Бронхиальная астма. Клиническая картина.

БА является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей, основным патогенетическим механизмом которого является гиперреактивность бронхов,
а основным клиническим проявлением — частично или полностью обратимая (спонтанно или в результате лечения) обструкция вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов, сопровождающиеся характерной аускультативной картиной в виде удлинения выдоха и сухих высокотональных хрипов над всей поверхностью грудной клетки, обычно дистанционных, т.е. слышимых на расстоянии.
Определение  параметров функции внешнего дыхания во время приступа (обострения) выявляет обструктивный тип нарушения дыхания.
Характерна динамичность этих нарушений в зависимости от лечения (облегчение затруднения дыхания, уменьшение вплоть до полного исчезновения сухих хрипов при аускультации, прироста показателей ФВД и ПСВ после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов) или без него.

Характерными симптомами БА являются:
 приступы затруднения дыхания, удушья, свистящие хрипы, одышка (преимущественно экспираторная), чувство заложенности в груди и кашель.
Симптомы вариабельны по времени и интенсивности и часто ухудшаются ночью или рано утром.
Клинические проявления БА могут провоцировать:
респираторные вирусные инфекции, физические упражнения, воздействие аллергенов, изменения погоды, контакт с неспецифическими ирритантами.
Течение БА вариабельно по времени от длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией (под действием проводимого лечения или без него) до обострений с нарастающей одышкой, частотой приступов удушья, повышением потребности в симптоматической терапии и признаками дыхательной недостаточности.

К обострению БА могут привести различные триггеры, индуцирующие воспаление дыхательных путей или провоцирующие острый бронхоспазм.
Данные триггеры могут существенно различаться у разных пациентов.
К основным триггерам относятся:
инфекции респираторного тракта (в основном, вирусы, чаще всего – риновирусы), аллергены, аэрополлютанты, физическая нагрузка, метеорологические факторы, прием некоторых лекарственных препаратов (бета-блокаторы, у пациентов с «аспириновой БА» (современная терминология – индуцированное ацетилсалициловой кислотой и нестероидными противовоспалительным препаратами (НПВП) респираторное заболевание) – прием НПВП, эмоциональные реакции и др.
Другими факторами, которые способны привести к обострению БА  являются:
обострение риносинусита, гастроэзофагеальный рефлюкс, беременность, и недостаточная терапия.

– симптомы неконтролируемой БА;

– ИГКС не назначены, плохая приверженность терапии;

– чрезмерное использование короткодействующих в2-агонистов (КДБА);

– низкий ОФВ1, особенно <60 % от должного;

– значительные психологические или социально-экономические проблемы;

– внешние воздействия: курение, воздействие аллергена;

– сопутствующие заболевания: риносинусит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), подтвержденная пищевая аллергия, ожирение;

– эозинофилия мокроты или крови;

– беременность;

– наличие одного и более тяжелых обострений за последние 12 месяцев.

 

Типичными клиническими симптомами БА у детей являются:
свистящие хрипы, кашель, одышка, часто усиливающиеся в ночное время или при пробуждении.
При развитии обострения БА у детей появляется навязчивый сухой или малопродуктивный кашель (иногда до рвоты), экспираторная одышка, шумное свистящее дыхание.

У детей младше пяти лет (особенно в возрасте от 0 до 2-х лет) могут отмечаться рецидивирующие эпизоды бронхиальной обструкции, проявляющиеся симптомами свистящего дыхания/свистящих хрипов (от англ. «wheezing» – виззинг), которые сопровождаются кашлем, одышкой.
Данные симптомы – довольно распространенное явление при острых респираторных инфекциях (ОРИ), поэтому не являются абсолютно патогномоничными в отношении диагноза БА для детей этой возрастной группы.
Подтвердить ограничение воздушного потока или провести пробу с бронходилататором у детей раннего возраста зачастую невозможно, что также затрудняет постановку диагноза.
Такие эпизоды бронхиальной обструкции – фенотип свистящего дыхания («wheezing»), -могут быть классифицированы на основании симптоматики (клинической картины) и временного фактора.

С учетом особенностей симптоматики выделены:

– периодические эпизоды свистящего дыхания, ассоциированные с ОРИ, когда в остальное время симптомы полностью отсутствуют;

– мультитриггерные эпизоды свистящего дыхания, когда помимо симптомов на фоне ОРИ свистящее дыхание может возникать во сне, при физической нагрузке, смехе, плаче и пр.

На основании временного фактора выделяют:

– преходящие эпизоды свистящего дыхания, начало и исчезновение которого относится к возрасту до 3-х лет;

– персистирующие эпизоды свистящего дыхания: симптомы впервые возникают в возрасте до 3 лет и сохраняются после 6-летнего возраста;

– с поздним началом: свистящие хрипы возникают после 3-х летнего возраста.

 – возможно частыми и длительными ремиссиями, во многом обусловленными возрастными особенностями (у лиц мужского пола в возрасте 14-20 лет наблюдается снижение синтеза специфических IgE, повышение продукции тестостерона, стимулирующего функцию симпатоадреналовой системы, снижение гиперреактивности бронхов), при этом часто после ремиссии заболевания в подростковом возрасте, у взрослых течение заболевания ухудшается;

– особенности психоэмоционального статуса, нежелание постоянно применять препараты, недооценка тяжести болезни, курение (активное и пассивное, в т.ч. электронных сигарет) являются факторами, предрасполагающими к неконтролируемому течению БА.

 

Особенности течения БА у пожилых заключается в трудности диагностики (снижение восприятия одышки, снижение чувствительности инспираторных, главным образом, диафрагмальных проприорецепторов к изменениям объема легких, хеморецепторов к гипоксии), наличия сопутствующих заболеваний (течение и терапия которых негативно сказываются на состоянии пациента), трудности исследования и интерпретации функции легких, низкая приверженность к терапии, трудности при выполнении техники ингаляции
(нарушение координации – важно для ДАИ, низкий инспираторный поток – важно для ДПИ), необходимость тщательного выбора лекарственного средства с учетом возможных взаимодействий с препаратами сопутствующей терапии, оценкой потенциальных нежелательных явлений; частые обострения, высокий риск смерти.