Ишемический инсульт и ТИА. Гиперкоагуляция. Васкулиты. Антифосфолипидный синдром. Беременность.

от

5.10. Гиперкоагуляция и состояния, к ней приводящие
• Рекомендуется взрослым пациентам с первичным спонтанным тромбозом мозговых венозных синусов или повторным ишемическим инсультом неизвестного генеза и наследственной тромбофилией длительная антикоагулянтная терапия (варфарин** В01АА, ингибиторы тромбина прямые В01АЕ, прямые ингибиторы фактора Ха В01АF)с целью профилактики повторного ишемического инсульта [967].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА неизвестной причины (несмотря на тщательную диагностику и отсутствие другого тромбоза в анамнезе), у которых генотипически и фенотипически определена тромбофилия, назначение с целью профилактики повторного ишемического инсульта антитромбоцитарной терапии (ингибиторы агрегации тромбоцитов, В01АС Антиагреганты кроме гепарина), если антикоагулянтная терапия не может быть назначена [967].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: к диагностированной тромбофилии относят: гомозиготная мутация протромбина 20210A, резистентность к активированному белку С, повышенные уровни фактора VIII или дефицит белка С, белка S или антитромбина III.

5.11. Гипергомоцистеинемия
• Не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА на фоне гипер-гомоцистеинемии неуточненного генеза назначение поддерживающей терапии витаминами группы В (пиридоксин** (В6), фолиевая кислота** (В9), цианокобаламин** (В12)) для профилактики повторного ишемического инсульта или ТИА 
Уровень убедительности рекомендаций B (неэффективно) (уровень достоверности доказательств – 2)
5.12. Васкулиты
• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ ТИА и васкулитом инфекционного генеза (вирус ветряной оспы (VZV), церебральный васкулит, нейросифилис или бактериальный менингит) лечение основного инфекционного процесса для снижения риска повторного инсульта [978–985].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА и ВИЧ-ассоциированной васкулопатией использование АСК** (B01AC06) с целью снижения риска повторного ишемического инсульта [986–989].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА и неопластическим васкулитом лечение основного заболевания для снижения риска повторного инсульта [994].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется назначение антитромботической терапии (Антиагреганты кроме гепарина В01АС, антагонисты витамина К В01АА, гепарин и его производные В01АВ) к гормональной терапии (глюкокортикоиды Н02АВ) до 3-12 месяцев пациентам детского возраста с ИИ и установленным диагнозом первичного ангиита центральной нервной системы (PACNS), а также рассмотреть возможность назначения иммуносупрессивной терапии при прогрессирующем рефрактерном течении по данным прямой церебральной ангиографии с целью снижения риска повторного инсульта [992].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарий: рекомендуется назначение гормональной терапии, пульс-терапия #ме-тилпреднизолоном** 30 мг/кг/сутки (не более 1000мг) в/в в течение 3-5 дней с переходом на пероральный приём преднизолона 2 мг/кг/сутки в течение 3-12 месяцев. Иммуносупрессивная терапия включает в себя назначение #циклофосфамида** в виде ежемесячных инфузий 500-750 мг/м2 в течение 6 месяцев с последующим переводом на поддерживающую дозу #микофенолат мофетилом** 800-1200 мг/м2 в 2 приёма или #микофеноловой кислотой** 500-800мг/м2 в 2 приёма до 18 месяцев [992].
5.13. Антифосфолипидный синдром
• Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА с доказанным диагнозом АФС назначение варфарина** (B01AA03) с достижением целевого показателя МНО 2,5 (диапазон от 2 до 3) с целью профилактики повторного ишемического инсульта или ТИА [993-1000].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

• Не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА на фоне доказанного АФС назначение ПОАК (прямые ингибиторы тромбина В01АЕ, прямые ингибиторы фактора Ха В01АF) с целью профилактики повторного ишемического инсульта [9931000].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
 
5.14. Вторичная профилактика ИИ или ТИА в период беременности
• Рекомендуется обсуждать со всеми женщинами фертильного возраста, перенесшими ИИ или ТИА, возможные риски и последствия повторного инсульта, которые могут возникать в ходе беременности, родов и послеродовом периоде [1001–1003].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется у пациенток, перенесших ИИ или ТИА, избегать назначения эстрогенсодержащих контрацептивов или заместительной гормональной терапии, рассматривая альтернативные способы контрацепции (барьерная контрацепция, оральные контрацептивы, содержащие только прогестерон, или негормональные внутриматочные средства), с целью профилактики повторного инсульта [1004–1006].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациенткам после ишемического инсульта или ТИА принимать решение о необходимости назначения антитромбоцитарной терапии, выборе конкретного препарата и его дозы на врачебной комиссии с учетом этиологии ранее перенесенного инсульта и обратимости вызвавших его факторов, давности цереброваскулярного события и размеров очага, а также периода беременности и акушерского анамнеза с целью вторичной профилактики ИИ или ТИА [1007].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется у пациенток, ранее перенесших кардиоэмболический ИИ, продолжать антикоагулянтную терапию, осуществляя выбор конкретного класса препаратов с учетом безопасности его применения для матери и плода для профилактики повторного ишемического инсульта [1007].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациенткам с ИИ или ТИА с диссекцией сонных или позвоночных артерий в период беременности назначать/продолжать ранее начатую антитромботическую терапию, осуществляя выбор конкретного класса препаратов с учетом клинических характеристик (сроков давности аневризмы, наличия пристеночного тромба, формирования псевдоаневризмы) для профилактики повторного ишемического инсульта [1155-1158].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: для этой категории пациенток целесообразно избегать применения хирургических методов лечения диссекции артерий. Выполнение родоразрешения путем кесарева сечения у пациенток с диссекцией каротидной или позвоночной артерии не должно рассматриваться как рутинная практика.

• Рекомендуется пациенткам с ИИ или ТИА с АФС продолжать в период беременности антитромботическую терапию, определяя выбор конкретных препаратов (монотерапия антикоагулянтами, сочетание антикоагулянтов (группа гепарина В01АВ) и #АСК** (B01AC06)) с учетом сроков беременности и наличия ее осложнений для профилактики повторного ишемического инсульта и ТИА [1007].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациенткам до планируемой беременности или уже после ее наступления и некардиоэмболическим ИИ или ТИА в анамнезе назначать/продолжать прием #АСК** (B01AC06) 75–100 мг (или осуществлять замену ранее назначавшихся клопидогрела**, тикагрерола** или комбинации АСК** (B01AC06) и дипиридамола (B01AC07) с расширенным высвобождением на данную терапию) на протяжении всего срока беременности для профилактики повторного ишемического инсульта и ТИА.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациенткам с беременностью и ИИ/ТИА назначать НМГ, осуществлять замену НОАК на данный класс препаратов, избегать назначения варфарина** на протяжении всего периода беременности, начиная с момента ее выявления, при наличии показаний для таковой терапии с целью вторичной профилактики ИИ или ТИА [1007, 1013].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: в случае подтверждения беременности у пациентки с механическим протезом сердечного клапана рекомендуется рассмотреть прием варфарина** после 12 недели беременности до этапа родов [1007].

• Рекомендуется пациенткам с беременностью и ИИ/ТИА в анамнезе использовать внутривенное назначение НФГ как альтернативу терапии НМГ при предполагаемом родоразрешении в срочном/экстренном порядке или предполагаемой необходимости выполнения инвазивных процедур для вторичной профилактики ИИ или ТИА [1007].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациенткам с беременностью и ИИ/ТИА в анамнезе прекращать применение профилактических доз НМГ по крайней мере за 12 ч, а лечебных доз НМГ по крайней мере за 24 ч до начала регионарной анестезии или запланированной индукции родовой деятельности с целью снижения рисков геморрагических осложнений [1007].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациенткам с беременностью и ИИ/ТИА в анамнезе осуществлять рестарт терапии НФГ или НМГ спустя 4–6 ч после удаления катетера для нейроаксиальной анестезии/анальгезии и отсутствии осложнений и признаков кровотечения и продолжать такую терапию в течение 6–12 недель после родов с целью вторичной профилактики ИИ или ТИА [1016].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациенткам после родоразрешения и ИИ/ТИА в анамнезе осуществлять выбор антитромботической терапии (варфарин** В01АА, прямые ингибиторы тромбина В01АЕ, прямые ингибиторы фактора Ха В01АF, ингибиторы агрегации тромбоцитов, кроме гепарина В01АС) на общих основаниях спустя 6–12 недель после родов, учитывая наличие кормления грудью и планирование беременности в будущем с целью вторичной профилактики ИИ или ТИА [1007].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациенткам после родоразрешения и некардиоэмболическим ИИ/ТИА в анамнезе назначать 75–100 мг АСК** (B01AC06) во время грудного вскармливания для профилактики повторного ИИ и ТИА [1007].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: при необходимости назначения антикоагулянтной терапии в период грудного вскармливания НМГ и варфарин** считаются безопасными вариантами. Безопасность НОАК при грудном вскармливании не исследовалась.

• Рекомендуется для большинства пациенток с беременностью и ИИ или ТИА, страдающих гипертонической болезнью, достижение целевого значения АД на период беременности менее 140/90 мм рт. ст с целью снижения риска повторного инсульта или ТИА [1007].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациенткам с беременностью и ИИ/ТИА соблюдение гиполипидемической диеты и изменение образа жизни, но не прием статинов, как основные способы коррекции дислипидемии с целью снижения риска повторного ИИ или ТИА в период беременности [1007, 1025–1027].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: отменять на данный период терапию статинами и рассматривать сроки ее рестарта после родов следует индивидуально, с учетом коморбидной патологии и планируемого периода грудного вскармливания.

 • Рекомендуется пациенткам, перенесшим ранее ИИ или ТИА и имеющим высокий риск гестационного диабета, выполнять глюкозотолерантый тест в течение первых 20 недель беременности для раннего выявления сахарного диабета, коррекции гипергликемии и снижения риска повторных цереброваскулярных событий [1007, 1028].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Больше на Медицина

Subscribe to get the latest posts sent to your email.

Добавить комментарий