Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Медицинская реабилитация

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации.

У пациентов с ХОБЛ снижается физическая активность, а отсутствие физической активности служит предиктором повышенной летальности [177].

Легочная реабилитация является важной и неотъемлемой частью ведения пациентов с ХОБЛ, имеющей высокий уровень доказательности.

• Курсы легочной реабилитации рекомендуются пациентам с ХОБЛ с постоянной одышкой, несмотря на использование бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей), а также физически неактивным пациентам с частыми обострениями или непереносимостью физической нагрузки [178, 179].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

> Улучшение переносимости физической нагрузки;

> Уменьшение ощущения одышки;

> Улучшение качества жизни, связанного со здоровьем;

> Уменьшение количества и длительности госпитализаций;

> Уменьшение уровня тревоги и депрессии, связанные с ХОБЛ;

> Улучшение выживаемости;

> Улучшение результатов госпитализации по поводу обострений;

> Усиление действия ДДБД.

 

Реабилитация является многокомпонентной мерой.
Рекомендуется включать в программу легочной реабилитации психологическую поддержку и борьбу с депрессией, обучение, нутритивную поддержку и индивидуальные занятия лечебной физкультурой.
Длительность такой программы не установлена, однако считается, что она может продолжаться от 4 до 10 недель.

Индивидуальные занятия лечебной физкультурой (физические тренировки)
 

• При проведении легочной реабилитации у пациентов с ХОБЛ рекомендуется включать в программу индивидуальные занятия лечебной физкультурой (физические тренировки) [183].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:
Разработка тренировочных программ требует индивидуального подхода и зависит от исходного состояния пациента, степени тяжести ХОБЛ и сопутствующих заболеваний, а также мотивации. При наличии соответствующих показаний во время тренировки следует использовать различные виды респираторной поддержки.

В качестве индивидуального занятия лечебной физкультурой (физической тренировки) можно использовать занятия на беговой дорожке или велоэргометре от 10 до 45 минут на одно занятие с интенсивностью от 50% пикового потребления кислорода до максимального уровня переносимости [184].
В общетерапевтической практике при отсутствии ресурсов для полноценной реабилитации следует рекомендовать ежедневные прогулки (например: 30 минут, 4 км – в зависимости от физического статуса), а также тренировки с помощью скандинавской ходьбы.
В ряде программ имеются тренировки верхней группы мышц, что улучшает их функцию и силу [185].

Эффект от индивидуальных занятий лечебной физкультурой (физической тренировки) имеет продленное действие.

• Рекомендуется включать в программу реабилитации в качестве тренировки дыхательной мускулатуры дренирующие дыхательные упражнения с помощью различных видов устройств (дыхательных тренажеров) [186].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

 Комментарии:
Тренировка респираторных мышц может давать положительный эффект, особенно в сочетании с общими тренировками.

В сочетании с легочной реабилитаций для пациентов ХОБЛ эффективной является климатотерапия.
Исследования показали, что климатические факторы повышают адаптационные возможности и улучшают показатели психофизиологического статуса, что обусловливает целесообразность их широкого использования в лечении и реабилитации больных ХОБЛ.

Комментарий:
Легочная реабилитации для пациентов ХОБЛ должна представлять непрерывно-цикловой процесс, направленный на коррекцию биомеханики дыхания, бронхиальной проходимости, профилактику утомления дыхательной мускулатуры, улучшение физической работоспособности, переносимости физических нагрузок под контролем клинического и функционального состояния каждого пациента.

Кроме того, программа легочной реабилитации должна включать психологическую поддержку со стороны медицинских и немедицинских работников, проведение с пациентами работы по изменению отношения к своей болезни, работу с имеющимися факторами риска.

• В программу легочной реабилитации при ХОБЛ рекомендуется включать обучение пациентов [188].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии:
Обучение пациентов является эффективным средством достижения конкретных целей, включая прекращение курения, понимание ряда вопросов, связанных с терминальными событиями и улучшения исходов обострений.
Для пожилых пациентов могут оказаться полезными многопрофильные образовательные программы.

• При обучении пациентов с ХОБЛ рекомендуется составлять индивидуальный письменный план действий для оказания самопомощи [189].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:
Создание индивидуального письменного плана действий, направленного на оказание пациентом самопомощи, приводит к улучшению качества жизни и сокращает время выздоровления при обострении из-за меньшей задержки начала лечения со стороны пациента.
Обучение пациентов наряду с инструкциями по оказанию самопомощи и индивидуальным письменным планом действий могут улучшить исходы обострений [190].

Основные методы легочной реабилитации и их обоснование (см. Приложение Г-6.)

В программе легочной реабилитации рекомендуется проактивное выявление синдрома старческой астении у пациентов пожилого и старческого возраста с ХОБЛ с целью выделения групп пациентов с высоким риском неблагоприятного прогноза жизни и течения заболевания и формирования индивидуального плана ведения (см. Приложение Г-7).