Бронхиальная астма. Инструментальные диагностические исследования.

2.4 Инструментальные диагностические исследования
2.4.1 Основные показатели спирометрии, оцениваемые в клинической практике при диагностике БА
2.4.2 Бронходилятационный тест
2.5 Иные диагностические исследования

2.4 Инструментальные диагностические исследования

• Рекомендуется проведение спирометрии (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков) всем пациентам старше 5 лет при установке диагноза БА,
при первичном обращении, через 2-4 недели после назначения терапии и каждые 6-12 мес при диспансерном наблюдении перед назначением генно-инженерной иммунобиологической терапии и в продолжении проведения таргетной терапии – для оценки степени выраженности бронхиальной обструкции,
в динамике – с целью оценки эффективности назначенной ранее терапии и целесообразности ее изменения;
перед проведением аллерген-специфической иммунотерапии с целью исключения противопоказаний для проведения аллерген-специфической иммунотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии:
2.4.1 Основные показатели спирометрии, оцениваемые в клинической практике при диагностике БА:
1. объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1),
2. жизненная емкость легких (ЖЕЛ)
3. форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ),
4. соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Генслара),
5. ОФВ1/ЖЕЛ (индекс Тиффно),
Являются диагностическими при бронхиальной обструкции.

Сужение дыхательных путей приводит к падению скорости воздушного потока из-за возросшего бронхиального сопротивления, что функционально проявляется уменьшением скоростных параметров форсированного выдоха.
Из всех показателей наиболее важным является ОФВ1, поскольку его измерение стандартизовано наилучшим образам, и он в меньшей степени, нежели другие характеристики форсированного выдоха, зависит от приложенного усилия.

Так, физиологическим определением обструкции воздушного потока является уменьшение отношения объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), что приводит к снижению отношений ОФВ1/ЖЕЛ (ОФВ1/ФЖЕЛ) менее 70%.
По уроню отклонения ОФВ1 от должных величин оценивают степени тяжести обструктивных нарушений.

В качестве фиксированного значения для нижней границы нормальных значений ФЖЕЛ и ОФВ1 практика использования 80 % от должных величин (д.в.) приемлема у детей.
Однако в таком случае возможны существенные ошибки при интерпретации функции легких у взрослых, поскольку ОФВ1 также зависит от величины ЖЕЛ.
При этом снижение ОФВ1 более 80% от д.в. с одновременным снижением ИТ (менее 70%) с большей долей вероятности будет свидетельствовать об обструктивных нарушениях.

Поскольку у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких ФЖЕЛ может быть существенно меньше ЖЕЛ, для диагностики обструктивных нарушений предпочтительнее использовать отношение ОФВ1/ЖЕЛ, измеренной при спокойном дыхании.

У взрослого дорового человека это соотношение составляет 75–85 %.
У детей ОФВ1/ФЖЕЛ в норме около 90% (за счет высокой скорости воздушных потоков).
В связи с трудностями воспроизведения форсированного выдоха, показатель ОФВ1/ФЖЕЛ не является столь надежным критерием бронхиальной обструкции у детей в сравнении со взрослыми.

Дети младше 5 лет, как правило, не способны выполнять воспроизводимые маневры с форсированным выдохом, поэтому функциональное исследование легких (в том числе проведение бронходилятационного теста) для данной возрастной группы пациентов не имеет большого диагностического значения.

К интерпретации результатов функционального исследования должны применяться принципы клинического принятия решения, где вероятность болезни после проведения исследования оценивается с учетом вероятности болезни до исследования, его качества, вероятности ложноположительной и ложноотрицательной интерпретации, и, наконец, непосредственно результатов исследования и должных значений.
Так, у пациента с БА в межприступный период, после применения бронхолитических средств, либо в результате достижения контроля БА за счет адекватно подобранной терапии показатели ФВД могут быть в пределах нормы.
Таким образом, нормальные показатели спирометрии не исключают диагноз БА.

Повторные исследования функции легких наиболее информативны, чем единичное исследование.
Показатели легочной функции при БА у одного и того же пациента могут варьировать – от нормальных до выраженных обструктивных.
Чем хуже контролируется БА, тем больше выражена вариабельность легочной функции.
Обратимость бронхиальной обструкции можно зафиксировать при устойчивом улучшении показателей легочной функции на фоне нескольких дней/недель терапии ИГКС или другими противовоспалительнымии препаратами.

Критерии подтверждения обструкции и ее вариабельности при диагностике бронхиальной астмы см. Приложение Б2.

Одним из противопоказаний для проведения АСИТ является снижение ОФВ1 менее 70% от д.в., следовательно, спирометрия в обязательном порядке должна выполняться перед проведением АСИТ и в процессе лечения (при клиническом ухудшении для мониторинга состояния).

2.4.2 Бронходилятационный тест.
• Рекомендуется проведение бронходилятационного теста – спирометрии с фармакологической пробой (исследование дыхательных объемов с применением лекарственных средств) всем пациентам старше 5 лет при установке (подтверждении) диагноза БА, включая пациентов с нормальными показателями исходной спирометрии – для установления обратимости бронхиальной обструкции; при дальнейшем наблюдении пациентов с установленным диагнозом БА – для определения потенциального эффекта бронхолитической терапии и мониторирования динамики легочной функции.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии:
Бронходилятационный тест считается положительным в случае прироста ОФВ1 не менее 12% и не менее 200 мл от исходного значения.

Для достижения максимально возможной БД рекомендуется использование КДБА, например, сальбутамола** в виде ДАИ для взрослых в максимальной разовой дозе 400 мкг (4 ингаляции по 100 мкг с интервалом 30 с, для детей доза может быть уменьшена до 200 мкг), с соблюдением всех правил ингаляционной техники ДАИ, предпочтительнее (обязательно для детей) с помощью спейсера.
Повторная спирометрия проводится через 15 мин.
При использовании в качестве бронходилятатора антихолинепргического средства – ипратропия бромид** – максимальная разовая доза для взрослых составляет 80 мкг (4 дозы по 20 мкг), или комбинации ипратропия бромид+формотерол**.
Повторная спирометрия в данном случае выполняется через 30 мин. При использовании небулайзеров необходимо помнить, что для разных типов небулайзеров могут потребоваться разные дозы бронходилататоров и время доставки.
Для струйных небулайзеров 5 мг сальбутамола** в ингаляционном растворе номинально эквивалентны ингаляции 400 мкг с помощью ДАИ, а 1 мг ипратропия бромида в ингаляционном растворе номинально эквивалентен ингаляции 80 мкг с помощью ДАИ.

У пациентов с исходными нормальными показателями ОФВ1 (более 80% от д.в.) прирост по абсолютным значениям на 200 мл и более, но не достигающим 12% в относительном измерении (но хотя бы более 10%) при соответствии анамнезу и клинической картине может быть расценен как положительный (прирост после применения бронходилятатора в пределах естественной вариабельности ОФВ1 и ФЖЕЛ – 150 мл и 8% – не может расцениваться как положительный тест; чем выше разница с исходными показателями, тем более достоверным считается наличие вариабельной обструкции, характерной для астмы).

Отрицательный бронходилятационный тест не исключает диагноз БА, может наблюдаться как при тяжелом обострении, так и у пациентов с длительной стойкой ремиссией (при исходных максимальных показателях ОФВ1 ≥100% от д.в.), либо в результате длительного лечения ИГКС.

Возможные критерии вариабельности обструкции при диагностике бронхиальной астмы см. Приложениие Б2.

• Рекомендуется рассмотреть возможность проведения бронхоконстрикторного теста с физической нагрузкой (исследование дыхательных объемов при провокации физической нагрузкой) пациентам старше 12 лет с подозрением на БА при нормальных исходных показателях спирометрии и отрицательном бронходилятационном тесте – для выявления (исключения) бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой.

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:
Бронхоконстрикторный тест с физической нагрузкой считается положительным в случае снижения ОФВ1 не менее 10% (для взрослых) и 12% (для детей) от исходного значения. Тест более специфичный для диагностики бронхиальной астмы, но менее чувствительный, чем тест с метахлоином. Отрицательный бронхоконстрикторный тест с физической нагрузкой не исключает диагноз БА.

• Возможно проведение бронхоконстрикторного теста – спирометрии с фармакологической пробой (исследование дыхательных объемов с применением лекарственных средств) пациентам старше 18 лет с подозрением на БА при нормальных исходных показателях спирометрии, отрицательном бронходилятационном тесте и отрицательном бронхоконстрикторном тесте с физической нагрузкой – для выявления бронхиальной гиперреактивности.

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:
Обычно выявление бронхиальной гиперреактивности основано на измерении ответа показателя ОФВ1 на ингаляцию вещества (в том числе в повышающихся концентрациях), вызывающего бронхоконстрикцию (например, 4,5% раствора натрия хлорида, раствор маннитола или метахолина – с учетом доступности).

Тест считается положительным в случае снижения ОФВ1 на 20% и более от исходного значения.
Провокационные тесты проводятся в условиях специализированного стационара.
#Маннитол в данной ситуации будет использоваться вне инструкции.
Метахолин – не зарегистрирован на территории России как препарат для проведения провокационного ингаляционного теста.
Бронхоконстрикторные тесты обладают ограниченной специфичностью при постановке диагноза БА так как гиперреактивность дыхательных путей может встречаться у пациентов с аллергическим ринитом, муковисцидозом, бронхолегочной дисплазией и ХОБЛ. Отрицательный бронхоконстрикторный тест не исключает диагноз БА.

• Рекомендуется проведение пикфлоуметрии (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков с использованием пикфлоуметра) пациентам старше 5 лет при невозможности проведения спирометрии при установке диагноза БА – для подтверждения вариабельности скорости воздушного потока, при диспансерном наблюдении – для оценки контроля и выявления рисков обострения..

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:
вариабельность воздушного потока определяется при наличии разницы между средними суточными показателями пиковой скорости выдоха (ПСВ) при двукратном (утром и вечером) измерении на ≥20%. Многими исследователями была выявлена корреляция между значениями утреннего ПСВ и ОФВ1, полученного при спирометрии.
Пикфлоуметрия не может заменить спирометрию, но неоценима для ежедневного мониторинга функции легких в домашних условиях при длительном наблюдении и лечении БА. Увеличение среднесуточных колебаний ПСВ на ≥30% или снижение индивидуального лучшего показателя на ≥20% свидетельствует об ухудшении контроля БА и повышенном риске обострения.

В некоторых работах описывается проведение импульсной осциллометрии или бронхофонографии пациентам младше 5 лет с подозрением на БА с целью выявления бронхиальной обструкции.

• Рекомендуется рассмотреть возможность определения уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) пациентам старше 5 лет при установке диагноза и определения фенотипа БА – для выявления признаков эозинофильного воспаления дыхательных путей, при дальнейшем наблюдении с установленным диагнозом – для оценки эффективности ИГКС, контроля БА и выявления рисков обострения.

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:
Уровень оксида азота выдыхаемого воздуха (FeNO) ≥20-25 ppb, наряду с эозинофилией мокроты и эозинофилией периферической крови, является характерным биомаркером активного эозинофильного воспаления.
Повышенный уровень FeNO ассоциирован с хорошим и быстрым ответом на ИГКС.
У детей дошкольного возраста с рецидивирующими эпизодами кашля и свистящего дыхания повышенный уровень FeNO, зафиксированный в сроки более 4 недель после перенесенной ОРИ, может быть рассмотрен как один из предикторов развития БА [106].

• Рекомендуется проведение пульсоксиметрии всем пациентам с БА при обострении для выявления степени дыхательной недостаточности.