-
Анализ электрокардиограммы
Определение ЧСС.
Для определения ЧСС число сердечных циклов (интервалов RR) за 3 с умножают на 20. или 60/RR, или определение ЧСС трафаретной линейкой.
Анализ ритма
ЧСС < 100 в 1мин: отдельные виды аритмий
1. Нормальный синусовый ритм.
Правильный ритм (RR=RR), ЧСС 60—100в1 мин. Зубец P (+) положительный во всех отведениях, Р (-) отрицательный в aVR. После каждого зубца P комплекс QRS. Интервал PQ = 0,12” - 0,20”
2. Синусовая брадикардия.
Правильный ритм. (RR = RR), ЧСС < 60 в1мин. Синусовые зубцы P. Интервал PQ > 0,12”.
Возможные причины: повышение парасимпатического тонуса, часто у здоровых лиц - во время сна, у спортсменов.
На фоне приема лекарственных средств
- бета-адреноблокаторы, атагонисты Ca (верапамил), сердечные гликозиды, антиаритмические средства классов (Ia, Ib, Ic), амиодарон, клонидин, метилдофа, резерпин.
Заболевания - гипотиреоз, гипотермия, механическая желтуха, гиперкалиемия, повышение ВЧД, синдром слабости синусового узла.
На фоне брадикардии нередко наблюдается синусовая аритмия RRmax – RRmin разница превышает 0,16 ”.
3. Эктопический предсердный ритм.
Правильный ритм. (RR=RR). ЧСС 50—100 в1мин. Зубец P (-) отрицательный в отведениях II, III, aVF. Интервал PQ обычно >0,12”. Регистрируется у здоровых лиц и при органических поражениях сердца. Может появиться при замедлении синусового ритма (вследствие повышения парасимпатического тонуса, на фоне приема лекарственных средств или дисфункции синусового узла (СССУ)).
4. Миграция водителя ритма.
Правильный (RR=RR) или (RR?RR) неправильный ритм. ЧСС < 100 в1мин, Синусовые и не синусовые зубцы P. Интервал PQ варьирует, может быть < 0,12 ”.
Регистрируется у здоровых лиц, спортсменов. При органических поражениях сердца. Происходит перемещение водителя ритма из синусового узла в предсердия или АВ-узел.
5. Ритм из АВ-узла.
Медленный правильный ритм (RR=RR), QRS не уширен (< 0,12”). ЧСС 35—60 в1мин. Ретроградные зубцы P (регистрируются до, или после комплекса QRS, наслаиваться на комплекс; могут быть отрицательными в отведениях II, III, aVF, возникает при замедлении синусового ритма (вследствие повышения парасимпатического тонуса, на фоне приема лекарственных средств или дисфункции синусового узла(СССУ)) или при АВ-блокаде.
6. Ускоренный АВ-узловой ритм
(ЧСС 70—130 в1мин) регистрируется при интоксикации гликозидами, инфаркте миокарда (нижнем), ревматической атаке, миокардите и после операций на сердце.
7. Ускоренный идиовентрикулярный ритм.
Правильный (RR=RR) или (RR?RR) неправильный ритм с широкими комплексами QRS > 0,12”. ЧСС 60—110 в1мин. Зубцы P: отсутствуют или ретроградные (возникают после комплекса QRS) или не связанные с комплексами QRS (АВ-диссоциация).
Причины: ишемия миокарда, состояние после восстановления коронарной перфузии, гликозидная интоксикация, иногда — у здоровых лиц. При медленном идиовентрикулярном ритме комплексы QRS выглядят так же, но ЧСС составляет 30—40 в1мин.
ЧСС > 100 в1мин: отдельные виды аритмий
1. Синусовая тахикардия.
Правильный ритм (RR=RR). Синусовые зубцы P обычной формы, возможно увеличение амплитуды ЧСС 100—180в1мин, у молодых лиц — до 200в1мин. постепенно начинается и прекращается.
Причины: реакция на нагрузку, в том числе эмоциональную, боль, лихорадка. Гиповолемия, артериальная гипотония, анемия, тиреотоксикоз. Ишемия миокарда, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, миокардиты, ТЭЛА, феохромоцитома, артериовенозные фистулы. Действие лекарственных и иных средств (кофеин, алкоголь, никотин, катехоламины, тиреоидные гормоны, атропин, аминофиллин). Тахикардия не устраняется массажем каротидного синуса.
2. Мерцательная аритмия.
Ритм неправильный (RR?RR) зубцов P нет, беспорядочные крупно- или мелко волновые колебания (волны f). частота желудочковых сокращений — 100—180в1мин.
Причины: митральные пороки, инфаркт миокарда, тиреотоксикоз, ТЭЛА, состояние после операции, гипоксия, , дефект меж предсердной перегородки, синдром WPW, синдром слабости синусового узла (СССУ),.. При гликозидной интоксикации (ускоренный АВ-узловой ритм и полная АВ-блокада) или на фоне очень высокой ЧСС (например, при синдроме WPW) ритм желудочковых сокращений может быть правильным.
3. Трепетание предсердий.
Правильный (RR=RR) или (RR?RR) неправильный ритм с пилообразными предсердными волнами (F), наиболее отчетливыми в отведениях II, III, aVF или V1. Ритм часто правильный с АВ-проведением от 2:1 до 4:1, но может быть неправильным, если АВ-проведение меняется. При АВ-проведении 1:1 частота желудочковых сокращений достигает 300в1 мин, при этом из-за аберрантного проведения возможно расширение комплекса QRS - ЭКГ напоминает желудочковую тахикардию. Мерцание-трепетание предсердий с хаотичными предсердными волнами разной формы возможно при трепетании одного предсердия и мерцании другого.
4. Пароксизмальная АВ-узловая реципрокная тахикардия.
Наджелудочковая тахикардия с узкими комплексами QRS. ЧСС 150—220в1 мин, Зубец P наслаивается на комплекс QRS или следует сразу после него.
Начинается и прекращается внезапно. Массаж каротидного синуса замедляет ЧСС и часто прекращает пароксизм.
5. Ортодромная наджелудочковая тахикардия при синдроме WPW.
Правильный ритм (RR=RR). ЧСС 150—250в1 мин. Интервал PQ короткий.
Начинается предсердными экстрасистолами, прекращается внезапно.
Причины: синдром WPW,. при мерцательной аритмии с явным дополнительным путем, импульсы к желудочкам проводиться быстро, комплексы QRS при этом широкие, как при желудочковой тахикардии, ритм неправильный (RR?RR). Опасность фибрилляции желудочков.
6. Предсердная тахикардия:
правильный ритм (RR=RR). ЧСС 100—200в1 мин. Не синусовые зубцы P. Интервал PQ обычно удлинен.
Массаж каротидного синуса вызывает замедление АВ-проведения, но не устраняет аритмию.
7. Политопная предсердная тахикардия.
Неправильный ритм (RR?RR). ЧСС > 100в1 мин.
зубцы P трех и более разных форм. Разные интервалы PP, PQ и RR.
8. Пароксизмальная предсердная тахикардия с АВ - блокадой.
Неправильный ритм с частотой предсердных волн 150—250в1 мин. и желудочковых комплексов 100—180в1 мин. Не синусовые зубцы P.
9. Желудочковая тахикардия.
Правильный ритм (RR=RR) с частотой 110—250в1 мин. Комплекс QRS > 0,14”. Сегмент ST и зубец T дискордантны комплексу QRS. Может отмечаться АВ-диссоциация (независимые сокращения предсердий и желудочков). Электрическая ось сердца отклонена влево, регистрируются сливные комплексы. Может быть неустойчивой (3 и более комплекса QRS, пароксизм длится менее 30 с) или устойчивой (> 30 с), мономорфной или полиморфной. Двунаправленная желудочковая тахикардия (с противоположной направленностью комплексов QRS) наблюдается при гликозидной интоксикации. Дифференциальный диагноз желудочковой и над желудочковой тахикардии с аберрантным проведением
10. Над желудочковая тахикардия с аберрантным проведением.
правильный ритм (RR=RR). комплекс QRS – (0,12”—0,14”). АВ - диссоциация и сливные комплексы (PQRS)отсутствуют. Отклонение электрической оси сердца влево не характерно.
11. Пируэтная тахикардия.
Тахикардия с неправильным ритмом и широкими полиморфными желудочковыми комплексами, группы из двух и более желудочковых комплексов с одним направлением сменяются группами комплексов с противоположным направлением. Часто при синдроме удлиненного QT. ЧСС = 150—250в1мин. высокий риск фибрилляции желудочков. Пароксизму часто предшествует чередование длинных и коротких циклов RR. В отсутствии удлинения интервала QT подобную желудочковую тахикардию называют полиморфной.
12. Фибрилляция желудочков.
Хаотичный неправильный ритм, комплексы QRS и зубцы T отсутствуют.
13. Аберрантное проведение.
Проявляется широкими комплексами QRS в следствии замедленного проведения импульса от предсердий к желудочкам. Если на фоне длинных интервалов RR возникает экстрасистола (короткий интервал RR) или начинается над желудочковая тахикардия, возникает аберрантное проведение. При этом возбуждение проводится по левой ножке пучка Гиса, и аберрантные комплексы выглядят как при блокаде правой ножки пучка Гиса. Иногда аберрантные комплексы выглядят как при блокаде левой ножки пучка Гиса.
14. ЭКГ при тахикардиях с широкими комплексами QRS
дифференциальный диагноз желудочковой и наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением
Критерии желудочковой тахикардии:
а. АВ - диссоциация.
б. Отклонение электрической оси сердца влево.
в. QRS > 0,14”.
г. Особенности комплекса QRS - в отведениях V1 и V6 нет переходной зоны
-
-
В. Эктопические и замещающие сокращения
1. Предсердные экстрасистолы.
Внеочередной не синусовый зубец P, за которым следует нормальный или аберрантный комплекс QRS. Интервал PQ = 0,12”—0,20”. Интервал PQ ранней экстрасистолы может превышать 0,20”.
2. Блокированные предсердные экстрасистолы.
Внеочередной не синусовый зубец P, комплекс QRS отсутствует. Через АВ - узел, находящийся в периоде рефрактерности, предсердная экстрасистола не проводится. Экстрасистолический зубец P иногда наслаивается на зубец T, в этих случаях блокированную предсердную экстрасистолу ошибочно принимают за синоатриальную блокаду или остановку синусового узла.
3. АВ-узловые экстрасистолы.
Внеочередной комплекс QRS с ретроградным зубцом P, который может регистрироваться до или после комплекса QRS или наслаиваться на него. Комплекс QRS обычный, при аберрантном проведении может напоминать желудочковую экстрасистолу.
4. Желудочковые экстрасистолы.
Внеочередной, широкий (> 0,12”), деформированный комплекс QRS. Сегмент ST и зубец T дискордантны комплексу QRS.
Зубец P может быть не связан с экстрасистолами (АВ - диссоциация) или ретроградный зубец P. Полная компенсаторная пауза - интервал между пред- Э/С и пост экстрасистолическим зубцами R, равен удвоенному нормальному интервалу RR, ((R+ Rэ/с + R) = RRнорм?2).
5. Замещающие АВ - узловые сокращения.
Похожи на АВ - узловые экстрасистолы, интервал до замещающего комплекса не укорочен, а удлинен.
6. Замещающие идиовентрикулярные сокращения.
Напоминают желудочковые экстрасистолы, интервал до замещающего сокращения не укорочен, а удлинен.
-
-
Г. Нарушения проводимости
1. Синоатриальная блокада.
Удлиненный интервал RR кратен нормальному интервалу RR.
2. АВ - блокада 1 степени.
Интервал PQ > 0,20”. После каждого зубца P комплекс QRS.
3. АВ-блокада 2 степени типа Мобитц I (с периодикой Венкебаха).
Нарастающее удлинение интервала PQ до выпадения комплекса QRS..
4. АВ-блокада 2 степени типа Мобитц II.
Периодическое выпадение комплексов QRS. Интервалы PQ одинаковы. узкие комплексы QRS более характерны для АВ-блокады типа Мобитц I, широкие — для АВ-блокады типа Мобитц II. При АВ-блокаде высокой степени выпадают два и более последовательных желудочковых комплекса.
5. Полная АВ-блокада.
Предсердия и желудочки возбуждаются независимо друг от друга. Частота сокращений предсердий превышает частоту сокращений желудочков. Одинаковые интервалы PP и одинаковые интервалы RR, интервалы PQ разные.
-
-
III. Анализ зубцов и интервалов.
При скорости записи 25 мм/с. 1мм - 0,04”.
При скорости записи 50 мм/с 1мм - 0,02”.
А. Нормальная ЭКГ в 12 отведениях
1. Зубец P (+) в отведениях I, II, aVF; P (-) в aVR; иногда отрицательный или двухфазный в отведениях III, aVL, V1, V2.
2. Интервал PQ (0,12” - 0,20”).
3. Комплекс QRS. Ширина (0,06” - 0,10”), зубец Q - ширина < 0,04”, амплитуда < 2 мм. Переходная зона грудных отведений (отведение, в котором амплитуда зубцов R=S ) в норме находится между V2 и V4.
4. Сегмент ST на изолинии, в отведениях от конечностей в норме возможно депрессия до 0,5 мм, подъем до 1 мм. В грудных отведениях, возможно, подъем ST до 3мм выпуклостью вниз (синдром ранней реполяризации желудочков)
5. Зубец T Положительный в отведениях I, II, V3—V6. Отрицательный в aVR, V1. Может быть положительным, уплощенным, отрицательным или двухфазным в отведениях III, aVL, aVF, V1 и V2. У здоровых молодых людей отрицательный зубец T в отведениях V1—V3 (стойкий ювенильный тип ЭКГ).
6. Интервал QT. Длительность обратно пропорциональна ЧСС; колеблется в пределах 0,30—0,46”. в норме QT< 0,46” у мужчин и
?0,47” у женщин.
-
-
Б. Зубец P «патологический»
1. Высокий остроконечный P во II отведении:
увеличение правого предсердия. Амплитуда зубца P во II отведении > 2,5 мм (P pulmonale). Специфичность 50%, в 1/3 случаев P pulmonale вызван увеличением левого предсердия.
2. Отрицательный P в I отведении
а. Декстрокардия.
Отрицательные зубцы P и T, инвертированный комплекс QRS в I отведении без нарастания амплитуды зубца R в грудных отведениях.
б. Неправильно наложены электроды.
Если «желтый» электрод, предназначенный для левой руки, наложен на правую руку, «красный» на левую руку - регистрируются отрицательные зубцы P и T, инвертированный комплекс QRS в I отведении с нормальным расположением переходной зоны в грудных отведениях, в aVR инверсии зубцов нет.
3. Глубокий, отрицательный P в отведении V1:
увеличение левого предсердия. P mitrale: в отведении V1 конечная часть (восходящее колено) зубца P расширена (> 0,04”), амплитуда > 1 мм, зубец P расширен во II отведении (> 0,12”), при митральных и аортальных пороках. Специфичность— выше 90%.
4. Отрицательный зубец P во II отведении:
эктопический предсердный ритм. Интервал PQ > 0,12”, зубец P (-) в отведениях II, III, aVF.
-
-
В. Интервал PQ
1. Удлинение интервала PQ:
АВ-блокада 1 степени - интервалы PQ равны и превышают 0,20”, если длительность интервала PQ меняется - АВ-блокада 2 степени.
2. Укорочение интервала PQ
а. Функциональное укорочение интервала PQ.
PQ < 0,12”. в норме, при повышении симпатического тонуса.
б. Синдром WPW.
PQ < 0,12 , наличие «дельта-волны», комплексы QRS уширены у основания, сегмент ST и зубец T дискордантны комплексу QRS.
в. АВ-узловой или нижне предсердный ритм.
PQ < 0,12”, зубец P (-) в отведениях II, III, aVF.
3. Депрессия сегмента PQ:
депрессия сегмента PQ во всех отведениях, кроме aVR, наиболее выражена в отведениях II, III и aVF. Депрессия сегмента PQ регистрируется при инфаркте предсердий, в 15% случаев инфаркта миокарда.
-
-
Г. Комплекс QRS 1.QRS (0,10”—0,11”)
а. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.
Отклонение электрической оси сердца влево Низкий зубец R и глубокий зубец S в отведениях II, III и aVF. Высокий зубец R в отведениях I и aVL. Характерно смещение переходной зоны влево в грудных отведениях
б. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.
Отклонение электрической оси сердца вправо Низкий зубец R и глубокий зубец S в отведениях I и aVL
в. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса.
Зазубренный зубец R или наличие позднего зубца R (R') в отведениях V5, V6. Широкий зубец S в отведениях V1, V2. Отсутствие зубца Q в отведениях I, aVL, V5, V6.
г. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Поздний зубец R (R') в отведениях V1, V2. Широкий зубец S в отведениях V5, V6.
2.QRS > 0,12”
а. Блокада правой ножки пучка Гиса.
Поздний зубец R в отведениях V1, V2 с косо нисходящим сегментом ST и отрицательным зубцом T. Глубокий зубец S в I, V5, V6. Замаскированная блокада правой ножки пучка Гиса: форма комплекса QRS в отведении V1 соответствует блокаде правой ножки пучка Гиса, в отведениях I, aVL или V5, V6 регистрируется комплекс RSR'. обусловлено блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса.
б. Блокада левой ножки пучка Гиса.
Широкий зазубренный зубец R в отведениях I, V5, V6. Глубокий зубец S или QS в отведениях V1, V2. Отсутствие зубца Q в отведениях I, V5, V6.
в. Блокада правой ножки пучка Гиса и одной из ветвей левой ножки пучка Гиса.
Сочетание двух пучковой блокады с АВ-блокадой 1 степени не следует расценивать как трех пучковую блокаду: удлинение интервала PQ может обусловлено замедлением проведения в АВ-узле, а не блокадой третьей ветви пучка Гиса.
г. Нарушение внутри желудочковой проводимости.
Расширение комплекса QRS (> 0,12”) в отсутствии признаков блокады правой или левой ножки пучка Гиса..
Амплитуда комплекса QRS
1. Низкая амплитуда зубцов.
Амплитуда комплекса QRS < 5 мм в отведениях от конечностей и < 10 мм в грудных отведениях..
2. Высокоамплитудный комплекс QRS
а. Гипертрофия левого желудочка
1) Критерии Корнелла: (R в aVL + S в V3) > 28 мм у мужчин и > 20 мм у женщин (чувствительность 42%, специфичность 96%).
2) Критерии Эстеса
баллы
Увеличение амплитуды QRS (S в V1 или V2 > 30 мм; R в V5 или V6 > 30 мм; амплитуда зубца R или S в любом отведении от конечностей > 20 мм)
3
Изменения сегмента ST и зубца T
в отсутствие сердечных гликозидов
3
на фоне сердечных гликозидов
1
Увеличение левого предсердия (изменения зубца P в отведении V1)
3
Отклонение электрической оси сердца влево
2
Ширина QRS
0,09 ”1
Время внутреннего отклонения (от начала комплекса QRS до вершины зубца R) в отведениях V5, V6 > 0,05 ”
1
Достоверный диагноз гипертрофии левого желудочка — при сумме баллов
5, предположительный — при сумме баллов, равной 4 (чувствительность 54%, специфичность 97%).3) Критерии Соколова—Лайона: (S в V1 + R в V5 или V6) > 35 мм (чувствительность 22%, специфичность 100%, критерий действителен для лиц старше 40 лет).
4) При блокаде правой ножки пучка Гиса надежных критериев нет.
5) При блокаде левой ножки пучка Гиса: (S в V2 + R в V5) > 45 мм (чувствительность 86%, специфичность 100%).
3. Высокий зубец R в отведении V1
б. Гипертрофия правого желудочка.
Отклонение электрической оси сердца вправо,
R/S > 1 в V1 и/или R/S < 1 в V6. В зависимости от формы комплекса QRS в отведении V1 выделяют три типа гипертрофии правого желудочка.1) Тип A.
Высокий R в отведении V1 (qR, R, rSR'), с косонисходящей депрессией сегмента ST и отрицательным зубцом T.
2) Тип B.
Комплекс типа RS или Rsr' в отведении V1;
3) Тип C.
Комплекс типа rS или rSr' с глубоким зубцом S в левых грудных отведениях (V5, V6)..
4. Комплексы с меняющейся амплитудой:
электрическая альтернация. Альтернация комплекса QRS: чередование комплексов разной направленности и амплитуды.
-
Ж. Зубец R
1. Смещение переходной зоны вправо.
R/S > 1 в отведении V1 или V2.
2. Смещение переходной зоны влево.
Переходная зона смещена к V5 или V6. R/S < 1 в отведениях V5, V6.
3. Дельта-волна
(дополнительная волна в начальной части желудочкового комплекса): синдром WPW. PQ < 0,12”; расширенный комплекс QRS с дельта-волной.
а. II, III, aVF — задний дополнительный путь;
б. I, aVL — левый боковой путь;
в. V1 с отклонением электрической оси сердца вправо — правый передне-перегородочный путь;
г. V1 с отклонением электрической оси сердца влево — правый боковой путь.
4. Зазубрина на нисходящем колене зубца R (зубец Осборна).
Поздний положительный зубец в конечной части желудочкового комплекса. Наблюдается при гипотермии По мере понижения температуры тела амплитуда зубца Осборна увеличивается.
З. Сегмент ST
1. Подъем сегмента ST
а. Повреждение миокарда.
В нескольких отведениях — подъем сегмента ST выпуклостью вверх с переходом в зубец T. В реципрокных отведениях — депрессия сегмента ST. Часто регистрируется зубец Q «патологический». Изменения носят динамический характер; зубец T становится отрицательным раньше, чем сегмент ST возвращается на изолинию.
б. Перикардит.
Подъем сегмента ST во всех отведениях (I—III, aVF, V3—V6), кроме aVR. нет депрессии ST в реципрокных отведениях (кроме aVR). нет зубца Q. Депрессия сегмента PQ. Изменения носят динамический характер- зубец T становится отрицательным после того, как сегмент ST возвращается на изолинию.
в. Аневризма левого желудочка.
Подъем сегмента ST, патологический зубец Q, или форма желудочкового комплекса — типа QS. Изменения сегмента ST и зубца T носят постоянный характер.
г. Синдром ранней реполяризации желудочков.
Подъем сегмента ST выпуклостью вниз с переходом в конкордантный зубец T. Зазубрина на нисходящем колене зубца R. Широкий симметричный зубец T. Изменения сегмента ST и зубца T носят постоянный характер. Вариант нормы.
д. Прочие причины подъема сегмента ST.
Гиперкалиемия, острое легочное сердце, миокардиты, опухоли сердца.
2. Депрессия сегмента ST
а. Ишемия миокарда.
Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST.
б. Нарушение реполяризации.
Косо нисходящая депрессия сегмента ST выпуклостью вверх (при гипертрофии левого желудочка). Отрицательный зубец T. Изменения более выражены в отведениях V5, V6, I, aVL.
в. Гликозидная интоксикация.
Корытообразная депрессия сегмента ST. Двухфазный или отрицательный зубец T. Изменения более выражены в левых грудных отведениях.
г. неспецифические изменения сегмента ST.
Регистрируются в норме. При порках пролапсе митрального клапана. На фоне приема лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, диуретики, психотропные). При нарушениях электролитного баланса, ишемии миокарда, гипертрофии левого и правого желудочка, блокаде ножки пучка Гиса, синдроме WPW, тахикардии, гипервентиляции, панкреатите, шоке.
И. Зубец T
1. Высокий зубец T.
Амплитуда зубца T > 6 мм в отведениях от конечностей; в грудных отведениях > 10—12 мм (у мужчин) и > 8 мм (у женщин). Встречается в норме. При гиперкалиемии, ишемии миокарда, в первые часы инфаркта миокарда, при гипертрофии левого желудочка, поражениях ЦНС, анемии.
2. Глубокий отрицательный зубец T.
Широкий глубокий отрицательный зубец T регистрируется при поражениях ЦНС, при субарахноидальном кровоизлиянии. Узкий глубокий отрицательный зубец T — при ИБС, гипертрофии левого и правого желудочка.
3. Неспецифические изменения зубца T.
Уплощенный или отрицательный зубец T. встречается в норме, при приеме некоторых лекарственных средств, при электролитных нарушениях, гипервентиляции, панкреатите, ишемии миокарда, гипертрофии левого желудочка, блокаде ножки пучка Гиса. Стойкий ювенильный тип ЭКГ: отрицательный зубец T в отведениях V1—V3 у молодых людей.
К. Интервал QT
1. Синдром удлиненного интервала QT.
QT > 0,46 для мужчин и > 0,47 для женщин.
а. Врожденное удлинение интервала QT:
синдром Романо—Уорда (без нарушений слуха), синдром Ервела - Ланге - Нильсена (с глухотой).
б. Приобретенное удлинение интервала QT:
на фоне приема лекарственных средств (хинидина, прокаинамида, дизопирамида, амиодарона, соталола, фенотиазинов, трициклических антидепрессантов, лития), гипокалиемия, гипомагниемия, выраженная брадиаритмия, миокардиты, пролапс митрального клапана, ишемия миокарда, гипотиреоз, гипотермия, низкокалорийные жидкие белковые диеты.
2. Укорочение интервала QT
QT < 0,35” при ЧСС 60—100в1 мин. Наблюдается при гиперкальциемии, гликозидной интоксикации.
Л. Зубец U
1. Увеличение амплитуды зубца U.
Амплитуда зубца U > 1,5 мм. регистрируется при гипокалиемии, брадикардии, гипотермии, гипертрофии левого желудочка, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, хинидина, амиодарона, изопреналина).
2. Отрицательный зубец U.
Регистрируется при ишемии миокарда и гипертрофии левого желудочка.
V. Ишемия и инфаркт миокарда
А. Ишемия миокарда
на ЭКГ проявляется депрессией сегмента ST (горизонтальной или косо нисходящей) и изменениями зубца T (симметричный, инвертированный, высокий остроконечный или псевдо нормальный зубец T). Псевдо нормализация - период возвращения инвертированного зубца T в нормальный. Неспецифические изменения сегмента ST и зубца T (незначительная депрессия сегмента ST, уплощенный или слабо инвертированный зубец T).
Б. Инфаркт миокарда
1. Динамика инфаркта миокарда
а. Минуты—часы.
Увеличение амплитуды зубца T (остроконечный «коронарный» зубец T) регистрируется в первые 30 мин. Подъем сегмента ST в нескольких отведениях. Депрессия сегмента ST в реципрокных отведениях V1—V4 при нижнем инфаркте миокарда, депрессия ST в отведениях II, III, aVF при переднем инфаркте миокарда.
б. Часы—дни.
Сегмент ST приближается к изолинии. Зубец R уменьшается или исчезает. Формируется патологический зубец Q. Зубец T становится инвертированным.
в. Недели—годы.
Нормализация зубца T. Зубцы Q сохраняются, через 1-2 года после инфаркта миокарда в 30% случаев патологические зубцов Q не регистрируются.
2. Инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q и без патологического зубца Q.
Появление патологических зубцов Q – крупноочаговый ИМ, без патологических зубцов Q – мелкоочаговый ИМ.
3. Диагностика инфаркта миокарда при блокаде левой ножки пучка Гиса.
а. динамика сегмента ST в первые 2—3 часа инфаркта миокарда.
б. подъем сегмента ST (> 2 мм конкордантно комплексу QRS или > 7 мм дискордантно комплексу QRS);
в. патологические зубцы Q в отведениях I, aVL, V6 или III, aVF;
г. зазубрина на восходящем колене зубца S в отведениях V3 или V4 .
5. ЭКГ - диагностика осложнений инфаркта миокарда
а. Перикардит.
Подъем сегмента ST и депрессия сегмента PQ во всех отведениях
б. Аневризма левого желудочка.
Длительный (> 6 нед.) подъем сегмента ST в отведениях, в которых регистрируются патологические зубцы Q
в. Нарушения проводимости.
Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса, полная блокада левой ножки пучка Гиса, блокада правой ножки пучка Гиса, АВ-блокада 2 степени и полная АВ-блокада.
г. Аритмии
VI. Электролитные нарушения
А. Гипокалиемия.
Удлинение интервала PQ. Расширение комплекса QRS (редко). Выраженный зубец U, уплощенный инвертированный зубец T, депрессия сегмента ST, незначительное удлинение интервала QT.
Б. Гиперкалиемия
1. Легкая (5,5—6,5 мэкв/л).
Высокий остроконечный симметричный зубец T, укорочение интервала QT.
2. Умеренная (6,5—8,0 мэкв/л).
Уменьшение амплитуды зубца P; удлинение интервала PQ. Расширение комплекса QRS, снижение амплитуды зубца R. Депрессия или подъем сегмента ST. Желудочковая экстрасистолия.
3. Тяжелая (9—11 мэкв/л).
Отсутствие зубца P. Расширение комплекса QRS ( до комплексов синусоидальной формы). Медленный или ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, асистолия.
В. Гипокальциемия.
Удлинение интервала QT (вследствие удлинения сегмента ST).
Г. Гиперкальциемия.
Укорочение интервала QT (вследствие укорочения сегмента ST).
VII. Действие лекарственных средств
А. Сердечные гликозиды
1. Терапевтическое действие.
Удлинение интервала PQ. Косонисходящая депрессия сегмента ST, укорочение интервала QT, изменения зубца T (уплощенный, инвертированный, двухфазный), выраженный зубец U. Урежение ЧСС при мерцательной аритмии.2. Токсическое действие.
Желудочковая экстрасистолия, АВ-блокада, предсердная тахикардия с АВ-блокадой, ускоренный АВ-узловой ритм, синоатриальная блокада, желудочковая тахикардия, двунаправленная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков.1. Терапевтическое действие.
Незначительное удлинение интервала PQ. Удлинение интервала QT, депрессия сегмента ST, уплощение или инверсия зубца T, выраженный зубец U.2. Токсическое действие.
Расширение комплекса QRS. Выраженное удлинение интервала QT. АВ-блокада, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, пируэтная желудочковая тахикардия, синусовая брадикардия, синоатриальная блокада.В. Антиаритмические средства класса Ic.
Удлинение интервала PQ. Расширение комплекса QRS. Удлинение интервала QT.
Удлинение интервала PQ. Расширение комплекса QRS. Удлинение интервала QT, выраженный зубец U. Синусовая брадикардия.
VIII. Отдельные заболевания сердца
А. Дилятационная кардиомиопатия.
Признаки увеличения левого предсердия, иногда — правого. Низкая амплитуда зубцов, псевдо инфарктная кривая, блокада левой ножки пучка Гиса, передней ветви левой ножки пучка Гиса. Неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Желудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия.
Б. Гипертрофическая кардиомиопатия.
Признаки увеличения левого предсердия, иногда — правого. Признаки гипертрофии левого желудочка, патологические зубцы Q, псевдоинфарктная кривая. Неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. При апикальной гипертрофии левого желудочка — гигантские отрицательные зубцы T в левых грудных отведениях. Над желудочковые и желудочковые нарушения ритма.
В. Амилоидоз сердца.
Низкая амплитуда зубцов, псевдо инфарктная кривая. Мерцательная аритмия, АВ-блокада, желудочковые аритмии, дисфункция синусового узла.
Г. Миопатия Дюшенна.
Укорочение интервала PQ. Высокий зубец R в отведениях V1, V2; глубокий зубец Q в отведениях V5, V6. Синусовая тахикардия, предсердная и желудочковая экстрасистолия, над желудочковая тахикардия.
Д. Митральный стеноз.
Признаки увеличения левого предсердия. Наблюдается гипертрофия правого желудочка, отклонение электрической оси сердца вправо. Часто — мерцательная аритмия.
Е. Пролапс митрального клапана.
Зубцы T уплощенные или отрицательные, особенно в III отведении; депрессия сегмента ST, незначительное удлинение интервала QT. Желудочковая и предсердная экстрасистолия, над желудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия, иногда мерцательная аритмия.
Ж. Перикардит.
Депрессия сегмента PQ, в отведениях II, aVF, V2—V6. Диффузный подъем сегмента ST выпуклостью вверх в отведениях I, II, aVF, V3—V6. Иногда — депрессия сегмента ST в отведении aVR (в редких случаях — в отведениях aVL, V1, V2). Синусовая тахикардия, предсердные нарушения ритма. ЭКГ-изменения проходят 4 стадии:
1. подъем сегмента ST, зубец T нормальный;
2. сегмент ST опускается к изолинии, амплитуда зубца T снижается;
3. сегмент ST на изолинии, зубец T инвертированный;
4. сегмент ST на изолинии, зубец T нормальный.З. Большой перикардиальный выпот.
Низкая амплитуда зубцов, альтернация комплекса QRS. Специфический признак — полная электрическая альтернация (P, QRS, T).
И. Декстрокардия.
Зубец P отрицательный в I отведении. Комплекс QRS инвертирован в I отведении, R/S < 1 во всех грудных отведениях с уменьшением амплитуды комплекса QRS от V1 к V6. Инвертированный зубец T в I отведении.
К. Дефект межпредсердной перегородки.
Признаки увеличения правого предсердия, реже — левого; удлинение интервала PQ. RSR' в отведении V1; электрическая ось сердца отклонена вправо или влево инвертированный зубец T в отведениях V1, V2. мерцательная аритмия.
Л. Стеноз легочной артерии.
Признаки увеличения правого предсердия. Гипертрофия правого желудочка с высоким зубцом R в отведениях V1, V2; отклонение электрической оси сердца вправо. Инвертированный зубец T в отведениях V1, V2.
М. Синдром слабости синусового узла.
Синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, АВ-блокада, остановка синусового узла, синдром брадикардии-тахикардии, над желудочковая тахикардия, мерцание/трепетание предсердий, желудочковая тахикардия.
IX. Другие заболевания
А. ХОЗЛ.
Признаки увеличения правого предсердия. Отклонение электрической оси сердца вправо, смещение переходной зоны вправо, признаки гипертрофии правого желудочка, низкая амплитуда зубцов. Инверсия зубца T в отведениях V1, V2. Синусовая тахикардия, АВ-узловой ритм, нарушения проводимости, включая АВ-блокаду, замедление внутри желудочковой проводимости, блокады ножки пучка Гиса.
Б. ТЭЛА.
Синдром SI—QIII—TIII, признаки перегрузки правого желудочка, преходящая полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, смещение электрической оси сердца вправо. Инверсия зубца T в отведениях V1, V2; неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Синусовая тахикардия, иногда — предсердные нарушения ритма.
В. Субарахноидальное кровоизлияние и другие поражения ЦНС.
Иногда — патологический зубец Q. Высокий широкий положительный или глубокий отрицательный зубец T, подъем или депрессия сегмента ST, выраженный зубец U, выраженное удлинение интервала QT. Синусовая брадикардия, синусовая тахикардия, АВ-узловой ритм, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия.
Г. Гипотиреоз.
Удлинение интервала PQ. Низкая амплитуда комплекса QRS. Уплощенный зубец T. Синусовая брадикардия.
Д. ХПН.
Удлинение сегмента ST (вследствие гипокальциемии), высокие симметричные зубцы T (вследствие гиперкалиемии).
Е. Гипотермия.
Удлинение интервала PQ. Зазубрина в конечной части комплекса QRS, удлинение интервала QT, инверсия зубца T. Синусовая брадикардия, мерцательная аритмия, АВ-узловой ритм, желудочковая тахикардия.
X. ЭКС.
Основные типы электрокардиостимуляторов, описываются трехбуквенным кодом:
первая буква указывает, какая камера сердца стимулируется
(A — Atrium — предсердие, V — Ventricle — желудочек, D — Dual — и предсердие, и желудочек),
вторая буква — активность какой камеры воспринимается (A, V или D), третья буква обозначает тип реагирования на воспринимаемую активность (I — Inhibition — блокирование, T — Triggering — запуск, D — Dual — и то, и другое).
Так, в режиме VVI и стимулирующий, и воспринимающий электроды располагаются в желудочке, а при возникновении спонтанной активности желудочка стимуляция его блокируется.
В режиме DDD как в предсердии, так и в желудочке расположены по два электрода (стимулирующий и воспринимающий).
Тип реагирования D означает, что при возникновении спонтанной активности предсердия стимуляция его будет блокироваться, и через запрограммированный промежуток времени (AV-интервал) будет выдан стимул на желудочек; при возникновении спонтанной активности желудочка, напротив, будет блокироваться стимуляция желудочка, а через запрограммированный VA-интервал запустится стимуляция предсердия.
Типичные режимы однокамерной ЭКС — VVI и AAI.
Типичные режимы двухкамерной ЭКС — DVI и DDD.Четвертая буква R (Rate-adaptive — адаптивный) означает, что кардиостимулятор способен увеличивать частоту стимуляции в ответ на изменение двигательной активности или зависящих от уровня нагрузки физиологических параметров (например, интервала QT, температуры).
А. Общие принципы интерпретации ЭКГ
1. Оценить характер ритма
(собственный ритм с периодическим включением стимулятора или навязанный).
2. Определить, какая камера (камеры) стимулируется.
3. Определить, активность какой камеры (камер) воспринимается стимулятором.
4. Определить запрограммированные интервалы кардиостимулятора (интервалы VA, VV, AV) по артефактам стимуляции предсердий (A) и желудочков (V).
5. Определить режим ЭКС.
Необходимо помнить, что ЭКГ-признаки однокамерной ЭКС не исключают возможности наличия электродов в двух камерах: так, стимулированные сокращения желудочков могут отмечаться как при однокамерной, так и при двухкамерной ЭКС, при которой желудочковая стимуляция следует через определенный интервал после зубца P (режим DDD).
6. Исключить нарушения навязывания и детекции:
а. нарушения навязывания: имеются артефакты стимуляции, за которыми не следуют комплексы деполяризации соответствующей камеры
б. нарушения детекции: имеются артефакты стимуляции, которые при нормальной детекции предсердной или желудочковой деполяризации должны быть блокированы.
Б. Отдельные режимы ЭКС
1. AAI.
Если частота собственного ритма становится меньше запрограммированной частоты ЭКС, то запускается предсердная стимуляция с постоянным интервалом AA. При спонтанной деполяризации предсердий (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. Если по прошествии заданного интервала AA спонтанная деполяризация предсердий не повторяется, запускается предсердная стимуляция.
2. VVI.
При спонтанной деполяризации желудочков (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. Если по прошествии заданного интервала VV спонтанная деполяризация желудочков не повторяется, запускается желудочковая стимуляция; в противном случае счетчик времени вновь сбрасывается, и весь цикл начинается сначала. В адаптивных VVIR-кардиостимуляторах частота ритма увеличивается с возрастанием уровня физической нагрузки (до заданной верхней границы ЧСС).
3. DDD.
Если частота собственного ритма становится меньше запрограммированной частоты ЭКС, запускается предсердная (A) и желудочковая (V) стимуляция с заданными интервалами между импульсами A и V (интервал AV) и между импульсом V и последующим импульсом A (интервал VA). При спонтанной или навязанной деполяризации желудочков (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается и начинается отсчет интервала VA. Если в этом интервале возникает спонтанная деполяризация предсердий, то предсердная стимуляция блокируется; в противном случае выдается предсердный импульс. При спонтанной или навязанной деполяризации предсердий (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается и начинается отсчет интервала AV. Если в этом интервале возникает спонтанная деполяризация желудочков, то желудочковая стимуляция блокируется; в противном случае выдается желудочковый импульс.
-
В. Дисфункция кардиостимулятора и аритмии
1. Нарушение навязывания.
За артефактом стимуляции не следует комплекс деполяризации, хотя миокард не находится в стадии рефрактерности. Причины: смещение стимулирующего электрода, перфорация сердца, увеличение порога стимуляции (при инфаркте миокарда, приеме флекаинида, гиперкалиемии), повреждение электрода или нарушение его изоляции, нарушения генерации импульса (после дефибрилляции или вследствие истощения источника питания), а также неправильно заданные параметры ЭКС.
2. Нарушение детекции.
Счетчик времени кардиостимулятора не сбрасывается при возникновении собственной или навязанной деполяризации соответствующей камеры, что приводит к возникновению неправильного ритма (навязанный ритм накладывается на собственный). Причины: низкая амплитуда воспринимаемого сигнала (особенно при желудочковой экстрасистолии), неправильно заданная чувствительность кардиостимулятора, а также причины, перечисленные выше, Часто бывает достаточно перепрограммировать чувствительность кардиостимулятора.
3. Сверхчувствительность кардиостимулятора.
В ожидаемый момент времени (по прошествии соответствующего интервала) стимуляции не происходит. Зубцы T (зубцы P, миопотенциалы) ошибочно интерпретируются как зубцы R, и счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. При ошибочной детекции зубца T с него начинается отсчет VA-интервала. В этом случае чувствительность или рефрактерный период детекции необходимо перепрограммировать. Можно также установить отсчет интервала VA с зубца T.
4. Блокирование миопотенциалами.
Миопотенциалы, возникающие при движениях рук, могут неверно восприниматься как потенциалы от миокарда и блокировать стимуляцию. В этом случае интервалы между навязанными комплексами становятся разными, а ритм — неправильным. Чаще всего подобные нарушения возникают при использовании однополюсных кардиостимуляторов.
5. Круговая тахикардия.
Навязанный ритм с максимальной для кардиостимулятора частотой. Наблюдается в том случае, когда ретроградное возбуждение предсердий после стимуляции желудочков воспринимается предсердным электродом и запускает стимуляцию желудочков. Это характерно для двухкамерной ЭКС с детекцией возбуждения предсердий. В подобных случаях бывает достаточно увеличить рефрактерный период детекции.
6. Тахикардия, индуцированная предсердной тахикардией.
Навязанный ритм с максимальной для кардиостимулятора частотой. Наблюдается в случае, если у больных с двухкамерным кардиостимулятором возникает предсердная тахикардия (например, мерцательная аритмия). Частая деполяризация предсердий воспринимается кардиостимулятором и запускает стимуляцию желудочков. В подобных случаях переходят на режим VVI и устраняют аритмию.
-
25% амплитуды зубца R.