ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Дисфункциональные маточные кровотечения — маточные кровотечения, не связанные с органическими изменениями в половых органах и системными заболеваниями.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Дисфункциональные маточные кровотечения обусловлены изменениями в системе гипоталамус–гипофиз–яичники–матка,в основе которых лежат нарушения ритмической секреции гормонов яичников.

Наиболее часто дисфункциональные маточные кровотечения возникают у девушек в период полового созревания, а также у женщин в климактерическом периоде, что объясняется инволютивными изменениями в пременопаузе.

■Ювенильные маточные кровотечения связаны с недостаточной зрелостью репродуктивной системы и обусловлены следующими причинами.

Хронические и острые инфекционные заболевания.

Гиповитаминоз.

Психические травмы и перегрузки.

Заболевания крови (идиопатическая аутоиммунная тромбопеническая пурпура, геморрагические диатезы, гемофилия типа C и др.).

■Маточные кровотечения репродуктивного периода могут быть вызваны следующими нарушениями.

Расстройства рецепторного аппарата яичников (воспалительные заболевания).

Аборты.

Болезни эндокринных желез.

Нейроэндокринные заболевания.

Эмоциональные стрессы.

Инфекционные заболевания.

Интоксикации.

Ятрогенные причины (в частности, приём нейролептических ЛС, антикоагулянтов, ацетилсалициловой кислоты).

■Дисфункциональные маточные кровотечения климактерического периода имеют чаще всего онкологическую основу.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Дисфункциональные маточные кровотечения подразделяются на:

■ювенильные (до 17 лет);

■кровотечения репродуктивного периода;

■ кровотечения климактерического периода (после 45 лет).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина зависит от длительности кровотечения и объёма кровопотери.

■В результате длительных (более 7 сут), обильных кровотечений развивается анемия, проявляющаяся слабостью, отсутствием аппетита, головными болями, бледностью и пастозностью кожных покровов, одутловатостью, тахикардией.

■При незначительных или умеренных кровянистых выделениях общее состояние больных не нарушено.

Нередко дисфункциональным маточным кровотечениям сопутствует ожирение. При дисфункциональных маточных кровотечениях возможны следующие осложнения.

■Железодефицитная анемия.

■Инфекционные осложнения.

■ДВС-синдром.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При дисфункциональных маточных кровотечениях необходима дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями.

■Инородные тела во влагалище, травмы.

■У девушек до 17 лет.

Гранулёзоклеточная опухоль яичников.

Дисгерминома яичников.

Опухоль коры надпочечников.

Синдром поликистозных яичников.

Заболевания крови, связанные с нарушением гемостаза (болезнь Верльгофа, геморрагические диатезы).

■У женщин репродуктивного возраста.

Самопроизвольное прерывание беременности на раннем сроке.

Внематочная беременность.

Гиперпластические процессы эндометрия.

Трофобластическая болезнь.

Воспалительные заболевания половых органов.

Миома матки (субмукозный узел).

Аденомиоз.

Плацентарный полип.

■У пациенток климактерического возраста.

Полипы эндометрия и эндоцервикса.

Миома матки.

Аденомиоз.

Гормонально-активныеопухоли яичников.

Рак шейки и тела матки.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Постельный режим, положить лёд на низ живота, не кормить и не поить, поскольку в стационаре не исключаетсялечебно-диагностическоевыскабливание.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■Были ли ювенильные маточные кровотечения, бесплодие, невынашивание беременности.

■Имеются ли циклические кровотечения, миома матки, гиперпластические процессы эндометрия.

■Беспокоят ли боли во время кровотечений.

■Принимались ли препараты, влияющие на свёртывающую систему, или оральные контрацептивы?

■Выполнялся ли тест на беременность, его результаты.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При осмотре выявляют ожирение, стрии, гипертрихоз (признаки эндокринных нарушений).

Оценить характер кровяных выделений (по прокладкам).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Измерение артериального давления.

Лечение

■На догоспитальном этапе при наличии обильных кровяных выделений ввести в/в этамзилат 4 мл (1000 мг).

■Остановка кровотечения и профилактика повторных кровотечений:

выскабливание стенок полости матки;

гормональный гемостаз (при ювенильных кровотечениях, у женщин репродуктивного и климактерического возраста, если с момента предыдущего выскабливания прошло менее 3 мес);

при выборе метода лечения учитывают возраст, характер нарушения менструального цикла, давность заболевания, интенсивность и длительность кровотечения.

■Устранение последствий кровотечения.

■Назначают плазмозамещающие ЛС при массивной кровопотере с соответствующей клинической картиной.

Показания к госпитализации. Всех больных с дисфункциональными маточными кровотечениями срочно госпитализируют.

Рекомендации для оставленных дома больных. Всех больных с дисфункциональными маточными кровотечениями срочно госпитализируют.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■Отсрочка госпитализации, особенно у пациенток климактерического возраста.

■Назначение патогенетически необоснованных кровоостанавливающих ЛС больным репродуктивного и климактерического возраста вместо госпитализации для проведения гистероскопии и раздельного лечебно-диагнос-

тического выскабливания канала шейки матки и стенок полости матки.

Алгоритм неотложной помощи при дисфункциональном маточном кровотечении в репродуктивном и климактерическом периоде.

Алгоритм неотложной помощи при дисфункциональном маточном кровотечении в ювенильном периоде.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ТРАВМАХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Кровотечения при травматических повреждениях половых путей могут возникать при дефлорации (особенно у детей и подростков), при половом акте (может быть и у рожавших женщин), при изнасиловании, при несчастных случаях, ранениях, во время введения во влагалище инородных тел с целью мастурбации или прерывания беременности, во время криминального аборта.

Кровотечения при злокачественных новообразованиях половых органов (рак шейки и тела матки, саркома матки, рак вульвы) обусловлены эрозированием опухолью сосудов; отторжением некротизированных опухолевых тканей; лучевой терапией. Злокачественные опухоли половых органов могут явиться причиной значительного, иногда угрожающего жизни кровотечения из половых путей при известном или неустановленном ранее диагнозе.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина кровотечения при раке шейки или тела матки определяется контактными, возникающими от лёгкой травмы (дефекация, половое сношение, спринцевание) или самопроизвольно, без видимой причины, кровянистыми выделениями. Кровянистым выделениям могут сопутствовать бели, сначала водянистые, затем — гнойные или цвета «мясных помоев» с ихорозным запахом. Пациентки жалуются на боли внизу живота с иррадиацией в крестец, поясничную область, прямую кишку. При генерализованном процессе (III–IVстадии) характерны симптомы со стороны смежных органов (мочевой пузырь, прямая кишка) — дизурические расстройства, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, запоры, примесь крови в моче и кале.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

Диагноз при травматических повреждениях половых путей устанавливают при сборе анамнеза, по данным осмотра наружных половых органов и входа во влагалище.

Диагностику при злокачественных опухолях половых органов основывают на данных анамнеза — чревосечение и последующее наблюдение и лечение у онкогинеколога по поводу «эрозии» шейки матки, «полипа» матки; проведение курсов гормонотерапии, химиотерапии, лучевой терапии; паллиативного лечения.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

При травмах врач СМП проводит точный расспрос и фиксирование всех данных, времени, места происшествия. При изнасиловании о случившемся немедленно извещают правоохранительные органы.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При травмах оценивают общее состояние пациентки к моменту вызова: характер повреждений, наличие пятен крови, спермы, особенно на нижнем белье; имеется ли алкогольное опьянение. При осмотре необходимо обращать внимание на смежные органы — уретру, мочевой пузырь, прямую кишку, поскольку не исключается и их вовлечение.

Лечение

Тактика врача СМП зависит от характера кровотечения и жалоб. Перед транспортировкой объём неотложной помощи определяется состоянием пациентки. При наличии инородного тела во влагалище его осторожно извлекают корнцангом. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При обильном кровотечении показана госпитализация в гинекологическое отделение многопрофильной больницы. Транспортировку осуществляют на носилках.

Пациентки с травматическими повреждениями подлежат экстренной госпитализации; в зависимости от общего состояния — транспортировка до машины и до приёмного отделения стационара осуществляется пешком или на носилках.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

При выявлении незначительных кровянистых,гнойно-кровянистыхвыделений и отсутствии других показаний для госпитализации — в домашних условиях осуществляют необходимую в конкретной ситуации терапию (обезболивающие, сердечные, седативные, гемостатические средства). При необходимости осуществляют повторный выезд, передают активный вызов в поликлинику по месту жительства.

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Акушерские кровотечения — это патологическое выделение крови из половых путей во время беременности, во время родов, в последовом и раннем послеродовом периодах.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины кровотечений в акушерской практике приведены ниже.

■Прерывание беременности — самопроизвольное прерывание беременности на ранних (до 22 нед) сроках, когда происходит раскрытие цервикального канала и изгнание плодного яйца целиком или частично. Выделяют следующие предрасполагающие факторы прерывания беременности.

Анатомические: инфантилизм, пороки развития матки, истмико-цер-викальная недостаточность, травматическое повреждение матки при искусственном аборте или родах, опухоли.

Функциональные: инфекционные заболевания в детстве, искусственные аборты, воспалительные заболевания половых органов, нарушение функционального состояния желёз внутренней секреции, патологические роды в анамнезе, фрустирующие (психотравмирующие) ситуации, экстрагенитальная патология.

Нарушение системы мать–плацента–плод,хромосомные нарушения у плода.

■Предлежание плаценты — патология плаценты, связанная с аномалией её расположения, при которой плацента частично или полностью перекрывает область внутреннего зева. К предрасполагающим факторам предлежания плаценты относят рубец на матке, осложнённый акушер-ско-гинекологическийанамнез и миому матки.

■Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — патология беременности, при которой происходит полная или частичная отслойка плаценты от стенок матки во время беременности или в I или

IIпериоде родов (т.е. до рождения плода). Предрасполагающие факторы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты перечислены ниже.

Гестоз.

Артериальная гипертензия.Заболевания почек.

Осложненный акушерско-гинекологическийанамнез.

Миома матки.

Быстрое опорожнение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде.

Травмы живота.

■Разрывы мягких родовых путей во время родов.

■Гипотонические и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде.

■Разрыв матки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

■Кровотечения в первой половине беременности (до 20 недель).

■Кровотечения во второй половине беременности.

■Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина акушерского кровотечения зависит от его причины.

■Самопроизвольный аборт.

Боли в нижних отделах живота, часто схваткообразные.

Кровянистые выделения, которые могут принимать характер кровотечения.

Повышение тонуса матки.

Наличие структурных изменений в шейке матки, в результате чего происходит раскрытие внутреннего гистологического отверстия матки и изгнание плодного яйца (целиком или полностью).

■Криминальный аборт сопровождается выраженными признаками воспалительного процесса, интоксикацией (озноб, лихорадка, тахикардия); при перфорации стенки матки появляются симптомы раздражения брюшины.

■При предлежании плаценты ведущий и единственный симптом — повторяющиеся маточные кровотечения во второй половине беременности.

■Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Сильные боли в нижних отделах живота в поздние сроки беременности или во время родов.

Чувство напряжения матки.

Наружное (из родовых путей), внутреннее (в область ретроплацентарной гематомы) или комбинированное кровотечение.

Слабость, головокружение, недомогание.

Бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия.

Значительное снижение или исчезновение движений плода. Тяжесть состояния пациентки зависит от интенсивности кровотечения и

степени кровопотери, которые определяются площадью отслойки плаценты. Состояние плода также зависит от площади и скорости отслойки. При отслойке плаценты на 30% и более плод всегда погибает. Возможные осложнения также зависят от этиологии кровотечения.

■Самопроизвольный аборт.

Маточное кровотечение.

Воспаление матки и придатков.

Повторный самопроизвольный аборт (невынашивание беременности).

Депрессивное состояние пациентки с ощущением вины (возможно необходима психотерапия).

■Предлежание плаценты.

Некроз гипофиза (синдром Шихана).

Острый некроз почечных канальцев.

Сильное кровотечение.

Плотное прикрепление плаценты.

■Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Массивное кровотечение.

Геморрагический шок.

Коагулопатия потребления (ДВС-синдром).

Острая почечная недостаточность.

Симптомокомплекс Кувелера («матка Кувелера») — обширное пропитывание миометрия кровью и попадание её под серозную оболочку матки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

■При самопроизвольном аборте дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями.

Эктопическая беременность (имплантация плодного яйца вне полости матки).

Полипы, новообразования, воспалительные процессы в шейке матки (причину выявляют при гинекологическом исследовании, т.е. при осмотре при помощи зеркал).

Трофобластическая болезнь (увеличение размеров матки больше предполагаемого срока гестации, при УЗИ в полости матки выявляют разрастания, напоминающие гроздья винограда, нет плодного яйца).

Дисменорея.

■При предлежании плаценты отсутствуют болезненность и напряжение матки, доступны пальпации части плода, обычно не нарушена его жизнедеятельность. Предлежание плаценты дифференцируют с ниже перечисленными болезнями.

Шеечная беременность.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Разрыв матки.

Заболевания крови.

Разрыв варикозно-расширенныхвен влагалища.

Эктопия шейки матки.

Полипы и рак шейки матки.

■При разрыве матки в анамнезе есть указания на осложнённые аборты, роды, перенесённые операции на матке.

■Преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты дифференцируют с предлежанием плаценты и разрывом матки. ■Дифференциальную диагностику также проводят с другими заболеваниями, сопровождающимися болью в животе (острый аппендицит).

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Уложить пациентку в постель, после мочеиспускания положить лёд на низ живота; не кормить и не поить (возможно в стационаре возникнет необходимость в экстренном хирургическом вмешательстве под наркозом).

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■Каков срок беременности?

■Были ли кровянистые выделения из половых путей во время беременности, опишите их степень, характер и цвет?

■Имеется ли регулярная родовая деятельность (во II и III триместрах беременности).

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■Оценивают степень тяжести общего состояния больной, определяя частоту пульса, частоту дыхания, АД и шоковый индекс Альговера.

■При самопроизвольном аборте двуручноевлагалищно-абдоминальноеисследование позволяет оценить размеры и консистенцию матки, степень раскрытия шейки матки.

■При пальпации живота оценивают изменения формы матки, определяют её тонус, болезненность, характер предлежащей части.

■При предлежании плаценты категорически противопоказаны влагалищное или ректальное исследования без развернутой операционной в связи с опасностью развития профузного маточного кровотечения.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. На догоспитальном этапе инструментальные исследования нецелесообразны.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ. Больную следует немедленно госпитализировать в ближайший акушерский стационар, транспортируя пациентку только на носилках с приподнятым головным концом.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ. Беременных с кровяными

выделениями из половых путей, независимо от срока беременности, необходимо госпитализировать в стационар.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Перед транспортировкой больной для уменьшения сократительной активности матки не вводят ЛС, уменьшающие родовую деятельность (магния сульфат или папаверин).

Алгоритмы оказания неотложной медицинской помощи при различных заболеваниях, сопровождающихся акушерским кровотечением, приведены ниже.

Алгоритм неотложной помощи при самопроизвольном аборте.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

ЛС, применяемые при акушерских кровотечениях приведены ниже.

■Восполнение ОЦК и стабилизация состояния женщины.

Препараты гидроксиэтилкрахмала: например, инфукол ГЭК♥ 6% или 10%р-рпо500–1000мл илиХАЭС-стерил♥ 6% или 10%р-рпо 500– 100 мл в/в капельно (или струйно).

Растворы декстрана с молекулярной массой 30 000–40000 в дозе 400 мл илир-ржелатина в дозе 400 мл в/в капельно (или струйно).

■При выраженном болевом синдроме показан 5% р-ртрамадола в дозе 2 мл.

■С целью уменьшения сократительной активности показаны магния сульфат в дозе 10 мл 25% р-рав/м, папаверин по 2 мл 2%р-рав/м.

■Для профилактики гипоксии плода назначают 2–3мл 5%р-рааскорбиновой кислоты и 5 мл 2%р-рапентоксифиллина в/в.

 Алгоритм неотложной помощи при предлежании плаценты.

■При криминальном аборте показаны цефтриаксон в дозе 1–2г в/в или в/м в комбинации с метронидазолом в дозе 500 мг в/в капельно или амоксициллин по 2,4 г в/в в комбинации с метронидазолом по 500 мг в/в капельно.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■Трамадол назначают под строгим контролем уровня сознания.

■Профилактику гипоксии плода проводят во время инфузионной терапии.

Алгоритм неотложной помощи при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

ОСТРЫЙ ЖИВОТ В ГИНЕКОЛОГИИ

«Острый живот в гинекологии» — синдром, развивающийся в результате острой патологии в брюшной полости и проявляющийся внезапно возникшими болями в любом отделе живота, перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии больной.

Алгоритм неотложной помощи при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Острая боль в нижних отделах живота у женщин с выраженными перитонеальными симптомами возможна при следующих заболеваниях.

■Внутрибрюшное кровотечение

Внематочная беременность, к факторам риска которой относят перенесённые ранее сальпингоофорит, эндомиометрит, аборты, операции на внутренних половых органах, нарушения гормональной функции яичников, генитальный инфантилизм, эндометриоз и повышенную активность трофобласта. При внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки. Такая беременность может развиваться или нарушаться (по типу трубного аборта и по типу разрыва маточной трубы). –При трубном аборте плодное яйцо, не имея соответствующих условий для развития, отслаивается от стенок маточной трубы и изгоняется в брюшную полость. В связи с ритмичным сокращением маточной трубы кровь в брюшную полость поступает периодически.

–При разрыве маточной трубы (при задержке менструации в среднем на 3–4нед) в результате нарушения внематочной беременности ворсинки плодного яйца полностью разрушают тонкую стенку маточной трубы и кровь из повреждённых сосудов попадает в брюшную полость.

Апоплексия яичника (разрыв яичника, инфаркт яичника, гематома яичника) — острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его строму и последующим кровотечением в брюшную полость. Апоплексия яичника чаще возникает у женщин репродуктивного возраста, но может развиваться и у подростков. Разрыв яичника чаще происходит в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета жёлтого тела в результате застойной гиперемии, наличия варикозно расширенных или склерозированных сосудов, склероти-

ческих изменений в строме и нарушений функции вегетативной и эндокринной систем. Образующаяся гематома вызывает резкие болииз-занарастания внутрияичникового давления, а затем приводит к разрыву ткани яичника.

■Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника — это осложнение кисты или кистомы яичника.

Начало заболевания часто связано со следующими факторами.

–Резкое изменение положения тела.

–Повышение внутрибрюшного давления в результате сильного натуживания, продолжительного кашля, тяжёлой физической работы.

–Нарушение кровоснабжения кисты.

При перекруте ножки кисты (кистомы) возникает нарушение кровоснабжения и отёк кисты, кровоизлияние и некроз паренхимы.

Выделяют частичный и полный перекрут ножки кисты (кистомы).

–При частичном (постепенном) перекруте ножка изменяет своё положение на 90–180°,в результате чего артериальный ток крови сохраняется, а венозный отток затруднен в связи с компрессией сосудов, что ведёт к развитию венозного полнокровия и отёка стенки кисты.

–При полном (внезапном) перекруте ножка изменяет своё положение на 360° и артериальный кровоток прекращается в результате чего в кисте (кистоме) яичника происходят некробиотические процессы, появляются перитонеальные симптомы и при инфицировании кисты (кистомы) начинается перитонит.

■Перфорация гнойных образований яичников

К провоцирующим факторам развития гнойных образований придатков относят:

–микробную инвазию;

–ослабление или изменение барьерных свойств матки и половых путей [физиологического (менструация, роды) или ятрогенного (аборты, внутриматочные контрацептивы, операции, гистероскопия, экстракорпоральное оплодотворение) характера]. Пути инфицирования придатков матки.

–Интраканаликулярный.

–Восходящий.

–Гематогенный.

–Лимфогенный.

■Пельвиоперитонит.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Внематочную беременность классифицируют по локализации:

■трубная;

■яичниковая;

■шеечная;

■в рудиментарном роге;

■брюшная.

По клиническому течению внематочную беременность классифицируют следующим образом.

■Прогрессирующая.

■Нарушенная:

по типу трубного аборта;

по типу разрыва маточной трубы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

■Разрыв маточной трубы возникает внезапно и приводит к кровотечению, обычно массивному (внутрибрюшному). Больных беспокоят мажущие кровянистые выделения из половых путей (при трубном аборте), односторонние схваткообразные или постоянные боли в низу живота, иррадиирующие в прямую кишку, головокружение, слабость, тошнота, диарея, метеоризм. В анамнезе задержка менструации в течение 4– 8 нед, вероятные признаки беременности. Характерны положительные иммунологические реакции на беременность, ухудшение общего состояния, бледность кожных покровов и обморочное состояние пациентки. При продолжающемся кровотечении развивается геморрагический шок и постгеморрагическая анемия. Выраженность гемодинамических нарушений прямо зависит от дефицита ОЦК.

■Для апоплексии яичника характерны внутрибрюшное кровотечение (анемическая форма) и болевой синдром (болевая форма). Заболевание начинается остро, с внезапных болей в низу живота, преимущественно на стороне поражения.

■При перекруте ножки кисты (кистомы) яичника беспокоят боли в низу живота на стороне поражения (постепенно нарастающие или острые), тошнота, рвота, метеоризм, парез кишечника. При осмотре отмечают напряжение передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины.

■Для воспалительных заболеваний женских половых органов нередко характерна стёртая, малосимптомная клиническая картина (в том числе для воспаления придатков матки).

■При пиосальпинксе, гное в яичнике и тубоовариальном абсцессе пациентки жалуются на постоянные боли в низу живота преимущественно со стороны воспаления, ознобы, высокую лихорадку, слабость, тахикардию, тошноту, задержку стула, газов, гноевидное отделяемое из половых путей. Боль иррадиирует в нижние конечности, поясничную область. Живот мягкий, может быть умеренно вздут.

■Перфорация гнойных образований уже в первые часы проявляется слабыми симптомами перитонита, которые наслаиваются на клинику тяжёлого воспалительного процесса. Характерны интенсивные, иногда

ноющие боли, нечёткой локализации, озноб, лихорадка, тахикардия, болезненное мочеиспускание, жидкий стул, вздутие живота, локальные симптомы раздражения брюшины.

Возможные осложнения заболеваний, сопровождающихся синдромом «острого живота».

■ Внутрибрюшное кровотечение.

■Пельвиоперитонит, перитонит.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

■Дифференциальную диагностику разрыва маточной трубы проводят со следующей патологией.

Маточная беременность (задержка менструаций, субъективные признаки беременности, кровянистые выделения из половых путей).

Острый панкреатит (опоясывающие, интенсивные боли, нарушен режим питания, в анамнезе хронические заболевания органов пищеварения).

Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Острый аппендицит.

Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника.

■Перекрут ножки кисты (кистомы) и апоплексию яичника дифференцируют с острым аппендицитом и нарушенной внематочной беременностью.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Уложить больную в постель, не кормить и не поить, лёд на низ живота.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■С чем связано начало заболевания.

■Когда была последняя нормальная менструация.

■Методы контрацепции (важно выяснить наличие внутриматочного контрацептива в полости матки).

■Характер выделений из половых путей (кровянистые, гнойные).

■При наличии болей — их локализация, иррадиация, длительность.

■Наличие повышения температуры тела, ознобы.

■Наличие тошноты, рвоты, метеоризма.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При осмотре обращают внимание на следующие признаки.

■Сведения общего характера (манера поведения, походка, положение в гинекологическом кресле и мимика при боли, цвет кожи и слизистых оболочек). ■Признаки беременности: увеличение (нагрубание) молочных желёз, пигментация сосков, выделение молозива.

■Обложенный сухой язык (воспалительные заболевания половых органов, аппендицит, кишечная непроходимость, перитонит).

■Частота дыхания (может быть более 20 в минуту при перитоните, острой кровопотере).

■Тахикардия (всегда присутствует при «остром животе» любого происхождения; сопровождает лихорадку, гиповолемию, острую кровопотерю).

■Измерение АД.

При синдроме «острого живота» артериальной гипертензии не отмечают.

Артериальная гипотензия бывает обусловлена либо септическим состоянием, либо гиповолемией при острой кровопотере при разрыве маточной трубы, разрыве кисты (кистомы), апоплексии яичника.

■Живот при осмотре увеличен в объёме при опухолях больших размеров, асците, кишечной непроходимости, перитоните, внутрибрюшном кровотечении. Отставание брюшной стенки от дыхательных экскурсий возникает при всех причинах «острого живота».

■Пальпация живота.

При перитоните отмечают напряжение и болезненность брюшной стенки, симптом Щёткина–Блюмберга.

При кровотечении в брюшную полость (апоплексия яичника, разрыв маточной трубы, разрыв селезёнки) выявляют симптом Куленкампффа (болезненность и симптомы раздражения брюшины без напряжения брюшной стенки).

При болевой форме апоплексии яичника регистрируют болезненность в нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины выражены слабо.

При разрыве маточной трубы живот ограниченно участвует в акте дыхания, болезнен при пальпации и перкуссии, симптомы раздражения брюшины положительны.

■Перкуссия живота — при внутрибрюшном кровотечении, воспалительном выпоте, асците отмечают притупление в отлогих местах (подвздошных областях), которое перемещается при перемене положения тела.

■При внематочной беременности величина матки меньше срока предполагаемой беременности, а также отмечают боли при смещении шейки матки и односторонний аднекстумор (опухолевидное образование в области придатков матки, выявляемое при гинекологическом иссле-

довании).

Инструментальные исследования. Измерение АД.

Лечение

Показания к госпитализации. Больных в экстренном порядке госпитализируют в многопрофильный стационар.

Рекомендации для оставленных дома больных. Всех больных госпитализируют.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Введение обезболивающих ЛС. ■ Отсрочка госпитализации.

Алгоритм неотложной помощи при кровотечении при внематочной беременности.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■При внутрибрюшном кровотечении показано введение кровезамещающих растворов (растворов декстрана, препаратов гидроксиэтилкрахмала) вплоть до госпитализации.

■Назначают антибактериальные ЛС широкого спектра и длительного действия (цефтриаксон по 1–2г в/в или в/м в комбинации с метронидазолом в дозе 500 мг в 100 мл в/в капельно или амоксициллин в дозе 2,4 г в/в в комбинации с метронидазолом в дозе 500 мг в 100 мл в/в капельно).

■При перекруте ножки кисты (кистоме) яичника на догоспитальном этапе лечения не проводят.

ТОКСИКОЗЫ И ГЕСТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ

Токсикозы и гестозы беременных — патологические состояния, которые проявляются только во время беременности и, как правило, исчезают после её окончания или в раннем послеродовом периоде. Они представляют собой комплекс нарушений обменных процессов во всех органах и системах материнского организма в результате недостаточности адаптации к новым условиям, связанным с внутриутробным развитием плода.

Частота гестозов составляет 8–16%среди всех беременных; в стационарах высокого риска она равна 30% и более. Среди причин материнской смертности20–25%случаев приходится на долю гестозов, перинатальная смертность при этом заболевании в3–4раза превышает среднюю. Ежегодно в мире умирает около 600 тыс. женщин от причин, связанных с беременностью и родами. Среди этих причин преэклампсия и эклампсия занимают одно из первых мест. Уровень материнской смертности, связанной с эклампсией, составляет около 10%.

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ

Токсикозы — осложнения, связанные с беременностью, которые проявляются в ранние сроки беременности, чаще в первые 3 месяца. Если же клинические симптомы наиболее выражены во II и III триместре беременности, можно говорить о гестозах.

К токсикозам относят часто встречающиеся слюнотечение, рвоту беременных, а также такие редкие формы токсикоза как хорея беременных, остеомаляция, бронхиальная астма беременных, дерматозы, тетания, острая жёлтая дистрофия печени.

Термин «гестоз» объединяет ряд патологических состояний, характеризующихся полиорганной функциональной недостаточностью с нарушением функции почек, печени, сосудистой и нервной систем, фетоплацентарного комплекса.

Причинами неотложных состояний могут быть неукротимая рвота беременных, преэклампсия, эклампсия, тяжёлые формы гестозов.

Этиология токсикозов и гестозов остаётся не до конца выясненной. В последние годы убедительно показано значение в их развитии сопутствующей соматической патологии (фоновые заболевания), особенно заболеваний почек (пиелонефрит), гипертонической болезни, эндокринопатий

(сахарный диабет), пороков сердца, резус-несовместимойбеременности, часто на фоне перенесённых во время беременности инфекционных заболеваний (грипп, ОРЗ).

Выделяют фоновые состояния, способствующие возникновению гестозов: первородящие моложе 18 и старше 28 лет, профессиональные вредности, генетическая предрасположенность, несбалансированное питание, неблагоприятные бытовые условия, неустроенность и противоречия в семейной жизни. Фоновые заболевания и состояния способствуют нарушению адаптации к развивающейся беременности, что проявляется развитием гестоза.

В патогенезе гестозов ведущими являются генерализованный спазм сосудов, гиповолемия, изменение реологических и коагуляционных свойств крови, нарушения микроциркуляции и водно-солевогообмена, повышается вязкость крови, замедляется кровоток, появляются объёмы медленно циркулирующих и не циркулирующих эритроцитов, происходит их лизис с освобождением кровяного тромбопластина и развитием хронической формыДВС-синдрома.Нарушения кровообращения приводят к развитию дистрофических и некротических изменений в тканях. В первую очередь при этом поражаются ЦНС, печень, почки, лёгкие, системаматочно-пла-центарного кровообращения.

Если беременность наступила у больной женщины (гипертоническая болезнь, заболевания почек, эндокринопатия и др.), то плацента исходно развивается в неблагоприятных условиях. Нарушается её микроструктура, плацента становится легко проницаема для антигенов плода. В различной степени снижаются все функции плаценты: дыхательная (гипоксия плода), питательная (гипотрофия, задержка внутриутробного развития), защитная (опасность внутриутробного инфицирования), выделительная (маловодие).

Вторым типичным звеном поражения являются почки. Мочевыделительная система начинает страдать раньше других и больше других органов. Постепенно нарушаются все основные функции почек: фильтрационная, концентрационная, реабсорбционная, выделительная, гормональная и регуляторная. Снижение этих свойств нарушает регуляцию в организме беременной АД, ОЦК, объёма циркулирующей плазмы, осмолярности плазмы, плотности и кислотности мочи. В условиях выраженного нарушения микроциркуляции, хронической тканевой гипоксии в той или иной степени вовлекается печень. Морфологической основой печёночной недостаточности являются дистрофические изменения паренхимы печени, либо жировое перерождение гепатоцитов (острый жировой гепатоз), либо нарушение обмена холестерина.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По клинической форме гестозы классифицируют следующим образом.

■Чистый — развивается в конце 3-готриместра, недлительного течения.

■Сочетанный — возникает на фоне артериальной гипертензии, заболеваний почек, печени, нейроэндокринной системы.

■Неклассифицированный — отсутствие достаточной информации для диагноза.

ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Слюнотечение, рвота и неукротимая рвота беременных — это различная степень выраженности токсикоза. Слюнотечение (птиализм) начинается с симптома избытка слюны в полости рта беременной. При тяжёлой форме птиализма суточное отделение слюны может достигать нескольких литров. Это приводит к потере белков, углеводов, витаминов, солей и обезвоживанию организма.

Клиника рвоты беременных проявляется ведущим симптомом — рвотой. При лёгкой степени рвоты беременных общее состояние больной остаётся удовлетворительным. Рвота наблюдается 2–3раза в сутки, чаще после еды.

При средней степени рвоты беременных отмечают ухудшение общего состояния больной, рвоту 10–12раз в сутки и уже не связанную с приёмом пищи, потерю массы тела до2–3кг в месяц, тахикардию до 100 в минуту, ацетонурию и иногда субфебрильную температуру.

При неукротимой рвоте беременных у больных выражена интоксикация, нарушен сон, появляется адинамия. Рвота бывает до 20–25раз в сутки, развивается обезвоживание, тахикардия достигает110–120в минуту. Нередко имеет место артериальная гипотензия, выраженная ацетонурия, сдвиг кис-лотно-щелочногоравновесия в сторону ацидоза. Общее состояние больной становится тяжёлым.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Острый аппендицит, кишечная непроходимость, пищевые отравления, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, тиреотоксикоз, трофобластическая болезнь (пузырный занос), острый панкреатит, язвенная болезнь, пиелонефрит, почечная колика.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Уложить беременную в постель, прекратить приём ЛС. До уточнения диагноза — не кормить, не поить.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■Какая беременность по счету, состоит ли на учёте в женской консультации, резус-принадлежность,были ли изменения в анализах крови и мочи.

■Перенесённые и хронические заболевания ЖКТ.

■Перманентное употребление ЛС и их возможная передозировка или побочное действие как причина острой тошноты и рвоты.

■Частота, интенсивность тошноты и рвоты.

■Характер рвотных масс (количество, консистенция, цвет, запах) и патологические примеси (кровь, слизь, желчь, съеденная пища).

■Приводит ли рвота к облегчению состояния.

■Обстоятельства и время первого и последующих рвотных актов, общая длительность рвоты.

■Какие ЛС применялись или меры предпринимались для лечения рвоты.

■Потеря в весе.

■Снижение диуреза, запоры.

■Повышение температуры тела.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Необходимо:

■Оценить общее состояние беременной.

■Уточнить срок беременности.

■Выявить и оценить выраженность пищеварительных расстройств и обезвоживания организма.

■Выявить и оценить выраженность системной интоксикации — тахикардия, артериальная гипотензия, тахипноэ.

■Диагностировать клинически значимую дегидратацию: снижение тур-

гора кожи, сухость кожи, выраженный кожный рельеф на ладонях и пальцах («руки прачки»), сухой язык, запах ацетона изо рта; при пальпации — болезненность печени; снижение диуреза, отсутствие стула.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Измерение АД.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При лёгкой форме рвоты беременных (рвота не более 5–6раз в сутки, снижение аппетита, больная не теряет в весе; температура тела остается в пределах нормы; анализы крови мочи без патологических изменений) лечение амбулаторное под контролем динамики массы тела и анализов мочи на содержание кетоновых тел.

При тяжёлом течении токсикоза больных госпитализируют в гинекологические отделения или отделение патологии беременных акушерских стационаров. При подозрении на соматические заболевания или клинику острого живота беременных желательно доставлять в гинекологическое отделение или акушерский стационар многопрофильной больницы.

Транспортировку больных осуществляют в горизонтальном положении под контролем АД, частоты пульса и дыхания.

Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе

■Для снятия рвоты необходимо ввести дроперидол: 0,25%р-рдроперидола —0,5–1,0мл в/м или в/в, возможно введение 2 мл метоклопрамида в/м с последующим введением 2 мл 0,5%р-радиазепама (реланиум♥) в/м.

■Для лечения развивающегося при неукротимой рвоте беременных гиповолемического шока в/в вводят полиионные растворы лактосоль , хлосоль♥, трометамол, изотонический раствор натрия хлорида, а также 5%р-рдекстрозы.

■Для борьбы с интоксикацией в/в вводят 500 мл гемодеза-Н-Н♥.

■При метаболическом ацидозе вводят 100–150мл 4%р-ранатрия гидрокарбоната. С этой же целью вводят 3 мл 5%р-рааскорбиновой кислоты и 1 мл 5%р-ратиамина.

■Для улучшения выделительной функции почек в конце инфузионной терапии следует в/в ввести 10 мл 2,4% р-рааминофиллина.

■Сердечные гликозиды (ландыша гликозид, строфантин-К)беременным с обезвоживанием не вводят или вводят только под контролем ЭКГ(!).

■Нельзя вводить прессорные амины (допамин).

■Инфузионную терапию необходимо проводить на фоне оксигенотерапии.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

Пациентке сообщают о том, что состояние временное и обычно разрешается в течение I триместра. Рекомендуют по возможности избегать приёма лекарств. Лучше приостановить приём препаратов железа до разрешения тошноты. Перед тем, как вставать с постели, рекомендуют съесть сухое печенье. В связи со снижением аппетита рекомендовать приём разнообразной пищи по желанию, которую следует принимать в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2–3ч в положении лёжа. Исключают алкоголь, жирную пищу, приправы, а также определённые продукты, вызывающие рвоту у данной больной. Немаловаженлечебно-охранительныйрежим, устранение отрицательных эмоций. Обязательно — патронаж врача женской консультации.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Неадекватная оценка тяжести состояния беременной, что приводит к отсрочке госпитализации. Пренебрежение инфузионной терапией при рвоте беременных средней тяжести и тяжёлой. Применение сердечных гликозидов для купирования тахикардии.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Дроперидол даёт кратковременный (около0,5–1ч), но сильный нейролептический эффект, обладает также противошоковыми и противорвотными свойствами, снижает АД. Усиливает действие анальгетиков и наркотиков. Эффект при внутривенном введении проявляется через2–5мин, достигает максимума через20–30мин и продолжается до2–3ч. Выпускают в ампулах по 5 и 10 мл 0, 25%р-ра(12,5 и 25 мг). Вводят в/м или в/в (медленно или капельно) по2,5–5мг(1–2мл), часто применяют в сочетании с опиоидным анальгетиком фентанилом.

Диазепам — анксиолитический препарат (транквилизатор), приводит к снятию эмоционального напряжения, подавляет чувство тревоги, страха, оказывает седативное и умеренное снотворное действие. Проникает через плацентарный барьер. При одновременном приёме со снотворными, седативными препаратами наблюдают резкое усиление угнетающего действия на ЦНС. Выпускают в ампулах по 1 мл (5 мг), вводят в/м или в/в.

Трометамол — антиацидотическое средство системного действия (диуретическое, нормализующеекислотно-щёлочноеравновесие, осмодиуретик). В отличие от натрия гидрокарбоната, не повышает содержания углекислого газа в крови, проникает через клеточные мембраны и устраняет внутриклеточный ацидоз. Не связывается с белками крови, полностью выводится почками в неизменённом виде. Выпускают во флаконах по 250 мл в виде 3,66% водного раствора для инфузий, вводят только в/в медленно (120 кап/мин

или 500 мл/ч). Быстрое введение допускают только в исключительных случаях (ацидоз после остановки сердца — до 60 мл/мин). Возможно угнетение дыхания, артериальная гипотензия, гипогликемия.

ГЕСТОЗЫ беременных

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

К достоверным признакам гестоза следует отнести наличие во второй половине беременности основных клинических симптомов: протеинурии, артериальной гипертензии, отёков и их сочетаний с учётом возможного преобладания одного над другим.

Для оценки степени тяжести гестоза на догоспитальном этапе целесообразно использование шкалы Гоека в модификации Г.М. Савельевой (табл. 16-1).

Таблица 16-1. Оценка степени тяжести гестоза (шкала Гоека в модификации Г.М. Савельевой)

Индекс гестоза:

■до 7 баллов — лёгкая форма гестоза;

■8–11баллов — гестоз средней тяжести;

■12 и более — тяжёлая форма гестоза.

Для оценки тяжести гестоза используют результаты исследования глазного дна. При лёгких формах гестоза отмечают неравномерность сосудов сетчатой оболочки глазного дна, при нарастании тяжести гестоза появляется отёк сетчатки, возможны кровоизлияния и дистрофические изменения.

К критическим формам гестоза, которые требуют быстрого родоразрешения, относят:

■преэклампсию;

■эклампсию;

■эклампсическую кому;

■тяжёлые повреждения печени — HELLP-синдром,острый жировой гепатоз, оструюпочечно-печёночнуюнедостаточность, острую подкапсульную гематому, разрыв капсулы печени;

■преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты;

■развившиеся на фоне гестоза осложнения тяжёлой гипертензии со стороны глаз (кровоизлияния в стекловидное тело, отслойку сетчатки).

Преэклампсия — критическое, но обратимое состояние, предшествующее самой тяжёлой форме гестоза — эклампсии. Патофизиологической основой синдрома является нарушение и недостаточность мозгового кровообращения в сочетании с генерализацией системных нарушений печени, почек, гемостаза, гемоликвородинамики, лёгких,сердечно-сосудистойсистемы.

Характерны различные комбинации следующих симптомов:

■головная боль, чаще в затылочной и височной областях;

■расстройство зрения, пелена или мелькание «мушек» перед глазами;

■боли в надчревной области и правом подреберье, часто сочетающиеся

сголовными болями;

■тошнота, рвота;

■«судорожная готовность» — гиперрефлексия;

■психическое возбуждение или, напротив, угнетенное состояние;

■повышение АД до критического уровня 170/110 мм рт.ст. и выше;

■олигурия — диурез 600 мл и ниже;

■низкий часовой диурез — менее 60 мл/час;

■генерализованные отёки;

■кожный геморрагический синдром в виде петехий.

Эклампсия. Если период преэклампсии покаким-либопричинам пропущен или терапия была неадекватной, развивается эклампсия. Эклампсия — острый отёк мозга, высокая внутричерепная гипертензия, срыв ауторегуляции и нарушение мозгового кровообращения, ишемические и геморрагические повреждения структур мозга.

Клиническая картина эклампсии складывается из четырёх периодов:

1.Предсудорожный период — длительность20–30сек. Отмечают мелкие подергивания мышц лица, верхних конечностей, появляется фиксированный в одну сторону застывший взгляд.

2.Период тонических судорог — длительность20–30сек. Вслед за подергиванием верхних конечностей голова запрокидывается, тело вытягивается, напрягается, позвоночник изгибается, лицо бледнеет, челюсти плотно сжимаются, зрачки расширяются и уходят под верхнее веко, вследствие чего остаются видимыми только глазные яблоки, дыхание прекращается, язык оказывается прикушенным, пульс трудно прощупывается, происходит утрата сознания.

3.Период клонических судорог: клонические судороги, так же как и тонические, распространяются по направлению книзу, дыхания нет, пульс не ощутим, лицобагрово-синее,вены напряжены.

4.Период разрешения припадка — происходит глубокий прерывистый вдох, изо рта появляется пена (иногда с примесью крови), дыхание

становится регулярным, исчезает цианоз, женщина приходит в сознание, но сознание сумеречное, выражена амнезия. Продолжительность припадка 1,5–2мин.

Эклампсия крайне опасна даже при наличии одного припадка, так как в момент приступа может произойти кровоизлияние в жизненно важные центры мозга (прорыв крови в желудочки мозга).

Клинические формы эклампсии:

■отдельные припадки;

■серия судорожных припадков (статус экламптикус);

■бессудорожная (самая тяжёлая).

Экламптическая кома и постэкламптическая кома — результат тяжёлого гипоксического и метаболического повреждения мозга, проявляющегося ишемическим или геморрагическим инсультом, острым отёком мозга (который не удалось купировать) или диффузным сосудистым нарушением функций полушарий мозга, ствола или ретикулярной формации.

В результате потери регулирующей функции мозга развиваются тяжелейшие дисфункции органов и систем, нарушается гемостаз.

Иногда кома переходит в сопор. На фоне глубокого торможения психической активности могут иметь место отдельные элементы сознания и ответ на простейшие речевые команды или болевые раздражения.

Неблагоприятные прогностические признаки:

■гипертермия;

■расстройство дыхания;

■снижение АД;

■анурия.

Острый жировой гепатоз. Развивается в последнем триместре беременности на фоне длительно текущего гестоза. Патогенез этого поражения печени заключается в диффузном жировом перерождении гепатоцитов без реакции воспаления и некроза. Основными клиническими симптомами являются: анорексия, резкая слабость, тошнота, признаки геморрагического диатеза (рвота «кофейной гущей», кровоточивость десен), олигурия. В более поздней стадии — желтуха. Прогноз крайне неблагоприятный, летальность составляет70–80%.

HELLP-синдром.Название этот синдром получил по начальным буквам ведущих симптомов (Hemolysis — гемолиз; Elevated Liver enzymes — повышение печёночных ферментов; Low Platelet — тромбоцитопения). Синдром развивается на фоне сочетанного гестоза, хронического ДВСсиндрома ипочечно-печёночнойнедостаточности (нефрогепатопатии). Синдром развивается остро. Появляется резкая слабость, одышка, сердцебиение, боли в пояснице, нередко повышение температуры, чувство страха. Характерны изменения на ЭКГ (увеличение амплитуды зубцаТ при сужении его основания и заострении верхушки, смещение книзу интервалаQТ, замедление внутрижелудочковой проводимости, исчезновение зубцаР).

Острая печёночно-почечнаянедостаточностьявляется следствием и терминальной стадией тяжёлого гестоза. Диагностировать острую печёноч-но-почечную недостаточность не просто, так как при этом состоянии преобладают симптомы, характерные для коагулопатии, интоксикации, кровотечения, преэклампсии.

Острая подкапсульная гематома и спонтанный разрыв печени — крайне тяжёлые осложнения гестоза, почти всегда приводящие к летальному исходу. В основе лежат сосудистые нарушения, типичные для позднего гестоза, или внутрипечёночные паренхиматозные поражения. Основные симптомы — острые нарастающие боли в правом подреберье, признаки острой кровопотери.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Типичные клинические симптомы — острые боли внизу живота, артериальная гипотензия, тахикардия. Наружного кровотечения может не быть, если отслойка имеет не краевой, а центральный характер.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Необходимо исключить:

■диабетическую кому;

■уремическую кому;

■печёночную кому;

■острую гипертоническую энцефалопатию;

■эпилепсию.

Диабетическая кома развивается у больной, ранее страдавшей диабетом, который иногда протекает скрыто, и коматозное состояние может быть первым проявлением заболевания. Клиническая картина при диабетической коме характеризуется постепенно наступающей потерей сознания. Дыхание становиться шумным, глубоким и редким. В выдыхаемом воздухе определяют запах ацетона. Характерным симптомом диабетической комы является гипотония глазных яблок. Мышцы расслаблены. Зрачки обычно сужены, сухожильные рефлексы снижены.

Уремическая кома развивается в результате недостаточности функции почек при различных их заболеваниях. Развивается постепенно. Первыми появляются признаки диспепсии (потеря аппетита, сухость во рту, тошнота, быстрая потеря в весе), затем появляются поносы и боли внизу живота, что связано с выделением мочевины слизистой ЖКТ. Больные жалуются на повышенную жажду. Кожа сухая с большим количеством расчёсов и кровоизлияний. Наблюдается артериальная гипертензия и гипертрофия левого желудочка сердца, запах аммиака изо рта. Температура тела снижается. Зрачки резко сужены.

Печёночная кома возникает в результате резкого нарушения функции печени при поражении её паренхимы. При распознавании печёночной комы имеют значение указания на перенесённую болезнь Боткина, исходом которой может стать острая дистрофия печени. При печёночной коме больная лежит неподвижно, не реагируя даже на сильные внешние раздражители, и только издает стон при пальпации печени. Сильно выражена желтуха. Изо рта чувствуется своеобразный сладковатый «печёночный» запах. Живот вздут, печень уменьшена в размерах. Пульс частый, аритмичный.

Клонические судороги при острой гипертонической энцефалопатии напоминают таковые при эклампсии. Дифференциальный диагноз между указанными заболеваниями представляет значительные трудности. Указания на повышение АД до наступления беременности или в первые её месяцы, изменения со стороны сердца (гипертрофия левого желудочка, акцент второго тона на аорте, изменения на ЭКГ) свидетельствуют о гипертонической болезни. Всё это вместе взятое позволяет отличить эклампсию от гипертонической болезни и поставить правильный диагноз.

При эпилепсии обычно имеются указания на судорожные припадки до беременности или в её первые месяцы. Отсутствие отёков, альбуминурии и артериальной гипертензии помогает отличить эпилепсию от эклампсии. Перед эпилептическим припадком больная обычно вскрикивает, а после припадка быстро приходит в сознание. Также наблюдается непроизвольное мочеиспускание.

Истерические припадки не нарушают общего состояния, сознание сохранено и нет симптомов, характерных для позднего гестоза.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Создать в помещении лечебно-охранительныйрежим: исключить источники шума, занавесить шторы, не оставлять пациентку в одиночестве. Придать пациентке фовлеровское положение (с приподнятым головным концом); держать наготове ложку, обёрнутую марлей (для введения в рот и восстановления проходимости верхних дыхательных путей при возникновении судорог). Следить за актом дыхания.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■Патологическая прибавка массы тела (более 400 г в 1 нед).

■Неравномерная прибавка массы тела со снижением в ответ на приём диуретиков и последующим быстрым повышением.

■Нарастание отёков.

■Изменения в анализах мочи (протеинурия).

■Уменьшение суточного диуреза.

■Появление зуда кожных покровов, желтушного окрашивания склер.

■Повышение АД.

■Стрессовые ситуации дома, в семье, на работе.

■Появление головных болей, головокружения.

■Нарушения зрения (туман перед глазами, мелькание «мушек»).

■Заторможенность, вялость, бессонница.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Обратить внимание на:

■общее состояние беременной;

■состояние кожных покровов;

■зрачковые и сухожильные рефлексы;

■степень нарушения сознания больной;

■видимые отёки нижних конечностей, одутловатость лица;

■превышение АД по сравнению с исходным (до беременности) на 20– 25 мм рт.ст.;

■частоту пульса, дыхания и сердцебиения.

Инструментальные исследования. Измерение АД на периферических артериях.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Во всех случаях гестоза обязательна незамедлительная госпитализация беременной в акушерский стационар: при нетяжёлом течении заболевания — в отделение патологии беременных, при тяжёлом — в акушерское реанимационное отделение.

Всех больных доставляют через приёмное отделение акушерского стационара. Однако в случае транспортировки беременной с преэклампсией или эклампсией целесообразно сообщить в соответствующий стационар о скорой доставке туда тяжелобольной. Всех беременных и рожениц госпитализируют только санитарным транспортом в сопровождении медицинского персонала (фельдшера, лучше врача). Предпочтительна транспортировка в специализированной реанимационной машине. При наличии в городе, районе специализированной акушерской реанимационной бригады скорой помощи транспортировку должна осуществлять эта бригада. Беременные с нефропатией могут быть транспортированы в положении сидя. При преэклампсии и эклампсии обязательна транспортировка на носилках, в сопровождении врача с передачей больной непосредственно врачу стационара.

Лечебно-тактическиемероприятия при гестозе тяжёлой степенидолжны быть направлены на:

■медикаментозное обеспечение лечебно-охранительногорежима беременной (роженицы или родильницы);

■лечение гестоза, в том числе устранение генерализованного спазма сосудов и снижение АД, нормализацию общей гемодинамики и микроциркуляции в жизненно важных органах, коррекцию метаболических нарушений и восстановление гомеостаза;

■поддержание жизнедеятельности плода;

■бережное родоразрешение в интересах матери и плода.

Оказание неотложной помощи беременным с гестозом тяжёлой степени необходимо начинать как можно раньше, на догоспитальном этапе (дома,

вженской консультации, в машине СМП).

■Самое главное мероприятие — созданиелечебно-охранительногорежима путём нейролептаналгезии. С этой целью следует начать внутривенное или внутримышечное введение 2 мл 0,5%р-радиазепама и 1 мл 2,5%р-рапрометазина (или 2 мл 1%р-радифенгидрамина); в/м или в/в 2 мл 0,25%р-радроперидола (под контролем АД!). Нейролептаналгезию можно усилить введением 1 мл 2%р-ратримеперидина или 1 мл 0,005%р-рафентанила.

■Внутримышечно вводят 3–4мл 1%р-рабендазола и2–4мл 2%р-рапапаверина.

■Необходимо начать введение 25% р-рамагния сульфата по одной из ниже приводимых схем. Магния сульфат оказывает успокаивающее

действие на ЦНС и уменьшает судорожную готовность; оказывает гипотензивное и диуретическое действие.

По схеме Бровкина: в/м 24 мл, что соответствует 6 г сухого вещества 25% р-рамагния сульфата, 4 раза через 4 часа. Препарат вводят вместе с 5 мл 0,5%р-рапрокаина в верхненаружный квадрант ягодицы длинной иглой обязательно на фоне предварительной нейролептаналгезии (диазепам, дроперидол, дифенгидрамин), так как боль может спровоцировать приступы эклампсии.

Первую инъекцию 25% р-рамагния сульфата можно сделать в/в в количестве10–12мл на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида, а последующие инъекции — в/м; скорость в/в введения препарата16–18–30капель в минуту.

При тяжёлых формах гестоза вводят в/в капельно 30 мл 25%р-рамагния сульфата, что соответствует 7,5 г сухого вещества, разведённого в 400 мл реополиглюкина♥ или в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида; скорость введения лечебной смеси 100 мл в течение первого часа, а затем15–30капель в минуту под контролем АД, частоты дыхания и выраженности коленных рефлексов.

В любом варианте дата и время введения магния сульфата должны быть указаны в сопроводительном листе(!).

■В качестве гипотензивных средств при оказании неотложной помощи женщинам с гестозами могут быть использованы следующие препараты: под язык гидралазин по 0,01г или пропранолол по 0,01 г, или клонидин в таблетках по 0,000075 г или 0,00015 г. При АД 160/100 мм рт.ст. и выше клонидин может быть использован п/к, в/м или в/в в дозе 0,5–1мл 0,01%р-ра,для внутривенного введения раствор клонидина разводят в10–20мл изотонического раствора натрия хлорида.

■Если гестоз протекает на фоне гипертонической болезни, то можно (очень осторожно!) вводить такие препараты как темехин♥, азаметония бромид, гексаметония бензосульфонат, нифедипин, нитропруссид натрия. В целях профилактики неуправляемой гипотензии нежелательно снижение систолического АД у беременных менее135–140мм рт.ст., резкое снижение АД вызывает тахикардию у внутриутробного плода.

■С целью профилактики гипоксии внутриутробного плода вводят 3 мл 5%р-рааскорбиновой кислоты и 5 мл 5%р-раунитиола♥ в 20 мл 40%р-радекстрозы.

■Обязательным компонентом лечения тяжёлых форм гестоза является инфузионная терапия. С этой целью в/в капельно целесообразно вве-

дение: мафусола♥ 400 мл; при его отсутствии — трисоля♥ или хлосоля♥ в количестве200–250мл, или лактосоля 500 мл. Объём инфузионной терапии при гестозе тяжёлой степени, преэклампсии и эклампсии не должен превышать600–800мл (при сохранённом диурезе!).

■Для улучшения реологических свойств крови в/в капельно вводят декстраны — 400 мл реополиглюкин♥, реоглюман♥ или рондекс♥.

■При выраженной тахикардии применяют сердечные гликозиды: 0,5– 1 мл 0,05% р-растрофантина-Кили0,5–1мл 0,06%р-раландыша гликозида в/в в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

■В конце инфузии в/в струйно вводят 10 мл 2,4% р-рааминофиллина.

■При отсутствии эффекта от проводимой терапии у беременных с гестозом тяжёлой степени применяют диуретические препараты. На фоне инфузионной терапии вводят фуросемид в дозе 20–40–60–80мг в зависимости от нарушенийводно-солевогообмена и симптомов отёка мозга.

■Лечение гестоза проводят на фоне обязательной ингаляции кислород-

но-воздушнойсмеси.

Неотложная помощь при эклампсии состоит в следующем.

■При возникновении экламптического приступа беременную, утратившую сознание, необходимо уложить на бок (желательно правый), запрокинуть голову назад для предотвращения западения языка, ввести резиновые или пластмассовые воздуховоды, удалить изо рта пену (иногда с примесью крови), произвести ингаляцию кислорода и воздуха через маску аппарата КИ-3МилиАН-8М.Оксигенацию при дыхательной недостаточности у беременных с тяжёлыми формами гестозов следует проводить с осторожностью. При выраженной острой дыхательной недостаточности необходима интубация, отсасывание секрета

из трахеи и бронхов, ИВЛ в режиме гипервентиляции (при СО2 — 20– 22 мм рт.ст.). Для проведения ИВЛ необходимо вызвать реанимацион-но-хирургическуюбригаду.

■После окончания приступа обследование беременной следует проводить только в условиях нейролептаналгезии. Если нейролептаналгезия не была проведена до начала эклампсии, после припадка следует ввести 2 мл 0,5% р-радиазепама;2–4мл 0,25%р-радроперидола, 2 мл 2,5%р-рапрометазина (или 2 мл 1%р-радифенгидрамина), 1 мл 2% тримеперидина в/в или в/м; дать наркоз закисью азота с кислородом. Нейролептаналгезия ослабляет судорожную форму гестоза и предупреждает развитие следующего приступа.

■Необходимо выяснить акушерскую ситуацию: общее состояние больной (частота пульса, дыхание, цифры АД на одной и второй руке, наличие отёков, степень их выраженности, срок беременности, наличие (отсутствие) схваток, форму матки, наличие локальной болезненности при пальпации матки, наличие шевеления и сердцебиения плода, наличие кровянистых выделений из половых путей.

■После купирования приступа судорог необходимо начать лечение гестоза (магния сульфат, реополиглюкин♥).

■Введение магния сульфата сочетают с введением препаратов, уменьшающих вазоконстрикцию сосудов: бендазол 1% — 3–6мл и папаверин 2% —2–4мл, дротаверин 2% — 2 мл.

■Одновременно больной проводят инфузионную терапию: мафусол

400–450мл в/в капельно или 500 мл любого полиионного раствора: лактосоль или трисоль♥, или лактосоль 250 мл, или трометамол 500 мл, или 500 мл 5%р-радекстрозы под контролем диуреза, так как при тяжёлых гестозах развивается острая почечная недостаточность.

■Для улучшения реологических свойств крови можно ввести 400 мл реополиглюкина♥.

■Попытка быстрой транспортировки больной с судорожной формой гестоза без предварительной нейролепсии или нейролептаналгезии и

предварительного лечения гестоза только усугубляет состояние больной и исход заболевания.

■Чем раньше на догоспитальном этапе начато лечение тяжёлой формы гестоза, тем больше возможность поддержать нарушенные функции жизненно важных органов — мозга, сердца, печени, почек и комплексаплацента–плод.

■Если на фоне введения спазмолитических средств, магния сульфата, инфузионной терапии у беременной (роженицы) сохраняются высокие цифры артериального давления, вводят 10 мл 2,4% р-рааминофиллина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

■Из других гипотензивных средств можно ввести п/к, в/м или в/в клонидин 0,01% 0,5–1,0мл. Препарат вводят под контролем АД, в первые минуты введения возможно кратковременное повышение АД! При введении совместно с нейролептиками клонидин усиливает их седативное действие.

■Для снижения АД у беременных (рожениц) целесообразно использование препаратов для управляемой артериальной гипотензии: 5% азаметония бромид — 0,5–1мл в/м или в/в в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5%р-радекстрозы.

■У некоторых больных с эклампсией развивается острая дыхательная недостаточность. Лечебные мероприятия при острой дыхательной недостаточности направлены на:

■восстановление и обеспечение проходимости дыхательных путей, при необходимости — их дренирование;

■улучшение альвеолярной вентиляции и лёгочного газообмена;

■улучшение гемодинамики, борьбу ссердечно-сосудистойнедостаточностью.

■У больных с эклампсией может развиться острая сердечная недостаточность. Для борьбы с ней вводят сердечные гликозиды:0,25–0,5–1мл 0,05 растворастрофантина-Кили0,5–1мл0,06%р-раландыша гликозида.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

Пациентка с любой степенью тяжести гестоза должна быть госпитализирована.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■На догоспитальном этапе во время транспортировки не вводят препараты для предупреждения повторных судорожных припадков.

■Назначают препараты для внутримышечного введения, не обеспечив доступ в периферическую вену.

Алгоритм неотложной помощи при преэклампсии.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

ЛС, назначаемые при оказании скорой медицинской помощи при гестозах, приведены в табл. 16-2.

Таблица 16-2. Лекарственные средства, назначаемые при поздних гестозах

Гепатопротекторы (эссенциале форте♥ в дозе 5 мл, При преобладании адеметионин по 800 мг) в/в симптомов печёночной

недостаточности

616 ■ Глава 16

Рис. 16-8. Алгоритм неотложной помощи при эклампсии.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Магния сульфат вызывает седативный, снотворный или наркотический эффекты. В процессе выделения почками магния сульфат усиливает диурез. Магний контролирует нормальное функционирование клеток миокарда, повышает резистентность к нервному стрессу. Конкурентным антагонизмом магния и кальция объясняется антикоагулянтная способность магния и, как следствие, уменьшение тромбообразования и улучшение микроциркуляции. Внутривенно вводят по400–800мг/инъекция в зависимости от тяжести состояния.

Нифедипин — представитель антагонистов кальция, активный периферический вазодилататор; у нифедипина более выражены периферические (снижение общего сосудистого сопротивления), чем кардиальные эффекты; оказывает отрицательное инотропное действие (которое компенсируется рефлекторной тахикардией); несколько увеличивает сердечный выброс и улучшает кровоснабжение органов и тканей, уменьшает потребность миокарда в кислороде. Препарат быстро всасывается при приёме внутрь. Принимают обычно внутрь (независимо от времени приёма пищи). Рекомендуемые дозы: 0,01 г (10 мг)2–3раза в день (не более 0,04 г в сутки). Для купирования гипертонического криза, а иногда при приступах стенокардии часто применяют препарат сублингвально. Таблетку (0,01 г) помещают под язык до полного рассасывания. Необходимо учитывать быстрое нарастание при этом способе применения концентрации препарата в крови, возможность рефлекторных реакций, явлений ортостатической гипотонии. Применение препарата должно производиться в положении лёжа. После приёма нифедипина часто наблюдают покраснение лица и кожи верхней части туловища, головную боль, тошноту, головокружение, сонливость. Выпускают в таблетках и капсулах 0,01 и 0,02 г (10 и 20 мг). Выпускаются растворы нифедипина для инъекций.

РОДЫ

Роды — физиологический процесс изгнания плода, плодовых оболочек и плаценты по родовым путям матери.

Врач СМП может столкнуться с любым периодом родового акта: раскрытия, изгнания, последовым и ранним послеродовым периодом. Врач должен уметь диагностировать периоды родов, оценить их физиологическое или патологическое течение, выяснить состояние плода, выбрать рациональную тактику ведения родов и раннего послеродового периода, провести профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде, уметь оказать акушерское пособие при головном предлежании.

Роды вне стационара чаще всего возникают при недоношенной беременности или при доношенной беременности у многорожавших женщин. В таких случаях роды протекают, как правило, стремительно.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают преждевременные, срочные и запоздалые роды.

Роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 37 нед беременности, в результате чего рождаются недоношенные дети, считают преждевременными. Недоношенные дети характеризуются незрелостью, с массой тела от 500 до 2500 г и ростом от 19–20до 46 см. Для них характерен высокий процент как перинатальной смертности, так смертности и заболеваемости недоношенных детей, особенно родившихся в сроки22–27нед беременности (масса тела от 500 до 1000 г).

Роды, наступившие при сроке беременности 40 ± 2 нед и заканчивающиеся рождением живого доношенного плода с массой тела примерно3200–3500г

иростом от 46 см, считают срочными.

Роды, наступившие при сроке беременности свыше 42 нед и закончив-

шиеся рождением плода с признаками переношенности: плотные кости черепа, узкие швы и роднички, выраженное слущивание эпидермиса, сухость кожных покровов, считают переношенными. Роды переношенным плодом характеризуются высоким процентом родового травматизма.

Различают роды физиологические и патологические. Осложнённое течение родов развивается у беременных с экстрагенитальной патологией, отягощённым акушерско-гинекологическиманамнезом или патологическим течением беременности. Имеют значения следующие состояния:

■нарушения менструальной функции;

■бесплодие в анамнезе; ■воспалительные заболевания внутренних половых органов;

■артифициальные и самопроизвольные аборты в анамнезе;

■миома матки;

■опухоли яичников;

■рубец на матке после кесарева сечения;

■первородящие старше 30 лет и моложе 18 лет;

■пороки сердца (врождённые и приобретённые);

■гипертоническая болезнь;

■заболевания органов дыхания, почек, печени;

■заболевания щитовидной железы, нервной системы, опорно-двигатель-ного аппарата;

■сахарный диабет.

В течении родов наблюдают три периода:

■период раскрытия шейки матки;

■период изгнания плода;

■последовый период.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Роды у первородящих протекают 12–14часов, у повторнородящих — 8– 10 часов.

Первый период родов (период раскрытия шейки матки) начинается с первыми регулярными родовыми схватками и заканчивается полным (9– 10 см) раскрытием шейки матки, достаточным для прохождения по родовому каналу плода. Схватки характеризуются спонтанно возникающими сокращениями гладкомышечных клеток тела матки с последующим раскрытием шейки матки и продвижением плода по родовым путям за пределы материнского организма. Схватки в начале родов продолжаются примерно15–20с, в конце —80–90с, а интервалы между схватками с10–12мин (в начале родов) сокращаются до2–3мин.

За время схваток происходит укорочение, сглаживание, раскрытие шейки матки и формирование родового канала.

В период схватки предлежащая часть плода скользит по внутренней стенке родового канала, оказывая на неё давление, а стенки нижнего сегмента матки и родового канала оказывают сопротивление опускающейся предлежащей части.

Плодный пузырь (часть плодных оболочек и околоплодных вод, располагающихся впереди предлежащей части плода) во время схватки наливается и вклинивается в шеечный канал, что способствует его раскрытию. Раскрытие шеечного канала при целом плодном пузыре происходит быстрее, чем при его отсутствии.

Несвоевременный разрыв плодного пузыря (преждевременный или запоздалый) часто нарушает физиологическое течение родов. Преждевременный разрыв плодного пузыря способствует образованию на головке плода большой родовой опухоли, кефалогематомы, вызывает нарушение внутричерепного кровообращения плода; это одна из наиболее частых причин асфиксии плода, мертворождения и ранней смертности новорождённого.

При физиологическом течении родов плодный пузырь вскрывается в конце периода раскрытия на высоте одной из схваток и околоплодные воды в количестве 100–200мл изливаются наружу. В редких случаях к концу периода раскрытия шейки матки не происходит разрыва плодного пузыря и он первым рождается из половой щели, в таких случаях необходимо произвести искусственное вскрытие плодного пузыря любым инструментом (браншей пулевых щипцов, зажимом Кохера, корнцангом) или пальцем, иначе плод родится в оболочках, что может привести к нарушению процесса перехода к внеутробному дыханию и асфиксии новорождённого.

Ведение первого периода физиологических родов — активно-выжидательное.Необходимо следить за развитием регулярной родовой деятельности, сердцебиением плода, продвижением предлежащей части (головки). Для оценки характера регулярной родовой деятельности определяют длительность, интенсивность, периодичность, болезненность схваток рукой, расположенной плашмя на животе роженицы.

Когда схватки становятся особенно сильными и начинают повторяться через 3–4–5мин(4–5схваток за 10 минут), можно думать о полном раскрытии маточного зева.

Выслушивание сердцебиения плода в период раскрытия проводят каждые 15 мин до излития околоплодных вод, а после излития вод — каждые5–10мин. В норме частота сердцебиения плода колеблется от 120 до 140 в минуту, тоны сердца — ясные, ритмичные. Стойкое замедление сердечных тонов до 100 в минуту и ниже, равно как и учащение до 160 в минуту и выше указывает на начавшуюся внутриутробную асфиксию плода.

При нормальном течении родов процесс раскрытия шейки матки совпадает с постепенным продвижением головки плода; в конце первого периода родов головка прижимается ко входу в малый таз и даже несколько вступает в него.

При неясности предлежащей части, подозрении на редкий вариант вставления (лобное предлежание, задний вид лицевого предлежания, высокое прямое стояние головки), поперечное или косое положение плода необходимо предпринять все меры для срочной транспортировки роженицы в акушерский стационар.

Для профилактики разрыва матки во время транспортировки роженице дают эфирный масочный наркоз, одновременно через носовой катетер проводят ингаляцию кислородом.

Второй период родов (период изгнания) — время от момента полного раскрытия маточного зева до рождения плода. После излития вод схватки ненадолго прекращаются. Объём полости матки уменьшается. Полость матки

ивлагалище представляют собой родовой канал. Схватки снова усиливаются, предлежащая часть плода (головной или тазовый конец) опускается на тазовое дно. Рефлекторно возникающие при этом сокращения брюшного пресса вызывают и позывы роженицы на потуги, повторяющиеся всё чаще и чаще — через 5–3–2мин. Предлежащая часть плода растягивает при этом половую щель и рождается, за ней рождается туловище. Вместе с рождением плода изливаются задние воды.

Период изгнания продолжается от одного до двух часов, но не более 4 часов. После рождения плода начинается третий — последовый период родов, во время которого происходит отделение плаценты от стенок матки и рождение последа, его продолжительность от 5 до 20 минут.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Необходимо держать на связи позвонившего до приезда бригады скорой помощи.

Роженицу надо успокоить, изолировать от окружающих, уложить на оказавшуюся под рукой чистую ткань или клеёнку. Тесную одежду, сдавливающую живот и мешающую дыханию, нужно снять. Прикасаться к животу руками, гладить его не следует, т.к. это может вызвать нерегулярные схватки и нарушить процесс родов.

Наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедер рекомендуется при возможности обмыть водой с мылом или обтереть ватой, смоченной 5% спиртовым раствором йода или водкой, заднепроходное отверстие закрыть ватой или кусочком чистой ткани. Под ягодицы следует положить чистую ткань, полотенце, простыню.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

Необходимо выполнить следующие действия.

■Решить вопрос о возможности транспортировки роженицы в родильный дом.

■Оценить данные общего и акушерского анамнеза:

количество беременностей и родов в анамнезе, их течение, наличие осложнений;

течение настоящей беременности: угроза прерывания беременности, общая прибавка в весе, динамика артериального давления, изменения в анализах крови (по данным обменной карты);

данные общего объективного исследования.

■Оценить период родов: начало схваток, их регулярность, продолжительность, интенсивность, болезненность. Провести 4 приёма наружного исследования (рис. 16-9)и определить высоту стояния дна матки (рис.16-10),положение и позицию плода, характер предлежащей части и её отношение к плоскости входа в малый таз (подвижна над входом в таз, фиксирована малым сегментом, большим сегментом во входе в таз, в полости малого таза, на тазовом дне. Произвести аускультацию плода.

■Оценить характер выделений: наличие кровянистых выделений, подтекание околоплодных вод, наличие в них мекония.

■При необходимости произвести влагалищное исследование (рис. 16-11).

■Поставить диагноз родов:

первые или повторные;

срочные или преждевременные, или запоздалые;

период родов — раскрытия, изгнания, последовый;

характер излития околоплодных вод — преждевременное, раннее, своевременное;

осложнения беременности и родов;

особенности акушерско-гинекологическогоанамнеза;

сопутствующая экстрагенитальная патология.

При наличии условий и возможностей транспортировки необходимо произвести срочную госпитализацию в акушерский стационар. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Тщательный сбор анамнеза включает выяснение паритета беременной (какая по счету беременность и роды), течение данной беременности, наличие каких-либоосложнений, жалобы.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Четыре приёма наружного акушерского исследования беременной.

А — (1-йприём) — определение высоты стояния дна матки. Б —(2-йприём) — определение позиции плода. В —(3-йприём) — определение предлежащей части плода. Г —(4-йприём) — определение предлежащей части (головка) к плоскости входа малого таза.

Высота стояния дна матки в разные сроки беременности.

Ведение родов

При отсутствии возможности транспортировки роженицы в родильный дом следует приступить к ведению родов. Роженице ставят очистительную клизму, сбривают волосы на лобке, наружные половые органы обмывают кипяченой водой с мылом, производят смену постельного белья, под него подкладывают клеёнку, готовят самодельный польстер — маленькую подушку, обернутую в несколько слоёв простыней (желательно стерильной). Польстер в родах подкладывают под таз роженицы, что придает ему возвышенное положение и открывает свободный доступ к промежности.

ВЕДЕНИЕ ПЕРВОГО ПЕРИОДА РОДОВ

Ведение периода раскрытия, как правило, активно-выжидательное.Следует наблюдать за развитием схваток, сердцебиением плода и продви-

жением предлежащей части (обычно — головки). Необходимо выяснять самочувствие — степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, расстройства зрения, выслушивать сердечные тоны, систематически измерять пульс, артериальное давление. Необходимо следить за мочеиспусканием и опорожнением прямой кишки. Переполнение этих органов ведет к нарушению периода раскрытия, изгнание плода и выделения последа.

Регулярно проводится оценка сократительной способности матки. Учитывается тонус матки, интервал между схватками, ритмичность и частота.

Одним из важных моментов ведения первого периода является контроль за состоянием плода. Наблюдение за сердцебиением плода в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре производится через каждые15–20мин, а после излития околоплодных вод — через5–10мин. При аускультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сердечных сокращений плода.

ВЕДЕНИЕ ВТОРОГО ПЕРИОДА РОДОВ

Начиная с полного или почти полного раскрытия шейки матки, начинается поступательное движение плода по родовому каналу (биомеханизм родов). Биомеханизм родов — это совокупность поступательных и вращательных движений, производимых плодом, проходящим по родовому каналу.

Впериоде изгнания ведут систематическое наблюдение за состоянием роженицы и плодом (наблюдение за плодом — как происходит продвижение головки плода). При наблюдении за плодом следует иметь в виду, что при физиологическом течении родов в периоде изгнания головка большим сегментом не должна стоять в одной и той же плоскости малого таза свыше 2 часов, а весь период изгнания не должен продолжаться свыше 4 часов.

Начиная с полного или почти полного раскрытия шейки матки начинается поступательное продвижение плода по родовому каналу. Этот момент называют биомеханизмом родов.

Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов, чаще наблюдают передний вид затылочного предлежания.

Роды в поперечном, косом положении, при разгибательных вставлениях, тазовом предлежании плода в домашних условиях невозможны, необходима экстренная госпитализация в акушерский стационар. При диагностике первичной и вторичной слабости, дискоординации родовой деятельности самостоятельные действия врача необходимо прекратить и срочно госпитализировать пациентку в специализированное лечебное учреждение.

Вэтом периоде родов ведут наблюдение за состоянием роженицы, за характером родовой деятельности, за сердцебиением плода. Сердцебиение необходимо выслушивать после каждой потуги, следует обращать внимание на ритм и звучность тонов сердца плода. Необходимо следить за продвижением предлежащей части — при физиологическом течении родов головка не должна стоять в одной плоскости малого таза более 2 часов; за характером выделений из половых путей — в период раскрытия и изгнания кровянистых выделений из половых путей не должно быть.

Как только головка начинает врезываться, то есть в тот момент, когда при появлении потуги головка появляется в половой щели, а с окончанием потуги уходит во влагалище, надо быть готовым к приёму родов. Роженицу помещают поперек кровати, а голову — на поставленный к кровати стул, подкладывают под таз роженицы самодельный польстер. Под голову и плечи роженицы кладут ещё одну подушку для того, чтобы роженица находилась в слегка полусидячем положении — в таком положении ей легче тужиться.

Наружные половые органы повторно обмывают тёплой водой с мылом, обрабатывают 5% р-ромйода. Задний проход закрывают стерильной ватой или пелёнкой.

Принимающий роды тщательно с мылом моет и обрабатывает дезинфицирующим раствором руки; при наличии — целесообразно использовать стерильный акушерский комплект одноразового пользования (рис. 16-12,16-13).

Приём родов заключается в оказании акушерского пособия. При головном предлежании акушерским пособием в родах называют совокупность последовательных манипуляций в конце второго периода родов, направленных как на содействие физиологическому механизму родов, так и на предупреждение травматизма матери и плода.

Как только головка врежется в половую щель (рис. 16-14)и будет сохранять такое положение и вне схватки, начинается прорезывание головки (рис.16-15);с этого момента врач или акушерка, стоящая справа от роженицы, боком к её голове, ладонью правой руки с широко отведённым большим пальцем обхватывает промежность, покрытую стерильной салфеткой и через последнюю старается при схватке задержать преждевременное разгибание головки, способствуя этим выхождению затылкаиз-подсимфиза. Левая рука находится «наготове» на случай, если бы поступательное движение головки оказалось чрезмерно сильным и одна правая рука не смогла бы удержать её. Как только подзатылочная ямка подойдет под лонную дугу (принимающий роды ощущает затылок в ладони), а с боков можно прощупать теменные бугры, приступают к выведению головки. Роженицу просят не тужиться; ладонью левой руки обхватывают вышедшую часть головки, а ладонью правой руки с отведённым большим пальцем (рис.16-16)обхватывают промежность и медленно, как бы снимая её с головки (с лица), одновременно другой рукой бережно приподнимают головку кверху — при этом над промежностью сначала показывается лоб, затем нос, рот и, наконец, подбородок. Непременно нужно выводить головку до тех пор, пока промежность «не сойдет» с подбородка — пока подбородок не выйдет наружу. Всё это проделывают обязательно вне схватки, так как при схватке медленно вывести головку очень трудно, а при быстром выведении рвется промежность. В этот момент следует из ротика плода отсосать вытекающую слизь, так как ребёнок может сделать первый вдох и слизь может попасть в дыхательные пути, вызывая асфиксию.

После рождения головки пальцем проводят по шее плода до плеча: проверяют, не обвилась ли пуповина вокруг шеи; если имеется обвитие пуповины, петлю последней осторожно снимают через головку (рис. 16-17).

Родившаяся головка обычно поворачивается затылком в сторону бедра матери, иногда наружный поворот головки задерживается. Если показаний к немедленному окончанию родов не имеется (внутриутробная асфиксия плода, кровотечение), не следует торопиться, надо дождаться самостоятельного наружного поворота головки, в таких случаях женщину просят потужиться, при этом головка поворачивается затылком в сторону бедра матери и переднее плечико подходит под лоно.

Если переднее плечико не подошло под лоно, оказывается помощь: повернувшуюся головку захватывают между обеими ладонями — с одной стороны за подбородок, а с другой — за затылок или кладут ладони на височ- но-шейныеповерхности (рис.16-18)и осторожно, слегка вращают головку затылком в сторону позиции, одновременно бережно оттягивая её книзу, подводя переднее плечико под лонное сочленение.

Далее обхватывают головку левой рукой так, что ладонь её ложится на нижнюю щечку и приподнимают головку, а правой рукой, подобно тому, как это делали при выведении головки, осторожно сдвигают промежность с заднего плечика (рис. 16-19). Когда оба плечика вышли, осторожно обхватывают младенца за туловище в области подмышечных впадин и, приподнимая кверху, извлекают полностью из родовых путей.

Принцип «защиты промежности» при переднем виде затылочного предлежания заключается в том, чтобы не допустить преждевременного разгибания головки; только после того, когда выйдет затылок и подзатылочная ямка упрётся в лунную дугу, медленно выпускают головку над промежностью — это важное условие для сохранения целости промежности и рождения головки наименьшим размером — малым косым. Если головка будет прорезываться в половой щели не малым косым размером (при затылочном предлежании), легко может произойти её разрыв.

С техникой и методикой проведения родов нередко может быть связана родовая травма новорождённого (внутричерепные кровоизлияния, переломы).

Если акушерское ручное пособие при прорезывании головки проводить грубо или принимающий роды давит пальцами на головку — это может привести к указанным осложнениям. Во избежание подобных осложнений рекомендуют устранить чрезмерное противодавление растягивающейся промежности на головку плода, для чего применяют операцию рассечения промежности — перинеоили эпизиотомию (рис. 16-20).

Акушерское ручное пособие при прорезывании головки должно быть всегда максимально бережным, оно имеет целью прежде всего помочь рождению здорового ребёнка, не причиняя ему никакой травмы, и одновременно сохранить по возможности целость тазового дна. Только так нужно понимать термин «защита промежности».

Сразу же после рождения головки из верхних частей глотки и ноздрей необходимо отсосать слизь и околоплодные воды с помощью заранее прокипяченной резиновой груши. Для избежания аспирации новорождённым содержимого желудка, сначала отсасывают содержимое глотки, а затем — носа.

Родившегося младенца кладут между ног матери на стерильные пелёнки, сверху ребёнка покрывают ещё одной пелёнкой, чтобы не допустить его переохлаждения. Производят осмотр и оценку ребёнка по методу Апгар сразу при рождении и через 5 мин (табл. 16-2).Метод оценки состояния плода по Апгар позволяет произвести быструю, предварительную оценку по 5 признакам физического состояния новорождённого:

■частоты сердцебиения — при помощи аускультации;

■дыхания — при наблюдении за движениями грудной клетки;

■цвета кожи младенца — бледный, цианотичный или розовый;

■мышечного тонуса — по движению конечностей;

■рефлекторной активности при пошлепывании по подошвенной стороне ступни.

Таблица 16-3. Оценка состояния новорождённого по Апгар

Количество баллов от 7 до 10 (10 очков указывает на наилучшее из возможных состояний младенца) и не требует реанимационных мероприятий.

Количество баллов от 4 до 6 свидетельствует о том, что эти дети цианотичны, имеют аритмичное дыхание, ослабленный мышечный тонус, повышенную рефлекторную возбудимость, частоту сердцебиения свыше 100 в 1 минуту и могут быть спасены.

Количество баллов от 0 до 3 указывает на наличие тяжёлой асфиксии. Такие дети при рождении должны быть отнесены к числу нуждающихся в немедленной реанимации.

0 баллов соответствует понятию «мертворождённый».

Оценка через 1 минуту после рождения (или раньше) должна выявить младенцев, нуждающихся в оказании им немедленной помощи, оценка через 5 мин коррелирует с показателями неонатальной заболеваемости и смертности.

После появления первого крика и дыхательных движений, отступя 8– 10 см от пупочного кольца, пуповину обрабатывают спиртом и между двумя стерильными зажимами рассекают и перевязывают толстым хирургическим шелком, тонкой стерильной марлевой тесемкой (рис. 16-21).Культю пуповины смазывают 5%р-ромйода и на неё накладывают стерильную повязку. Нельзя использовать для перевязки пуповины тонкую нитку, так она может прорезать пуповину вместе с её сосудами. Тут же на обе ручки ребёнка надевают браслетки с обозначением пола ребёнка, фамилии и имени матери, даты рождения и номера истории родов. Дальнейшую обработку новорождённого (кожа, пуповина, профилактика офтальмобленореи) производят только в акушерском стационаре, в условиях максимальной стерильности для профилактики возможных инфекционных игнойно-септи-ческих осложнений. Кроме того, неумелые действия при вторичной обработке пуповины могут вызвать трудноостановимое кровотечение после отсечения пуповины от пупочного кольца. Роженице выпускают мочу с

помощью катетера, в/в вводят метилэргометрин 1,0 мл 0,02% р-раи приступают к ведению третьего (последового) периода родов.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕДОВОГО ПЕРИОДА

Последовый период — время от рождения ребёнка до рождения последа. В течение этого периода происходит отслойка плаценты вместе с её оболочками от маточной стенки и рождение плаценты с оболочками — последа.

При физиологическом течении родов в первые два их периода (раскрытия и изгнания) отслойки плаценты не бывает.

Последовый период продолжается в норме от 5 до 20 минут и сопровождается кровотечением из матки. Через несколько минут после рождения ребёнка возникают схватки и, как правило, кровянистые выделения из половых путей, указывающие на отслойку плаценты от стенок матки. Дно матки находится выше пупка, а сама матка вследствие тяжести отклоняется вправо или влево; одновременно отмечают удлинение видимой части пуповины, что заметно по перемещению зажима, наложенного на пуповину около наружных половых органов. После рождения последа матка приходит в состояние резкого сокращения. Дно её находится посередине между лоном и пупком и его пальпируют как плотное, округлое образование. Количество теряемой крови в последовом периоде обычно не должно превышать100–200мл.

После рождения последа родившая женщина вступает в послеродовый период. Её теперь называют родильницей.

Ведение последового периода родов — консервативное. В этом периоде нельзя ни на минуту отлучаться от роженицы. Нужно следить, всё ли благополучно, т.е. нет ли кровотечения, как наружного, так и внутреннего; необходим контроль за характером пульса, общим состоянием роженицы, за признаками отделения плаценты; следует вывести мочу, поскольку переполненный мочевой пузырь препятствует нормальному течению последового периода. Для избежания осложнений недопустимо производить наружный массаж матки, потягивать за пуповину, что может привести к нарушениям физиологического процесса отделения плаценты и возникновению сильного кровотечения.

Вышедшее из влагалища детское место (плацента с оболочками и пуповиной) тщательно осматривают: его раскладывают плашмя материнской поверхностью кверху (рис. 16-22).Обращают внимание, все ли дольки плаценты вышли, нет ли добавочных долек плаценты, полностью ли выделились оболочки. Задержка в матке частей плаценты или её дольки не дает возможности матке хорошо сократиться и может стать причиной гипотонического кровотечения.

Если не хватает плацентарной дольки или части её и имеется кровотечение из полости матки, следует тотчас же произвести ручное обследование стенок полости матки и удалить рукой задержавшуюся дольку. Недостающие оболочки, если нет кровотечения, можно не удалять: обычно они в первые 3–4дня послеродового периода выходят самостоятельно.

Родившийся послед обязательно должен быть доставлен в акушерский стационар для тщательной оценки его целости врачом-акушером.

После родов производят туалет наружных половых органов, их дезинфекцию. Осматривают наружные половые органы, вход во влагалище и промежность. Имеющиеся ссадины, трещины обрабатывают йодом, разрывы должны быть зашиты в условиях стационара (рис. 16-23).

Если имеется кровотечение из мягких тканей, необходимо наложение швов до транспортировки в акушерский стационар или наложить давящую повязку (кровотечение из разрыва промежности, области клитора), возможно тампонада влагалища стерильными марлевыми салфетками. Все усилия при данных манипуляциях должны быть направлены на срочную доставку родильницы вакушерский стационар. После родов следует родиль-

ницу переодеть в чистое белье, уложить на чистую постель, накрыть одеялом. Необходимо следить за пульсом, артериальным давлением, за состоянием матки и характером выделений (возможно кровотечение),

напоить горячим чаем или кофе. Родившийся послед, родильницу и новорождённого необходимо доставить в акушерский стационар. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Только физиологически протекающие роды могут быть проведены во внебольничных условиях.

Ведение патологических родов вне стационара влечёт за собой неблагоприятный исход как со стороны матери, так и со стороны плода и новорождённого.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

В конце второго периода родов после катетеризации мочевого пузыря в/в болюсно вводится 1,0 мл утеротонического средства (метилэргометрин) с целью профилактики атонических кровотечений в последовом периоде.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Метилэргометрин относят к утеротоническим средствам, производным спорыньи. Повышает тонус миометрия и увеличивает частоту сокращений. Применяют при гипотонии и атонии матки в раннем послеродовом периоде, кесаревом сечении, кровотечениях после аборта и при медленной инволюции матки. Выпускают 0,02% р-рв ампулах по 1 мл и таблетки по 0,125 мг. Возможны такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, артериальная гипертензия.