Эндокринология - Медицина

Школа для пациентов «Сахарный диабет 2 типа»

admin — Sat, 25 Jan 2025 19:23:18 +0000

1. Углеводный обмен в норме
2 Что такое сахарный диабет?
3. Уровни глюкозы в крови
4. Гликированный гемоглобин (HbA1c) как диагностический критерий сахарного диабета
5. Сахарный диабет 1типа и сахарный диабет 2типа
6. Симптомы гипергликемии – высокого уровня сахара крови
7. Хронические осложнения сахарного диабета
8. Правила ухода за ногами
9. Самоконтроль глюкозы крови
10. Почему необходимо регулярно проводить самоконтроль глюкозы крови
11. Дополнительные измерения гликемии
12. Целевые показатели гликемического контроля
13. Цели лечения
14. Как правильно заполнить дневник. Практическая часть
15. Контроль массы тела и артериального давления
16. Какая пища содержит углеводы
17. Простые и сложные углеводы: как они влияют на уровень глюкозы в крови
18. Как питаться разнообразно? Что такое хлебные единицы
19. Три группы продуктов
20. Сахарный диабет и алкоголь
21. Физическая активность
22. Симптомы гипогликемии
23. Часто задаваемые вопросы

1. Углеводный обмен в норме, если:

2 Что такое сахарный диабет?

Сахарный диабет (СД) — это группа метаболических заболеваний, характеризующейся хронической гипергликемией — (повышением уровня глюкозы в крови), которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов

3. Уровни глюкозы в крови

* Не относится к беременным

4. Гликированный гемоглобин (HbA1c) как диагностический критерий сахарного диабета

6. Симптомы гипергликемии – высокого уровня сахара крови

7. Хронические осложнения сахарного диабета

8. Правила ухода за ногами

1. Ежедневно самостоятельно или с участием членов семьи осматривайте стопы, состояние кожи, включая промежутки между пальцами.

2. Немедленно сообщите лечащему врачу о наличии потертостей, порезов, трещин, царапин, ран и других повреждений кожи.

3. Ежедневно мойте ноги теплой водой (температура ниже 370С), просушивайте стопы аккуратно, мягким полотенцем, не забывая о межпальцевых промежутках.

4. При наличии ороговевшей кожи обработайте эти участки пемзой или специальной пилкой для кожи (не металлической). Не пользуйтесь для этих целей лезвием или ножницами.

5. Не используйте химические препараты или пластыри для удаления мозолей и ороговевшей кожи.

6. При сухой коже стоп после мытья смажьте их кремом, содержащим мочевину, кроме межпальцевых промежутков.

7. Осторожно обрабатывайте ногти, не закругляя уголки, используя пилочку, а не острые и режущие инструменты.

8. Для согревания ног пользуйтесь теплыми носками, а не грелкой или горячей водой, которые могут вызвать ожог из-за снижения чувствительности.

9. Носите бесшовные (или со швами наружу) носки/колготы, меняйте их ежедневно.

10. Не ходите без обуви дома и на улице, не надевайте обувь на босую ногу.

11. Проконсультируйтесь со специалистом кабинета «Диабетическая стопа» или ортопедом, нужно ли вам носить профилактическую или сложную ортопедическую обувь.

12. Ежедневно осматривайте обувь: нет ли в ней инородного предмета, не завернулась ли стелька, так как это может привести к потертости кожи стоп.

13. При повреждении кожи (трещина, царапина, порез) не используйте спиртосодержащие и красящие растворы. Используйте для обработки бесцветные водные антисептические растворы.

9. Самоконтроль глюкозы крови
Самоконтроль – это умение самостоятельно определять уровень глюкозы крови при помощи глюкометра

В более широком смысле это понятие включает умение грамотно оценить свое состояние и корректировать:

• питание

• дозу инсулина или таблеток

• физическую активность

Не следует полагаться только на собственные субъективные ощущения!

Также есть и долгосрочные цели самоконтроля:

• избежать осложнений диабета как острых, так и хронических

• иметь нормальное самочувствие и быть полноценным членом общества

Важно не только периодически проверять уровень сахара крови, но и правильно оценивать результаты и планировать определенные действия, если цели по показателям сахара не достигнуты.

10. Почему необходимо регулярно проводить самоконтроль глюкозы крови

Контроль уровня сахара крови

Режим самоконтроля при сахарном диабете 1 типа*:

– Самоконтроль глюкозы крови – не менее 4 раз в сутки!

– После того, как достигнута цель нормализации глюкозы перед едой, целесообразно периодически измерять ее через 2 часа после еды*

– Периодически необходимо измерять глюкозу крови

в ночное время, для того чтобы не пропустить гипогликемию

– Самоконтроль нужен для коррекции дозы вводимого инсулина

Режим самоконтроля при сахарном диабете 2 типа

11. Дополнительные измерения гликемии

Показатели гликемического контроля

Целевые значения гликемического контроля определяются лечащим врачом

Цели индивидуальны и зависят от:

Гликированный гемоглобин НbА1с отражает средний уровень глюкозы в крови за последние 3 месяца

Индивидуальные цели лечения обсудите с лечащим врачом!

12. Целевые показатели гликемического контроля для большинства взрослых пациентов с СД, кроме беременных женщин

*Для отдельных пациентов могут потребоваться более или менее строгие гликемические цели

13. Цели лечения

Данным целевым уровням HbA1с будут соответствовать следующие целевые значения пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы1

14.Как правильно заполнить дневник. Практическая часть

Дневник регистрации уровня глюкозы, ХЕ

Дневник регистрации АД

Лечебное питание для больных сахарным диабетом

Таблица хлебных единиц

15. Контроль массы тела и артериального давления

Не переедать!

Энергетическая ценность рациона (суточный калораж) должна покрывать энергетические затраты организма (если нет избыточного веса).

ПРИ ИЗБЫТОЧНОМ ВЕСЕ КАЛОРАЖ СНИЖАЮТ НА 600 ккал/сут

• Энергетическая суточная потребность зависит от возраста и снижается с каждым десятилетием (после 30 лет на 10%), пола (у женщин на 10% меньше), профессии и

интенсивности труда.

16. Какая пища содержит углеводы

Углеводы являются основным источником энергии для клетки

Недостаток углеводов приводит к энергетическому голоду клеток и нарушению обмена веществ

Углеводы

Углеводы являются основным источником энергии для клетки

Недостаток углеводов приводит к энергетическому голоду клеток и нарушению обмена веществ

*Обладают слабым сахароповышающим действием

**Обладают сильным сахароповышающим действием

Пищевые волокна

К пищевым волокнам (растворимые неусвояемые углеводы) относятся клетчатка, пектины, гуар. Важно, чтобы в рационе каждого человека было не менее 40 г пищевых волокон ежедневно.

Предпочтительны в рационе

Неусвояемые углеводы: клетчатка

Клетчатка – клеточные оболочки растений. Большое количество клетчатки содержат пшеничные и ржаные отруби, хлеб из муки грубого помола с отрубями, крупы (гречневая, перловая, овсяная), грубоволокнистые овощи. Клетчатка разбухает в желудке и создает чувство сытости, нормализует работу кишечника, способствует выведению из организма холестерина.

Содержание клетчатки в 100 граммах продуктов

17. Простые и сложные углеводы: как они влияют на уровень глюкозы в крови

По своему строению углеводы можно разделить на простые (сахара) и сложные (крахмалы). Также они отличаются по скорости всасывания в кишечнике и повышению глюкозы в крови.

18. Как питаться разнообразно? Что такое хлебные единицы

Чтобы человеку с сахарным диабетом питаться разнообразно, нужно научиться заменять одни блюда, содержащие углеводы, другими, но так, чтобы уровень глюкозы в крови при этом колебался незначительно.

Такую замену легко делать с помощью системы хлебных единиц (ХЕ).

Одна ХЕ равна количеству продукта, содержащего 10–12 граммов углеводов

Хлебная единица (ХЕ)

Содержание белка в 100 граммах продуктов

Жиры

Жиры (липиды) обладают высокой энергетической ценностью

Избыток потребления ухудшает усвоение белков, микроэлементов и повышает потребность в витаминах.

Обильное потребление жиров тормозит эвакуацию пищи из желудка, приводит к увеличению массы тела.

Вкусно, но вредно

• Высоко калорийные продукты (повышение массы тела, липидов)

• Не вызывают повышения гликемии

• Нитрит натрия (консервант и способствует вкусу соленого, придает розовый цвет) – повышение АД

• Глутамат натрия – консервант

19. Три группы продуктов

Специальные «диабетические» продукты

20. Сахарный диабет и алкоголь

Алкогольные напитки являются высококалорийными — 7 ккал в 1 г !!! Алкоголь может вызвать гипогликемическое состояние !!!

Следует помнить о такой особенности гипогликемии, как её отсроченность.

Если вечером выпили слишком много спиртного, гипогликемия может возникнуть ночью, причём иногда тяжёлая.
Поэтому перед сном крайне важно определить уровень глюкозы в крови и при целевом значении дополнительно съесть пищу, содержащую углеводы.

Ни в коем случае нельзя, основываясь на гипогликемическом действии алкоголя, заменять им сахароснижающие препараты!

Секреция инсулина в норме

Нормальная выработка инсулина

У здорового человека инсулин вырабатывается постоянно со скоростью приблизительно 1 Ед в час.
Эта секреция называется фоновой (базальной): ее роль состоит в поддержании нормального уровня глюкозы в крови в периоды между приемами пищи и в ночное время

В ответ на поступление пищи скорость секреции инсулина резко возрастает.
Эта секреция инсулина называется прандиальной (болюсной): ее роль состоит в поддержании нормального уровня глюкозы после приемов пищи

21. Физическая активность

Способствует улучшению гликемического контроля.
При физической активности происходит увеличение чувствительности тканей к инсулину и активное расходование глюкозы в мышцах.
Это приводит к снижению уровня глюкозы крови.

Улучшает показатели артериального давления.

Улучшает показатели липидного спектра: снижение уровня «плохих» липопротеидов низкой плотности и триглицеридов. Такие изменения снижают риск развития инфаркта миокарда, инсульта, ампутации ног.

Способствует снижению массы тела, а также предотвращает набор веса.

Физическая активность может предотвратить развитие некоторых заболеваний, в частности, сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркта миокарда и инсульта).

Важность физической активности в течение 24 часов при СД 2 типа

22. Гипогликемия – уровень глюкозы плазмы менее 3,9 ммоль/л

Симптомы легкой гипогликемии (не требуется посторонняя помощь)

• Бледность

• Сердцебиение

• Головокружение

• Чувство голода

• Беспокойство

• Страх

• Слабость

• Потливость

• Дрожь в теле

Лечение легкой гипогликемии

4 куска сахара или 2 чайные ложки меда или 1 стакан фруктового сока или 1 стакан газированной воды на сахаре

Тяжелая гипогликемия – уровень глюкозы плазмы менее 3,0 ммоль/л

Симптомы тяжелой гипогликемии (требуется посторонняя помощь)

• Спутанность мыслей

• Плохая координация

• Нарушение речи

• Потеря сознания

• Судороги

• Кома

Лечение тяжелой гипогликемии

Вызвать врача

Положить больного на бок; удалить остатки пищи изо рта

Передать медицинскому персоналу для введения глюкагон или ввести внутривенно 40%-й раствор глюкозы1

После восстановления сознания дать выпить 200 мл сока и съесть кусочек хлеба

23. Часто задаваемые вопросы

Если в моей семье никто не страдает сахарным диабетом, значит, и у меня его не может быть?

Если ваши родители больны диабетом, не обязательно, что и вы им заболеете, особенно, если будете вести здоровый образ жизни и не приобретёте избыточный вес.
И наоборот, если вы, в отличие от родителей, приобретёте ожирение – это «шанс» на каком-то этапе заболеть сахарным диабетом 2 типа.
При сахарном диабете 1 типа наследственность вообще не играет никакой ключевой роли, однако, наука пока не может дать окончательный ответ о причинах возникновения этого типа диабета, хотя известно, что он является результатом сложного взаимодействия генетических факторов, вирусных, иммунных нарушений. Риск развития диабета 1 типа у ребёнка пациента с этим заболевания весьма низок.

Если назначили инсулин, значит диабет очень тяжелый?

Нет. Это лишь означает, что организму нужно помочь поддерживать уровень сахара в крови с помощью инъекций инсулина. При сахарном диабете 1 типа введенный инсулин восполнит нехватку собственного, который не может производить поджелудочная железа. При сахарном диабете 2 типа инсулин назначается, если он необходим для эффективного контроля гликемии и снижения риска осложнений сахарного диабета.

Сахарный диабет 2 типа – инсулинонезависимый, поэтому лечение проводится только таблетками? Инсулин не назначается?

При диабете поджелудочная железа действительно вырабатывает инсулин, и по началу его количество может быть даже избыточным (в большинстве случаев это связано с избытком жировой ткани в организме, которая препятствует действию инсулина, при этом содержание инсулина в крови может значительно превышать норму).
Однако, с течением болезни способность поджелудочной железы вырабатывать инсулин «истощается», в связи с чем требуется инсулинотерапия. Таким образом, сахарный диабет 2 типа неправильно называть «инсулинонезависимым», поскольку на определенном этапе болезни таблетированные сахароснижающие препараты перестают действовать, и человеку с диабетом назначается самое эффективное средство – ИНСУЛИН. Переход на лечение инсулином при сахарном диабете – это естественный процесс, к этому приходят не менее 60-70% пациентов, поэтому к инсулину не стоит относиться как к некому фатальному предсвестнику.

Инсулин вреден для организма?

Вреда организму инсулин при сахарном диабете не наносит. Он наоборот компенсирует нехватку этого важного гормона, поддерживает обмен веществ, нормализует уровень сахара в крови.

Инсулин опасен и вызывает осложнения!

Осложнения при сахарном диабете возникают из-за скачков уровня глюкозы в крови, а инсулин как раз помогает удерживать уровень сахара в крови в рамках целевых значений, не допускать его падения или чрезмерного повышения. Лечение необходимо, чтобы гипергликемия (высокий уровень сахара в крови) не вызывала осложнений: нарушений функции почек, глаз, сосудов, «диабетической стопы», осложнений сердечно-сосудистых заболеваний.

Если уровень сахара крови высокий и с собой нет инсулина или сахароснижающих таблеток, то его можно снизить интенсивными физическими нагрузками?

Уровень сахара снижается при физической нагрузке в результате того, что «работающая мышца» становится более чувствительной к действию инсулина и активно поглощает глюкозу из крови.
Если уровень сахара исходно высокий (более 13 ммоль/л), это говорит о том, что инсулина не хватает.
В такой ситуации во время занятий спортом содержание глюкозы крови не только не способно снизиться, но даже может стать выше нормы!
В связи с этим физические нагрузки при гликемии выше 13 ммоль/л вообще противопоказаны.

Если гипогликемию не купировать, это состояние пройдёт само?

Если гипогликемию не купировать или сделать это с отсрочкой во времени, то зачастую организм это может сделать за вас, выбрасывая в кровь глюкозу, хранящуюся в запасе печени.
Но это происходит только тогда, когда этот запас пополнен. В этом случае, как правило, уровень сахара повышается не до нормы, а выше.
Если же вы не едите углеводы в достаточном количестве и/или испытываете частые гипогликемии, то в печени может не оказаться достаточно для купирования гипогликемии сахара, и тогда прогрессирующее и долговременное снижение в крови приведёт к потере сознания.

При образовании небольшой ранки на ноге можно попробовать вылечить её самостоятельно?

Даже самая маленькая ранка в области стопы может превратиться в серьёзную проблему при неправильном и несвоевременном лечении и привести в конечном итоге к долгим месяцам лечения или даже ампутации.
В любой подобной ситуации вам достаточно сложно оценить глубину поражения и выбрать правильный способ лечения.
Более того, при отсутствии «разгрузки стопы», когда человек продолжает ходить на «язвенном дефекте», процесс может быстро распространяться. Обратившись к врачу в кабинет «Диабетическая стопа», вы всегда сможете получить необходимые рекомендации по лечению, а в случае необходимости, будете направлены на госпитализацию.

При сахарном диабете нужно беречь себя и избегать физических нагрузок?

Физическая нагрузка при сахарном диабете – это такой же элемент лечения, как диета и лекарства.
При физической нагрузке работающие мышцы становятся более чувствительны к действию инсулина, активнее поглощают глюкозу из крови, тем самым снижая её содержание.
Только нужно помнить, что приступать к занятиям можно при уровне сахара крови ниже 10 ммоль/л, нагрузка должна быть посильной.
И не стоит забывать предпринимать меры для предотвращения гипогликемии.

Тростниковый (коричневый) сахар полезнее, чем свекольный (белый)?

Влияние обоих видов сахара на уровень глюкозы крови никак не отличается.

Мёд предпочтительнее сахара при диабете, так как не повышает уровень глюкозы крови?

Несмотря на огромное количество полезных свойств, которыми обладает мёд, уровень глюкозы крови он повышает также, как и обычный сахар.

Если отказаться от употребления углеводов, то сахарный диабет пройдёт?

Углеводы, употребляемые с пищей, не являются единственным источником глюкозы в организме.
Даже если вы отказываетесь от их употребления, уровень сахара у вас не сможет прийти в норму сам по себе.

Успех лечения сахарного диабета зависит только от врача?

Врач может дать вам рекомендации по питанию и лечению, но заставить или сделать что-то за вас он не в состоянии.
Кроме того, врач не может всё время находиться рядом с вами в повседневной жизни и по 3 раза в день давать вам рекомендации по диете и сахароснижающей терапии, поэтому на 80% все зависит именно от вас и только на 20% от лечащего врача.

Это новый класс антидиабетических средств. Основной механизм действия растительных тиазолидиндионов (ТЗД) обусловлен активацией ядерных PPAR – гамма – рецепторов пролифераторамипероксисом.

Под влиянием активации PPAR – гамма – рецепторов изменяется регуляция углеводного обмена, а также значительно повышается чувствительность к инсулину жировой, мышечной и печеночной тканей. Снижается инсулинорезистентность тканей.
Это характеризует растительные ТЗД как инсулиносенситайзеры и позволяет назначать их больным сахарным диабетом 2 типа. Ранее для подобных больных единственным препаратом снижающим инсулинорезистентность, был метформин.

Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ 2024г.

Курсы применения препаратов «Сово-Сова»

The post Школа для пациентов «Сахарный диабет 2 типа» first appeared on Медицина.

Сахарный диабет 2типа. Клинические рекомендации МЗ РФ. 2022г.

admin — Mon, 20 Jan 2025 17:21:42 +0000

Содержание клинических рекомендаций:

Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ 2024г.

Курсы применения препаратов «Сово-Сова»

The post Сахарный диабет 2типа. Клинические рекомендации МЗ РФ. 2022г. first appeared on Медицина.

Сахарный диабет 2типа. Этиология, патогенез. Классификация. Клиника.

admin — Mon, 20 Jan 2025 17:21:27 +0000

Сахарный диабет (СД) — это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

Сахарный диабет 2 типа (СД 2) — нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
СД 2 является заболеванием со сложным многофакторным патогенезом.

Основными патогенетическими механизмами считаются нарушение секреции инсулина и инсулинорезистентность, однако количество новых дефектов, вызывающих хроническую гипергликемию при СД 2, постоянно увеличивается:

> Нарушение секреции инсулина;

> Инсулинорезистентность (наибольшее значение имеет инсулинорезистентность мышц, печени, жировой ткань);

> Сниженный инкретиновый эффект (инкретины — гормоны желудочнокишечного тракта, вырабатываемые в ответ на прием пищи и вызывающие стимуляцию секреции инсулина, наибольшее значение имеют глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид);

> Нарушение секреции глюкагона — гормона, синтезируемого в а-клетках поджелудочной железы и противостоящего своими эффектами действию инсулина;

> Повышенная реабсорбция глюкозы в почках (вследствие повышенной активности натрий-глюкозных котранспортеров 2 типа (НГЛТ-2), локализованных преимущественно в проксимальных отделах почечных канальцев).

В последние годы также обсуждается роль в патогенезе иммунной дисрегуляции/ хронического воспаления, изменений микробиоты кишечника и других факторов.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Во всем мире происходит увеличение распространенности СД.

По данным Международной Диабетической Федерации численность пациентов с СД в возрасте 20-79 лет в мире на конец 2021 г. превысила 537 млн .
В Российской Федерации (РФ) по данным Федерального регистра СД на 01.01.2022 г. состояло на диспансерном учете 4,9 млн. человек (3,34% населения),
из них 9,3% (4,5 млн.) – СД 2, 5,6% (272 тыс.) – СД 1 и 2,1% (102 тыс.) — другие типы СД, в том числе 9729 человек с гестационным СД [3].

Однако эти данные недооценивают реальное количество пациентов, поскольку учитывают только выявленные и зарегистрированные случаи заболевания. Так, результаты масштабного российского эпидемиологического исследования (NATION) подтверждают, что по обращаемости в рутинной клинической практике диагностируется лишь 54% СД 2 и у 46% пациентов СД выявляется только посредством активного скрининга [7]. Таким образом, реальная численность пациентов с СД в РФ не менее 10 млн. человек (около 7% населения).

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

E11.2 — Инсулиннезависимый сахарный диабет с поражением почек

E11.3 — Инсулиннезависимый сахарный диабет с поражениями глаз

E11.4 — Инсулиннезависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями

E11.5 — Инсулиннезависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровоснабжения

E11.6 — Инсулиннезависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями

E11.7 — Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями

E11.8 — Инсулиннезависимый сахарный диабет с неуточненными осложнениями

E11.9 — Инсулиннезависимый сахарный диабет без осложнений

R73.0 — Отклонения результатов нормы теста на толерантность к глюкозе

R73.9 — Гипергликемия неуточненная

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
В РФ используется классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 1999 г. с дополнениями (табл. 1)

Таблица 1. Классификация сахарного диабета (Всемирная Организация Здравоохранения, 1999, с дополнениями) [1, 2, 8].

1Кроме манифестного СД.

В отличие от классификации МКБ-10 в отечественной и зарубежной практике используются термины СД 1 типа (вместо инсулинзависимый СД) и СД 2 типа (вместо инсулиннезависимый СД).

В 2019 г. ВОЗ опубликовала новую классификацию СД, в которой появились гибридные формы СД, неклассифицируемый СД [9].

В настоящее время Российская ассоциация эндокринологов рекомендует продолжать использовать классификацию 1999 г., с учетом возможных сложностей кодирования по МКБ-10.

Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено.
Тяжесть СД определяется наличием осложнений, характеристика которых указана в диагнозе.

В связи с введением индивидуализированных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у пациентов с СД нецелесообразны.
После полной формулировки диагноза следует указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля (см. в разделе 3.1 Терапевтические цели).

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
СД 2 чаще развивается у лиц старше 40 лет с избыточной массой тела или ожирением (особенно абдоминальным его типом), но может развиваться и в более молодом возрасте, и у лиц с нормальной массой тела.

Особенностью заболевания является длительное бессимптомное течение.
Выявление чаще всего происходит либо случайно, либо в ходе диспансерного обследования пациентов.
Часто сочетающимися с СД 2 заболевания:
ожирение, ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ), подагра, поликистоз яичников.

При отсутствии скрининга установление диагноза может отдаляться на 7-9 лет от начала заболевания.

Факторы риска развития СД 2 перечислены в табл. 2.

1.7 Таблица 2. Факторы риска развития сахарного диабета 2 типа.

1. Возраст > 45 лет;

2. Избыточная масса тела и ожирение (ИМТ > 25 кг/м2 для европеоидной расы (23 кг/м2 для азиатской популяции);

3. Семейный анамнез СД (родители или сибсы с СД 2);

4. низкая физическая активность;

5. Нарушенная гликемия натощак (НГН) или нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) в анамнезе;

6. Гестационный СД или рождение крупного плода в анамнезе;

7. Артериальная гипертензия (> 140/90 мм рт. ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия);

8. Холестерин ЛВП < 0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов > 2,82 ммоль/л;
9. Синдром поликистозных яичников;

10. Наличие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Абдоминальное ожирение служит основным фактором риска СД 2 и во многом причиной, наблюдаемой инсулинорезистентности.

Однако клиническая манифестация СД 2 возникает тогда, когда к существующей инсулинорезистентности присоединяется дисфункция β-клеток.

Аутоантитела к β-клетке при СД 2 отсутствуют.
Инсулинорезистентность при СД 2 проявляется как в отношении эндогенного, так и экзогенного инсулина.
Эндогенный инсулин, как правило, вырабатывается в нормальном или повышенном количестве.
Обычно этого хватает для предотвращения диабетического кетоацидоза и пациенты с СД 2 не подвержены ему, за исключением случаев острых состояний, сопровождающихся повышенной потребностью в инсулине (острые воспалительные состояния, оперативные вмешательства, острый инфаркт миокарда (ИМ), инсульт и др.).
Для пациентов с СД 2 характерен хороший ответ на пероральные сахароснижающие препараты (ПССП).

Как правило, у пациентов с СД 2 наряду с избыточной массой тела (или ожирением) имеются различные проявления метаболического синдрома:
АГ, атерогенная дислипидемия, гиперурикемия, микроальбуминурия, нарушение свертываемости крови.

У 20–30% пациентов первым проявлением СД 2 могут быть:
ИМ, инсульт, потеря зрения и другие осложнения.

Неблагоприятный прогноз у пациентов с СД 2 определяется развитием макро- и микрососудистых осложнений.

Основная причина смерти пациентов с СД 2 — это ССЗ, распространенность которых среди пациентов СД 2 в 2-4 раза превышает таковую среди лиц без СД.

Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ 2024г.

Курсы применения препаратов «Сово-Сова»

The post Сахарный диабет 2типа. Этиология, патогенез. Классификация. Клиника. first appeared on Медицина.

Сахарный диабет 2типа. Диагностика заболевания.

admin — Mon, 20 Jan 2025 17:21:12 +0000

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
2.1 Жалобы и анамнез
2.2 Физикальное обследование
2.3 Лабораторные диагностические исследования
2.4 Инструментальные диагностические исследования
2.5 Иные диагностические исследования

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

ВОЗ утверждены следующие критерии диагностики СД и других нарушений гликемии (табл. 3).

Таблица 3. Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии (Всемирная Организация Здравоохранения, 1999–2013)

1 Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня гликемии.

2 Возможно использование сыворотки.

3 Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами. Диагноз гестационного СД может быть поставлен на основании однократного определения гликемии.

4 При наличии классических симптомов гипергликемии.

Перевод глюкозы крови из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л × 18,02 = мг/дл

Натощак – означает уровень глюкозы крови утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов.

Случайное – означает уровень глюкозы крови в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи.

ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза.

Правила проведения ПГТТ:

ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности.
Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды. В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.

Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия, или храниться при температуре 0–4°С, или быть взята в пробирку с консервантом (флуорид натрия).

ПГТТ не проводится:

> на фоне острого заболевания;

> на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикостероиды (АТХ-классификация S01BA),

тиреоидные гормоны, тиазидные диуретики (АТХ-классификация С03АА), бета-адреноблокаторы (АТХ-классификация С07) и др.).

Транзиторная гипергликемия

Гипергликемия, выявленная на фоне острой инфекции, травмы, стресса, инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, обширных оперативных вмешательств, может быть транзиторной (стресс-индуцированной), обычно спонтанно нормализуется после исчезновения вызвавшего ее фактора и не должна сама по себе относиться к диагнозу СД. Через 4–12 недель после устранения возможной причины транзиторной гипергликемии у лиц с уровнем глюкозы венозной плазмы натощак < 7,0 ммоль/л проводится ПГТТ и/или определение гликированного гемоглобина (HbA1c) для реклассификации степени нарушения углеводного обмена.

2.1 Жалобы и анамнез

СД 2 как правило длительно остается нераспознанным вследствие отсутствия каких-либо видимых проявлений.
Могут быть неспецифические жалобы на слабость, быструю утомляемость, снижение памяти.
При хронической гипергликемии при СД 2 могут иметь место:
жажда (до 3–5 л/сут); кожный зуд; полиурия; никтурия; снижение массы тела; фурункулез, грибковые инфекции; плохое заживление ран.
Причиной первого обращения пациента к врачу могут стать различные проявления микро- и макроангиопатий, боли в ногах, эректильная дисфункция.

Заболевание чаще развивается в среднем и пожилом возрасте, очень часто имеется отягощенная наследственность по СД 2.
Факторы риска СД 2, которые следует учитывать при сборе анамнеза, перечислены в табл. 2.

2.2 Физикальное обследование
Специфических признаков СД 2, которые можно было бы выявить при физикальном осмотре, не существует.

Необходимо соблюдать общие пропедевтические принципы обследования пациентов.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

• Рекомендуется проведение одного из следующих исследований:
исследование уровня глюкозы плазмы натощак, случайное исследование уровня глюкозы плазмы, исследование уровня HbA1c
— всем лицам с жалобами на жажду (до 3–5 л/сут); кожный зуд; никтурию; полиурию; плохое заживление ран; фурункулез, кандидоз; резкое и значительное снижение массы тела для уточнения наличия заболевания.

• + проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75 г глюкозы
— всем лицам с избыточной массой тела и наличием одного и более факторов риска с целью исключить наличие СД 2 или предиабета.

• — всем лицам старше 45 лет с целью исключить наличие СД 2 или предиабета.

• — всем лицам с подозрением на СД 2 с целью уточнения диагноза:

Комментарии:
Гипергликемия, выявленная при наличии острой инфекции, травмы или стресса, может быть транзиторной и не должна сама по себе относиться к диагнозу СД. Диагноз СД у лиц без симптомов никогда не должен устанавливаться на основании однократно определенного повышенного значения глюкозы в крови.
В этом случае необходимо повторное подтверждение значением глюкозы в диабетическом диапазоне либо натощак, либо в процессе ПГТТ, либо соответствующим значением HbA1c.
Исследование уровня глюкозы плазмы в номенклатуре медицинских услуг А09.05.023 определяется как исследование уровня глюкозы в крови.

• Рекомендуется использование уровня HbA1c в крови >6,5% (>48 ммоль/ммоль) у лиц с подозрением на СД 2 для установления диагноза СД.

Комментарии: Исследование уровня HbAic должно быть выполнено с использованием метода, сертифицированного в соответствии с National

Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT).

Нормальным считается уровень HbA1c ≤6,0 % (≤42 ммоль/моль).

Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения, уровень HbA1c >6,0 и <6,5% (>42 и <48 ммоль/моль) сам по себе не позволяет ставить какие-либо диагнозы, но не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы крови.
В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c + однократное определение уровня глюкозы крови.

Ограничения в использовании HbA1c:

— при стремительном развитии СД, например, в некоторых случаях СД 1 типа у детей, уровень HbA1c может не быть значимо повышенным, несмотря на наличие классических симптомов СД.

— лабораторная и индивидуальная вариабельность, в связи с чем решения об изменении терапии должны проводиться с учетом других данных оценки гликемического контроля.

— негликемические факторы, искажающие уровень HbA1c.

Повышают уровень HbA1c: анемии (дефицит железа, витамина В12, фолиевой кислоты), хроническое употребление алкоголя, употребление салицилатов, опиодов, спленэктомия, выраженная гипербилирубинемия.

Понижают уровень HbA1c: беременность (II и III триместры), гемолитические анемии, назначение препаратов железа, витамина В12, эритропоэтинов, прием витамина Е, С и других антиоксидантов в больших дозах, антиретровирусная терапия, лечение рибавирином и интерфероном-α, острая кровопотеря, переливание крови или эритроцитарной массы, ретикулоцитоз, спленомегалия, ревматоидный артрит, хронические заболевания печени, выраженная гипертриглицеридемия.

Повышают или понижают уровень HbA1c: гемоглобинопатии, терминальная почечная недостаточность, генетические факторы, фетальный гемоглобин, метгемоглобин.

В этом случае возможно определение уровня фруктозамина, который оценивает уровень глюкозы плазмы за 3 недели, но его диагностические и целевые значения пока не разработаны.

• Рекомендуется определение кетоновых тел в крови или моче пациентам с диагностированным СД 2 при наличии признаков метаболической декомпенсации для оценки ее выраженности.

2.4 Инструментальные диагностические исследования
Специфическая инструментальная диагностика для СД 2 не проводится, однако для скрининга и диагностики осложнений по показаниям проводятся различные исследования, перечисленные в разделе 7 Дополнительная информация.

• Рекомендуется регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в покое не реже 1 раза в год пациентам с диагностированным с СД 2 для скрининга сердечно-сосудистой патологии.

2.5 Иные диагностические исследования
Диагноз СД 2 устанавливается только по уровню глюкозы крови или HbAic, превышающему границы диабетического диапазона.

Проведения дифференциальной диагностики СД 2 обычно не требуется, однако в редких случаях необходимо проведение дообследования для исключения других типов СД.

• Рекомендуется рассмотреть необходимость определения уровня С-пептида в крови пациентам с СД 2 для дифференциальной диагностики с СД 1 (в редких случаях).

Комментарии:
С-пептид является белком, который отщепляется от молекулы проинсулина в процессе выделения инсулина в эквимолярных количествах.
Не обладая секреторной активностью, С-пептид является дополнительным биологическим маркером секреции инсулина.
Базальный уровень С-пептида у здоровых людей 1,1-4,4 нг/мл.
При СД 1 уровень С-пептида снижен или не определяется.
После стимуляции глюкозой или стандартным углеводистым завтраком уровень С-пептида у пациентов с СД 1 значимо не повышается, а при СД 2 — значительно возрастает.

• Рекомендуется рассмотреть необходимость определения содержания аутоантител к антигенам островковых клеток поджелудочной железы в крови (GADA, ICA, IAA, IA-2A, Zn-T8A) пациентам с СД 2 для дифференциальной диагностики с СД 1 (в редких случаях).

Комментарии:
Аутоантитела к антигенам β-клеток (ICA, GADA, IAA, IA-2A, Zn-T8A) — иммунологические маркеры аутоиммунного инсулита.
Исследование проводится для дифференциальной диагностики СД 2 с СД 1 и латентным аутоиммунным диабетом взрослых. Присутствие двух и более специфичных аутоантител характерно для развития СД 1.

• Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения молекулярно-генетического исследования мутаций для пациентов с нетипичной картиной СД 2 для исключения моногенных типов СД (в редких случаях).

Комментарии:
При возникновении СД 2 в молодом возрасте может потребоваться дифференциальная диагностика с моногенными типами СД (MODY).

В связи с длительным бессимптомным течением заболевания, высокой вероятностью наличия осложнений уже при его выявлении, необходимостью оценки и коррекции сердечно-сосудистых факторов риска, возможным наличием сопутствующей патологии, влияющей на выбор тактики лечения, а также для обеспечения безопасного применения сахароснижающих препаратов, пациентам с впервые выявленным СД 2 необходимо проведение дополнительного обследования сразу при установлении диагноза.

• Рекомендуется скрининг осложнений СД и уточнение сопутствующей патологии сразу при установлении диагноза всем пациентам СД 2 с целью своевременного назначения необходимого лечения :

— общий (клинический) анализ крови пациентам с диагностированным СД 2 (незамедлительно при ургентных состояниях) для исключения или подтверждения наличия сопутствующего воспалительного процесса и анемии.

— анализ крови биохимический общетерапевтический (глюкоза, креатинин, мочевина, мочевая кислота, белок общий, билирубин общий, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, холестерин общий, холестерин липопротеидов низкой плотности (ХЛНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХЛВП), триглицериды, калий, натрий) пациентам с диагностированным СД 2 для последующей безопасной медикаментозной коррекции гипергликемии и факторов риска, а также уточнения наличия осложнений.

— оценка расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) пациентам с диагностированным СД 2 для определения функции почек.

— общий (клинический) анализ мочи пациентам с диагностированным СД 2 для уточнения наличия инфекции мочевых путей.

— определение альбумина или соотношения альбумин/креатинин в утренней порции мочи пациентам с диагностированным СД 2 для верификации диабетической нефропатии. Исследование альбумина или соотношения альбумин/креатинин в моче проводится при отсутствии воспалительных изменений в общем анализе мочи или анализе мочи по Нечипоренко.

— осмотры врачом-офтальмологом всех пациентов c СД 2 при постановке диагноза СД, далее не реже 1 раза в год, с целью выявления диабетических изменений сетчатки.

— осмотр стоп, оценку чувствительности и пальпаторное определение пульсации периферических артерий пациентам с диагностированным СД 2 для верификации возможных осложнений.

— регистрация ЭКГ в покое пациентам с диагностированным СД 2 для скрининга сердечно-сосудистой патологии.

Комментарии:
Определение рСКФ важно для обеспечения безопасного применения сахароснижающих препаратов. При выявлении инфекции мочевых путей необходимо её лечение. У части пациентов может быть выявлено наличие кетонурии.

Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ 2024г.

Курсы применения препаратов «Сово-Сова»

The post Сахарный диабет 2типа. Диагностика заболевания. first appeared on Медицина.

Сахарный диабет 2типа. Принципы лечения.

admin — Mon, 20 Jan 2025 17:20:54 +0000

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1 Терапевтические цели
3.1.1 Показатели контроля углеводного обмена (индивидуальные цели лечения)
3.1.2 Целевые уровни показателей липидного обмена
3.1.3 Целевые уровни показателей артериального давления
3.2 Контроль уровня глюкозы
3.3 Немедикаментозные методы лечения
3.3.1 Рекомендации по питанию.
3.3.2 Рекомендации по физической активности

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Лечение СД 2 включает в себя:

1. питание;

2. физическая активность;

3. сахароснижающие препараты;

4. самоконтроль гликемии;

5. обучение принципам управления заболеванием;

6. хирургическое лечение (метаболическая хирургия) при ожирении.

При лечении СД 2 необходимо придерживаться стратегии многофакторного воздействия и, помимо адекватного контроля углеводного обмена, стремиться достигать целевых показателей АД; липидного обмена; использовать препараты, влияющие на снижение сердечно-сосудистого риска; модифицировать образ жизни (включая физическую активность, снижение массы тела при необходимости, отказ от курения и др.).

Многофакторные вмешательства могут не только значительно снижать риск микрососудистых осложнений и сердечно-сосудистые риски, но и, возможно, приводить к значимому снижению смертности у пациентов с СД 2.

Изменение образа жизни является основой терапии СД 2 и должно продолжаться на всем протяжении заболевания.

Обучение принципам управления заболеванием и мотивация пациента должны начинаться незамедлительно и сопровождать лечение на всем его протяжении

3.1 Терапевтические цели

3.1.1 Показатели контроля углеводного обмена (индивидуальные цели лечения)

• Рекомендуется выбор индивидуальных целей гликемического контроля не реже 1 раза в год в зависимости от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, функциональной зависимости, наличия атеросклеротических сердечнососудистых заболеваний (АССЗ) и риска тяжелой гипогликемии пациенгтам с СД 2 с целью безопасной терапии, обеспечивающей профилактику или замедление прогрессирования осложнений СД.

Комментарии:
Для большинства пациентов с СД 2 адекватным является целевой уровень HbAic менее 7,0%.

Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c представлен в табл. 4.
Данные целевые значения не относятся к беременным женщинам.

• Рекомендуется осуществлять оценку избранных индивидуальных целей гликемического контроля 1-2 раза в год с целью обеспечить надлежащую безопасность сахароснижающей терапии в зависимости от актуальной клинической ситуации СД.

Таблица 4. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c1, 2

При низкой ожидаемой продолжительности жизни (< 5 лет) цели лечения могут быть менее строгими
1 Данные целевые значения не относятся к беременным женщинам.

2 Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.

3 ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия); нарушение мозгового кровообращения в

анамнезе; заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой).

4 Основными критериями риска тяжелой гипогликемии являются: тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая продолжительность СД, ХБП С3-5, деменция.

5 Определение категорий пациентов см. в разделе 7.9 Особенности сахарного диабета 2 типа в пожилом возрасте.

Примечание:
Следует учитывать, что биологический и паспортный возраст часто не совпадают, поэтому определения молодого, среднего и пожилого возраста относительно условны. В то же время существует понятие «ожидаемой продолжительности жизни» (ОПЖ), которая в большей степени, чем возраст, позволяет определить общее состояние пациента и клиническую значимость развития у него осложнений.
Даже в пожилом возрасте ОПЖ может быть достаточно высокой и в этих случаях не следует допускать завышения индивидуальных целей лечения.

Соответствие HbA1c целевым значениям пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы1 приведено в табл. 5.

Таблица 5. Соответствие HbA1c целевым значениям пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы1

1 Данные целевые значения не относятся к беременным женщинам.

2 Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.

В табл. 6 представлено соответствие HbA 1c среднесуточному уровню глюкозы плазмы за последние 3 мес.

Таблица 6. Соответствие HbA1c среднесуточному уровню глюкозы плазмы за последние 3 мес.

ССГП — среднесуточный уровень глюкозы плазмы

ССГП (ммоль/л) = 1.5944 × HbA1c (%) – 2.594 [47]

• Рекомендуется использование амбулаторного гликемического профиля и стандартизированных показателей при непрерывном мониторировании глюкозы (НМГ), включая время в диапазонах глюкозы (время в целевом диапазоне, время выше целевого диапазона, время ниже целевого диапазона) у пациентов с СД 2 для оценки степени достижения целевого гликемического контроля с целью безопасной терапии, обеспечивающей профилактику или замедление прогрессирования осложнений СД .

Комментарии:
Стандартизованные показатели НМГ и их целевые значения у пациентов с СД 2 представлены в табл. 7.
Для пациентов, проводящих НМГ, рекомендуется после формулировки диагноза, в качестве индивидуальных целей гликемического контроля, кроме уровня HbA1c, уровня глюкозы плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью и через 2 ч после еды, следует указать как минимум рекомендуемое время в целевом диапазоне.

Таблица 7. Стандартизованные показатели непрерывного мониторирования глюкозы и их целевые значения у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

1Включая значения >13,9 ммоль/л, 2Включая значения <3,0 ммоль/л

3.1.2 Целевые уровни показателей липидного обмена
• Рекомендуется определять целевые уровни ХЛНП пациентам с СД 2 с учетом индивидуальных особенностей пациента для снижения риска сердечно-сосудистых событий и осложнений.

Комментарии: Выбор целевых уровней ХЛНП представлен в табл. 8.

Таблица 8. Выбор целевых уровней холестерина липопротеидов низкой плотности у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

Примечание: ХЛНП — холестерин липопротеинов низкой плотности.

1 Перевод из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л х 38,67 = мг/дл.

2 Протеинурия, рСКФ < 45 мл/мин/1,73 м2, рСКФ 45-59 мл/мин/1,73 м2 + микроальбуминурия, гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) или ретинопатия.

3 Возраст пациента (СД 1 типа ≥35 лет или СД 2 типа ≥50 лет), артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, ожирение.

3.1.3 Целевые уровни показателей артериального давления

• Рекомендуется выбор индивидуальных целевых уровней систолического и диастолического АД пациентам с СД 2 с учетом возраста и переносимости для снижения риска сердечно-сосудистых событий.

Комментарии: Целевые уровни показателей АД представлены в табл. 9.

Таблица 9. Выбор целевых уровней артериального давления (при условии хорошей переносимости)

1Нижняя граница целевых показателей АД относится к лицам на антигипертензивной терапии

3.2 Контроль уровня глюкозы

Для самоконтроля уровня глюкозы крови рекомендуется применять глюкометры, предназначенные для индивидуального использования.
В настоящее время существуют глюкометры с настройкой индивидуального целевого диапазона гликемии, а также глюкометры с функцией беспроводной передачи данных об уровне глюкозы медицинским специалистам, родственникам или в установленное на смартфон пациента специальное приложение для использования при дистанционном наблюдении.

Индивидуальные глюкометры должны соответствовать ГОСТ Р ИСО 15197-2015 по аналитической и клинической точности.
При уровне глюкозы плазмы <5,6 ммоль/л 95% измерений должны отклоняться от эталонного анализатора не более чем на ± 0,8 ммоль/л, при уровне глюкозы плазмы ≥5,6 ммоль/л 95% измерений должны отклоняться от эталонного анализатора не более чем на ±15%.

В условиях лечебно-профилактических учреждений, помимо лабораторных анализаторов, необходимо использовать глюкометры для профессионального применения (многопользовательские, госпитальные).

Системы длительного (непрерывного) мониторирования глюкозы (НМГ) измеряют глюкозу в интерстициальной жидкости непрерывно с частотой 5-15 минут с помощью устанавливаемых подкожно датчиков (сенсоров). Существует разница между отображаемым значением интерстициальной и капиллярной глюкозы (в среднем на 8-10 минут, максимально до 20 минут). Таким образом, в случае стабильного уровня глюкозы в крови отображаемые уровни будут близки к уровням капиллярной глюкозы. Однако во время быстрого повышения или понижения уровня глюкозы в крови отображаемое значение, как правило, будет ниже или выше, соответственно.

Доступные в настоящее время системы НМГ могут быть разделены на три категории:

1) НМГ в «слепом» режиме или т.н. профессиональное НМГ позволяет оценить уровень глюкозы за короткий промежуток времени (от несколько дней до 2 недель) ретроспективно. Основным назначением данного метода является объективная оценка гликемического профиля (в том числе вариабельности глюкозы), выявление скрытых эпизодов гипо-/гипергликемий с целью коррекции проводимого лечения, а также обучение пациентов. В период использования данных систем пациент должен проводить параллельный самоконтроль гликемии с помощью глюкометров для последующей калибровки;

2) НМГ в реальном времени отражает текущий уровень глюкозы, тенденции (направления и скорости) изменения глюкозы, график глюкозы за предыдущее время (в том числе вариабельность). Они имеют сигналы тревоги, которые активируются при достижении гликемией пороговых значений, прогнозировании этих значений, а также при достижении порогового уровня скорости изменения гликемии.
В период использования данных систем пациент должен проводить параллельный самоконтроль гликемии с помощью глюкометров для последующей калибровки. Некоторые модели систем НМГ в реальном времени передают данные об уровне глюкозы на смартфон, откуда они могут быть сохранены на сервере в сети Интернет и использованы для дистанционного наблюдения;

3) периодически сканируемое/просматриваемое НМГ или флеш-мониторирование глюкозы (ФМГ) не отображает данные об уровне глюкозы автоматически, а только при приближении на короткое расстояние сканера (ридера) или смартфона с установленным специальным приложением к датчику (сенсору). ФМГ предоставляет информацию о текущем уровне глюкозы, тенденции (направления и скорости) изменения глюкозы, график глюкозы за предыдущее время (в том числе вариабельность). В период использования ФМГ не требуется калибровка.

С учетом большого объема информации, накапливаемого в процессе использования, и возникающими трудностями в их наглядной интерпретации специалистами, необходимо периодическое считывание данных НМГ и ФМГ с последующим анализом, с использованием специализированного программного обеспечения (в том числе амбулаторного профиля глюкозы). Могут быть проанализированы различные показатели вариабельности глюкозы, а также время нахождения в целевом, гипогликемическом и гипергликемическом диапазоне.

В настоящее время НМГ в реальном времени и ФМГ не исключают традиционный самоконтроль гликемии с помощью глюкометров!

Использование НМГ в реальном времени и ФМГ может быть полезным для пациентов с СД 2, получающих интенсифицированную инсулинотерапию (многократные инъекции инсулина или инсулиновая помпа***), исходно проводящих самоконтроль гликемии с частотой не менее 4 раз в сутки, особенно беременных женщин, а также при нарушении распознавания гипогликемии.

• Рекомендуется проведение самоконтроля гликемии с помощью глюкометров всем пациентам с СД 2 с целью оценки гликемического профиля и эффективности проводимого лечения.

Комментарии:
Частота самоконтроля гликемии зависит от степени достижения целевых уровней гликемического контроля и вида сахароснижающей терапии:

В дебюте заболевания и при недостижении целевых уровней гликемического контроля — не менее 4 раз в сутки (перед едой, через 2 часа после еды, перед сном, периодически ночью);

В дальнейшем (при достижении целевых уровней гликемического контроля) в зависимости от вида сахароснижающей терапии:

1. на интенсифицированной инсулинотерапии:
не менее 4 раз в сутки (перед едой через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью); дополнительно перед физическими нагрузками и после них, при подозрении на гипогликемию, а также если предстоят какие-то действия, потенциально опасные для пациента и окружающих (например, вождение транспортного средства или управление сложными механизмами);

2. на пероральной сахароснижающей терапии и/или арГПП-1 и/или базальном инсулине:
не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю; возможно уменьшение частоты самоконтроля гликемии при использовании только препаратов с низким риском гипогликемии;

3. на готовых смесях инсулина: не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю;

4. на диетотерапии: не менее 1 раза в неделю в разное время суток.

Рекомендуется дополнительное проведение самоконтроля гликемии перед физическими нагрузками и после них, при подозрении на гипогликемию, а также если предстоят какие-то действия, потенциально опасные для пациента и окружающих (например, вождение транспортного средства или управление сложными механизмами).

• Рекомендуется использовать глюкометры для профессионального применения (многопользовательские, госпитальные) у пациентов с СД 2 в условиях лечебнопрофилактических учреждений для контроля гликемии.

Комментарии:
Многопользовательские глюкометры обладают более высокой точностью измерений по сравнению с индивидуальными глюкометрами и выдерживают многократные циклы дезинфекции в соответствии с хорошо валидированными методами, представленными производителем.

Многопользовательский глюкометр необходимо дезинфицировать после каждого измерения уровня глюкозы крови у каждого пациента средствами, обладающими фунгицидной, антибактериальной и противовирусной активностью, и не влияющими на функциональные свойства глюкометра.

• Рекомендуется исследование уровня HbA1c 1 раз в 3 месяца пациентам с СД 2 с целью определения степени достижения целевых показателей гликемического контроля и стратификации риска развития осложнений СД.

• Рекомендуется применение НМГ в «слепом» режиме пациентам с СД 2 для оценки гликемического профиля и эффективности проводимого лечения в определенных клинических ситуациях.

Комментарии:
Проведение НМГ в «слепом» режиме может быть полезно как амбулаторно, так и в условиях стационара, для:

> выявления ночной гипо- и гипергликемии;

> оценки расширенного перечня показателей гликемического контроля в том числе: время в целевом диапазоне / гипогликемии / гипергликемии, вариабельность гликемии и др.

• Рекомендуется применение НМГ в реальном времени или ФМГ пациентам с СД 2 на интенсифицированной инсулинотерапии для достижения индивидуальных целевых показателей гликемического контроля, снижения риска гипогликемии (в том числе тяжелой) и вариабельности гликемии, увеличения времени в целевом диапазоне, повышения качества жизни.

Комментарии:
Применение НМГ в реальном времени или ФМГ следует рассмотреть у данной категории пациентов в следующих ситуациях:

— тяжелых гипогликемиях (>1 раза за последний год);

— частых эпизодах легкой гипогликемии;

— при нарушении распознавания гипогликемии;

— высокой вариабельности гликемии независимо от уровня НЬА1с;

— времени в целевом диапазоне менее 50% по данным НМГ в «слепом» режиме.

• Рекомендуется проведение самоконтроля гликемии при помощи индивидуального глюкометра не менее 4 раз в сутки при использовании НМГ в реальном времени или не менее 2 раз в сутки при использовании ФМГ пациентам с СД 2 для оценки точности данных мониторирования и/или калибровки данных мониторирования и решения вопроса о коррекции лечения.

Комментарии:
НМГ в реальном времени и ФМГ не исключают традиционный самоконтроль гликемии при помощи глюкометров. Рост точности измерений в современных системах НМГ в реальном времени и ФМГ позволяет значительно сократить частоту традиционного самоконтроля гликемии глюкометром. ФМГ может быть использовано вместо глюкометра для принятия клинических решений, за исключением отдельных случаев (гипогликемии, быстрого изменения гликемии или если симптомы не соответствуют показателям системы).

3.3 Немедикаментозные методы лечения

3.3.1 Рекомендации по питанию.

• Рекомендуется рассматривать питание как часть терапевтического плана у всех пациентов СД 2 при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии для достижения метаболических целей.

Комментарии:
Учитывая тот факт, что питание является важной составляющей образа жизни и оказывает сильное влияние на качество жизни, при формировании рекомендаций по питанию должны учитываться персональные предпочтения.
В целом речь идет не о жестких диетических ограничениях, которые трудно реализовать на долгосрочной основе, а о постепенном формировании стиля питания, отвечающего актуальным терапевтическим целям.

• Рекомендуется ограничение калорийности рациона всем пациентам СД 2 с избыточной массой тела/ожирением с целью умеренного снижения массы тела.

Комментарии:
Снижение массы тела обеспечивает положительный эффект в отношении гликемического контроля, липидов и АД, особенно в ранний период заболевания.
Процесс снижения массы тела наиболее эффективен при одновременном применении физических нагрузок и обучающих программ.
Резкие, нефизиологические ограничения в питании и голодание противопоказаны.

• Не рекомендуется определение процентного соотношения калорий из белков, жиров и углеводов у пациентов с СД 2 ввиду отсутствия значимых преимуществ для снижения массы тела и улучшения гликемического контроля.

Комментарии:
Рекомендации формируются на основе анализа актуального образца питания и метаболических целей.

• Рекомендуется максимальное ограничение жиров (прежде всего животного происхождения) и сахаров;
умеренное (в размере половины привычной порции) – продуктов, состоящих преимущественно из сложных углеводов (крахмалов) и белков;
неограниченное потребление – продуктов с минимальной калорийностью (в основном богатых водой и клетчаткой овощей) пациентам с СД 2 для снижения массы тела.

Комментарии:
Основные рекомендации по питанию при избыточной массе тела отражены в Приложении В «Питание при избыточном весе».
Допустимо умеренное потребление некалорийных сахарозаменителей пациентам с СД 2 для замены пищевого сахара.

• Рекомендуется учет потребления углеводов пациентам с СД 2 для достижения хорошего гликемического контроля!

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется проводить обучение подсчету углеводов по системе «хлебных единиц» пациентам с СД 2, получающим инсулин короткого действия (ИКД) или

Комментарии:
В других случаях может быть достаточно практически ориентированной оценки.

• Рекомендуется потребление углеводов в составе овощей, цельнозерновых, молочных продуктов, в противовес другим источникам углеводов, содержащим дополнительно насыщенные жиры или трансжиры, сахара или натрий, пациентам с СД 2 для поддержания общего здоровья.

Комментарии:
Важно также включать в рацион продукты, богатые моно- и полиненасыщенными жирными кислотами (рыба, растительные масла).

• Не рекомендуется употребление алкогольных напитков в количестве более 1 условной единицы для женщин и 2 условных единиц для мужчин в сутки у пациентов СД 2 для предупреждения гипогликемии.

Комментарии:
Одна условная единица соответствует 15 г этанола, или примерно 40 г крепких напитков, или 140 г вина, или 300 г пива.
Употребление алкоголя увеличивает риск гипогликемии, в том числе отсроченной, у тех пациентов, которые получают секретагоги и инсулин.
Необходимо обучение и постоянный контроль знаний о профилактике гипогликемий.

Употребление алкогольных напитков представляет серьезную угрозу при наличии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости.

3.3.2 Рекомендации по физической активности

• Рекомендуется регулярная физическая активность пациентам с СД 2 для улучшения гликемического контроля, снижения и поддержания массы тела, уменьшения инсулинорезистентности и степени абдоминального ожирения, улучшения дислипидемии, повышения сердечно-сосудистой тренированности.

Комментарии:
Физическая активность подбирается индивидуально, с учетом возраста пациента, осложнений СД, сопутствующих заболеваний, а также переносимости.
Части пациентов с наличием выраженных осложнений и сопутствующих заболеваний, особенно АССЗ, ограничивающих физическую активность, может быть рекомендована лечебная физкультура.

• Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю, суммарной продолжительностью не менее 150 минут в неделю пациентам с СД 2 для получения стойкого эффекта.

Комментарии:
У пациентов с СД 2, получающих инсулин, ПССП, стимулирующие секрецию инсулина (и крайне редко – другие сахароснижающие средства), физическая активность может вызвать гипогликемию.

Противопоказания и меры предосторожности определяются наличием осложнений СД и сопутствующих заболеваний.

Риск ИБС требует обязательного проведения ЭКГ (по показаниям – нагрузочных проб и т.д.) перед началом программы физической активности.

Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ 2024г.

Курсы применения препаратов «Сово-Сова»

The post Сахарный диабет 2типа. Принципы лечения. first appeared on Медицина.

Сахарный диабет 2типа. Медикаментозная терапия.

admin — Mon, 20 Jan 2025 17:20:42 +0000

3.4 Медикаментозная терапия
3.4.1 Общие принципы медикаментозной терапии

3.4 Медикаментозная терапия

3.4.1 Общие принципы медикаментозной терапии

Индивидуальный подход к каждому пациенту с СД 2 является приоритетным при выборе тактики лечения.

Изменение образа жизни (рациональное питание и повышение физической активности) и обучение принципам управления заболеванием являются неотъемлемой частью лечения и должны проводиться на всем протяжении заболевания.

Группы сахароснижающих препаратов (АТХ-классификация АЮ препараты для лечения сахарного диабета) используемых в РФ для лечения СД 2, с указанием механизмов действия, перечислены в табл. 10.

Таблица 10. Группы сахароснижающих препаратов и механизм их действия

метформин** в составе сахароснижающей терапии на всем протяжении лечения при условии переносимости препарата и отсутствии противопоказаний.

На любом этапе лечения необходимо оценивать индивидуальные характеристики пациента (особенно указания на высокий риск АССЗ или уже имеющиеся АССЗ, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), хроническая болезнь почек (ХБП), ожирение, высокий риск гипогликемий) и выделять доминирующую клиническую проблему пациента
(табл. 12 «Персонализация выбора сахароснижающих препаратов в зависимости от доминирующей клинической проблемы пациента»,
Приложение Б Алгоритмы действий врача «Выбор предпочтительного сахароснижающего препарата в зависимости от доминирующей клинической проблемы»).

У пациентов с указаниями на высокий риск АССЗ или уже имеющиеся АССЗ, ХСН, ХБП вид сахароснижающего лечения может существенно влиять на индивидуальный прогноз, а включение в схему лечения арГПП-1 или иНГЛТ-2 с подтвержденными преимуществами при этих состояниях является болезнь-модифицирующим подходом к лечению.
При этом если у таких пациентов целевые значения гликемического контроля были достигнуты с использованием других средств, следует рассмотреть возможность включения в схему лечения препарата с подтвержденными преимуществами, относящегося к группам иНГЛТ-2 и/или арГПП-1, заменив им препараты, не относящиеся к этим группам.

При назначении сахароснижающих препаратов необходимо учитывать противопоказания и использовать актуальные действующие инструкции по медицинскому применению.

Длительность действия, кратность применения и дозы сахароснижающих препаратов отражены в Приложении А3.

Тактика медикаментозной терапии определяется в зависимости от доминирующей клинической проблемы пациента и с учетом исходного уровня гликемического контроля
(Приложение Б Алгоритмы действий врача «Рекомендуемый темп интенсификации лечения у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в зависимости от уровня HbA1c в дебюте»,
«Выбор предпочтительного сахароснижающего препарата в зависимости от доминирующей клинической проблемы»).

В зависимости от того, насколько исходный уровень превышает индивидуальный целевой показатель HbA1c конкретного пациента, на старте лечения могут быть избраны либо монотерапия, либо комбинированное лечение, составной частью которого в определенных клинических ситуациях будут являться иНГЛТ-2 и/или арГПП-1 с подтвержденными преимуществами при АССЗ, высоком риске АССЗ, ХСН и ХБП (см. «Рекомендуемый темп интенсификации лечения у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в зависимости от уровня HbA1c в дебюте» в Приложении Б «Алгоритмы действий врача»).

Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА1с осуществляется каждые 3 мес.

Изменение (интенсификация) сахароснижающей терапии при ее неэффективности (т.е. при отсутствии достижения индивидуальных целей НbА1с) выполняется не позднее чем через 6 мес. (у лиц с низким риском гипогликемий целесообразно не позднее, чем через 3 мес.).

Оценку соответствия проводимой сахароснижающей терапии, прежних индивидуальных целевых значений гликемического контроля и текущего состояния здоровья пациента целесообразно осуществлять 1 раз в 6-12 мес. (с подтверждением прежних целей лечения или их изменением, определением наличия факторов риска АССЗ или АССЗ, ХБП, ХСН, ожирения и риска гипогликемий, наличия или отсутствия противопоказаний к проводимой терапии и т.д.).

Если исходный показатель HbA1c находится в целевом диапазоне или превышает индивидуальный целевой уровень менее чем на 1.0%, то лечение можно начинать с монотерапии (приоритетным препаратом для большинства пациентов является метформин** при отсутствии противопоказаний).

При непереносимости метформина** или наличии противопоказаний к его приему могут быть назначены другие препараты с учетом рекомендаций по персонализации выбора сахароснижающих препаратов. На данном этапе предпочтительны препараты с низким риском гипогликемий.

Эффективным считается темп снижения НbA1c ≥ 0,5% за 6 мес. наблюдения.

У пациентов в дебюте СД 2 типа без АССЗ, ХСН и ХБП раннее назначение комбинированной терапии может иметь преимущества в отношении долгосрочного удержания гликемического контроля даже при незначительном превышении целевого уровня HbA1c (на примере назначения комбинации препарата иДПП-4 с метформином в дебюте заболевания по сравнению с исходной терапией метформином с последующим присоединением иДПП-4 в исследовании VERIFY).

Деинтенсификация и изменение терапии возможны на любом этапе лечения.

Если исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень на 1.0-2.5%, то следует рассмотреть в качестве стартовой терапии комбинацию 2 сахароснижающих препаратов. При использовании комбинированной терапии следует принимать во внимание ее рациональность, а также рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов. На данном этапе предпочтительны препараты с низким риском гипогликемий. Эффективным считается темп снижения НbA1c ≥ 1,0% за 6 мес. наблюдения.

Если исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень более чем на 2.5%, то данная ситуация часто характеризуется наличием выраженной глюкозотоксичности, для уменьшения которой необходимо начинать инсулинотерапию (или комбинацию инсулина с другими сахароснижающими препаратами), в дальнейшем возможна отмена инсулинотерапии.

Если в дебюте заболевания исходный уровень HbA1c превышает индивидуальное значение более чем на 2,5%, но при этом отсутствуют выраженные клинические симптомы метаболической декомпенсации (прогрессирующая потеря массы тела, жажда, полиурия и др.), можно начать лечение с альтернативного варианта – комбинации 2 или 3 сахароснижающих препаратов, воздействующих на различные механизмы развития гипергликемии.

При использовании комбинированной терапии следует принимать во внимание ее рациональность, а также рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов. ПСМ, инсулин и арГПП-1 могут обеспечить быстрый сахароснижающий эффект. иНГЛТ-2 оказывают значимый сахароснижающий эффект независимо от наличия инсулина в крови, однако не должны использоваться при состояниях с выраженной инсулиновой недостаточностью. Эффективным считается темп снижения HbA1с ≥ 1,5% за 6 мес. наблюдения.

Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки сахароснижающих препаратов приведены в табл. 11.

Таблица 11. Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки сахароснижающих препаратов

Следует учитывать, что в некоторых клинических ситуациях (наличие указаний на АССЗ, высокий риск АССЗ, ХСН, ХБП, ожирения, риск гипогликемий) определенные классы сахароснижающих средств (либо отдельные препараты) имеют доказанные преимущества (табл. 12).

Таблица 12. Персонализация выбора сахароснижающих препаратов в зависимости от доминирующей клинической проблемы пациента

1 Ограниченное число исследований проведено на популяции с преобладанием пациентов, имеющих указания на высокий риск АССЗ/множественные факторы риска ССЗ:

Дулаглутид** в исследовании REWIND (69% участников с указаниями на высокий риск АССЗ: возраст ≥55 лет с наличием стеноза коронарных, каротидных артерий или артерий нижних конечностей или гипертрофия левого желудочка) показал снижение числа событий первичной конечной точки на 12 % по сравнению с плацебо;

Дапаглифлозин** в исследовании DECLARE-TIMI58, в котором у 60% участников имелись множественные факторы риска АССЗ показал снижение комбинированной конечной точки (снижение сердечно-сосудистой смертности и госпитализации по поводу ХСН) на 17%

2 ИБС (ИМ в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия), нарушение мозгового кровообращения, заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой)

3 В крупных рандомизированных клинических исследованиях (РКИ), выполненных на различающихся популяциях пациентов с СД 2, иНГЛТ-2 показали следующие результаты:

Эмпаглифлозин** в EMPA-REG Outcome (98% участников с АССЗ): снижение на 14% комбинированной первичной конечной точки 3P–MACE (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт), снижение общей смертности на 32%, сердечно-сосудистой смертности на 38%, снижение частоты госпитализации по поводу ХСН на 38%;

Канаглифлозин в программе CANVAS (65%участников с АССЗ и 35% с факторами риска): снижение на 14% комбинированной первичной конечной точки 3P-MACE (см. выше), снижение частоты госпитализации по поводу ХСН на 33%;

Дапаглифлозин** в DECLARE-TIMI 58 (40% участников с АССЗ и 60% с факторами риска): тенденция к снижению комбинированной конечной точки 3Р-МАСЕ, не достигшая статистической достоверности; снижение на 17% частоты развития событий комбинированной первичной конечной точки (госпитализация по поводу ХСН и/или сердечно-сосудистая смерть). В субанализе у пациентов с ИМ в анамнезе также было показано снижение комбинированной конечной точки 3P-MACE на 16% .

Эртуглифлозин** в VERTIS CV (99,9% участников с АССЗ): снижение частоты госпитализации по поводу ХСН на 30%.

4 иНГЛТ-2, показавшие ренальные преимущества в крупных РКИ (см. выше) по оценке сердечно-сосудистого риска сахароснижающих препаратов (канаглифлозин, дапаглифлозин**, эмпаглифлозин**, эртуглифлозин**).

5 Возможно, определенный вклад вносит улучшение гликемического контроля.

6 См. табл. 11 «Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки сахароснижающих препаратов», включая ограничения по СКФ.

При использовании комбинаций также следует учитывать рациональность сочетаний препаратов (табл. 13).

Таблица 13. Рациональные комбинации

Примечания:

+ Рациональная комбинация;

HP нерациональная комбинация;

1 За исключением подтвержденных случаев выраженной инсулинорезис

2 Включая аналоги инсулина

К нерациональным комбинациям сахароснижающих препаратов относятся:

> ПСМ + Глинид;

> арГПП-1 + иДПП-4;

> Два ПСМ;

> ТЗД + инсулин (за исключением подтвержденных случаев выраженной инсулинорезистентности);

> ИКД (ИУКД, ИСБД) + иДПП-4, или Глинид, или ПСМ.

Следует учитывать уровень СКФ при назначении сахароснижающих средств (табл. 14).

Таблица 14. Сахароснижающие препараты, допустимые к применению на различных стадиях хронической болезни почек

1 При ХБП С3б-5 необходима коррекция дозы препарата.

Необходимо помнить о повышении риска развития гипогликемии у пациентов на инсулинотерапии по мере прогрессирования заболевания почек от ХБП С1-2 до С3-5, что требует снижения дозы инсулина.

2 Не инициировать при рСКФ < 25 мл/мин/1,73 м2 (можно продолжить у ранее получавших терапию)

3 Не инициировать при рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 (можно продолжить при альбуминурии > 300 мг/сут у ранее получавших терапию).

• Рекомендуется использование метформина** в качестве приоритетного препарата у большинства пациентов с СД 2 для инициации сахароснижающей терапии.

Комментарии:
С учетом длительного опыта использования, эффективности, безопасности, доступности и возможных сердечно-сосудистых преимуществ метформин** наиболее часто используется для инициации медикаментозной терапии СД 2 (при отсутствии противопоказаний и хорошей переносимости).
Следует учитывать возможность развития дефицита витамина B12 при длительном приеме.
Лекарственная форма в виде таблеток с пролонгированным высвобождением обладает лучшей переносимостью.

• Рекомендуется использовать метформин** в составе любой комбинации 2 и более сахароснижающих препаратов у пациентов с СД 2 при отсутствии противопоказаний и хорошей переносимости для достижения целевых показателей гликемического контроля.

• Рекомендуется использовать раннюю комбинированную терапию у части пациентов с СД 2 для достижения стабильных целевых показателей гликемического контроля и получения дополнительных преимуществ.

Комментарии:
Современное лечение СД 2 с признанием сложности его патогенеза определяет важность одновременного воздействия на специфические нарушения, ведущие к гипергликемии, с момента постановки диагноза. Небольшая задержка в достижении целевого уровня контроля гликемии повышает риск развития диабетических осложнений.

5-летнее исследование VERIFY продемонстрировало значимое преимущество комбинированной терапии метформина** и вилдаглиптина** перед ее поэтапной интенсификацией у пациентов с впервые выявленным СД 2 в достижении и поддержании стабильного уровня целевого контроля гликемии.
У пациентов, получавших комбинацию, отмечено значимо более медленная утрата контроля гликемии в сравнении с пациентами, получавшими только метформин** с последующим подключением вилдаглиптина**.
Ранее в исследовании EDICT у пациентов с недавно диагностированным СД 2 было показано, что комбинация препаратов (метформин**/пиоглитазон/эксенатид) более эффективна, чем классический ступенчатый подход.
Серия непродолжительных исследований (24-26 недель) комбинированной терапии препаратами группы иНГЛТ-2 (канаглифлозин, дапаглифлозин**, эмпаглифлозин**) и метформином** у пациентов с СД 2 (ранее не получавших сахароснижающие препараты) показала ее преимущество перед монотерапией.

• Рекомендуется использование иНГЛТ-2 или арГПП-1, обладающих доказанными сердечно-сосудистыми преимуществами, у пациентов СД 2 c АССЗ с целью снижения сердечно-сосудистых и почечных рисков.

Комментарии:
К АССЗ относятся: ИБС (ИМ в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия), нарушение мозгового кровообращения, заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой).

В исследованиях, выполненных на различающихся популяциях пациентов с СД 2, иНГЛТ-2 показали следующие результаты:

> Эмпаглифлозин** в EMPA-REG Outcome (98% участников с АССЗ):
снижение на 14% комбинированной первичной конечной точки 3P–MACE (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт), снижение общей смертности на 32%, сердечно-сосудистой смертности на 38%, снижение частоты госпитализации по поводу ХСН на 38%;

> Канаглифлозин в программе CANVAS (65% участников с АССЗ и 35% с факторами риска):
снижение на 14% комбинированной первичной конечной точки 3P–MACE (см. выше), снижение частоты госпитализации по поводу ХСН на 33% ;

> Дапаглифлозин** в DECLARE-TIMI 58 (40% участников с АССЗ и 60% с факторами риска):
тенденция к снижению комбинированной конечной точки 3-МАСЕ, не достигшая статистической достоверности; снижение на 17% частоты развития событий комбинированной первичной конечной точки (госпитализация по поводу ХСН и/или сердечно-сосудистая смерть). В субанализе у пациентов с ИМ в анамнезе также было показано снижение комбинированной конечной точки 3P-MACE на 16% [150].

Эртуглифлозин** в VERTIS CV (99,9% участников с АССЗ): снижение частоты госпитализации по поводу ХСН на 30%.

Систематический обзор и мета-анализ трех исследований (34 322 пациентов, из них 60.2% с АССЗ) показал, что иНГЛТ-2 оказывают умеренные преимущества в отношении MАCE, которые ограничиваются только пациентами с АССЗ. При этом иНГЛТ-2 оказывают явные преимущества в отношении уменьшения госпитализаций по поводу ХСН или прогрессирования ХБП безотносительно наличия АССЗ или анамнеза по ХСН.

В исследованиях, выполненных на различающихся популяциях пациентов с СД 2, несколько препаратов группы арГПП-1 продемонстрировали снижение сердечно-сосудистого риска:

‘Лираглутид в исследовании LEADER (у 85% участников имелись АССЗ) терапия лираглутидом снижала сердечно-сосудистый риск (снижение 3P-MACE на 13%), риск смерти от сердечно-сосудистых причин на 22%, риск общей смертности на 15%.

Семаглутид** в исследовании SUSTAIN-6 (83% участников с установленными АССЗ) показал снижение на 26% событий комбинированной первичной конечной точки по сравнению с плацебо. Статистически значимых различий в смерти от сердечно-сосудистых причин, как вторичной точки, выявлено не было.

Дулаглутид** (31% участников с АССЗ) в исследовании REWIND показал снижение числа событий первичной конечной точки на 12 % по сравнению с плацебо.

Мета-анализ, охватывавший исследования арГПП-1 и иНГЛТ-2 (всего 77 242 участника), показал, что арГПП-1 и иНГЛТ-2 в сходной степени снижают комбинированную конечную точку 3P-MACE у пациентов с АССЗ, вместе с тем иНГЛТ-2 оказывают более выраженный эффект на предупреждение госпитализаций по поводу ХСН и прогрессирование ХБП.

• Рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии иНГЛТ-2 у пациентов с ХСН или с высоким риском развития ХСН с целью снижения риска смерти и прогрессирования ХСН.

• Рекомендуется применение иНГЛТ-2 или арГПП-1, обладающих доказанными ренальными и кардиоваскулярными преимуществами, у пациентов с СД 2 и ХБП для снижения риска прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистых событий.

Комментарии: См. раздел 7.2 Диабетическая нефропатия.

• Рекомендуется рассмотреть включение в состав терапии иНГЛТ-2 или арГПП-1 у пациентов с СД 2 с сердечно-сосудистыми факторами риска с целью получения дополнительных преимуществ.

Комментарии:
Применение иНГЛТ-2 у лиц с АССЗ и факторами риска сопровождается такими преимуществами как уменьшение госпитализации по поводу ХСН или прогрессирования почечной патологии безотносительно наличия АССЗ или анамнеза по ХСН.
В исследовании REWIND, в котором у 69% участников были только факторы риска АССЗ, применение дулаглутида** было связано со снижением 3P–MACE на 12% .

• Рекомендуется учитывать преимущества арГПП-1 над препаратами инсулина у пациентов с СД 2 типа, нуждающихся в интенсификации сахароснижающего лечения, с целью снизить риск гипогликемий и увеличения массы тела и получения дополнительных преимуществ.

Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ 2024г.

Курсы применения препаратов «Сово-Сова»

The post Сахарный диабет 2типа. Медикаментозная терапия. first appeared on Медицина.

Сахарный диабет 2типа. Инсулинотерапия.

admin — Mon, 20 Jan 2025 17:20:31 +0000

3.4.2 Инсулинотерапия

3.4.2 Инсулинотерапия

С момента установления диагноза пациенты с СД 2 должны быть осведомлены о возможном назначении инсулина с учетом прогрессирующего течения заболевания.

Характеристики препаратов инсулина, применяемых при лечении пациентов с СД 2 в РФ, указаны в табл. 15.

Таблица 15. Характеристика препаратов инсулина, применяемых при лечении пациентов с сахарным диабетом 2 типа

1 Перед введением следует тщательно перемешать

В реальной клинической практике перевод с одного инсулина на другой происходит достаточно часто.
При переводе пациента с одного инсулина на другой необходимо соблюдать следующий алгоритм требований для наилучшего обеспечения безопасности пациента:

1. В случае разных МНН.

• Перевод с одного препарата инсулина на другой должен осуществляться строго по медицинским показаниям, только при участии врача, требует более частого самоконтроля уровня глюкозы, обучения пациента и коррекции дозы вновь назначенного инсулина.

• Перевод может быть осуществлен с одного препарата инсулина на другой как в рамках одной группы по АТХ-классификации, так и со сменой АТХ-группы (например, перевод с человеческого инсулина на аналог инсулина и наоборот).

2. В случае одного и того же МНН.

• Перевод пациентов с одного инсулина на другой с подтвержденной взаимозаменяемостью (т.е. подтвержденной биоэквивалентностью в отношении фармакокинетики, фармакодинамики и безопасности действия), как правило, не требует более частого самоконтроля уровня глюкозы, обучения пациента и коррекции дозы вновь назначенного инсулина. При доказанной биоэквивалентности все показания, противопоказания, нежелательные реакции у особых групп пациентов экстраполируются на биосимиляр из инструкции по медицинскому применению референтного препарата.

• Перевод пациентов с одного инсулина на другой в рамках одного МНН, но с разной фармакокинетикой и фармакодинамикой должен осуществляться по правилам, указанным для препаратов с разными МНН.

3. В случае развития нежелательных явлений как при назначении инсулинотерапии, так и переводе с одного препарата инсулина на другой, к которым относятся ухудшение гликемического контроля, существенное изменение потребности/дозы инсулина, развитие аллергических реакций, обязательно сообщение в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения.

4. Решение о переводе с одного препарата инсулина на другой принимает врач с учетом актуальной инструкции по применению.

• Рекомендуется инициация инсулинотерапии пациентам с впервые выявленным СД 2 при уровне HbA1c, превышающем индивидуальный целевой уровень более чем на

2.5% и наличии выраженной клинической симптоматики метаболической декомпенсации, для улучшения гликемического контроля.

Комментарии:
Возможно временное назначение инсулинотерапии. После ликвидации глюкозотоксичности возможен перевод на другие сахароснижающие препараты.

• Рекомендуется инициация инсулинотерапии пациентам с анамнезом СД 2 при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на фоне лечения оптимальными дозами других сахароснижающих препаратов или их комбинаций для улучшения гликемического контроля.

Комментарии:
Для инициации инсулинотерапии необязательно достижение максимальных доз исходных сахароснижающих препаратов.

Инициация инсулинотерапии возможна с базального инсулина, готовых смесей инсулина, фиксированных комбинаций базального инсулина и арГПП-1, многократных инъекций ИКД (ИУКД, ИСБД) и базального инсулина (табл. 16).

Перед плановой инициацией инсулинотерапии необходимо обучить пациента методам самоконтроля гликемии; предупредить о возможности гипогликемии, информировать о ее симптомах и методах устранения и профилактики; пересмотреть принципы питания (учет углеводов при использовании ИКД (ИУКД, ИСБД) или готовых смесей/комбинаций).

Также инсулинотерапия должна быть назначена при наличии противопоказаний к назначению или непереносимости других сахароснижающих препаратов; при кетоацидозе; при необходимости оперативного вмешательства, острых интеркуррентных и обострениях хронических заболеваний, сопровождающихся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсулинотерапию).

Инсулин может сочетаться с другими сахароснижающими препаратами, за исключением нерациональных комбинаций (табл. 13).

Таблица 16. Общие принципы выбора режима инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа

• Рекомендуется назначение базального инсулина, либо фиксированной комбинации базального инсулина и арГПП-1 пациентам с СД 2 при уровне HbА1c, превышающем индивидуальный целевой менее чем на 1,5% на фоне неэффективности диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций, для улучшения гликемического контроля.

Комментарии:
Обычно базальный инсулин добавляют в дозе 10 ЕД в сутки или 0,10,2 на кг массы тела, титрация проводится 1 раз в 3-7 дней по 2 ЕД по уровню глюкозы плазмы натощак.

С учетом простого режима титрации следует учитывать потенциальную возможность достижения избыточной дозы базального инсулина в составе сахароснижающей терапии.
Часто при этом суточная доза базального инсулина превышает 0,5 ЕД/кг, имеются большая разница между показателями гликемии на ночь и утром натощак, гипогликемии, большая вариабельность показателей гликемии в течение суток.

Фиксированная комбинация базального инсулина и арГПП-1 по сравнению с применением базального инсулина позволяет большей доле пациентов достичь целевого уровня HbA1c без увеличения частоты гипогликемий и увеличения массы тела.

• Рекомендуется учитывать преимущества арГПП-1 над препаратами инсулина у пациентов с СД 2, нуждающихся в интенсификации сахароснижающего лечения, с целью снизить риск гипогликемий и увеличения массы тела, а также получения дополнительных преимуществ.

Комментарии:
аналогичные преимущества можно получить в ситуации необходимости интенсификации сахароснижающего лечения у пациентов с СД 2 уже получающих базальный инсулин: перевод на фиксированную комбинацию базального инсулина и арГПП-1 сопровождается улучшением гликемического контроля без увеличения массы тела и гипогликемий по сравнению с переводом на готовые смеси инсулина.

• Рекомендуется назначение в качестве базального инсулина аналогов инсулина длительного и сверхдлительного действия пациентам с СД 2 для уменьшения риска гипогликемий и/или вариабельности гликемии.

Комментарии:
При сопоставимой сахароснижающей эффективности инсулины НПХ характеризуются более высоким риском гипогликемий по сравнению с аналогами инсулина длительного и сверхдлительного действия.

Инсулин гларгин** 300 ЕД/мл и инсулин деглудек** характеризуются меньшим риском гипогликемий по сравнению с инсулином гларгин** 100 ЕД/мл [203].

• Рекомендуется назначение готовых смесей ИКД (ИУКД) и НПХ-инсулина (протаминированного аналога ИУКД) или готовых комбинаций ИУКД и аналога инсулина сверхдлительного действия, фиксированных комбинаций базального инсулина и арГПП-1 [185–187] пациентам с СД 2, не ведущим активный образ жизни, при уровне HbА1c, превышающем индивидуальный целевой уровень более чем на 1,5% на фоне неэффективности диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций, для улучшения гликемического контроля.

Комментарии:
Обычно готовые смеси (комбинации) инсулина назначают 1-2 раза в сутки в дозе 10-12 ЕД в сутки или 0,3 на кг массы тела, титрация индивидуальна, зависит от вида инсулина и проводится по уровню глюкозы плазмы натощак и/или перед ужином.

• Рекомендуется назначение интенсифицированной инсулинотерапии пациентам с СД 2, ведущим активный образ жизни и способным справляться с требованиями к такому режиму лечения, при уровне HbА1c, превышающем индивидуальный целевой уровень более, чем на 1,5% на фоне неэффективности диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций, путем многократных инъекций ИКД (ИУКД, ИСБД) и базального инсулина для достижения целевого уровня гликемического контроля.

Комментарии:
Обычно распределение ИКД (ИУКД, ИСБД) и базального инсулина при назначении интенсифицированной инсулинотерапии составляет 50%/50%. Обычно базальный инсулин назначают в дозе 10 ЕД в сутки или 0,1-0,2 на кг массы тела, ИКД (ИУКД, ИСБД) в дозе 4 ЕД или 10% от дозы базального инсулина перед основными приемами пищи. Титрация базального инулина проводится по 2 ЕД 1 раз в 3-7 дней по уровню глюкозы плазмы натощак, дозы ИКД (ИУКД, ИСБД) зависят от уровня глюкозы плазмы перед едой и планируемого количества углеводов (см. Приложение В Замена продуктов по системе хлебных единиц). Самоконтроль гликемии проводится не менее 4 раз в сутки.

• Рекомендуется использование аналогов ИУКД (ИСБД) пациентам с СД 2, нуждающимся в назначении инсулинотерапии в виде готовых смесей (комбинаций) либо в составе режима интенсифицированной инсулинотерапии для уменьшения риска гипогликемий и/или вариабельности гликемии.

Комментарии:
По сравнению с ИУКД препараты ИСБД обладают более быстрым началом действия и более ранним пиком, что позволяет уменьшить интервал между инъекцией и приемом пищи, а также снизить постпрандиальную экскурсию гликемии.

• Рекомендуется интенсификация терапии пациентам с СД 2, получающим базальный инсулин, при недостижении целевых уровней гликемического контроля, путем добавления ИКД (ИУКД, ИСБД) один раз в день , назначения готовых смесей ИКД (ИУКД) и НПХ-инсулина (протаминированного аналога ИУКД) или готовых комбинаций ИУКД и аналога инсулина сверхдлительного действия, комбинаций базального инсулина и арГПП-1, вводимых раздельно, фиксированных комбинаций базального инсулина и арГПП-1, назначения интенсифицированной инсулинотерапии путем многократных инъекций ИКД (ИУКД, ИСБД) и базального инсулина для улучшения гликемического контроля.

Комментарии:
Показания для интенсификации инсулинотерапии при СД 2 типа: отсутствие достижения индивидуальных целей терапии на предшествующем режиме инсулинотерапии в течение 3–6 мес.; дальнейшее титрование дозы в одной инъекции ограничено из-за большой однократной дозы (увеличение риска развития гипогликемии); режим питания предполагает необходимость интенсификации инсулинотерапии. Варианты интенсификации инсулинотерапии при СД 2 показаны в табл. 17.

Таблица 17. Возможные варианты интенсификации инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа

1 Кроме нерациональных комбинаций

Общая схема рекомендаций по инсулинотерапии при СД 2 типа представлена в Приложении Б Алгоритмы действий врача «Инициация, оптимизация и интенсификация инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа».

• Рекомендуется обучение пациентов с СД 2 на интенсифицированной инсулинотерапии, направленное на определение соответствия дозы инсулина приему углеводов, уровню глюкозы крови перед едой и ожидаемой физической активности, для достижения целевого уровня гликемии натощак, перед едой, через 2 часа после еды.

Комментарии:
Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии в течение суток и количества углеводов в пище, до достижения индивидуальных целевых показателей углеводного обмена. Ограничений в дозе инсулина не существует. При планировании обеспечения пациента инсулином следует использовать условную среднесуточную дозу инсулина, включающую в себя не только базальный и прандиальный инсулин, но и инсулин для коррекции гипергликемии и проверки проходимости инсулиновой иглы.

Рекомендованные устройства для введения инсулина:

инсулиновые шприцы 100 ЕД/мл (концентрация на флаконе инсулина должна совпадать с концентрацией на инсулиновом шприце);

инсулиновые шприц-ручки (готовые к употреблению (предзаполненные инсулином) или со сменными инсулиновыми картриджами);

инсулиновые помпы*** (носимые дозаторы инсулина), в том числе с непрерывным мониторированием глюкозы.

Техника инъекций инсулина:

ИКД при близком к нормальному уровню гликемии вводится за 20–30 минут до приема пищи. ИУКД (ИСБД) при близком к нормальному уровню гликемии вводится непосредственно перед приемом пищи, при необходимости можно вводить сразу после приема пищи.

При повышенном уровне гликемии перед приемом пищи рекомендуется увеличивать интервал времени от инъекции ИКД (ИУКД, ИСБД) до приема пищи.

Рекомендуемыми местами п/к инъекций являются:

Живот в пределах следующих границ: примерно 1 см выше лонного сочленения, примерно 1 см ниже нижнего ребра, примерно 1 см в сторону от пупка и латерально до средне-боковой линии. Смещаться латерально по поверхности передней брюшной стенки не рекомендуется у худых пациентов, так как толщина подкожно-жировой клетчатки уменьшается, что повышает риск в/м введения. Также не следует делать инъекции/инфузию в область пупка и средней линии живота, где подкожно-жировая клетчатка тонкая.

Передне-наружная часть верхней трети бедер.

Верхне-наружная часть ягодиц и наружная часть поясничной области.

Средняя наружная (задняя) треть плеч. Обычно область плеча не рекомендуется для самостоятельных инъекций из -за высокого риска в/м введения препарата (невозможно сформировать складку кожи).

При выборе мест инъекций следует учитывать тип инсулина.
Предпочтительное место введения человеческого ИКД — это живот, так как в этом месте всасывание инсулина самое быстрое.
НПХ-инсулины должны вводиться в ягодицу или бедро, так как эти места имеют более медленную скорость всасывания.
Готовые смеси человеческого инсулина (ИКД/НПХ-инсулин) должны вводиться в живот с целью повышения скорости всасывания ИКД.

ИУКД (ИСБД), аналоги инсулина длительного и сверхдлительного действия можно вводить во все рекомендуемые места инъекций.

Инсулин должен вводиться в здоровую подкожно-жировую клетчатку, следует избегать внутрикожных и внутримышечных (в/м) инъекций, а также шрамов и участков липодистрофии.

В некоторых случаях предпочтительным может быть разделение относительно больших доз инсулина на две инъекции, которые выполняются одна за другой в разные места.

Нет универсальной пороговой величины для разделения доз, но, как правило, за нее принимают величину 40–50 ЕД инсулина с концентрацией 100 ЕД/мл.

Всегда следует соблюдать правильное чередование мест инъекций, чтобы не допустить развития липодистрофий, приводящих к нарушению всасывания инсулина и вариабельности гликемии. Важно вводить каждую последующую инъекцию на расстоянии минимум 1 см от предыдущей инъекции и использовать все возможные места для инъекций.

Во избежание передачи инфекционных заболеваний инсулиновые шприц-ручки, картриджи для инсулиновых шприц-ручек и флаконы инсулина предназначены исключительно для индивидуального использования.

Запас инсулина должен храниться при температуре +2-8°. Флаконы с инсулином или инсулиновые шприц-ручки, которые используются для ежедневных инъекций, могут храниться при комнатной температуре (до +30°) в течение 4 недель (инсулин детемир** — 6 недель, инсулин деглудек** — 8 недель); перед введением инсулин должен иметь комнатную температуру.

НПХ-инсулин и готовые смеси инсулина (ИКД/НПХ-инсулин и ИУКД/протаминированный ИУКД) перед введением следует тщательно перемешать.

• Рекомендуется использовать 4-5 мм иглы для инсулиновых шприц-ручек / 6-мм инсулиновые шприцы или самые короткие доступные иглы пациентам с СД 2, получающим инсулинотерапию, в целях минимизации риска внутримышечного введения.

Комментарии:
Инъекции инсулина 4-мм иглами для инсулиновых шприц-ручек можно делать под углом 90°, независимо от возраста, пола, ИМТ.
Если пациенты должны использовать иглы длиной > 4 мм или инсулиновые шприцы, может понадобиться формирование кожной складки и/или угол наклона 45°, чтобы избежать в/м введения.

На наличие болевых ощущений при инъекциях инсулина могут влиять длина иглы, диаметр, метод обработки, наличие смазки, технология заточки острия иглы.

Пятигранная заточка острия иглы предназначена для уменьшения сопротивления, возникающего при прохождении иглы через ткани, что позволяет минимизировать болевые ощущения пациента при инъекции.

• Рекомендуется однократное использование игл для инсулиновых шприц-ручек и инсулиновых шприцев пациентам с СД 2, получающим инсулинотерапию, для обеспечения инфекционной безопасности и профилактики липодистрофий.

Комментарии:
Согласно инструкции к инсулиновым шприц-ручкам, иглы должны использоваться только однократно.

• Рекомендуется визуальный осмотр и пальпация мест инъекций и проверка техники инъекций инсулина у пациентов с СД 2 не реже 1 раза в 6 месяцев для выявления липодистрофий.

Комментарии: При выявлении липодистрофий необходимо проведение повторного обучения технике инъекций инсулина.

Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ 2024г.

Курсы применения препаратов «Сово-Сова»

The post Сахарный диабет 2типа. Инсулинотерапия. first appeared on Медицина.

Сахарный диабет 2типа. Хирургическое лечение.

admin — Mon, 20 Jan 2025 17:20:18 +0000

3.5 Хирургическое лечение

3.5 Хирургическое лечение

• Рекомендуется метаболическая (бариатрическая) хирургия пациентам с СД 2 с ИМТ ≥35 кг/м2 (≥ 32,5 кг/м2 для азиатской популяции), не достигающим целевого гликемического контроля на фоне оптимальной сахароснижающей терапии после нескольких попыток нехирургического лечения ожирения (изменения образа жизни и медикаментозной терапии) для лечения заболевания.

Комментарии:
Метаболическая хирургия может рассматриваться у пациентов с СД 2 с ИМТ ≥ 30 кг/м2 (≥ 27,5 кг/м2 для азиатской популяции), не достигших снижения массы тела и контроля гликемии на фоне нехирургического лечения.

• Рекомендуется выполнение метаболических хирургических операций у пациентов с СД 2 квалифицированными врачами-хирургами, имеющим большой опыт в выполнении таких операций, основывая решение о проведении операции на мнении мультидисциплинарной команды (включая врача-эндокринолога, врача-хирурга, врача-терапевта/врача-кардиолога, врача-диетолога, врача-психиатра, при необходимости — других специалистов) с целью улучшения исходов.

• Рекомендуется после проведения метаболических хирургических операций у пациентов с СД 2 в раннем послеоперационном периоде проводить частый мониторинг гликемии – не менее 4 раз в сутки, при возникновении гипогликемии на фоне исходной сахароснижающей терапии рекомендуется постепенное снижение дозы или отмена препаратов для оптимизации гликемического контроля.

• Рекомендуется после проведения метаболических хирургических операций у пациентов с СД 2 в послеоперационном периоде длительное, часто пожизненное наблюдение с определением статуса усвоения макро- и микронутриентов, при необходимости рекомендовано восполнение дефицита витаминов / нутриентов с целью улучшения исходов.

Комментарии: Компоненты необходимого мониторинга пациентов после бариатрических операций, а также постбариатрической нутритивной поддержки представлены в табл. 18.

Таблица 18. Мониторинг пациентов после бариатрических операций, а также постбариатрическая нутритивная поддержка.

Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ 2024г.

Курсы применения препаратов «Сово-Сова»

The post Сахарный диабет 2типа. Хирургическое лечение. first appeared on Медицина.

Сахарный диабет 2типа. Терапевтическое обучение.

admin — Mon, 20 Jan 2025 17:19:53 +0000

3.6 Иное лечение
3.6.1 Терапевтическое обучение
3.6.2 Обезболивание
3.7 Гипогликемия
4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

3.6 Иное лечение

3.6.1 Терапевтическое обучение

Согласно решению ВОЗ терапевтическое обучение пациентов является самостоятельным разделом медицины и важнейшей составляющей лечения хронических заболеваний, прежде всего СД

Обучение является неотъемлемой частью комплекса терапевтических мероприятий при СД 2 и должно продолжаться на всем протяжении заболевания.
Лечение СД 2 обязательно включает обучение самоконтролю гликемии и принципам управления заболеванием.

• Рекомендуется проведение обучающих мероприятий со всеми пациентами с СД 2 от момента выявления заболевания и на всем его протяжении не реже 1 раза в 3 года в целях повышения осведомленности пациентов и улучшения распознавания гипогликемии, снижения рисков развития тяжелой гипогликемии, для достижения целевых показателей гликемического контроля и улучшения самостоятельного управления заболеванием.

Комментарии:
Цели и задачи обучения должны быть конкретизированы в соответствии с актуальным состоянием пациента.
В «Школу для пациентов с сахарным диабетом» направляются пациенты, не проходившие обучения (первичный цикл), или пациенты, уже прошедшие обучение (повторные циклы), для поддержания уровня знаний и мотивации или при появлении новых терапевтических целей.

Кабинет «Школа для пациентов с сахарным диабетом» является структурным подразделением медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь по профилю «эндокринология» в виде группового терапевтического обучения пациентов с СД по структурированным программам в зависимости от типа СД и метода лечения, с обязательной практической отработкой навыков, необходимых для самостоятельного управления заболеванием.

• Рекомендуется использовать для обучения специально разработанные структурированные программы, адресованные конкретному контингенту пациентов (СД 2 на диете и пероральных сахароснижающих препаратах, СД 2 на инсулинотерапии, беременных женщин с СД 2) для достижения целевых показателей гликемического контроля, профилактики развития и прогрессирования осложнений, экономии ресурсов.

Комментарии:
Обучение может проводиться как в индивидуальном порядке, так и в группах пациентов.
Содержание обучающих программ должно соответствовать принятым стандартам диагностики и лечения СД, а их структура — учитывать основные принципы педагогики.

Программы подразумевают строго практическую направленность и доступность для восприятия.

Обязательные разделы обучающих программ:

1. общие сведения о СД;

2. питание;

3. физическая активность;

4. самоконтроль гликемии;

5. сахароснижающие препараты;

6. инсулинотерапия (подробно для пациентов, получающих инсулин);

7. гипогликемия;

8. поздние осложнения СД;

9. контрольные обследования при СД.

Большая часть времени в процессе обучения должна быть посвящена практической отработке навыков, необходимых для самостоятельного управления заболеванием.

Прежде всего это касается самоконтроля глюкозы крови, техники инъекций инсулина, правил коррекции доз инсулина, ухода за ногами, самостоятельного измерения АД.

• Рекомендуется проведение обучения специально подготовленными медицинскими работниками (врачом-эндокринологом, медицинской сестрой; с возможным участием медицинского психолога и врача-диетолога) пациентам с СД 2

3.6.2 Обезболивание

Общие принципы обезболивающей терапии у пациентов с СД 2 не отличаются от лиц общей популяции.
Чаще всего эту терапию приходится применять для лечения пациентов с болевой формой диабетической нейропатии.

• Рекомендуется применение медикаментозной терапии пациентам с СД 2 с болевой формой диабетической нейропатии для купирования ее симптомов.

Комментарии: Виды медикаментозной терапии см. в разделе 7.4 Диабетическая нейропатия.

3.7 Гипогликемия

Гипогликемия является основным лимитирующим фактором в достижении целевых значений гликемии у пациентов с СД 2.
В настоящее время принята следующая классификация гипогликемий:

Уровень 1: значения уровня глюкозы плазмы от 3,0 до < 3,9 ммоль/л (с симптомами или без) у пациентов с СД, получающих сахароснижающую терапию, указывают на риск развития гипогликемии и требуют начала мероприятий по купированию гипогликемии независимо от наличия или отсутствия симптомов.

Уровень 2: значения уровня глюкозы плазмы < 3.0 ммоль/л, с симптомами или без – клинически значимая гипогликемия, требующая немедленного купирования.

Уровень 3: тяжелая гипогликемия – гипогликемия в пределах вышеуказанного диапазона с таким нарушением когнитивных функций (включая потерю сознания, т.е. гипогликемическую кому), которые требуют помощи другого лица для купирования.

Клиническая картина гипогликемии:

Вегетативные симптомы: сердцебиение, дрожь, бледность кожи, потливость, мидриаз, тошнота, сильный голод, беспокойство, тревога, агрессивность.

Нейрогликопенические симптомы: слабость, нарушение концентрации, головная боль, головокружение, сонливость, парестезии, нарушения зрения, растерянность, дезориентация, дизартрия, нарушение координации движений, спутанность сознания, кома; возможны судороги и другие неврологические симптомы.

• Рекомендуется начинать мероприятия по купированию гипогликемии у пациентов с СД 2 при уровне глюкозы плазмы < 3,9 ммоль/л для профилактики развития тяжелой гипогликемии.

Комментарии:
Основная причина гипогликемии:
избыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа).

Провоцирующие факторы:

1. передозировка инсулина, препаратов сульфонилмочевины или глинидов:
ошибка пациента, ошибка функции инсулиновой шприц-ручки, инсулиновой помпы***, глюкометра, намеренная передозировка; ошибка врача (слишком низкий целевой уровень гликемии, слишком высокие дозы);

2. изменение фармакокинетики инсулина: высокий титр антител к инсулину, неправильная техника инъекций;

3. повышение чувствительности к инсулину: длительная физическая нагрузка, ранний послеродовой период, надпочечниковая или гипофизарная недостаточность;

4. пропуск приема или недостаточное количество углеводов, алкоголь, ограничение питания для снижения массы тела (без соответствующего уменьшения дозы сахароснижающих препаратов); замедление опорожнения желудка (при автономной нейропатии), рвота, синдром мальабсорбции;

5 беременность (первый триместр) и кормление грудью.

• Рекомендуется прием 10-20 г быстро усваиваемых углеводов при возникновении легкой гипогликемии (не требующей помощи другого лица, уровень глюкозы плазмы < 3,9 ммоль/л) у пациентов с СД 2 для профилактики развития тяжелой гипогликемии.

Комментарии:
При легкой гипогликемии (не требующей помощи другого лица) -прием 1-2 ХЕ быстро усваиваемых углеводов:
сахар (2-4 куска по 5 г, лучше растворить), или мед или варенье (1–1,5 столовых ложки), или 100–200 мл фруктового сока, или 100–200 мл лимонада на сахаре, или 4-5 больших таблеток декстрозы (по 3–4 г), или 1-2 тубы с углеводным сиропом (по 10 г углеводов).

Если гипогликемия вызвана пролонгированным инсулином, особенно в ночное время, то следует дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (хлеб, каша и т.д.).

• Рекомендуется в/в струйно ввести 40 – 100 мл 40% раствора декстрозы** при развитии тяжелой гипогликемии у пациентов с СД 2 для восстановления сознания.

Комментарии:
При тяжелой гипогликемии (потребовавшей помощи другого лица, с потерей сознания или без нее):

1. пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи;

2. при потере сознания нельзя вливать в полость рта гладкие растворы (опасность асфиксии!);

3. если сознание не восстанавливается после в/в введения 100 мл 40% раствора декстрозы – начать в/в капельное введение 5–10% раствора декстрозы и госпитализировать;

4. если причиной является передозировка ПССП с большой продолжительностью действия, в/в капельное введение 5–10% раствора декстрозы продолжать до нормализации гликемии и полного выведения препарата из организма;

5. консультация врача-невролога.

• Рекомендуется введение 1 мг глюкагона** (АТХ-классификация Н04АА01 Средство для лечения гипогликемии) п/к или в/м или 3 мг глюкагона интраназально# при развитии тяжелой гипогликемии при невозможности в/в введения 40% раствора декстрозы** у пациентов с СД 2 для восстановления сознания.

Комментарии:
Глюкагон** может вводиться как медицинскими работниками, так и родственниками пациента.
#Способ применения (путь введения) прошел клинические испытания, но данный способ введения отсутствует в инструкции к лекарственному препарату в Российской Федерации на момент публикации клинических рекомендаций.

У пациентов, госпитализированных по поводу тяжелой гипогликемии, наиболее часто встречаются повреждения сердечно-сосудистой и нервной систем.
В связи с этим учитывать возможную необходимость консультации врача-невролога и врача-кардиолога, а также проведение дополнительных исследований для дифференциальной диагностики с другими состояниями с потерей сознания, в том числе МРТ головного мозга, ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и др.

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Специфической медицинской реабилитации пациентам с СД 2 не требуется.
В круг реабилитационных мероприятий пациентам с СД 2 могут быть включены занятия с медицинским психологом, социальная адаптация с участием специалистов и социальных работников.

Специфические методы реабилитации при наличии осложнений указаны в соответствующих разделах.

• Рекомендуется рассмотреть возможность санаторно-курортного лечения пациенту с СД 2 в отсутствие значимой метаболической декомпенсации и без выраженных стадий осложнений (синдром диабетической стопы, ХБП С5, пролиферативная диабетическая ретинопатия) для улучшения общего состояния здоровья.

Комментарии:
Могут быть рекомендованы санаторно-курортные организации
-бальнеологические курорты с питьевыми минеральными водами и водами минеральными природными для наружного бальнеотерапевтического применения.
Целесообразно использование таких факторов как диетическая терапия, ЛФК.
Специфические методы реабилитации при наличии осложнений указаны в соответствующих разделах.

Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ 2024г.

Курсы применения препаратов «Сово-Сова»

The post Сахарный диабет 2типа. Терапевтическое обучение. first appeared on Медицина.

Сахарный диабет 2типа. Профилактика сахарного диабета 2типа

admin — Mon, 20 Jan 2025 17:19:42 +0000

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
5.1 Профилактика сахарного диабета 2 типа

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
5.1 Профилактика сахарного диабета 2 типа

Повсеместное увеличение числа пациентов с СД 2 является следствием неблагоприятных изменений образа жизни (избыточного питания, резкого снижения

двигательной активности, хронического стресса, и т.д.) и обусловленным этим увеличением распространенности ожирения.

Принципы профилактики СД 2:

— активное выявление групп риска;

— активное изменение образа жизни;

— медикаментозная терапия (возможна, если не удается достичь желаемого снижения массы тела и/или нормализации показателей углеводного обмена у лиц с предиабетом, или ранее эти попытки уже были неуспешны).

Предиабет — это нарушение углеводного обмена, при котором не достигаются критерии СД, но превышены нормальные значения глюкозы крови (включает любое из нарушений: НГН и НТГ).

Критерии диагностики предиабета см. в табл. 3 в разделе 2 Диагностика заболевания.

Необходимая частота скрининга СД 2 и предиабета отражена в табл. 19.

Таблица 19. Частота обследования при скрининге сахарного диабета 2 типа и предиабета

1 Основные факторы риска развития СД 2 перечислены в табл. 2 в разделе 2 Диагностика заболевания.

2 См. опросник «Есть ли у вас предиабет или сахарный диабет 2 типа?» (Приложение Г1).

• Рекомендуется ежегодный скрининг развития СД 2 у лиц с предиабетом с целью своевременного выявления заболевания.

Комментарии:
Для скрининга могут быть использованы следующие тесты:

1. глюкоза плазмы натощак или

2. ПГТТ с 75 г глюкозы (критерии диагностики и правила проведения ПГТТ — см. раздел 2 Диагностика заболевания) или

3. HbAic >6,0 и <6,4% (целесообразно с последующим выполнением ПГТТ либо определением уровня глюкозы плазмы натощак).

При выборе теста для скрининга следует учитывать преимущества и недостатки каждого из них.

ПГТТ является единственным способом выявления НТГ.
Однако, как скрининговый метод имеет существенные недостатки, ограничивающие его использование:
время — и трудозатратным (требует подготовки в течение нескольких дней перед его проведением и 2 часов времени непосредственно для выполнения, необходима явка пациента натощак и соблюдение определенных правил при его выполнении, рутинное соблюдение которых затруднительно в медицинских организациях
(см. «Правила проведения ПГТТ»). Кроме того, ПГТТ имеет высокую вариабельность.

HbA1c в качестве скринингового метода обладает определенными преимуществами:
не требует предварительного голодания и может быть проведен в любое время, имеет низкую вариабельность, характеризует метаболизм глюкозы за длительный период времени (с учетом этого выполнение HbA1c у лиц с предиабетом предпочтительно в условиях проведения диспансеризации).
Возможно искажение результатов при некоторых заболеваниях (гемоглобинопатии, анемии, выраженная печеночная и почечная недостаточность и др.).

• Рекомендуется проводить скрининг СД 2 не реже 1 раза в 3 года лицам, имеющим нормальные значения уровня глюкозы плазмы или HbA1c, но имеющим избыточную массу тела и дополнительные факторы риска, либо высокий риск СД 2 при проведении анкетирования, а также лицам старше 45 лет даже при отсутствии факторов риска для своевременного выявления заболевания.

• Рекомендуется проводить оценку и коррекцию сердечно-сосудистых факторов риска у лиц с предиабетом для снижения риска сердечно-сосудистых событий.

• Рекомендуется снижение массы тела на 5–7 % от исходной, увеличение физической активности до 150 мин в неделю лицам с предиабетом для снижения риска развития СД 2.

Комментарии:
К физической активности умеренной интенсивности относятся быстрая ходьба, плавание, велосипед, танцы и т.д. длительностью не менее 30 мин в большинство дней недели.
Рекомендации по питанию в целом не отличаются от таковых при СД 2 (см. раздел 3.3.1 Рекомендации по питанию).

Достижение этих целей у лиц с НТГ позволяет снизить риск развития СД 2 на 58% .

• Рекомендуется применение метформина** лицам с предиабетом (особенно у лиц моложе 60 лет, у лиц с ИМТ ≥ 35 кг/м2 и у женщин с гестационным СД в анамнезе), если мероприятия по изменению образа жизни неэффективны или имеется очень высокий риск заболевания с целью профилактики развития СД 2

Комментарии:
Применение метформина** у лиц с НТГ позволяет снизить риск развития СД 2 на 31% .
У лиц с предиабетом с целью профилактики метформин** применяется во время приема пищи или после него, в суточной дозе 1000-1700 мг, разделенной на 2 приема (метформин** с пролонгированным высвобождением 500-750 мг по 2 таб. 1 раз в сутки) при отсутствии противопоказаний.
При длительном приеме Метформина следует учитывать возможность развития дефицита витамина B12.
Длительность проведения медикаментозной терапии определяется индивидуально.

Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ 2024г.

Курсы применения препаратов «Сово-Сова»

The post Сахарный диабет 2типа. Профилактика сахарного диабета 2типа first appeared on Медицина.