнойным периоститом показано назначение НПВС для снятия боли и антибактериальных ЛС и рекомендация срочно обратиться к хирургу-стоматологудля получения амбулаторной помощи.
■НПВС рекомендованы для снятия боли при остром пульпите и остром или обострившемся хроническом периодонтите с предупреждением пациента о необходимости дальнейшего амбулаторного лечения у стоматолога.
■Рекомендовано применение НПВС для снятия боли при невралгии тройничного нерва с предупреждением пациента о необходимости дальнейшего амбулаторного лечения у стоматолога или невропатолога.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
■Недостаточно полный сбор анамнеза.
■Неправильная оценка распространённости и тяжести воспалительного процесса.
■Неправильно проведённая дифференциальная диагностика, приводящая к ошибкам в постановке диагноза и тактике лечения.
■Назначение ЛС без учёта соматического состояния и применяемой пациентом лекарственной терапии.
■Необоснованное назначение антибактериальных ЛС и глюкокортикоидов.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Способ применения и дозы ЛС приведены ниже.
■Диклофенак назначают внутрь в дозе25–50мг (при болевом синдроме до 75 мг однократно)2–3раза в сутки. Максимальная суточная доза составляет 150 мг.■Ибупрофен назначают внутрь в дозе200–400мг3–4раза в сутки. Максимальная суточная доза составляет 3 г.
■Индометацин назначают внутрь в дозе 25 мг3–4раза в сутки. Максимальная суточная доза составляет 200 мг.
■Кетопрофен назначают внутрь в дозе30–50мг3–4раза в сутки, ректально по 100 мг2–3раза в сутки, в/м по 100 мг1–2раза в сутки и в/в по100–200мг/сут. Максимальная суточная доза составляет 300 мг.
■Кеторолак: для купирования сильной боли первую дозу10–30мг вводят в/м, затем внутрь по 10 мг4–6раз в сутки. Максимальная суточная доза составляет 90 мг.
■Лорноксикам назначают внутрь, в/м и в/в в дозе 8 мг 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза составляет 16 мг.
■Парацетамол назначают внутрь по 500 мг 4 раза в сутки. Максимальная суточная доза составляет 4 г.
■Ревалгин♥ назначают внутрь в дозе1–2таблетки2–3раза в сутки. Максимальная суточная доза составляет 6 таблеток.
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ЛУНКИ ЗУБА
Кровотечение из лунки — это капиллярно-паренхиматозноекровотечение, которое происходит чаще после операции удаления зуба.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причиной кровотечения из лунки зуба служит травматизация тканей, разрыв сосудов (зубной артерии, артериол и капилляров периодонта и десны) при проведении операций в челюстно-лицевойобласти, чаще удаления зубов или их травмы. Через несколько минут возникает свертывание крови в лунке и остановка кровотечения. Однако у некоторых пациентов наблюдают нарушение образования сгустка в лунке, что приводит к продолжительному кровотечению. Чаще это обусловлено значительным повреждением десны, альвеолы, слизистой оболочки полости рта, патологическими процессами в челюстнолицевой области (травма, бактериальное воспаление), реже — наличием сопутствующих системных заболеваний у пациента (геморрагические диатезы, острый лейкоз, инфекционный гепатит, артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.), приёмом ЛС, влияющих на гемостаз и снижающих свертывание крови (НПВС, антиагреганты, антикоагулянты, фибринолитические ЛС, оральные контрацептивы и др.). При длительном кровотечении ухудшается состояние пациента, появляется слабость, головокружение, бледность кожных покровов, акроцианоз, снижение АД и рефлекторное увеличение ЧСС.
Если пациенту вводили местноанестезирующее ЛС с эпинефрином, который оказывает сосудосуживающее действие, при снижении в тканях его концентрации сосуды расширяются и остановившееся кровотечение может возобновиться, т.е. может возникнуть раннее вторичное кровотечение. Позднее вторичное кровотечение возникает через несколько часов или дней.
КЛАССИФИКАЦИЯ
■Первичное кровотечение — кровотечение не останавливается самостоятельно после проведённой операции.
■Вторичное кровотечение — прекратившееся после операции кровотечение развивается снова через некоторое время.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Обычно луночковое кровотечение кратковременное и через 10–20мин самостоятельно прекращается. Однако у ряда пациентов с сопутствующей соматической патологией могут развиваться длительные геморрагические осложнения сразу после операции или через некоторое времяиз-завымывания или распада тромба.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
При определении показаний к госпитализации пациента на догоспитальном этапе необходима дифференциальная диагностика кровотечения из лунки зуба со следующими заболеваниями.
■Кровотечение при сопутствующих системных заболеваниях (геморрагические диатезы, острый лейкоз, инфекционный гепатит, артериальная гипертензия, сахарный диабет и другие болезни) или после приёма ЛС, влияющих на гемостаз и снижающих свертывание крови (НПВС, антиагреганты, антикоагулянты, фибринолитические ЛС, оральные контрацептивы и другие ЛС), что требует срочной госпитализации и оказания помощи в профильном стационаре.
■Кровотечение, обусловленное травмой десны, альвеолы, слизистой оболочки полости рта, патологическими процессами в челюстно-лице-вой области (травма, воспаление), которое может быть остановлено в домашних условиях или врачом на амбулаторном хирургическом стоматологическом приёме.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
■Определить АД.
При нормальном АД следует наложить стерильный марлевый тампон на область кровотечения.
При повышенном АД необходимо принять гипотензивные ЛС.
■Не рекомендовано принимать горячую пищу и питье, полоскать полость рта.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
■Каково общее состояние пациента?
■Чем вызвано кровотечение?
■Когда возникло кровотечение?
■Не полоскал ли пациент рот?
■Не принимал ли больной пищу после оперативного вмешательства?
■Какое АД у пациента?
■Как обычно останавливается кровотечение при повреждении тканей (порезах и других травмах) у больного?
■Нет ли повышения температуры тела или озноба?
■Как больной пытался остановить кровотечение?
■Какие у пациента имеются сопутствующие заболевания?
■Какие ЛС принимает пациент?ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■Внешний осмотр больного.
■Осмотр полости рта.
■Определение частоты пульса.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Измерение АД.
Лечение
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
При упорном обильном кровотечении, которое не удаётся остановить в амбулаторных условиях, необходима госпитализация пациента в стационар хирургической стоматологии. При наличии в анамнезе пациента заболевания крови после оказания стоматологической помощи необходима госпитализация в гематологическое отделение.
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ
■Если кровотечение обусловлено травмой десны, альвеолы, слизистой оболочки полости рта, патологическими процессами в челюстно-лицевойобласти (травма, воспаление), после остановки кровотечения рекомендовано в течение дня не принимать горячую пищу и питье.
■Для улучшения свёртывания крови можно назначить этамзилат, кальция хлорид, кальция глюконат, аминокапроновую кислоту, аминометилбензойную кислоту, аскорбиновую кислоту, менадиона натрия бисульфит, аскорутин♥. При повышенном АД необходимо провести гипотензивную терапию.
■Для ускорения заживления раны рекомендовано использование НПВС и стимуляторов регенерации под контролем врача-стоматолога.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
■Недостаточно полный сбор анамнеза.
■Неправильно проведённая дифференциальная диагностика, приводящая к ошибкам в постановке диагноза и тактике лечения.
■Назначение ЛС без учёта соматического состояния и применяемой пациентом лекарственной терапии.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Способ применения и дозы ЛС приведены ниже.
■Этамзилат назначают внутрь в дозе250–500мг/сут в3–4приёма, в/м и в/в по125–250мг/сут.
■Кальция хлорид назначают внутрь по10–15мл5–10%р-ра,в/в капельно в дозе5–15мл 10%р-ра,разведённой в100–200мл 0,9%р-рахлорида натрия.
■Кальция глюконат показан внутрь в дозе 1 г2–3раза в сутки, в/м и в/в по5–10мл 10%р-рав сутки.
■Аминокапроновую кислоту назначают внутрь в дозе2–3г3–5раз в сутки; в/в капельно в течение 1 ч вводят4–5г в 250 мл 0,9%р-рахлорида натрия.
■Аминометилбензойную кислоту назначают внутрь в дозе100–200мг3–4раза в сутки, местно в виде губки.■Аскорбиновая кислота показана внутрь в дозе50–100мг1–2раза в сутки, в/м и в/в по1–5мл5–10%р-ра.
■Аскорбиновую кислоту + рутозид (аскорутин♥) назначают внутрь по 1 таблетке2–3раза в сутки.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
■При любом кровотечении необходимо установить его причину. Если кровотечение обусловлено местными причинами, следует промыть лунку раствором перекиси водорода, высушить марлевым тампоном и провести тугую тампонаду марлей, пропитанной кровоостанавливающим ЛС (тромбином и др.) или турундой с йодоформом♥ или йодинолом♥.
■При позднем вторичном кровотечении лунку промывают раствором антисептического ЛС, высушивают и заполняют турундой с кровоостанавливающим ЛС и антисептиком. Тампонада может замедлить заживление, поэтому тампон не должен длительно находиться в лунке. Для повышения свертывания крови можно назначить этамзилат, кальция хлорид, кальция глюконат, аминокапроновую кислоту, амбен♥, аскорбиновую кислоту, менадиона натрия бисульфит, аскорутин. При повышенном АД необходимо провести гипотензивную терапию.