Бронхиальная астма. Медицинская реабилитация.

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
5.1 Диспансерное наблюдение

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

• Рекомендуется всем пациентам (законным представителям пациентов) с БА проводить обучение и методы физической реабилитации.

Уровень убедительности рекомендаций -В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии:
Программа обучения пациентов (законных представителей пациентов) с БА должна включать предоставление информации о заболевании, составление индивидуального плана лечения для пациента, обучение технике управляемого самоведения, в том числе – вместе с психологом.

Методы физической реабилитации могут улучшить сердечно-легочную функцию.
В результате проведения тренировки при физической нагрузке увеличивается максимальное потребление кислорода и увеличивается максимальная вентиляция легких.
По имеющимся наблюдениям применение тренировки с аэробной нагрузкой, плавание, тренировка инспираторной мускулатуры с пороговой дозированной нагрузкой улучшают течение БА.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

В настоящее время не существует методов первичной профилактики БА, способных полностью предотвратить развитие БА у ребенка в течение первых пяти лет жизни.
Тем не менее, определенные меры могут снизить риск развития заболевания.
К ним относятся:

– отказ от курения как во время беременности, так и после рождения ребенка;

– своевременное выявление и коррекция недостаточности витамина D у женщин с астмой, которые беременны или планируют беременность, может снизить риск появления бронхиальной обструкции у ребенка в раннем возрасте;

– поощрение и пропаганда естественных родов при отсутствии противопоказаний;

 – минимизация использования антибактериальных препаратов системного применения широкого спектра действия в течение первого года жизни ребенка.

Грудное вскармливание не профилактирует развитие БА у ребенка, но рекомендуется в связи с положительным воздействием на другие аспекты здоровья.
Аллергический ринит (АР) рассматривается как фактор риска развития бронхиальной астмы.
Единственным методом, позволяющим предотвратить развитие БА у пациентов с АР является аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ).

• Рекомендуется всем пациентам с аллергическим ринитом рассмотреть целесообразность проведения АСИТ с целью профилактики развития БА.

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств -3)

Вторичная профилактика БА

Вторичная профилактика БА – комплекс мероприятий, направленных на устранение выраженных факторов риска, которые при определенных условиях могут привести к ухудшению контроля и обострению БА.

Стратегии по вторичной профилактике БА путем воздействия на возможные факторы риска, представлена в Приложении Б17.

Третичная профилактика БА

Третичная профилактика БА – комплекс мероприятий, направленных, на предотвращение развития осложнений.
Рекомендуется в качестве мероприятий третичной профилактики БА уменьшение влияния провоцирующих факторов
(аллергенов, в т.ч. профессиональных), табачного дыма и других триггеров.

Острые респираторные инфекции, в частности, грипп и пневмококковая инфекция могут приводить к обострениям БА, как в детском возрасте, так и у взрослых.
Кроме этого, пациенты с БА, особенно дети и пожилые, имеют высокий риск пневмококковых заболеваний.

• Рекомендуется проводить вакцинацию пациентам с БА в соответствии с национальным календарем профилактических прививок с целью предотвращения/уменьшения вероятности тяжелого (осложненного) течения инфекций,
[Приказ МЗ РФ от 06.12.2021 №1122н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям», Методические указания МУ 3.3.1.1095—02. Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии:
данные исследований показали отсутствие связи вакцинации и последующего развития астмы или ее обострений.
Астма не является противопоказанием к проведению профилактических прививок.

• Рекомендуется проводить противогриппозную вакцинацию ежегодно пациентам с БА с целью профилактики обострений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется проводить вакцинацию против пневмококковой инфекции пациентам с БА с целью уменьшения риска развития заболеваний, вызванных S.pneumoniae и профилактики обострений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:
Вакцинация против пневмококковой инфекции (ПИ) проводится круглогодично по представленным ниже схемам, возможно совмещение с вакцинацией против гриппа.
В случае обострения БА вакцинацию против ПИ проводят через 2–4 недели.
После купирования обострения, на фоне базисной терапии БА.
Пациентам с БА, не привитым ранее против ПИ, рекомендуется начинать вакцинацию с вакцины для профилактики пневмококковых инфекций** (конъюгированной)/ Вакцины для профилактики пневмококковой инфекции полисахаридной, конъюгированной, адсорбированной** (ПКВ).

Вакцину для профилактики пневмококковых инфекций** (23-валентную вакцину) вводят в качестве бустерной дозы для расширения охвата серотипов с интервалом 12 месяцев (минимальный интервал – 8 недель) после ПКВ.
Таким образом, не привитым ранее против ПИ пациентам с БА, в любом возрасте сначала вводится ПКВ, через 12 месяцев после законченной с возрастом схемы иммунизации ПКВ (минимальный интервал – 8 недель) – вакцина для профилактики пневмококковых инфекций** (23-валентная вакцина), затем каждые 5 лет – вакцина для профилактики пневмококковых инфекций** (23-валентная вакцина).

Пациентам с БА, получившим ранее вакцину для профилактики пневмококковых инфекций** (23-валентную вакцину), не ранее чем через 1 год после этого рекомендуется однократное введение вакцины для профилактики пневмококковых инфекций** (конъюгированной).

 

Интервал между вакцинациями вакциной для профилактики пневмококковых инфекций** (23-валентной вакциной) должен составлять не менее 5 лет.

• Рекомендуется рассмотреть проведение дополнительных ревакцинаций

против коклюша детям от 4 лет и подросткам с БА с целью минимизации риска тяжелой коклюшной инфекции.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии:
БА является фактором риска заболевания коклюшем. Повышение восприимчивости к инфекции связано со структурными изменениями дыхательных путей, ослаблением их защитного барьера и снижением противоинфекционной защиты за счет аллергического воспаления в патогенезе БА (риск примерно в 2 раза выше, чем у здоровых). Вместе с тем заражение коклюшем приводит к ухудшению течения БА, при этом удлиняются и учащаются приступы затруднённого дыхания, повышается частота использования препаратов неотложной терапии.

С целью ревакцинации против коклюша у детей от 4-х лет, подростков и взрослых используется комбинированная вакцина, содержащая бесклеточный коклюшный компонент и дифтерийный, столбнячный анатоксины (с уменьшенным содержанием антигена). Вакцинация проводится в сроки, предусмотренные национальным календарем профилактических прививок для ревакцинации против дифтерии и столбняка.

• Рекомендуется проведение вакцинации против коронавирусной инфекции нового типа (COVID-19) пациентам с БА с целью профилактики данной инфекции, предупреждения тяжелого течения и осложнений, согласно инструкциям к препаратам.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: проводится по эпидемиологическим показаниям.

Противопоказания – согласно Инструкциям к соответствующим препаратам.

5.1 Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение направлено на повышение приверженности назначенной терапии для предотвращения обострений, прогрессии патологического процесса и развития осложнений, для коррекции факторов риска развития бронхиальной астмы.
Диспансерное наблюдение осуществляет врач-специалист (врач-аллерголог-иммунолог и/или врач-пульмонолог) и/или врачом общей практики (семейным врачом) или врачом-педиатром и/или врачом-терапевтом, в том числе с целью динамического контроля, назначения и коррекции терапии.
При необходимости пациент направляется на диспансерный осмотр к врачу-оториноларингологу (при наличии сопутствующих заболеваний, например, аллергического ринита или полипозного риносинусита).
Минимальная периодичность диспансерных приемов (консультаций) врачом-аллергологом-иммунологом или врачом-пульмонологом и/или врачом общей практики (семейным врачом) или врачом-педиатром и/или врачом-терапевтом не реже 1 р в год для взрослых и не реже 2 раз в год для детей, по показаниям – чаще (например, 3-6 раз в год).

– общее состояние (включая параметры роста и массы тела);

– потребность в проведении исследований, подтверждающих астму в случаях сомнений в диагнозе;

– уровень контроля над симптомами астмы, а также коморбидными заболеваниями;

– технику ингаляции;

– приверженность лечению и контроль возможных побочных эффектов терапии;

– наличие/присоединение коморбидных состояний;

– функцию внешнего дыхания (спирометрию) (при возможности выполнения маневра);

– контроль спектра сенсибилизации (Накожные исследования реакции на аллергены и/или Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови) (при наличии показаний)

– наличие воспаления в дыхательных путях (уровень выдыхаемого оксида азота -FeNO)- при возможности

– уровень информированности пациента о заболевании

– наличие индивидуального плана ведения у пациента (и его коррекция при необходимости) и дневника пикфлоуметрии

– статус пациента для проведения своевременной психологической поддержки (с участием специалиста)

По результатам при необходимости осуществляют коррекцию проводимой терапии и индивидуального плана ведения.