АД артериальное давление
АЛТ аланинаминотрансфераза
АСБ атеросклеротическая бляшка
АСТ аспартатаминотрансфераза
АССЗ атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание
ВГН верхняя граница нормы
ДЛП дислипидемия
геСГХС гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия
гоСГХС гомозиготная семейная гиперхолестеринемия
ГТГ гипертриглицеридемия
ГХС гиперхолестеринемия
ДИ доверительный интервал
ДЛП дислипидемия
ЕОК Европейское общество кардиологов
ЕОА Европейское общество атеросклероза
ЖНВЛП жизненно-необходимые важнейшие лекарственные препараты
ИБС ишемическая болезнь сердца
ИМ инфаркт миокарда
ИМТ индекс массы тела
КИ кальциевый индекс
КТ компьютерная томография
КФК креатинфосфокиназа
ЛВП липопротеиды высокой плотности
ЛНП липопротеиды низкой плотности
Лп(а) липопротеид(а)
ЛПП липопротеиды промежуточной плотности
ЛОНП липопротеиды очень низкой плотности
миРНК малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота
неЛВП липопротеиды невысокой плотности
омега-3 ПНЖК омега-3 триглицериды, включая другие эфиры и кислоты
ОКС острый коронарный синдром
ОР относительный риск
ОХС общий холестерин
РНК рибонуклеиновая кислота
СГХС семейная гиперхолестеринемия
СД сахарный диабет
СКФ скорость клубочковой фильтрации
ССЗ сердечно-сосудистые заболевания
ССО сердечно-сосудистые осложнения
ТГ триглицериды
ТИА транзиторная ишемическая атака
УЗИ ультразвуковое исследование
ФР факторы риска
ХБП хроническая болезнь почек
ХМ хиломикроны
ХС холестерин
ЦУ целевой уровень
РЛНП рецептор к липопротеидам низкой плотности
APOB ген аполипопротеина В
DLCN Dutch Lipid Clinic Network
LDLR ген рецептора липопротеидов низкой плотности
PCSK9 пропротеин-конвертаза субтилин/кексин типа 9 (C10AX Другие
гиполипидемические средства)
SCORE системная оценка коронарного риска (Systemic Coronary Risk Evaluation)
крови выходят за пределы нормы.
Доказательная медицина – надлежащее, последовательное и осмысленное
использование современных наилучших доказательств (результатов клинических
исследований) в сочетании с индивидуальным клиническим опытом и с учетом ценностей и
предпочтений пациента в процессе принятия решений о состоянии здоровья и лечении
пациента.
Заболевание – состояние, возникающее в связи с воздействием патогенных факторов,
нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к
изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении
защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма
Исход – любой возможный результат, возникающий от воздействия причинного
фактора, профилактического или терапевтического вмешательства, все установленные
изменения состояния здоровья, возникающие как следствие вмешательства [3].
Клиническое исследование – любое исследование, проводимое с участием человека в
качестве субъекта для выявления или подтверждения клинических и/или фармакологических
эффектов исследуемых продуктов и/или выявления нежелательных реакций на исследуемые
продукты, и/или изучения их всасывания, распределения, метаболизма и выведения с целью
оценить их безопасность и/или эффективность [4].
Конфликт интересов – ситуация, при которой у медицинского или фармацевтического
работника при осуществлении ими профессиональной деятельности возникает личная
заинтересованность в получении лично либо через представителя компании материальной
выгоды или иного преимущества, которое влияет или может повлиять на надлежащее
исполнение ими профессиональных обязанностей вследствие противоречия между личной
заинтересованностью медицинского работника или фармацевтического работника и
интересами пациента [2].
Лекарственные препараты – лекарственные средства в виде лекарственных форм,
применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, для
сохранения, предотвращения или прерывания беременности [5].
Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником и иным
работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к
пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие
профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую
направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а
также искусственное прерывание беременности [2].
Изменение образа жизни – мероприятия, направленные на нормализацию веса и
характера питания, двигательной активности, целью которых является снижение сердечнососудистого риска.
Пациент – физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое
обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и
от его состояния [2].
Пожилые пациенты – пациенты, которым от 60 до 75 лет.
Рабочая группа по разработке/актуализации клинических рекомендаций – коллектив
специалистов, работающих совместно и согласованно в целях разработки/актуализации
клинических рекомендаций и несущих общую ответственность за результаты данной работы.
Синдром – устойчивая совокупность ряда симптомов с единым патогенезом [6].
Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и
(или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи [2].
Уровень достоверности доказательств – степень уверенности в том, что полученный
эффект от применения медицинского вмешательства является истинным [7].
Уровень убедительности рекомендаций – степень уверенности в достоверности эффекта
вмешательства и в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда,
в конкретной ситуации [7].
Хроническая болезнь почек – наднозологическое понятие, объединяющее всех
пациентов с признаками повреждения почек и/или снижением функции, оцениваемои по
величине скорости клубочковои фильтрации, которые сохраняются в течение 3 и более
месяцев.
Целевой уровень – уровень того или иного лабораторного, инструментального,
клинического показателя, различный для разных групп пациентов с тем или иным
заболеванием, достижение которого в процессе лечения позволяет добиться наиболее
благоприятного соотношения польза (снижение сердечно-сосудистого риска) – риск
(неблагоприятные эффекты).
1.1. Определение заболевания
Дислипидемии (ДЛП) – состояния, когда концентрации липидов и липопротеидов крови выходят за пределы нормы, могут быть вызваны как приобретенными (вторичными), так и наследственными (первичными) причинами.
1.2. Этиология и патогенез заболевания
Первичные дислипидемии имеют генетическую природу, развиваются в результате аномалий генов, которые регулируют функции рецепторов, ферментов или транспортных белков, участвующих в липидном обмене.
В этих случаях они проявляются как семейные (наследственные) нарушения липидного метаболизма и относятся к первичным моногенным ДЛП.
Семейная гиперхолестеринемия (СГХС) – это наследственное аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное мутациями генов, кодирующие рецептор липопротеидов низкой плотности (LDLR), аполипопротеин В-100 (APOB) и профермента пропротеин-конвертаза субтилин/кексин типа 9 (PCSK9), сопровождающееся стойким повышением уровня холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛНП) и ранним развитием атеросклероза.
Заболевание проявляется в виде двух форм: менее тяжелой гетерозиготной и более тяжелой гомозиготной.
Но в подавляющем большинстве случаев они развиваются как первичные полигенные ДЛП, т.е. являются следствием сочетания слабых генетических влияний с факторами внешней среды: курением, нарушением диеты, малоподвижным образом жизни.
Наиболее атерогенными ДЛП являются изолированная гиперхолестеринемия (ГХС) (фенотип IIa), представленная семейной и полигенной ГХС, комбинированная гиперлипидемия (различные фенотипы гиперлипидемии в одной семье).
Менее атерогенна изолированная гипертриглицеридемия (ГТГ) (фенотип IV или V).
Гипертриглицеридемия (ГТГ) натощак может быть связана с рядом факторов, внешних и внутренних.
К внешним факторам, способствующим развитию ГТГ и, соответственно, высокой ее распространенности в популяции, относятся избыточное питание с преобладанием жирной пищи, простых углеводов с высоким гликемическим индексом (сахар, глюкоза), а также избыточное потребление алкоголя, длительный прием ряда лекарств, в первую очередь глюкокортикоидов, неселективных бета-адреноблокаторов.
Вторичная ГТГ встречается значительно чаще первичной и может быть обусловлена, в первую очередь, инсулинорезистентностью и связанными с ней состояниями:
СД 2 типа, метаболическим синдромом и ожирением.
К метаболическим факторам, способствующим формированию ГТГ, относится низкая активность липолитических ферментов, в частности, периферической липопротеинлипазы (ЛПЛ), которая определяется или генетическими особенностями фермента, или повышением содержания в липопротеидах ингибиторов ЛПЛ в первую очередь апоCIII.
Среди первичных причин повышения ТГ следует упомянуть наследственные механизмы (гиперпродукция ЛОНП, дефект гидролиза ТГ, дефект клиренса ремнантов ТГ в печени)..
Основными причинами вторичных ДЛП являются сахарный диабет (СД), гипотиреоз, хроническая болезнь почек (ХБП).
Патогенез атеросклероза, ассоциированного с ДЛП
Атеросклероз проявляется уплотнением сосудистой стенки и образованием
атеросклеротических бляшек.
Это динамичный процесс, для которого характерно как прогрессирование,
так и обратное развитие изменений в стенке артерии. Однако со временем
атеросклероз прогрессирует, приводя, в итоге, к клиническим проявлениям заболевания.
К
настоящему времени сложилось четкое представление об атеросклерозе как
мультифакториальном заболевании, в основе которого лежат сложные нарушения в
биохимических, иммунологических и молекулярно-генетических процессах.
Сегодня
доминируют две гипотезы развития и становления атеросклероза:
гипотеза "ответ на
повреждение" и липидно-инфильтрационная гипотеза.
Гипотеза "Ответ на повреждение" ставит во главу угла нарушение целостности эндотелия
в качестве инициирующего фактора атеросклеротического процесса.
Факторы, вызывающие повреждение эндотелия, весьма многообразны, но наиболее распространены:
окись углерода, поступающая в кровь при активном и "пассивном" курении,
повышение артериального давления, дислипидемия, в особенности ГХС, обусловленная либо семейной предрасположенностью, либо вредными
привычками, в первую очередь, диетическими погрешностями.
В качестве повреждающих агентов могут выступать модифицированные (окисленные, десиалированные) липопротеиды
и целый ряд других, как эндогенных, так и экзогенных факторов.
На месте повреждения
эндотелия происходит адгезия моноцитов и тромбоцитов, сопровождающаяся миграцией
моноцитов в интиму.
Прогрессирующее утолщение интимы ведет к развитию гипоксии внутри бляшки и в близлежащих участках сосуда.
Гипоксия является возможной причиной развития некротических изменений в ядре бляшки и усиленной васкуляризации бляшки из системы ваза вазорум адвентиции.
Эти сосуды в сердцевине бляшки являются источником микрогеморрагий (апоплексии) в ней, что в свою очередь ведет к усилению ее тромбогенной активности.
В результате ослабления мышечно-эластического слоя сосуда в коронарных
артериях происходит их ремоделирование с дилатацией, причем внутренний диаметр
просвета сосуда какое-то время поддерживается "нормальным", до тех пор, пока
прогрессирующий рост бляшки не превысит компенсаторные возможности медиального
слоя артерии, и не приведет к прогрессирующему сужению ее просвета. Именно на этом
этапе бляшки приобретают характер нестабильных и играют основную роль в развитии
осложнений атеросклероза. Кроме того, происходит изменение фенотипа гладкомышечных
клеток, который при поврежедении сосудистой стенки, из сократительного переходит в
секреторный с высвобождением провоспалительных цитокинов и активацией молекул
адгезии.
Липидная теория атеросклероза предполагает пусковым моментом в развитии
атеросклероза инфильтрацию интимы и субэндотелия липидами и липопротеидами.
По мере
накопления липидов в сердцевине бляшки, происходит увеличение ее размеров, в результате
чего фиброзная покрышка бляшки под действием специфических энзимов (эластаз,
металлопротеиназ) истончается и при определенных условиях (повышение артериального
давления, значительная физическая нагрузка) разрывается. Разрыв сопровождается
активацией каскада коагуляции крови, агрегации тромбоцитов с образованием тромба,
блокирующего просвет сосуда.
Клинически этот процесс проявляется, в зависимости от локализации либо нестабильной стенокардией, либо инфарктом миокарда (ИМ), либо ишемическим инсультом.
Наиболее актуальные данные о распространенности нарушений липидного обмена в РФ получены в ходе многоцентрового исследования ЭССЕ-РФ, проведенного в 13 регионах РФ с включением 21048 человек [13].
Распространенность ГХС (уровень общего холестерина (ОХС) 5,0 ммоль/л) в среднем составила 58,4 0,34%. Существенных различий уровня ХС у мужчин и женщин не выявлено.
С возрастом распространенность ГХС увеличивается практически в 2 раза: от 37,7 0,73% в возрастной группе 25-34 года до 74,5 0,54% среди лиц в возрасте от 55 до 64 лет (p < 0,01).
Независимо от пола среди жителей сельской местности ГХС встречается чаще, чем среди горожан (63,2 0,82 и 57,4 0,38% соответственно; p < 0,001).
Атерогенные сдвиги в липидном профиле в виде ГХС обусловлены в основном повышенным ( 3,0 ммоль/л) уровнем ХС ЛНП.
Достоверно более высокая распространенность повышенного уровня ХС ЛНП у жителей села по сравнению с горожанами (62,4 0,60% против 59,2 0,38%; p < 0,05) обусловлена в основном более высокими значениями этого показателя среди женщин (61,3 1,08% против 56,5 0,48%; p < 0,05).
Повышенный уровень ТГ обнаружен у 30,2 0,52% мужчин всей выборки, что достоверно выше, чем у женщин (20,1 0,34%; p < 0,0001).
Распространенность высокого уровня ТГ связана с возрастом, особенно это харакерно для женщин: 8,8 0,59% в младшей возрастной группе (25-34 года) и 34,4 0,71% среди женщин в возрасте 55-64 лет (p < 0,0001).
В то же время, частота гипертриглицеридемии достоверно выше у мужчин с низким уровнем благосостояния по сравнению с мужчинами с высоким уровнем благосостояния (30,9 0,66% против 23,8 3,41%; p < 0,05).
У жителей села распространенность ГТГ незначительно, но достоверно выше, чем у горожан (p < 0,05 для всех случаев).
Низкий уровень ХС ЛВП (меньше 1,0 ммоль/л для мужчин и 1,2 ммоль/л для женщин) обнаружен в 19,5% случаев.
Так же, результаты исследования ЭССЕ-РФ, показали, что 23% лиц из популяции имели выраженное повышение уровня ОХС > 6,2 ммоль/л, а выраженное повышение уровня ХС ЛНП > 4,2 ммоль/л встречалось в 20,6%
Крупнейшим проспективным исследованием было исследование MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial).
У 361662 обследованных мужчин 35-57 лет были определены основные факторы риска ИБС, включая липиды сыворотки крови.
Впервые был определен пороговый уровень ОХС (5,2 ммоль/л), с которого регистрируется значительный прирост смертности от ИБС.
Абсолютный риск ИБС при самых высоких средне-популяционных значениях ОХС был в 20 раз выше, чем при наиболее низких уровнях, равных 4,7 ммоль/л [14].
Мета-анализ 4-х проспективных эпидемиологических исследований (Фремингемское, MRFIT, Coronary Primary Prevention Trial, Lipid Research Clinic) выявил зависимость повышения уровня ХС ЛВП на 1 мг/дл и снижением на 2-3% риска ИБС, независимо от других ФР, включая ХС ЛНП.
В мета-анализе 17 проспективных популяционных исследований было показано, что повышение ТГ сыворотки крови на 1 ммоль/л ассоциируется с увеличением новых случаев ИБС на 32% у мужчин и на 76% – у женщин [15].
По данным крупнейшего эпидемиологического исследования (Framingham Study), уровень ТГ более 1,7 ммоль/л означает достоверно более высокий риск развития ССО.
При достижении целевого уровня (ЦУ) ХС ЛНП < 1,8 ммоль/л риск ССО у пациентов с ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л на 64% выше, чем пациентов с ХС ЛВП 1,4 ммоль/л [16].
Повышенные уровни ТГ и низкий уровень ХС ЛВП синергично увеличивают риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с уже достигнутыми ЦУ ХС ЛНП (< 2,1 ммоль/л) [17].
Показано, что у пациентов с ТГ более 2,3 ммоль/л и одновременно ХС ЛВП менее 0,8 ммоль/л, риск ССО увеличивается в 10 раз по сравнению с пациентами с нормальными значениями ТГ и ХС ЛВП
E78.0 Чистая гиперхолестеринемия
Семейная гиперхолестеринемия
Гиперлипопротеидемия Фредриксона, тип IIa
Гипер-бета-липопротеидемия
Гиперлипидемия, группа A
Гиперлипопротеидемия с липопротеидами низкой плотности
E78.1 Чистая гиперглицеридемия
Эндогенная гиперглицеридемия
Гиперлипопротеидемия Фредриксона, тип IV
Гиперлипидемия, группа B
Гипер-пре-бета-липопротеидемия
Гиперлипопротеидемия с липопротеидами очень низкой плотности
E78.2 Смешанная гиперлипидемия
Обширная или флотирующая бета-липопротеидемия
Гиперлипопортеинемия Фредриксона, типы IIb или III
Гипербеталипопротеидемия с пре-бета-липопротеидемией
Гиперхолестеринемия с эндогенной гиперглицеридемией
Гиперлипидемия, группа C
Тубоэруптивная ксантома
Ксантома туберозная
E78.3 Гиперхиломикронемия
Гиперлипопротеидемия Фредриксона, типы I или V
Гиперлипидемия, группа D
Смешанная гиперглицеридемия
E78.4 Другие гиперлипидемии
Семейная комбинированная гиперлипидемия
ДЛП классифицируют в зависимости от того, уровень каких именно липидов и липопротеидов выходит за пределы нормы.
Крайне важно дифференцировать первичные и вторичные дислипидемии, так как в этих случаях принципиально отличается тактика лечения.
В настоящее время ВОЗ принята классификация Fredrickson (1976), согласно которой выделяют несколько ее фенотипов (Таблица 1, Приложение А3).
Следует подчеркнуть, что данная классификация не устанавливает диагноз, а лишь фиксирует тип ДЛП, вне зависимости от того, является ли она приобретенной или наследственной.
Класификация также позволяет определить риск развития атеросклероза в зависимости от типа ДЛП.
Так, IIa, IIb и III типы являются атерогенными, в то время как I, IV и V типы – "относительно" атерогенными.
Классификация наследственных (семейных) дислипидемий приведена в таблице 5, приложение А3.
.png)
К клиническим проявлениям заболевания приводят прогрессия атеросклеротического процесса, вызванного ДЛП.
В зависимости от преимущественно пораженного сосудистого бассейна комплекс симптомов и синдромов широко варьирует.
Основным осложнением атеросклероза коронарных артерий является ИБС, которая клинически проявляется стенокардией, ИМ, с частым исходом в хроническую сердечную недостаточность.
Поражение магистральных артерий головного мозга проявляется симптомами его хронической ишемии с последующим развитием атеросклеротической энцефалопатии и/или инсульта.
Атеросклероз артерий нижних конечностей сопровождается клинической картиной перемежающей хромоты.
При отсутствии соответствующего лечения заболевание прогрессирует и может закончиться развитием гангрены нижних конечностей.
Критерии установления диагноза:
Диагноз ДЛП на основании значения липидных параметров устанавливается в
соответствии с пороговыми значениями
- Общий холестерин (ОХС). Для взрослых — < 5,2 ммоль/л.
- Триглицериды (ТГ). < 1,7 ммоль/л.
- Холестерин ЛПНП (ХС ЛНП). Оптимально < 3,0 ммоль/л (для большинства взрослых).
- Холестерин ЛПВП (ХС ЛПВП). Муж. > 1,0 ммоль/л; Жен. > 1,2 ммоль/л.
- Аполипопротеин A1 (AпоA1). ≈ 1,2–2,0 г/л.
- Аполипопротеин B (AпоB). ≈ 0,6–1,2 г/л.
Таблица А3.2. Оптимальные значения липидных параметров
Современный алгоритм обследования состоит из следующих основных этапов:
- выявление основных факторов риска (ФР) (таблица 3, Приложение А3)
- выявление клинических симптомов атеросклероза (данные опроса и осмотра);
- определение липидного профиля (венозная кровь) с расчетом ХС ЛНП, ХС неЛВП;
- оценка сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE2;
- исключение/верификация субклинического и клинически значимого атеросклероза
(инструментальные методы обследования).
Многие пациенты с повышенным уровнем липидов сыворотки крови могут не иметь никаких жалоб.
Симптомы зависят от локализации атеросклеротического процесса – сосудистого бассейна, который преимущественно вовлечен в процесс.
Поражение коронарного русла приводит к появлению болей в левой половине грудной клетки, загрудинной области при физической нагрузке или в покое, нарушениям сердечного ритма (жалобы на неритмичное, резко учащенное сердцебиение или ощущение "замирания", "перебоев в работе сердца"), одышки, отеков нижних конечностей.
При локализации атеросклеротического процесса преимущественно в цереброваскулярном бассейне превалируют жалобы на головную боль, субъективное чувство головокружения, снижение памяти, внимания, работоспособности, появление "шума в ушах", "шума в голове".
Развитие облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей приводит к перемежающей хромоте, в тяжелых случаях – появлению интенсивных болей в нижних конечностях в покое, больше в ночное время, в горизонтальном положении пациента (интенсивность болевого синдрома может снижаться после пациента перехода в положение сидя/стоя).
На первом этапе обследования собирается анамнез, во время которого выясняется наличие у пациента ИБС, АГ, СД, атеросклероза периферических артерий, семейной гиперхолестеринемии (СГХС), метаболического синдрома, ожирения, ХБП.
При сборе семейного анамнеза, особое внимание должно уделяться раннему проявлению ССЗ у родственников пациента 1-й линии родства.
- Всем пациентам для выявления клинических признаков нарушений липидного обмена, обусловленных нарушениями липидного обмена, рекомендовано проводить физикальное обследование в объеме:
1. осмотр ( ксантелазмы, ксантомы, липоидная дуга роговицы у лиц моложе 45 лет):
Ксантелазмы
Ксантома эруптивная
Ксантома туберозная
Ксантома сухожильная
липоидная дуга роговицы
липоидная дуга роговицы
липоидная дуга роговицы
липоидная дуга роговицы
2. пальпация основных магистральных артерий верхних и нижних конечностей, сонных артерий;
3. определение характера пульса;
4. аускультация сердца и магистральных сосудов;
5. измерение окружности талии.
Комментарии.
Ксантомы (xanthomata) – это очаговые образования различного цвета (от нормального до желто-коричневого, оранжевого или розового); чаще всего располагаются в области сухожилий, суставов, на ладонях, стопах, ягодицах, бедрах.
Гистологически ксантомы представляют собой скопление ксантомных (пенистых) клеток, клеток макрофагов, нагруженных липидами.
Ксантомные клетки обычно имеют одно ядро, но встречается и многоядерные клетки типа инородных тел (клетки Тутона); среди них могут быть гистиоциты и лимфоидные клетки.
Фиброз обычно не наблюдается.
В старых очагах преобладают фибробласты и новообразованные коллагеновые волокна, окружающие группы пенистых клеток. В дальнейшем фиброзная ткань замещает пенистые клетки.
Различают 4 клинические разновидности ксантом:
1. плоскую, 2. множественную узелковую (эруптивные ксантомы), 3.туберозную, 4.сухожильную.
1. Плоские ксантомы (xanthoma planes) наблюдаются чаще у пожилых людей, представляют собой желтовато-оранжевые плоские или слегка выпуклые полосы в складках ладони и пальцев.
2. Эруптивные ксантомы (син.: xanthoma papulosum multiplex, множественные узелковые ксантомы) характеризуются множественными плоскими или полусферическими узелками от 2 до 6 мм в диаметре, желтоватого или желтовато-оранжевого цвета с розово-синюшным венчиком у основания.
Элементы высыпаний могут быть рассеянными по всему кожному покрову, но чаще – на разгибательных поверхностях конечностей, в области суставов, спины, ягодиц.
3. Туберозные ксантомы (син.: xanthoma tuberosum, туберкулезная ксантома, узловатая ксантома) встречаются у больных с семейной гиперхолестеринемией в области разгибательных поверхностей коленных и локтевых суставов, на ягодицах. Высыпания симметричны – безболезненные, плотной консистенции узлы величиной от 1,5 до 3,5 см в диаметре, желтоватого цвета с буроватым или синюшным оттенком.
4. Сухожильные ксантомы (син.: xanthoma tendinea, ксантома сухожилий) – плотные, медленно увеличивающиеся, опухолевидные образования желтого цвета, располагающиеся в области ахилловых сухожилий и сухожилий разгибателей пальцев.
Ксантелазмы – это плоские, желтые, образования на коже век.
Величина их колеблется от нескольких миллиметров до 3-5 см и более.
Липидная дуга роговицы имеет диагнстическое значение у лиц моложе 40-45 лет.
- Всем лицам старше 40 лет рекомендуется скрининг, включающий анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический (липидный профиль) с целью стратификации сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE2
- Пациентам с дислипидеией рекомендуется лабораторное исследование с определением уровня глюкозы, креатинина, мочевины, общего билирубина в крови, определение активности АЛТ, АСТ, КФК в крови и общий (клинический) анализ крови
- Определение уровня ХС ЛВП в крови рекомендовано всем пациентам для дополнительной оценки риска в системе SCORE2
- У всех пациентов старше 40 лет рекомендовано определять уровень ХС ЛНП как главный показатель оценки сердечно-сосудистого риска
- Пациентам высокого/очень высокого риска рекомендуется, кроме уровня ХС ЛНП, ХС неЛВП в крови
- У пациентов с ГТГ, СД, ожирением, метаболическим синдромом рекомендовано проводить лабораторную оценку ХС неЛВП – для более точной оценки сердечнососудистого риска
- В случаях, когда трактовка сердечно-сосдистого риска вызывает затруднения(сомнения) в особенности у пациентов с ГТГ, СД, ожирением, метаболическим синдромом рекомендовано лабораторное исследование уровня атерогенного аполипопротеина В100
- Хотя бы раз в жизни у любого взрослого рекомендовано измерить уровень Лп(а) в крови.
При значении Лп(а) > 180 мг/дл риск эквивалентен гетерозиготной СГХС
- У пациентов с отягощенным семейным анамнезом рекомендовано измерять уровень Лп(а) в крови.
Уровень Лп(а) > 50 мг/дл ассоциируется с увеличением сердечно-сосудистого риска.
- Пациентам с клиническими проявлениями СГХС (ССЗ у мужчин моложе 55 лет и женщин моложе 60 лет, ксантоматоз, гиперхолестеринемия (ХС ЛНП > 5 ммоль/л. у взрослых, > 4 ммоль/л. у детей) для установления клинического диагноза СГХС рекомендуется использовать диагностические критерии Голландских липидных клиник (Dutch Lipid Clinic Network – DLCN)
Для возраста менее 50 лет:
значение риска менее 2,5% — низкий риск сердечно-сосудистых событий;
значение риска от 2,5% до 7,5% — средний риск сердечно-сосудистых событий;
значение риска 7,5% и более — высокий риск сердечно-сосудистых событий.
Для возраста 50–69 лет:
значение риска менее 5% — низкий риск сердечно-сосудистых событий;
значение риска от 5% до 10% — средний риск сердечно-сосудистых событий;
значение риска 10% и более — высокий риск сердечно-сосудистых событий.
Использовать шкалу SCORE2 нет смысла в следующих случаях:
1. Установлен диагноз перенесённого инфаркта миокарда, инсульта или транзиторной ишемической атаки, нестабильной или стабильной стенокардии, ХСН, перемежающейся хромоты;
2. В артериях выявлены бляшки размером более 50%;
3. Выполнены ангиопластика, стентирование или шунтирование артерий, эндартерэктомия;
4. Выявлены микроальбуминурия (> 300 мг/сутки) или снижение расчётной СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2;
5. Сахарный диабет с поражением органов-мишеней (микроальбуминурия и/или ретинопатия и/или нейропатия), либо при наличии, как минимум, трёх основных сердечно-сосудистых факторов риска, или длительное течение (более 20 лет) СД 1 типа с ранним дебютом;
6. Семейная гиперхолестеринемия при наличии хотя бы одного другого значимого сердечно-сосудистого фактора риска.
Риск сердечно-сосудистых осложнений при этом и так очень высокий.
Неинвазивные методы визуализации могут обнаружить наличие, оценить степень и оценить клинические последствия атеросклеротического повреждения сосудов.
Визуализация коронарных артерий с помощью компьютерной томографии (КТ) сердца
сонных артерий методом дуплексного сканирования экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (ДСК БЦС)
являются информативными в выявлении атеросклеротического поражения артерий.
Обнаружение кальцификации коронарной артерии с помощью неконтрастной КТ дает хорошую оценку атеросклеротической нагрузки и тесно связано с ССО.
КТ-ангиография имеет высокую чувствительность 95-99% и специфичность 64-83% для диагностики ИБС.
Для скрининга атеросклероза коронарных артерий может использоваться кальциевый индекс (КИ), определяемый при КТ по Agatston.
Это исследование позволяет обеспечить дополнительную стратификацию риска, имеет меньшую стоимость, не требует внутривенного введения контрастных веществ (Таблица 4, Приложение А3).
Использование КИ улучшает как дискриминацию, так и реклассификацию категории риска.
Оценка атеросклеротических бляшек в сонной или бедренной артерии с помощью ультразвука является прогностическим фактором сердечно-сосудистых событий, сравнимым с КИ, в то время как измерение толщины интимы-медиа сонной артерии уступает КИ и наличию бляшек в сонной артерии и не используется в качестве стратификатора риска.
У бессимптомных лиц с умеренным риском наличие КИ > 100 единиц по Agatston и наличие атеросклеротических бляшек в сонной или бедренной артерии по данным дуплексного сканирования может перевести их в категорию более высокого риска.
При этом КИ невысок и имеет низкую специфичность у пациентов моложе 45 лет с тяжелой СГХС, включая гомозиготную СГХС (гоСГХС).
- Всем пациентам с дислипидемией рекомендовано дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
- У пациентов с выявленными атеросклеротическими бляшками в сонной или бедренной артерии по данным дуплексного сканирования рекомендовано реклассифицировать категорию риска от низкого и умеренного до высокого с целью эффективного управления определяющими риск факторами
- У пациентов с коронарным атеросклерозом и значением КИ выше 100 единиц по данным КТ сердца рекомендовано реклассифицировать категорию риска от низкого и умеренного до высокого с целью эффективной корекции факторов риска
- У всех бессимптомных взрослых старше 40 лет, без ССЗ, СД, ХБП, СГХС, с ХС ЛНП < 4,9 ммоль/л рекомендуется проведение скрининга для оценки общего риска с использованием шкалы SCORE2
- Пациентов с установленными ранее ССЗ, СГХС, СД, ХБП 3-5 стадий, очень высоким риском по шкале SCORE2 или уровнем ХС ЛНП > 4,9 ммоль/л рекомендовано относить к категории высокого или очень высокого риска с целью эффективного управления определяющими ФР
Комментарии.
В РФ для расчета риска фатальных и нефательных сердечно-сосудистых
осложнений в процентах в течение ближайших 10 лет следует использовать шкалу SCORE2
для стран с высоким сердечно-сосудистым риском (приложение Г2).
Для возраста менее 50 лет:
значение риска менее 2,5% — низкий риск сердечно-сосудистых событий;
значение риска от 2,5% до 7,5% — средний риск сердечно-сосудистых событий;
значение риска 7,5% и более — высокий риск сердечно-сосудистых событий.
Для возраста 50–69 лет:
значение риска менее 5% — низкий риск сердечно-сосудистых событий;
значение риска от 5% до 10% — средний риск сердечно-сосудистых событий;
значение риска 10% и более — высокий риск сердечно-сосудистых событий.
Не-ХС-ЛПВП = общий холестерин - ХС-ЛПВП
Использовать шкалу SCORE2 нет смысла в следующих случаях:
1. Установлен диагноз перенесённого инфаркта миокарда, инсульта или транзиторной ишемической атаки, нестабильной или стабильной стенокардии, ХСН, перемежающейся хромоты;
2. В артериях выявлены бляшки размером более 50%;
3. Выполнены ангиопластика, стентирование или шунтирование артерий, эндартерэктомия;
4. Выявлены микроальбуминурия (> 300 мг/сутки) или снижение расчётной СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2;
5. Сахарный диабет с поражением органов-мишеней (микроальбуминурия и/или ретинопатия и/или нейропатия), либо при наличии, как минимум, трёх основных сердечно-сосудистых факторов риска, или длительное течение (более 20 лет) СД 1 типа с ранним дебютом;
6. Семейная гиперхолестеринемия при наличии хотя бы одного другого значимого сердечно-сосудистого фактора риска.
Риск сердечно-сосудистых осложнений при этом и так очень высокий.
Категории сердечно-сосудистого риска со шкалой SCORE2 для лиц старше 69лет, представлены в Приложении Г2.
Следует обратить особое внимание на выделение внутри категории очень высокого
риска категории экстремального риска.
К экстремальному риску следует относить: наличие 2
и более сердечно-сосудистых осложнений в течение 2 лет, несмотря на оптимальную
гиполипидемическую терапию и/или достигнутый уровень ХС ЛНП < 1,4 ммоль/л.
Под атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием (АССЗ) подразумевают
все проявления ИБС, ишемический инсульт или транзиторное нарушение мозгового
кровообращения, атеросклероз артерий нижних конечностей.
- Пациентов с СГХС и АССЗ рекомендовано относить к категории очень высокого риска с целью эффективного управления определяющими ФР
- Пациентов с СГХС без АССЗ рекомендовано относить к категории высокого риска с целью эффективного управления определяющими ФР
- У пациентов очень высокого риска рекомендовано достижение целевого уровня ХС ЛНП < 1,4 ммоль/л и снижение по меньшей мере на 50% от исходного через 8 недель терапии как для первичной, так и вторичной профилактики ССО
- У пациентов с подтвержденным АССЗ, перенесших повторное сосудистое событие в любом сосудистом бассейне, несмотря на прием максимально переносимой дозы ингибитора гидроксиметилглутарил-кофермента А (ГМГ-КоА) редуктазы, рекомендован целевой уровень ХС ЛНП < 1,0 ммоль/л
- У пациентов высокого риска рекомендован целевой уровень ХС ЛНП < 1,8 ммоль/л и его снижение по меньшей мере на 50% от исходного
- У пациентов умеренного риска рекомендован целевой уровень ХС ЛНП < 2,6 ммоль/л для первичной профилактики ССЗ
- У пациентов низкого риска рекомендован целевой уровень ХС ЛНП < 3,0 ммоль/л
Комментарии.
Статины – C10AA ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы.
Для профилактики ССЗ доказала свое преимущество диета с высоким уровнем употребления фруктов, овощей, цельнозерновых злаков и клетчатки, орехов, рыбы, птицы и молочных продуктов с низким содержанием жира и ограниченным потреблением сладостей, сладких напитков и красного мяса.
Рекомендуется использовать жиры растительных масел.
Такая диета является эффективным средством первичной и вторичной профилактики
атеросклероза.
В частности, многоцентровое рандомизированное исследование PREDIMED, выполненное в Испании, у лиц из группы высокого риска, но без ССЗ, доказало
снижение частоты основных ССО
(ИМ, инсульт или смерть от сердечно-сосудистой причины) на 28-31% при ежедневном употреблении оливкового масла или орехов.
Наблюдательные исследования подтверждают рекомендации о том, что потребление рыбы,
по крайней мере, дважды в неделю и омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в низких
дозах в качестве пищевой добавки могут снижать риск сердечно-сосудистой смерти и
инсульта в первичной профилактике без влияния на метаболизм липопротеидов плазмы.
Оценка биологически активных добавок и функциональных продуктов питания должна в
обязательном порядке включать в себя не только доказательства полезных свойств по
влиянию на липидный профиль и атеросклероз, но, также и хорошую переносимость.
Важным является производственный стандарт для указанных продуктов, гарантирующий
стандартизацию и качество.
К пищевым добавкам, влияющим на липидный профиль относится красный дрожжевой рис (монаколин), действие которого, как и статинов, связано с ингибированием ГМГ-КоА-редуктазы.
В крупном исследовании, выполненном в Китае у больных с ИБС, монаколин снижал частоту ССО на 45%. Гипохолестеринемический эффект (снижение ХС ЛНП на 15-25%) наблюдается при ежедневном приеме монаколина K
в дозе 10 мг.
Монаколин К можно применять, с учетом доказанной клинической эффективности и безопасности, у лиц низкого и умеренного риска с умеренно повышенным ХС ЛНП и отсутствием показаний для приема статинов.
Влияние изменения образа жизни на уровень липидов и рекомендации по диете для улучшения общего профиля липопротеидов представлены в Приложении В ("Информация для пациентов")
Немедикаментозные методы для снижения ТГ включают в себя снижение избыточной массы тела
норма: [ИМТ 20-25 кг/м2, окружность талии < 94 см (мужчины) и < 80 см (женщины)],
уменьшение потребления алкоголя (пациентам с ГТГ следует полностью воздержаться от приема алкоголя),
увеличение регулярной физической активности (физические упражнения минимум 30 мин каждый день),
ограничение в потреблении легко всасываемых углеводов
при планировании гиполипидемической терапии рекомендуется
придерживаться следующей схемы:
- оценить общий риск развития ССЗ;
- обсудить с пациентом особенности профилактики ССЗ;
- определить целевые показатели ХС ЛНП в соответствии с категорией риска;
- подсчитать в процентах степень снижения уровня ХС ЛНП, необходимого для достижения целевого значения;
- выбрать из группы статинов препарат, который может обеспечить такой уровень снижения ХС ЛНП;
- эффективность и переносимость терапии статинами вариабельны, поэтому может потребоваться титрация дозы препарата;
- если монотерапия статином не позволяет достичь цели, следует рассмотреть
возможность комбинированной терапии, в том числе статина с эзетимибом, предпочтительно
в одной таблетке или капсуле (зарегистрированы розувастатин+эзетимиб и аторвастатин+эзетимиб)
(у лиц очень высокого риска возможно начать гиполипидемическую терапию сразу с комбинации статина с эзетимибом).
- врачу убедить пациента в необходимости непрерывной (пожизненной) гиполипидемической терапии.
К средствам, корригирующим ДЛП, относятся:
статины, эзетимиб, фибраты, другие гиполипидемические средства
(эзетимиб, омега-3 триглицериды, включая другие эфиры и кислоты (омега-3 ПНЖК), алирокумаб**, эволокумаб**, инклисиран**).
Статины являются одними из наиболее изученных классов препаратов в профилактике ССЗ.
Результаты многочисленных клинических исследований свидетельствуют о том, что статины значительно снижают заболеваемость и смертность от ССЗ при первичной и вторичной профилактике во всех возрастных группах, как у мужчин, так и у женщин.
В клинических исследованиях статины замедляли прогрессирование и даже вызывали регрессию атеросклеротической бляшки.
Крупнейший метаанализ 19 исследований с различными статинами показал снижение смертности от всех причин на 14%, частоты сердечно-сосудистых событий на 27%, нефатальных и фатальных коронарных осложнений на 27%, инсульта на 22% при снижении уровня ХС ЛНП на 1,0 ммоль/л.
Относительное снижение риска при первичной профилактике сопоставимо с таковым во вторичной профилактике.
Доступные данные позволяют предположить, что клинический эффект в значительной степени зависит не от препарата, а от степени снижения ХС ЛНП.
В РФ представлены (в порядке убывания гиполипидемического эффекта)
1. розувастатин в дозах 5, 10, 15, 20 и 40 мг, аторвастатин** – 10, 20, 30, 40 и 80 мг/сут,
2.
питавастатин – 1, 2 и 4 мг,
3. симвастатин** – 10, 20 и 40 мг.
Максимальное снижение ХС ЛНП на 50-55% возможно при применении высоких доз розувастатина и аторвастатина**.
Статины различаются по своим свойствам всасывания, биодоступности, связывания с белками плазмы, выведения и растворимости.
Всасывание препаратов варьирует от 20 до 98%.
Многие статины в значительной степени подвергаются метаболизму в печени с участием изоферментов цитохрома P450, за исключением правастатина, розувастатина и питавастатина.
Препараты, потенциально взаимодействующие с статинами, представлены в таблице А3.9
Важно отметить, что по данным опубликованного в 2014 году метаанализа 8 важнейших рандомизированных клинических исследований с статинами (n = 38153, 6286 ССО у 5387 человек) была продемонстрирована меньшая частота ССО при уровне ХС ЛНП < 1,3 ммоль/л (50 мг/дл).
При сравнении с участниками с уровнем ХС ЛНП > 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) было отмечено прогрессивное снижение относительного риска развития сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от уровня ХС ЛНП: 2,0-2,6 ммоль/л (75-100 мг/дл), 1,3-2,0 ммоль/л (50-75 мг/дл), и < 1,3 ммоль/л (50 мг/дл): 0,56 (95% ДИ 0,46-0,67), 0,51 (0,42-0,62) и 0,44 (0,35-0,55), соответственно.
В настоящее время для достижения ЦУ ХС ЛНП и снижения риска ССО оправдано использования трех статинов: розувастатина, аторвастатина**, питавастатина, симвастатина.
Фибраты
Механизм их действия заключается в активации альфа-рецепторов, активируемых активатором пероксисом (PPAR), расположенных в печени, мышцах, жировой ткани, сердце, почках, макрофагах и тромбоцитах.
Основная роль PPAR-рецепторов заключается в регуляции метаболизма липидов и липопротеидов, воспаления, функции эндотелия.
Активированные PPAR-рецепторы связываются со специфическими участками ДНК, стимулируя или угнетая основные гены, кодирующие метаболические процессы.
При этом необходимо отметить, что из класса фибратов только фенофибрат** может использоваться в комбинации со статинами.
Фенофибрат** увеличивает синтез апоА1, апоА2, активность ЛПЛ и снижает синтез апоСIII, апоВ100 и концентрацию малых плотных частиц ЛНП на 50%.
Это ведет к увеличению уровня ХС ЛВП на 10-30%, ускорению превращения ХМ в их ремнанты, снижению уровня ХС ЛНП на 25%, уменьшению синтеза ТГ и ЛОНП.
Уровень ТГ может снижаться до 50%.
Помимо влияния на обмен липидов, фенофибрат** снижает уровень мочевой кислоты в среднем на 25%, фибриногена на 21%, С-реактивного белка на 34%
Ингибиторы абсорбции холестерина (Эзетимиб)
Эзетимиб ингибирует всасывание в кишечнике холестерина, поступающего с пищей и из желчи, не влияя на всасывание других жирорастворимых пищевых веществ.
Ингибируя всасывание ХС на уровне ворсинок слизистой тонкого кишечника (путем взаимодействия с белком NPC1L1), эзетимиб снижает количество холестерина, поступающего в печень.
В ответ на снижение поступления ХС печень активирует на своей поверхности рецепторы ЛНП, что ведет к увеличению клиренса ХС ЛНП из крови.
В клинических исследованиях монотерапия эзетимибом сопровождалась снижением уровня ХС ЛНП на 15-22%.
Комбинация эзетимиба с статинами обеспечивала дополнительное снижение уровня ХС ЛНП на 15-20%.
В исследовании SHARP (Study of Heart and Renal Protection) у пациентов с ХБП было отмечено снижение частоты развития ССЗ в основной группе, получавшей терапию эзетимибом в сочетании с симвастатином** по сравнению с группой, получавшей плацебо, на 17% .
Исследование IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) – самое крупное и продолжительное рандомизированное клиническое исследование по применению эзетимиба, включившее 18144 больных, госпитализированных по поводу острого коронарного синдрома.
На момент включения больные не получали эзетимиба или максимальной дозы любого статина, но должны были иметь относительно невысокий уровень ХС ЛНП (1,3-3,2 ммоль/л или 50-125 мг/дл).
Период наблюдения за больными достигал 7 лет. Через 1 год наблюдения средний уровень ХС ЛНП в группе эзетимиба составил 1,4 ммоль/л (54 мг/дл), что на 0,4 ммоль/л (14 мг/дл) меньше, чем в группе симвастатина**.
В группе комбинированного лечения было продемонстрировано значимое снижение суммарного количества смертельных исходов вследствие сердечно-сосудистых причин, ИМ, госпитализации по поводу нестабильной стенокардии, коронарной реваскуляризации и инсульта на 6,4% (относительный риск (ОР) = 0,936; 95% доверительный интервал (ДИ) = 0,89-0,99, р = 0,016), снижение абсолютного риска – на 2,0%.
Таким образом, эзетимиб может быть использован в качестве средства второй линии в комбинации со статинами, когда монотерапия статинами не позволяет достичь целевого уровня даже при их назначении в максимальных дозах, а также при непереносимости статинов или наличии противопоказаний к их применению.
Другие гиполипидемические средства (Алирокумаб ** и эволокумаб ** Инклисиран**)
Ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексина типа 9 (PCSK9) Алирокумаб ** и эволокумаб ** (по АТХ – C10AX Другие гиполипидемические средства) являются ингибиторами (моноклональными антителами к) PCSK9 – белка, контролирующего экспрессию рецепторов к ХС ЛНП гепатоцитов [65].
Повышенные уровень/функция PCSK9 снижают экспрессию рецепторов ЛНП и увеличивают концентрацию ХС ЛНП в плазме, в то время как снижение уровня/функции PCSK9 вызывает снижение ХС ЛНП в плазме крови [66].
Алирокумаб** в дозировках 75 и 150 мг и эволокумаб** в дозировке 140 мг подкожно с частотой введения 1 раз в 2 недели в клинических исследованиях показали возможность снижения уровня ХС ЛНП на 60% и риска сердечно-сосудистых осложнений на 15% у больных с АССЗ в комбинации с умеренной и высокоинтенсивной терапией статинами.
Исследование FOURIER (Further cardiovascular OUtcomes Research with PCSK9 Inhibition in subjects with Elevated Risk) включило 27564 пациентов с атеросклеротическим поражением различных сосудистых бассейнов: 22040 пациентов (81%) в прошлом перенесли ИМ (из них 5500 в сроки от 4 недель до 1 года перед включением в исследование), у 5330 (19%) в анамнезе был негеморрагический инсульт и у 3640 (13%) – периферический атеросклероз.
Пациенты находились на адекватной гиполипидемической терапии:
69,2% получали статины в режиме высокой интенсивности и 30,4% – умеренной интенсивности, у 5,1% дополнительно к статину назначали эзетимиб.
Участники, рандомизированные в группу активного лечения, получали эволокумаб** подкожно в дозе 140 мг 1 раз в 2 недели или 420 мг в месяц, тогда как пациентам в группе контроля на протяжении исследования подкожно вводили плацебо [40]. Медиана наблюдения в исследовании составила 2,2 года.
Была подтверждена высокая гиполипидемическая эффективность эволокумаба**: уровень ХС ЛНП снизился на 59% с 2,40 ммоль/л до 0,78 ммоль/л.
Впервые было продемонстрировано положительное влияние терапии эволокумабом** на сердечно-сосудистые исходы: частота событий, оцениваемых по первичной конечной точке, в группе эволокумаба** была ниже на 15% (ОР = 0,85, 95% ДИ = 0,79-0,92, p < 0,001), а по вторичной точке – ниже на 20% (ОР = 0,80, 95% ДИ = 0,73-0,88, p < 0,001), чем в группе плацебо. Чуть позднее были представлены результаты дополнительного, заранее спланированного анализа, целью которого было определение связи между границами и степенью снижения уровня ХС ЛНП и частоты ССО [67]. В этот анализ были включены 25982 человека (94% от общего количества рандомизированных, 13013 – на эволокумабе**, 12969 – плацебо). Их ранжировали по уровню достигнутого к 4-й неделе лечения ХС ЛНП на 5 подгрупп: < 0,5 ммоль/л (n = 2669), 0,5-1,3 ммоль/л (n = 8003), 1,4-1,8 ммоль/л (n = 3444), 1,9-2,6 ммоль/л (n = 7471), > 2,6 ммоль/л (n = 4395). Было отмечено, что при снижении ХС ЛНП вплоть до 0,2 ммоль/л (7,7 мг/дл) уменьшается частота ССО без увеличения риска нежелательных явлений. Однако статистически значимое снижение частоты событий из первичной и вторичной конечных точек было показано только в первых двух подгруппах низких значений ХС ЛНП, т.е. менее 0,5 и 1,3 ммоль/л: на 24% и 15% [ОР = 0,76 (0,64-0,90) и 0,85 (0,76-0,96)] для первичной точки и на 31% и 25% [0,69 (0,56-0,85)] и [0,75 (0,64-0,86)] для вторичной точки, соответственно.
В связи с этими данными авторы отметили целесообразность пересмотра целевого уровня ХС ЛНП в современных рекомендациях для лиц очень высокого сердечнососудистого риска.
Исследование ODYSSEY OUTCOMES (Evaluation of Cardiovascular Outcomes After an Acute Coronary Syndrome During Treatment With Alirocumab) с участием 18924 пациентов с перенесенным 1-12 месяцев назад ОКС продемонстрировало, что алирокумаб** статистически значимо снижает риск крупных сердечно-сосудистых событий.
Они отмечались у 903 пациентов (9,5%) в группе терапии препаратом алирокумаб** и у 1052 пациентов (11,1%) в группе плацебо, что соответствует снижению относительного риска на 15% (ОР 0,85; 95% ДИ, 0,78-0,93; p < 0,001). Кроме того, на фоне алирокумаба ** снижался риск смерти от всех причин на 15%. У пациентов с исходно более высоким уровнем ХС ЛНП ( 100 мг/дл/2,6 ммоль/л) при применении алирокумаба ** отмечалось более выраженное снижение риска сердечно-сосудистых событий на 24% ниже (ОР 0,76; 95% ДИ, 0,65-0,87), а смерти от всех причин – на 29% (ОР 0,71; 95% ДИ, 0,56-0,90), в сравнении с плацебо
Инклисиран** – это химически модифицированная двухцепочечная малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота (миРНК). В гепатоцитах инклисиран** использует механизм РНК-интерференции, чтобы нацелиться на матричную РНК PCSK9 и запустить процесс ее деградации, тем самым увеличивая рециркуляцию и экспрессию рецепторов ЛНП, с последующим увеличением его захвата и уменьшением уровня ХС ЛНП в крови [157-160]. Инклисиран** вводится подкожно 3 раза в первый год, а затем два раза в год.
В группе клинических исследований ORION (A Randomized Trial Assessing the Effects of Inclisiran on Clinical Outcomes Among People With Cardiovascular Disease) 9, 10, 11 была подтверждена долгосрочная гиполипидемическая эффективность инклисирана** для следующих групп пациентов: СГХС, АССЗ и эквиваленты сердечно-сосудистого риска, такие как как СД 2 типа, СГХС или 10-летний риск ССО > 20% по Фрамингемской шкале или эквивалентной ей.
Было установлено, что назначение инклисзирана приводит к снижению уровня ХС ЛНП у указанных категорий больных на 50-58%, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе [161, 162]. Профиль безопасности инклисирана** сопоставим с плацебо [161, 162], не было получено данных о возникновении специфических серьезных нежелательных явлений, возникших в ходе лечения [50]. В метаанализе по результатам трех рандомизированных клинических исследований было показано снижение частоты серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на 24% (отношение рисков = 0,76; 95% доверительный интервал, 0,61-0,92)
Омега-3 ПНЖК
Омега-3 ПНЖК в соответствии с современными воззрениями являются основными препаратами для снижения уровня ТГ.
Недавно завершившееся исследование REDUCE-IT (Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia) с участием 8179 пациентов доказало влияние омега-3 ПНЖК на твердые конечные точки [68]. Критериями включения были: установленные в анамнезе ССЗ (~70% пациентов) или СД 2-го типа + > 1 ФР, уровень ТГ 2,3 ммоль/л и < 5,6 ммоль/л, достигнутый целевой уровень ХС ЛНП > 1,03 ммоль/л и 2,6 ммоль/л.
Первичной конечной точкой являлось время от рандомизации до первого события: сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, нефатальный ишемический инсульт, реваскуляризация, нестабильная стенокардия. Было продемонстрировано снижение относительного риска развития серьезных неблагоприятных СС событий на 25% (р < 0,001), в группе пациентов, принимавших омега-3 ПНЖК (форма эйкозопентаеновой кислоты 4 г/сут) в сравнении с плацебо. Таким образом, Омега-3 триглицериды, включая другие эфиры и кислоты, могут использоваться для терапии ГТГ в дозе 2-4 г/сут.
Сравнение эффективности статинов, фибратов и эзетимиба представлено в таблице
Сводные данные по эффективности, дозам, побочным эффектам гиполипидемических препаратов приведены в таблице
- Всем пациентам с ДЛП рекомендована терапия статином в дозах, необходимых для достижения целевого уровня ХС ЛНП [39, 69, 70].
Комментарии:
дозы статинов для интенсивного и умеренного снижения ХС ЛНП приведены в таблице П4, приложение Б3.
При непереносимости высокоинтенсивной терапии
статинов следует рассмотреть снижение дозы препарата с последующей переоценкой
переносимости.
- Пациентам, не достигшим целевого уровня ХС ЛНП на фоне максимально
переносимых доз статинов, следует рассмотреть возможность комбинированной терапии, в
том числе статин с эзетимибом, предпочтительно в одной таблетке или капсуле
(зарегистрированы розувастатин+эзетимиб и аторвастатин+эзетимиб).
- У пациентов с очень высоким риском и недостижением целевого уровня ХС ЛНП на
фоне максимально переносимых доз статина в комбинации с эзетимибом рекомендовано
добавить алирокумаб** (ЕОК/ЕОА I A), эволокумаб** (ЕОК/ЕОА I A) или инклисиран**
(ЕОК/ЕОА нет) с целью вторичной профилактики ССЗ
- В случае значительного повышения уровня ХС ЛНП у больных очень высокого риска
(выше 4,0 ммоль/л), рекомендуется рассмотреть возможность инициального назначения
статина и эзетимиба, предпочтительно в одной таблетке или капсуле (зарегистрированы
розувастатин+эзетимиб и аторвастатин+эзетимиб)
- В случае значительного повышения уровня ХС ЛНП у больных экстремального или
очень высокого риска (выше 5,0 ммоль/л), рекомендуется рассмотреть возможность
инициального назначения статина максимально переносимой дозе+эзетимиб+ингибитора
PCSK9: алирокумаба** (ЕОК/ЕОА I A), эволокумаба** (ЕОК/ЕОА I A) или инклисирана**
- У пациентов с очень высоким риском, без СГХС, и недостижением целевого уровня
ХС ЛНП на фоне максимально переносимых доз статина с/без эзетимибом рекомендовано
добавить алирокумаб**, эволокумаб** или инклисиран** с целью первичной
профилактики ССЗ.
- Пациентам с непереносимостью любой дозы статина рекомендован прием эзетимиба
- Пациентам с непереносимостью любой дозы статина, которые на фоне приема эзетимиба не достигли целевого уровня ХС ЛНП, рекомендовано добавление к терапии алирокумаба**, эволокумаба** или инклисирана**
Комментарии:
степень снижения уровня ХС ЛНП при различных вариантах гиполипидемической терапии указан в таблице А3.11.
Алгоритм медикаментозной терапии достижения целевого уровня ХС ЛНП приведен в Приложении Б2.
Пациентам любой категории риска рекомендован целевой уровень ТГ < 1,7 ммоль/л
Комментарии:
важными причинами остаточного риска являются высокий уровень ТГ и низкий уровень ХС ЛВП в плазме крови. Даже при достижении целевого уровня ХС ЛНП у
пациентов сохраняется остаточный риск ССО.
По данным крупнейшего эпидемиологического исследования (Framingham Study), уровень ТГ < 1,7 ммоль/л (< 150
мг/дл) указывает на более низкий риск ССО, более высокие уровни указывают на
необходимость поиска причин повышения уровня ТГ. Повышенные уровни ТГ и низкий
уровень ХС ЛВП синергично увеличивают риск ССО у пациентов с уже достигнутыми ЦУ
ХС ЛНП
- Пациентам высокого и очень высокого риска, достигшим на терапии статином уровня
ТГ 1,7-2,3 ммоль/л, рекомендовано добавить препарат омега-3 ПНЖК в дозе до 2 г 2 раза в
день
- Пациентам с уровнем ТГ > 2,3 ммоль/л на терапии статином, рекомендовано добавить
фенофибрат** (предпочтительно в одной таблетке (зарегистрирован
розувастатин+фенофибрат) или препарат омега-3 ПНЖК в дозе до 2 г 2 раза в день
Комментарии:
В исследовании ECLIPSE-REAL к концу 12 недель терапии комбинацией
фенофибрата** и статина значительно снизили ОХС, ТГ, ХС ЛНП, ХС ЛОНП, но более
значимым и статистически значимым снижение было в группе, получавшей комбинацию
розувастатина и фенофибрата**
- Пациентам с уровнем ТГ > 5,0 ммоль/л, рекомендовано назначить фенофибрат** и
препарат омега-3 ПНЖК в дозе до 2 г 2 раза
Алгоритм выбора медикаментозной терапии ГТГ представлен в приложении .
Подразумевает такие экстракорпоральные методы удаления атерогенных липопротеидов как плазмаферез, плазмосорбция. Они назначаются пациентам, у которых после 6 месяцев комбинированной гиполипидемической терапии в максимально переносимых дозах не достигнуты целевые уровни ХС ЛНП. Помимо этого, плазмаферез, плазмосорбция проводятся по следующим показаниям: гомозиготная СГХС и ХС ЛНП > 7,8 ммоль/л, или гетерозиготная СГХС и ХС ЛНП > 7,8 ммоль/л + 1 дополнительный фактор сердечно-сосудистого риска, или гетерозиготная СГХС и ХС ЛНП > 5,0 ммоль/л + 2 фактора риска или уровень Лп(а) > 50 мг/дл; гетерозиготная СГХС и ХС ЛНП > 4,1 ммоль/л у лиц очень высокого риска; СГХС при отмене гиполипидемической терапии в связи с беременностью при высоком риске сердечно-сосудистых осложнений
Плазмаферез, плазмосорбция проводятся еженедельно или 1 раз в две недели. Во время
процедуры из плазмы крови пациента удаляется до 80% уровня ХС ЛНП, при этом
концентрация уровня ХС ЛНП в плазме крови пациента в зависимости от объема
обработанной плазмы снижается на 70-80%. В настоящее время существует ряд методов
плазмафереза, плазмосорбции ХС ЛНП: каскадная плазмофильтрация, гепаринпреципитация ЛНП (HELP), аффинная плазмо- и гемосорбция липопротеидов,
иммуносорбция ЛНП.
Плазмаферез, плазмосорбция проводятся только в специализированных отделениях
больниц и клиник.
Показания к ЛНП и Лп(а) плазмаферезу, плазмосорбции:
Гомозиготная форма СГХС – абсолютное показание
Гетерозиготная форма СГХС – тяжелое течение Недостаточный эффект от
медикаментозной терапии; непереносимость лекарственных препаратов
Другие формы ГХС, рефрактерные к максимальной медикаментозной терапии у больных с
ИБС
Гиперлипопротеидемия(а) (> 60 мг/дл) у больных с ИБС, особенно в сочетании с
рефрактерной к терапии ГХС
Рефрактерная к терапии ГХС у больных, перенесших реваскуляризацию, с целью
предотвращения рестенозов и окклюзий шунтов и стентов
Рефрактерная дислипидемия у беременных с высоким риском осложнений, особенно с
наследственной формой дислипидемии, гиперлипопротеидемии(а), выраженной
гипервязкостью крови
Семейная гиперхолестеринемия (СГХС)
– генетически детерминированное моногенное
нарушение липидного обмена с преимущественно аутосомно-доминантным типом
наследования, сопровождающееся значительным повышением уровня ХС ЛНП в крови и,
как следствие, преждевременным развитием и прогрессирующим течением атеросклероза,
как правило, в молодом возрасте.
Различают две формы:
1. гетерозиготную (геСГХС)
2. гомозиготную (гоСГХС).
В структуре моногенных дислипидемий геСГХС занимает первое место по распространенности и составляет в среднем 1 на 200-250 человек.
Согласно результатам эпидемиологического исследования, проведенного в ряде регионов Российской
Федерации, распространенность геСГХС колеблется от 1:108-1:173 лиц.
ГоСГХС встречается значительно реже, распространенность составляет 1 случай на 160-300 тыс. населения Европы.
Этиология и патогенез
Генетические основы заболевания
Развитие СГХС обусловлено дефектами генов белков, участвующих в метаболизме липопротеидов, в результате которых нарушается захват клетками ЛНП-частиц и в крови
повышается уровень ХС ЛНП.
Самая частая генетическая причина СГХС – мутация в гене рецептора липопротеидов низкой плотности (LDLR), который расположен главным образом на поверхности
гепатоцитов и играет ключевую роль в связывании и выведении из кровотока циркулирующих ЛНП-частиц.
На сегодняшний день известно более 1600 мутаций LDLR, способных нарушить функцию рецептора и вызывать развитие СГХС.
Мутации в гене LDLR обуславливают от 85 до 90% случаев СГХС.
Вторая по частоте причина – мутация в гене аполипопротеина В (APOB), кодирующего апобелок В100, входящий в состав ЛНП-частиц и ответственный за связывание ЛНП с рецептором.
В результате изменений в гене половина ЛНП-частиц не способна связаться с ЛНП-рецептором.
Мутации гена APOB обеспечивают от 5 до 10% случаев СГХС.
Показано, что носители мутаций гена LDLR имеют более высокий уровень ОХС и ХС ЛНП и более выраженные проявления атеросклероза артерий, чем носители мутаций гена APOB
Третий ген, мутации в котором способны приводить к развитию СГХС, – это ген, кодирующий пропротеинконвертазу субтилизин/кексин тип 9 (PCSK9 – ПКСК9) –
сериновую протеазу, участвующую в разрушении ЛНП-рецептора.
Мутации гена PCSK9 обеспечивают меньше 5% случаев СГХС.
Уровни ХС ЛНП у носителей миссенс-мутаций PCSK9 очень варьируют от относительно умеренных до очень высоких.
Потенциальную вероятность наличия СГХС необходимо оценивать в случаях:
1. ОХС ≥
8 ммоль/л и/или ХС ЛНП
5 ммоль/л без терапии для взрослых
2. ОХС > 6,7 ммоль/л или ХС ЛНП ≥
3,5 ммоль/л у детей,
- Ранний дебют ССЗ атеросклеротического генеза (у мужчин < 55 лет; у женщин < 60 лет),
- Кожные/сухожильные ксантомы,
- Случай внезапной сердечной смерти члена семьи.
С учетом генетической предиспозиции быстрая прогрессия атеросклероза у пациентов с СГХС приводит к раннему дебюту ССЗ атеросклеротического генеза, чаще всего – ИБС.
Длительное бессимптомное течение заболевания диктует необходимость опираться в первую
очередь на лабораторные показатели и семейный анамнез при выявлении новых случаев СГХС для своевременного старта терапии в зоне первичной профилактики.
Для клинической диагностики заболевания целесообразно использование специализированных критериев, разработанных для взрослых и детей с геСГХС и для пациентов с гоСГСХ. Крайне важно проведение дообследования с целью исключения
вторичных дислипидемий и их вклада в повышенные значения ХС ЛНП у лиц с подозрением на СГХС.
-- Для диагностики геСГХС у взрослых пациентов 18 лет и старше рекомендовано использовать диагностические критерии Dutch Lipid Clinic Network (DLCN) – шкалы Голландских липидных клиник (Приложение Г1)
- Диагноз устанавливается на основании суммы баллов, полученных в каждой группе.
Внутри группы баллы не суммируются, учитывается только один признак, дающий
максимальное количество баллов внутри каждой из групп.
- В соответствии с набранной суммой баллов геСГХС может быть определенной, вероятной или возможной.
При этом диагноз геСГХС выставляется только при наличии определенной или вероятной формы.
- Для определения 95-го перцентиля уровня ХС ЛНП в зависимости от пола и возраста следует использовать значения, приведенные в Таблице П6/А3
(Популяционные показатели ХС ЛНП в зависимости от пола и возраста, по данным исследования ЭССЕ-РФ)
-- Для диагностики геСГХС у взрослых пациентов 18 лет и старше только в случаях отсутствия возможности определения ХС ЛНП, а также у детей рекомендовано использовать диагностические критерии Simon Broome Registry – Саймона Брума
(Таблица 7/А3)
Определенный диагноз геСГХС ставится, если:
ОХС > 6,7 ммоль/л или ХС ЛНП ≥ 4.0 ммоль/л у пациента младше 16 лет,
или ОХС > 7,5 ммоль/л или ХС ЛНП ≥ 4,9 ммоль/л у пациента старше 16 лет
Плюс одно из нижеперечисленного:
- Наличие сухожильных ксантом у пациента или родственника первой степени родства (родители, дети, братья, сестры), или у родственника 2-й степени родства (дедушки, бабушки, дяди или тети);
и/или
Позитивный тест ДНК-диагностики, подтверждающий наличие патогенного или вероятно патогенного варианта нуклеотидной последовательности в генах LDLR, АРОВ или PCSK9
Вероятный диагноз геСГХС ставится, если:
ОХС > 6,7 ммоль/л или ХС ЛНП ≥ 4,0 ммоль/л у пациента младше 16 лет.
или ОХС > 7,5 ммоль/л или ХС ЛНП ≥ 4,9 ммоль/л у пациента старше 16 лег
Плюс одно из нижеперечисленного:
- Наличие ИМ в анамнезе родственника 2-й степени родства до 50 лет, родственника 1-й степени родства – до 60 лет:
и/или
ОХС > 7,5 ммоль/л у пациента старше 16 лет 1-й или 2-й степени родства или повышение
ОХС > 6,7 ммоль/л у пациента или родственника 1-й степени родства в возрасте менее 16 лет
-- Диагноз геСГХС выставляется в случае соответствия пациента критериям определенного или вероятного диагноза СГХС.
-- Для диагностики гоСГХС и у взрослых, и у детей рекомендовано использовать
критерии, предложенные экспертами европейского общества по атеросклерозу
(Таблица 8/А3)
1) Наличие 2 мутантных аллелей в генах LDLR, АРОВ. PCSK9
или LDLRAP1
ИЛИ
2) Уровень ХС ЛНП более 13 ммоль/л (500 мг/дл) без гиполипидемической терапии
или ХС ЛНП более 8 ммоль/л на фоне гиполипидемической терапии И:
- Появление сухожильных или кожных ксантом в возрасте до 10 лет ИЛИ
- Уровень ХС ЛНП без гиполипидемической терапии, соответствующий геСГХС, у обоих родителей
- Согласно данным критериям, диагноз гоСГХС выставляется у детей и взрослых при наличии одного из двух условий.
Таким образом, диагностика СГХС возможна без выполнения молекулярногенетического исследования по клиническим критериям, однако выявление конкретной мутации существенно облегчает постановку диагноза СГХС и последующее проведение каскадного скрининга, а также позволяет точнее стратифицировать сердечно-сосудистый
риск].
Выполнение молекулярно-генетического исследования для верификации СГХС показано лицам с суммой баллов 6 и более согласно клиническим критериям DLCN или при постановке диагноза геСГХС согласно критериям Саймона Брума
Каскадный скрининг рекомендован к проведению родственникам первой, второй, и если возможно, третьей степени родства пациента с установленным диагнозом СГХС, а в случае, если у пробанда выявлен патогенный или вероятно-патогенный вариант нуклеотидной последовательности генов LDLR, APOB, PCSK9, – проведение генетического каскадного скрининга у родственников пробанда с целью определения у них наличия или отсутствия данного генетического варианта.
При подтверждении наличия патогенных или вероятно-патогенных вариантов у родственника рекомендовано выставление диагноза СГХС, даже если уровень ХС ЛНП ниже диагностических значений согласно клиническим критериям
- У пациентов очень высокого риска с СГХС рекомендовано достижение целевого уровня ХС ЛНП < 1,4 ммоль/л и снижение по меньшей мере на 50% от исходного для первичной профилактики ССО
- У пациентов очень высокого риска с СГХС и АССЗ рекомендовано достижение целевого уровня ХС ЛНП < 1,4 ммоль/л и снижение по меньшей мере на 50% от исходного для вторичной профилактики ССО [37, 43]
- У пациентов высокого риска с СГХС рекомендовано достижение целевого уровня ХС ЛНП < 1,8 ммоль/л и его снижение по меньшей мере на 50% от исходного
Гиполипидемическую терапию рекомендовано инициировать сразу после установления диагноза.
- Всем пациентам с СГХС рекомендована стартовая терапия статином в дозах,
необходимых для достижения целевого уровня ХС ЛНП
Комментарии:
дозы статинов для интенсивного и умеренного снижения ХС ЛНП приведены в таблице 4, приложение Б3.
При непереносимости высокоинтенсивной терапии статинами следует рассмотреть снижение дозы препарата с последующей переоценкой переносимости.
- Пациентам, не достигшим целевого уровня ХС ЛНП на фоне максимально
переносимых доз статина, рекомендуется комбинированная терапия статином с эзетимибом
предпочтительно в одной таблетке (зарегистрированы розувастатин+эзетимиб и аторвастатин+эзетимиб)
- У пациентов с очень высоким риском и недостижением целевого уровня ХС ЛНП на фоне максимально переносимых доз статина в комбинации с эзетимибом рекомендовано добавить алирокумаб** (ЕОК/ЕОА I A), инклисиран** (ЕОК/ЕОА нет) или эволокумаб** с целью вторичной профилактики ССЗ
- Пациентам с непереносимостью любой дозы статина рекомендован прием эзетимиба
для достижения целевого уровня ХС ЛНП
- Пациентам с непереносимостью любой дозы статином, которые на фоне приема
эзетимиба не достигли целевого уровня ХС ЛНП, рекомендовано добавление к терапии
алирокумаба** инклисирана** (ЕОК/ЕОА нет) или эволокумаба**
- Пациентам очень высокого риска с СГХС, если не достигнут целевой уровень ХС
ЛНП на максимально переносимых дозах статина в комбинации с эзетимибом,
рекомендовано добавление к терапии алирокумаба** (ЕОК/ЕОА IC), инклисирана** или эволокумаба**
- У пациентов с СД 2-го типа и категории очень высокого риска рекомендовано снижение ХС ЛНП
50% и < 1,4 ммоль/л
- У пациентов с СД 2-го типа и категории высокого риска рекомендовано снижение ХС
ЛНП
50% и < 1,8 ммоль/л
- Пациентам с СД 1-го типа и высоким/очень высоким риском рекомендована терапия статином
- Пациентам с СД, которым начата терапия ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы, но целевой уровень ХС ЛНП не достигнут, рекомендована интенсификация терапии
- Пациентам с СД2, на фоне терапии статином, но с уровнем ТГ 2,3 ммоль/л, рекомендовано добавление фенофибрата** к терапии статиом, предпочтительно в одной таблетке (зарегистрирован розувастатин+фенофибрат)
Комментарии:
длительное наблюдение за больными СД на фоне комбинированной терапии фенофибратом** и статином позволило доказать состоятельность такой стратегии в плане долгосрочного прогноза – выявлено снижение общей и сердечно-сосудистой
смертности. На протяжении всех трех временных срезов было получено достоверное снижение количества больших ССО на 34-36%
- Пациентам с СД, у которых после интенсификации терапии статином целевой уровень ХС ЛНП не достигнут, рекомендовано статину добавить эзетимиб , в том числе статин с эзетимибом в одной таблетке или капсуле (зарегистрированы
- Рекомендуется назначение других гиполипидемических средств, таких как ингибиторы PCSK9 – алирокумаба**, эволокумаба** или инклисирана** всем пациентам с СД2 высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска с недостаточным снижением ХС ЛНП на фоне приема максимально переносимых доз статинов и эзетимиба для
достижения ЦУ ХС ЛНП и снижения риска ССО
- Пациенткам с СД до наступления менопаузы и планирующим беременность или не принимающим контрацептивы не рекомендована терапия статином
- Пациентам с СД 1-го типа и СД 2-го типа в возрасте 30 лет с повреждением органов-мишеней и/или ХС ЛНП>2,5 ммоль/л рекомендована терапия статином
Комментарии.
Согласно Российским рекомендациям по лечению сахарного диабета 2019 года (IX пересмотр), рекомендациям ESC по лечению дислипидемии 2019 г, терапию АССЗ в сочетании с СД 2-го типа следует начинать с ингибиторов натрий-зависимого
переносчика глюкозы 2-го типа или с аналогов глюкагоноподобного пептида-1.
У пациентов с СД 2-го типа и ССЗ, имеющих очень высокий и высокий сердечно-сосудистый риск, в качестве гипогликемической терапии рекомендованы эмпаглифлозин** для снижения риска новых сердечно-сосудистых событий или дапаглифлозин** для снижения риска госпитализаций по причине сердечной недостаточности.
Для ведения пациентов с ССЗ с целью снижения сердечно-сосудистого риска рекомендуются:
1. Ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа: эмпаглифлозин**, дапаглифлозин**.
Аналоги глюкагоноподобного пептида 1 (аГПП-1): лираглутид, дулаглутид, семаглутид.
2. Бигуаниды: метформин** (как препарат второго ряда).
Ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа
По итогам исследования EMPA-REG Outcome было на фоне эмпаглифлозина(**)
продемонстрировано снижение частоты достижения первичной конечной точки на 14% (p =
0,038), п
при этом результаты по каждому из компонентов комбинированной точки были различными:
общая смертность снизилась на 32% (p < 0,001), сердечно-сосудистая смертность – на 38% (p < 0,0001).
Аналоги ГПП-1.
В 2016 г. опубликованы результаты исследования LEADER, посвященного эффективности и безопасности лираглутида.
Данное многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование проводилось в 410 центрах 32 стран и
включало 9340 пациентов, из которых 4668 были рандомизированы в группу лираглутида, 4672 – в группу плацебо.
Частота сердечно-сосудистой смерти была ниже в группе лираглутида (4,7%), чем в группе плацебо (6.0%, ОР 0,78, ДИ 0,66-0,93, p = 0,007), общей смертности – 8,2% и 9,6%, соответственно, (ОР 0,85, ДИ 0,74-0,97, p = 0,02).
Было продемонстрировано снижение риска достижения первичной комбинированной тройной конечной точки на 13%, сердечно-сосудистой смерти – на 22%, композитной конечной точки
(коронарная реваскуляризация, нестабильная стенокардия, госпитализация по поводу сердечной недостаточности)
– на 20%, риска смерти от всех причин – на 15%, увеличение времени до наступления микрососудистого события (нефропатии) – на 22% .
Влияние терапии семаглутидом на сердечно-сосудистые исходы изучалось в исследовании SUSTAIN6.
3297 пациентов с СД 2-го типа и высоким сердечно-сосудистым риском были рандомизированы в группы семаглутида (0,5 или 1 мг 1 раз в неделю) или плацебо в
дополнение к стандартной противодиабетической и сердечно-сосудистой терапии.
У 83% включенных пациентов было установлено наличие сердечно-сосудистых заболеваний и/или ХБП III-V стадии.
Срок наблюдения составил 104 недели.
Выявлено уменьшение риска комбинированной тройной конечной точки на фоне приема семаглутида на 26%, инсультов на 38%,
при этом препарат не уменьшал частоты общей и сердечно-сосудистой смертности, нефатального ИМ и госпитализации по поводу сердечной недостаточности.
Для снижения количества ССО и улучшения прогноза больных СД 2-го типа рекомендуется отдавать приоритет препаратам с подтвержденными сердечно-сосудистыми преимуществами.
С учетом имеющихся доказательств благоприятного влияния эмпаглифлозина** и лираглутида на ССО, данные препараты следует рассматривать, наряду с метформином**, в качестве первой линии терапии больных СД 2-го типа высокого и очень
высокого риска.
При наличии ХСН предпочтение отдается эмпаглифлозину**.
- У пациентов с СД 2-го типа и ССЗ, имеющих очень высокий и высокий сердечнососудистый риск, в качестве гипогликемической терапии рекомендованы эмпаглифлозин** или дапаглифлозин** для снижения риска новых сердечно-сосудистых событий
- У пациентов с СД 2-го типа и ССЗ в качестве гипогликемической терапии рекомендован эмпаглифлозин** для снижения риска смерти
- У пациентов с СД 2-го типа и ССЗ, имеющих очень высокий и высокий сердечнососудистый риск, в качестве гипогликемической терапии рекомендован лираглутид для снижения риска как новых ССО, так и риска смерти
- У пациентов с СД 2-го типа без ССЗ рекомендован метформин** для снижения сердечно-сосудистого риска
На начальных стадиях ХБП повышены уровни ТГ, а уровни ХС ЛВП снижены.
Для ХБП характерен увеличение уровня Лп(a).
Пациенты с ХБП 3-5-й стадии имеют высокий или очень высокий сердечно-сосудистый риск
- У диализ-независимых пациентов ХБП 3-5-й стадии рекомендуется применение статина или комбинации статин/эзетимиб
- У пациентов с ХБП 5-й стадии с атеросклеротическим ССЗ, уже получающих статин,
эзетимиб, или комбинацию статин/эзетимиб, при начале диализа, рекомендовано
продолжить исходную гиполипидемическую терапию
- Пациентам с ХБП 1-4 стадии и уровнем ТГ > 1,7 ммоль/л рекомендовано рассмотреть
назначение омега-3 ПНЖК с целью снижения уровня ТГ
- У пациентов с диализ-зависимой ХБП и не имеющих атеросклеротических ССЗ, не
рекомендуется начало терапии статином
- У всех пациентов с ОКС при отсутствии противопоказаний или установленной непереносимости рекомендовано начать или продолжить терапию статином в высоких дозах как можно раньше, вне зависимости от исходных значений ХС ЛНП
- Всем пациентам через 4-6 недель после ОКС рекомендовано оценить достижение целевых показателей ХС ЛНП (снижение на 50% от исходного и < 1,4 ммоль/л), безопасность терапии статином и, при необходимости, скорректировать дозы препаратов
- Пациентам, через 4-6 недель после ОКС не достигшим целевых уровней ХС ЛНП на
фоне максимально переносимых доз статином, рекомендована комбинация статина с
эзетимибом, в том числе статин с эзетимибом в одной таблетке или капсуле
(зарегистрированы розувастатин+эзетимиб и аторвастатин+эзетимиб).
- Пациентам после ОКС при недостижении целевых уровней ХС ЛНП через 4-6 недель
на фоне максимально переносимых доз статином и без эзетимиба рекомендовано
присоединение алирокумаба** или эволокумаба**
- Пациентам с противопоказаниями к терапии статином или подтвержденной непереносимостью статинов рекомендована терапия эзетимибом
- У пациентов с ОКС, которые при поступлении имеют уровень ХС ЛНП выше
целевого, несмотря на терапию максимально переносимыми дозами статина и эзетимибом,
рекомендовано раннее назначение (во время госпитализации в связи с коронарным
событием) алирокумаба** или эволокумаба**
Комментарий:
если на фоне терапии статинами в максимально переносимых дозах
уровень ХС ЛНП остается значительно повышенным (> 2,5 ммоль/л), можно рассмотреть
блокаторы PCSK9 без предварительного применения эзетимиба.
- У пожилых лиц с АССЗ рекомендована терапия статином так же, как и у более молодых пациентов
- У пожилых лиц при наличии высокого и очень высокого риска для первичной профилактики рекомендована терапия статином
- Пациентам старше 75 лет при наличии высокого и очень высокого риска для первичной профилактики рекомендована терапия статином
- У пожилых пациентов при наличии потенциального риска лекарственного взаимодействия рекомендуется назначать статин в низкой дозе с последующей титрацией до достижения целевого уровня ХС ЛНП
При необходимости достижения более низкого целевого уровня ХС ЛНП у пациентов очень высокого и экстремального риска
рассмотреть возможность комбинированной терапии низкими дозами статина и эзетимибом
- Назначение гиполипидемических средств не рекомендуется при планировании беременности, во время беременности и в период грудного вскармливания. Пациенткам с тяжелой СГХС возможно назначение секвестрантов желчных кислот (не адсорбируемых) и/или применениеплазмафереза, плазмосорбции
- У женщин группы высокого риска вне беременности и вне периода грудного
вскармливания рекомендуется назначение статинов для первичной профилактики ИБС
- Женщинам с целью вторичной профилактики вне беременности и вне периода
грудного вскармливания рекомендованы статины по тем же показаниям и с теми же
целевыми уровнями ХС ЛНП, что и мужчинам [
Комментарии:
использование современных низкодозированных комбинированных
гормональных пероральных контрацептивов у женщин в репродуктивном возрасте не
приводит к увеличению риска острых коронарных событий.
Их применение возможно у женщин после оценки липидных показателей, при нормальном уровне холестерина.
При наличии ГХС (уровень ХС ЛНП выше 4 ммоль/л) и/или множественных факторах сердечнососудистого риска
и/или высоком риске тромбоэмболических осложнений следует рассмотреть альтернативные гормональные пероральные контрацептивы
Заместительная терапия эстрогенами, несмотря на положительное влияние на показатели липидного профиля, не продемонстрировала возможности снижения сердечно-сосудистого риска и не может быть рекомендована для сердечно-сосудистой профилактики у женщин
Прием липидснижающих препаратов при подготовке к беременности, во время беременности и лактации запрещен.
У пациенток с тяжелой СГХС во время беременности/лактации следует использовать плазмаферез, плазмосорбцию.
Женщины репродуктивного возраста:
- во время лечения должны пользоваться адекватными методами контрацепции;
- женщины с СГХС должны получить консультацию перед беременностью и
инструкции по отмене гиполипидемических средств не позднее, чем за 4 недели до
прекращения предохранения от беременности и не должны принимать эти препараты до
окончания грудного вскармливания;
- в случае незапланированной беременности женщина с СГХС должна незамедлительно
прекратить прием любых гиполипидемических средств и срочно проконсультироваться со
своим лечащим врачом;
- в связи с результатами нескольких пилотных клинических исследований о негативном
влиянии статинов на фертильную функцию у мужчин можно рекомендовать пациенту с
СГХС воздержаться от приема статинов на период планируемого зачатия.
- Пациентам с перенесенным ишемическим инсультом рекомендована интенсивная липидснижающая терапия для достижения целевого уровня ХС ЛНП менее 1,4 ммоль/л
Комментарий:
дополнительные преимущества от снижения уровня ХС ЛНП ниже 1,8 ммоль/л были продемонстрированы в исследовании TST (Treat Stroke to Target): у пациентов с ранее перенесенным
ИИ выбор такой тактики лечения позволял уменьшать риск развития повторных сердечно-сосудистых событий событий на 22%.
Результаты исследования IMPOVE-IT и двух метаанализов показали дополнительное снижение риска развития СС событий при снижении уровня ХС ЛНП < 1,4%, позволив определить формулу "чем ниже ХС ЛНП, тем ниже риск CC событий".
- Рекомендуется большинству пациентам с ИИ или ТИА назначение
высокоинтенсивной терапии статинами в максимально переносимых дозах для достижения
целевого уровня ХС ЛНП
Комментарий:
под высокоинтенсивной терапией статинами подразумевается
назначение аторвастатина** в дозах 40-80 мг/сут или розувастатина в дозах 20-40 мг/сут.
При повышении уровня ТГ выше целевого значения (2,3 ммоль/л) назначение статинов
также является терапией первой линии.
- Рекомендуется пациентам старше 75 лет, перенесшим ИИ или ТИА, начинать умеренно-интенсивную терапию статинами
Комментарий:
под умеренно интенсивной терапией статинами подразумевают
назначение аторвастатина** 10-20 мг/сут, розувастатина 5-10 мг/сут, питавастатина 4 мг.
- Рекомендуется пациентам старше 75 лет с ИИ или ТИА, ранее получавшим
высокоинтенсивную терапию статинами, продолжить ее, не изменяя режим интенсивности
- Рекомендуется пациентам с ИИ или ТИА, не достигшим целевых значений ХС ЛНП
на фоне терапии максимально переносимыми дозами статинами в течение 4-12 недель,
добавление к терапии эзетимиба
- Рекомендуется пациентам с ИИ или ТИА и непереносимостью статинов назначение
эзетимиба с целью достижения целевого значения ХС ЛНП
Комментарий:
под непереносимостью статинов понимается развитие побочных эффектов после отмены и повторного рестарта терапии,
в том числе с назначением другого статина и/или в сниженной дозе.
- Рекомендуется пациентам с ИИ или ТИА добавление к проводимой терапии
статинами и эзетимибом алирокумаба**, инклисирана** или эволокумаба**, с целью
достижения целевого значения ХС ЛНП
- Рекомендуется пациентам с ИИ и ТИА оценка эффективности проводимой
гиполипидемической терапии, ее безопасности и приверженности пациента к проводимому
лечению (включая изменение образа жизни)
Комментарий:
целесообразно проводить оценку лабораторных параметров (измерение
уровня липидов натощак, АЛТ, АСТ) спустя 4-12 недель после начала приема статинов или
увеличения их дозы.
После достижения целевого уровня ХС ЛНП и ТГ (целевое значение для ТГ – менее 2,3 ммоль/л) рекомендован ежегодный лабораторный контроль (при отсутствии проблем с приверженностью пациента или других конкретных причин более частого мониторинга).
Рутинный контроль печеночных ферментов во время лечения статинами не рекомендуется, за исключением наличия симптомов, свидетельствующих о патологии печени.
- Для всех пациентов с нарушениями липидного обмена рекомендована разработка индивидуального плана реабилитационных мероприятий, включающая в себя рекомендации по достижению ЦУ ХС ЛНП, повышению приверженности к лечению, питанию, физической активности, контролю веса
- С целью снижения риска ССО всем пациентам с ДЛП рекомендованы по крайней мере 3,5-7 ч умеренной физической активности в неделю или 30-60 мин большинство дней в неделю
Курение
- Рекомендовано прекратить курение в любой форме
- Курильщикам рекомендуется назначение никотинзаместительной терапии или
варениклина
- Отказ от курения рекомендован вне зависимости от набора веса, так как прибавка в
весе не уменьшает пользы прекращения курения для АССЗ
Комментарии:
несмотря на то, что в сигаретах по типу "нагревание без горения"
содержится меньше токсичных веществ, чем в обычных сигаретах, они содержат табак,
поэтому их использование не рекомендуется.
Долгосрочное влияние электронных сигарет на сердечно-сосудистую и дыхательную системы требует дополнительных исследований
Физическая активность
- Взрослым любого возраста для снижения общей смертности, СС заболеваемости и
смертности рекомендовано стремиться по крайней мере к 150-300 мин аэробной физической
активности умеренной интенсивности в неделю или 75-150 мин интенсивных нагрузок или
эквиваленту из их сочетания
Питание
- Для снижения риска ССЗ рекомендовано использование средиземноморской диеты и
ее аналогов, замена насыщенных жиров на ненасыщенные и ограничение
употребления соли
- Рекомендовано употребление большего количества растительной пищи, богатой
клетчаткой, включая цельнозерновые, фрукты, овощи, бобовые и орехи, рыбы,
преимущественно жирных сортов, по крайней мере 1 раз в неделю и ограничение
обработанного мяса.
Рекомендуется ограничить потребление простых углеводов, в
частности сахаросодержащих напитков, максимум до 10% от потребляемой энергии
- Рекомендовано ограничение употребления алкоголя до 100 г (чистого алкоголя) в неделю
Ожирение
- Людям с избыточным весом и лицам c ожирением рекомендуется снижение веса для
уменьшения АД, дислипидемии и риска СД 2-го типа, и, таким образом, улучшения профиля
- Следует рассмотреть возможность бариартрической хирургии при морбидном
ожирении и отсутствии эффекта от немедикаментозных мер
Сахарный диабет
- Для скрининга сахарного диабета у лиц с АССЗ или без нее рекомендуется оценить
HbA1c (который можно брать не натощак) или уровень глюкозы в крови натощак
- Рекомендуемый уровень HbA1c для снижения ССР и микроваскулярных осложнений СД у большинства пациентов 1-го и 2-го типов СД равен < 7.0%
Артериальное давление
- Рекомендуется достижение уровня АД < 140/90 мм рт. ст. у всех пациентов,
индивидуальные целевые уровни зависят от возраста и наличия сопутствующей патологии
- Рекомендуется для пациентов 18-69 лет поддерживать САД в интервале 120-130 мм
рт. ст..
У пациентов 70 лет, получающих терапию, рекомендовано целевое значение
САД < 140 мм рт. ст. со снижением до 130 мм рт. ст. при удовлетворительной переносимости]
. У всех пациентов, получающих терапию, рекомендовано снижение ДАД <80 мм рт. ст.
Антитромботическая терапия
- Антитромботическая терапия рекомендована для вторичной профилактики
Профилактика при различных клинических состояниях
- Пациентам с онкологическими заболеваниями рекомендуется выявление и контроль факторов риска АССЗ
- Всем пациентам с ХОБЛ рекомендовано обследование на АССЗ и факторы риска АССЗ
- У взрослых с ревматоидным артритом рекомендуется умножение имеющегося риска сердечно-сосудистых осложнений на 1,5
- У пациентов с АССЗ, ожирением и гипертонической болезнью, рекомендуется
регулярный скрининг на полноценность сна (например, с помощью вопроса: "Как часто вас
беспокоили проблемы с засыпанием, сонливостью или слишком долгого сна?")
- У мужчин с эректильной дисфункцией следует оценивать ССР
Динамическое наблюдение – чрезвычайно важная составляющая медицинской помощи
пациентам с ДЛП, задачами которого являются:
поддержание ЦУ ЛНП, ТГ, контроль выполнения врачебных рекомендаций по коррекции ФР, контроль за соблюдением режима
приема медикаментозной терапии.
Все рекомендации, даваемые пациенту, должны быть ясными, четкими и соответствовать его интеллектуальному уровню.
С целью обеспечить осознанное участие пациента в лечебно-профилактическом процессе и повысить
эффективность лечения целесообразно для ряда пациентов, для которых устных
рекомендаций недостаточно, продублировать их в письменном виде.
После старта или изменения дозировок гиполипидемической терапии необходим контроль липидов сыворотки через 8 недель до достижения целевого уровня липидов, далее ежегодно (если нет проблем с приверженностью или других причин для более частого контроля).
Контроль АЛТ, АСТ, билирубин, КФК проводится через 4-6 недель после
изменения гиполипидемической терапии, после достижения целевого уровня липидов.
Рутинный контроль не требуется, только при наличии жалоб, характерных для поражения
печени или мышц.
Согласно рекомендациям по диспансерному наблюдению пациентов с АГ, стабильной ИБС, перенесенным ОНМК в анамнезе требуется контроль уровня ХС ЛНП и АД дважды в год.
При гиперхолестеринемии выше 8,0 ммоль/л рекомендован контроль ХС ЛНП не реже 1 раза в год.
У пациентов со стенозом сонной артерией более 50% требуется контроль ХС ЛНП дважды в год.
Регулярный мониторинг HbA1c и/или уровня глюкозы плазмы должен проводиться пациентам с высоким риском развития СД и при высокодозной терапии статинами.
С целью своевременной модификации сердечно-сосудистого риска у больных с ДЛП рекомендуется динамическое наблюдение за выраженностью атеросклеротического процесса.
Согласно консенсусу российких экспертов, при отсутствии АСБ в сонных и бедренных артериях пациенту должно быть рекомендовано повторное УЗИ через 3 года.
При наличии АСБ высотой < 1,5 мм и максимальном стенозе < 25% в сонных артериях, а также при максимальном стенозе < 25% в бедренных артериях повторное УЗИ артерий следует провести через 2 года.
При АСБ высотой 1,5 мм и максимальном стенозе < 50% в сонных
артериях, а также при максимальном стенозе 25-49% в бедренных артериях повторное УЗИ
рекомендуется проводить через 1 год,
при отсутствии динамики атеросклеротического процесса частоту исследований можно сократить до 1 исследования в 2-3 года.
При выявлении максимального стеноза 50% в сонных артериях следует ежегодно проводить стандартное дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий, частоту которого можно сократить до 1 раза в 2 года при отсутствии динамики атеросклеротического процесса.
Показания для экстренной госпитализации: не предусмотрены
Показания к выписке пациента из стационара: не предусмотрены
Иные организационные технологии
При анализе работы медицинской организации с пациентами с нарушениями липидного обмена целесообразно анализировать следующие показатели:
- процент пациентов высокого риска, достигших ЦУ ХС ЛНП менее 1,8 ммоль/л через 8 и 52 недели наблюдения;
- процент пациентов, получающих комбинированную гиполипидемическую терапию.
ДЛП – дислипидемия, ОХС – общий холестерин, ЛВП – липопротеиды высокой плотности,
ЛНП – липопротеиды низкой плотности, ТГ – триглицериды, ЛОНП – липопротеиды очень низкой плотности,
ХМ – хиломикроны.
<*> И снижение ХС ЛНП > 50% от исходного уровня.
ЛВП - липопротеиды высокой плотности, ЛНП - липопротеиды низкой плотности, ТГ - триглицериды, Лп(а) - липопротеид(а).
ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности; ХС ЛОНП – холестерин липопротеидов очень низкой плотности; ХС ЛПП – холестерин липопротеидов промежуточной плотности ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности; ИБС – ишемическая болезнь сердца.
ОХС > 6,7 ммоль/л или ХС ЛНП ≥ 4.0 ммоль/л у пациента младше 16 лет, или
ОХС > 7,5 ммоль/л или ХС ЛНП ≥ 4,9 ммоль/л у пациента старше 16 лет
Плюс одно из нижеперечисленного:
- Наличие сухожильных ксантом у пациента или родственника первой степени родства (родители, дети, братья, сестры), или у родственника 2-й степени родства (дедушки, бабушки, дяди или тети);
и/или
Позитивный тест ДНК-диагностики, подтверждающий наличие патогенного или вероятно патогенного варианта нуклеотидной последовательности в генах LDLR, АРОВ или PCSK9
Вероятный диагноз геСГХС ставится, вели:
ОХС > 6,7 ммоль/л или ХС ЛНП ≥ 4,0 ммоль/л у пациента младше 16 лет.
или
ОХС > 7,5 ммоль/л или ХС ЛНП ≥ 4,9 ммоль/л у пациента старше 16 лег
Плюс одно из нижеперечисленного:
- Наличие ИМ в анамнезе родственника 2-й степени родства до 50 лет, родственника 1-й степени родства – до 60 лет:
и/или
ОХС > 7,5 ммоль/л у пациента старше 16 лет 1-й или 2-й степени родства или повышение ОХС > 6,7 ммоль/л у пациента или родственника 1-й степени родства в возрасте менее 16 лет
ИЛИ
2) Уровень ХС ЛНП более 13 ммоль/л (500 мг/дл) без
гиполипидемической терапии или ХС ЛНП более 8 ммоль/л на фоне гиполипидемической терапии И:
- Появление сухожильных или кожных ксантом в возрасте до 10 лет
ИЛИ
- Уровень ХС ЛНП без гиполипидемической терапии, соответствующий геСГХС, у обоих родителей
Гомозиготная форма СГХС – абсолютное показание
Гетерозиготная форма СГХС – тяжелое течение Недостаточный эффект от медикаментозной терапии; непереносимость лекарственных препаратов
Другие формы ГХС, рефрактерные к максимальной медикаментозной терапии у больных с ИБС
Гиперлипопротеидемия(а) (> 60 мг/дл) у больных с ИБС, особенно в сочетании с
рефрактерной к терапии ГХС
Рефрактерная к терапии ГХС у больных, перенесших реваскуляризацию, с целью предотвращения рестенозов и окклюзий шунтов и стентов
Рефрактерная дислипидемия у беременных с высоким риском осложнений, особенно с наследственной формой дислипидемии, гиперлипопротеидемии(а), выраженной гипервязкостью крови
СГХС – семейная гиперхолестеринемия.
Примечание. Омега3 ПНЖК – Омега-3 кислоты этиловых эфиров, включая другие эфиры и кислоты, в дозе 2-4 г/сут. При тяжелой гипертриглицеридемии рассмотреть вопрос использования плазмафереза, плазмосорбции.
Примечание: +++ Общее соглашение об эффективности влияния на уровень липидов. ++ Менее выраженное влияние на уровень липидов; имеющиеся свидетельства/мнения специалистов указывают на эффективность мероприятий. + Противоречивые сведения.
Примечание: умеренное употребление алкоголя (не более 50 мг в день крепких напитков, 200 мг красного или белого вина и не более 350 мл пива во время приема пищи) является приемлемым, при условии, что уровень ТГ не повышен, отсутствует гипертоническая болезнь и/или печеночная недостаточность.
<*> исключают друг друга (т. е. максимум 6 баллов). ССЗ – сердечно-сосудистое заболевание, ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности, СГХС – семейная гиперхолестеринемия.
Ключ (интерпретация): Диагноз ставится на основании суммы баллов: "определенная" СГХС – > 8 баллов, "предположительная" ИЛИ "вероятная" СГХС – 6-8 баллов, "возможная" СГХС – 3-5 баллов, "маловероятная" СГХС – 0-2 баллов.
Пояснения: ХС не ЛВП = ОХС - ЛВП
АГ – артериальная гипертензия, ХБП – хроническая болезнь почек, СКФ – скорость клубочковой фильтрации, ТИА – транзиторная ишемическая атака, ССЗ – сердечнососудистые заболевания, АСБ – атеросклеротическая бляшка, СГХС – семейная