Бронхиальная астма. Классификация.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.5.1 Классификация БА по фенотипам
1.5.2 Классификация БА по степени тяжести
1.5.3 Классификация БА по уровню контроля
1.5.4 Классификация БА по стадиям заболевания
1.5.5 Классификация обострений БА по степени тяжести
Таблица 2. Классификация впервые выявленной БА по степени тяжести
Таблица 3. Определение степени тяжести обострений БА у пациентов от 6 лет и старше
Таблица 4. Оценка тяжести обострения БА у детей в возрасте до 5 лет
Таблица 5. Классификация острой дыхательной недостаточности по степени тяжести

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Определение фенотипических особенностей заболевания является требованием времени, так как персонализированная медицина на основании отбора пациентов (выделение субпопуляций/кластеров/фенотипов БА) предусматривает использование ряда диагностических тестов и при подтверждении предполагаемого фенотипа – таргетную терапию, и персонифицированные методы профилактики [15–17]

Аллергическая (атопическая) БА:
наиболее легко распознаваемый фенотип, при котором БА обычно начинается в детстве, связана с наличием других аллергических болезней (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников.
Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей и хороший ответ на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС).
Атопическая БА является показанием для проведения АСИТ.

Неаллергическая БА (в том числе аспирин-чувствительная):
встречается преимущественно у взрослых, не связана с аллергией.
Профиль воспаления дыхательных путей у пациентов с данным фенотипом может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным.
В зависимости от характера воспаления ответ на ИГКС у пациентов с неаллергической астмой может быть недостаточным.

 

БА с поздним дебютом: у некоторых пациентов, особенно женщин, астма дебютирует во взрослом возрасте.
Эти пациенты чаще не имеют аллергии и, как правило, являются относительно рефрактерными к терапии СГКС или им требуются более высокие дозы ИГКС.

БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей:
у некоторых пациентов с длительным анамнезом БА, по-видимому, вследствие ремоделирования бронхиальной стенки развивается фиксированная обструкция дыхательных путей.

БА у пациентов с ожирением:
пациенты с ожирением и БА часто имеют выраженные респираторные симптомы, не связанные с эозинофильным воспалением.

У индивидуума, страдающего астмой, может присутствовать несколько фенотипов БА одновременно, более того, один фенотип может трансформироваться в другой.

Степень тяжести БА у пациентов, получающих лечение, оценивается ретроспективно и определяется объемом терапии
(проводимой в течение предшествующих нескольких месяцев), необходимой для достижения контроля над симптомами [18-21]

Легкая БА:
хорошо контролируется на фоне терапии в объеме 1 или 2 ступени по GINA (Global Strategy for Asthma Management and Prevention Innitiative of Asthma), например, низкими дозами ИГКС+формотерол или ИГКС вместе КДБА по потребности, либо низкими дозами ИГКС или АЛР в качестве базисной терапии с КДБА по потребности.

Среднетяжелая БА:
хорошо контролируется на фоне терапии 3 или 4 ступени по GINA.

Тяжелая БА:
БА, которая для достижения контроля требует терапии, соответствующей 5 ступени по GINA, при этом, попытки снижения объема контролирующей терапии неизменно приводят в потере контроля симптомов БА, или астма остается неконтролируемой, несмотря на это лечение (средние или высокие дозы ИГКС совместно с ДДБА и/или АЛР, и/или ДДАХ, и/или системными глюкокортикостероидами (СГКС), и/или препаратами иммунобиологической терапии.
Во многих случаях тяжелая БА может быть трудной для лечения из-за модифицируемых факторов, таких как неправильная техника ингаляции, плохая приверженность лечению, курение или сопутствующие заболевания, или из-за неправильного диагноза.

 

Поскольку течение БА крайне вариабельно, степень тяжести заболевания может меняться на протяжении месяцев и лет.

У пациентов с впервые выявленной БА классификация по степени тяжести проводится на основании клинической картины (Табл. 2).

 

– контролируемая;

– частично контролируемая;

– неконтролируемая.

Уровень контроля БА определяется по частоте дневных и ночных приступов БА, потребности в симптоматической терапии и ограничения в активности в результате БА.

Неконтролируемая БА может наблюдаться у пациентов с любой степенью тяжести в силу различных причин:
неадекватность базисной терапии (недостаточный объем фармакологической нагрузки, неправильное выполнение техники ингаляций, несоблюдение режима лечения), наличие сопутствующих заболеваний, течение и терапия которых негативно сказываются на состоянии пациента, продолжающееся воздействие триггерных факторов (аллергенов, табачного дыма) и др.

 

Контроль БА означает отсутствие клинических проявлений заболевания.

Критериями полного контроля являются:

• Отсутствие дневных симптомов чаще 2-х раз в неделю (для детей до 6 лет – чаще, чем 1 раз в неделю);

• Отсутствие ночных пробуждений из-за БА;

• Отсутствие потребности в препарате для купирования симптомов чаще 2-х раз в неделю* (для детей до 6 лет – чаще, чем 1 раз в неделю);

• Отсутствие любого ограничения активности из-за БА (для детей до 6 лет – бегает, играет меньше, чем другие дети; быстро устает от ходьбы/игры).

* За исключением использования бронходилататоров (препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) перед физической нагрузкой.

Для оценки контроля БА в клинической практике могут быть использованы:

– Тест по контролю над астмой (ACT, Asthma control test) – инструмент для оценки контроля БА у взрослых пациентов и подростков старше 12 лет (Приложение Г1);

– Тест по контролю над астмой у детей (c-ACT, Children asthma control test) -инструмент для оценки контроля БА у детей в возрасте от 4-х до 11 лет (Приложение Г2);

– Опросник по контролю симптомов астмы (ACQ-5, Asthma control questionnaire) – инструмент для оценки контроля БА у пациентов от 6 лет и старше (Приложение Г3);

– Опросник по шкале симптомов БА у детей в возрасте до 5 лет (TRACK, Test for Respiratory and Asthma Control in Kids) – инструмент для оценки контроля БА у детей до 5 лет (Приложение Г4).

 

Для анализа врачом совокупности наиболее значимых клинических критериев контроля над БА с учетом факторов риска используются опросники, указанные в Приложениях Г5, Г6 и Г7.

Понятие ремиссии БА, его интерпретация и применимость к конкретным клиническим ситуациям, продолжает обсуждаться клиническим и научным сообществом.

Обострение БА представляет собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке, учащения приступов затруднения дыхания и удушья, повышенной потребностью в использовании КДБА, сопровождающиеся снижением ПСВ и ОФВ1, требующие изменений обычного режима терапии.
Выраженное снижение ПСВ и ОФВ1 являются надежными показателями тяжести обострения.
Однако, необходимо помнить, что у небольшого количества пациентов значительное снижение функции легких в периоде обострения не сопровождается изменением/появлением симптомов 

Обострение может развиваться как у пациентов с уже установленным диагнозом БА, так и быть первым проявлением заболевания вне зависимости от его тяжести.
Чаще всего оно возникает при трудно контролируемой БА и может развиться в считанные минуты/часы или в течение нескольких дней.

Разрешение симптомов происходит, как правило, в сроки 5-14 дней.

Пациенты с любой степенью тяжести БА могут иметь легкие, среднетяжелые или тяжелые обострения.

У ряда пациентов с легкой БА наблюдаются тяжелые и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией.

Степень тяжести обострений БА у пациентов от 6 лет и старше устанавливается по клиническим критериям (Табл. 3).
Для определения тяжести обострения достаточно наличие хотя бы одного из соответствующих критериев.

 

 

Примечание.
ПСВ – пиковая скорость выдоха, SрO2 – насыщение гемоглобина крови кислородом, PaO2 – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, РаСО2 – парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови.

Для пациентов с БА в возрасте младше 5 лет используют следующие критерии для оценки степени тяжести обострения (Табл. 4).

 

Примечание.
1 Каждый из этих симптомов указывает на наличие тяжелого обострения.

2 Измерение сатурации проводится до приема КДБА и/или кислородотерапии.

3 Необходимо учитывать возраст и возможности ребенка.

Под астматическим статусом понимают эпизод острой дыхательной недостаточности (ОДН) вследствие обострения БА.
Термин астматический статус эквивалентен понятиям «жизнеугрожающая астма» и «астма, близкая к фатальной».

Примеры формулировки диагноза указаны в Приложении Б8.

При формулировке диагноза необходимо указывать степень дыхательной недостаточности.

 Дыхательная недостаточность (ДН) – неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови.
По скорости развития различают острую и хроническую ДН.

Острая ДН (ОДН) развивается в течение нескольких дней, часов или даже минут и требует проведения интенсивной терапии, так как может представлять непосредственную угрозу для жизни больного.
При быстром развитии ДН не успевают включиться компенсаторные механизмы со стороны систем дыхания, кровообращения и кислотнощелочного состояния (КЩС) крови.
Классификация ОДН по степени тяжести основана на газометрических показателях (Табл. 5).

 

 

Примечание.
PaO2 – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, SрO2 – насыщение гемоглобина крови кислородом

Хроническая ДН (ХДН) развивается в течение месяцев или лет.
Начало ХДН может быть незаметным, постепенным, или она может развиться при неполном восстановлении после ОДН.
Длительное существование ХДН позволяет включиться компенсаторным механизмам, среди которых:
– полицитемия, повышение сердечного выброса, задержка почками бикарбонатов (приводящая к коррекции респираторного ацидоза).

ОДН может развиваться и у пациентов с уже существующей ХДН – так называемая “ОДН на фоне ХДН”.