Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Диагностика

2. Диагностика заболевания или состояния  
2.1 Жалобы и анамнез
2.2 Физикальное обследование
2.3 Лабораторные диагностические исследования
2.4 Инструментальные диагностические исследования
2.5 Иные диагностические исследования
Рис. 3. Изменение параметров неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии) при обструкции.

2. Диагностика заболевания или состояния  
  (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

• Диагноз ХОБЛ рекомендуется устанавливать на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования и исключения других заболеваний 

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Основные симптомы ХОБЛ – одышка при физической нагрузке, снижение переносимости физических нагрузок и хронический кашель [16].

• Выраженность одышки рекомендуется оценивать с помощью модифицированной шкалы mMRC (приложение Г1)  

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Для комплексной оценки симптомов ХОБЛ рекомендуется использовать шкалу CAT (приложение Г2)  

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Шкала CAT лучше отражает влияние ХОБЛ на повседневную жизнь, самочувствие пациентов и тесно коррелирует с состоянием здоровья.

• При сборе анамнеза рекомендуется оценивать статус курения и определять индекс курящего человека  

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• При сборе анамнеза рекомендуется оценивать частоту предыдущих обострений ХОБЛ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Лучшие прогностические факторы частых обострений (2 и более в год) – это частота и тяжесть предшествующих обострений и тяжесть течения ХОБЛ.

У пациентов с ХОБЛ рекомендуется проводить обследование для выявления сопутствующих заболеваний.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:
Поскольку ХОБЛ обычно развивается у людей среднего возраста с длительным стажем курения, то эти пациенты часто имеют различные заболевания, связанные с курением и возрастом.
ХОБЛ часто сопутствуют сердечно-сосудистые заболевания, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, рак легких и депрессия.

Определенную помощь в постановке диагноза может оказать вопросник для диагностики ХОБЛ (приложение Г3).
2.2 Физикальное обследование

• Всем пациентам ХОБЛ рекомендуется проводить физикальное обследование для вы-

явления признаков обструкции бронхов, эмфиземы, дыхательной недостаточности, оценки работы дыхательных мышц и исключения сопутствующих заболеваний [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Физикальные симптомы бронхиальной обструкции и ЛГИ обычно обнаруживают у пациентов с уже тяжелой ХОБЛ. Хотя физикальное обследование и является важной частью диагностики в целом, оно обладает низкой чувствительностью и специфичностью в отношении диагностики легкой и среднетяжелой ХОБЛ.

• Рекомендуется проведение развернутого общего (клинического) анализа крови всем пациентам c ХОБЛ для скрининга общих патологий [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.4 Инструментальные диагностические исследования
Функциональная диагностика

• Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей (методологию исследования см. приложение Г4) 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях этого исследования построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений.

• Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) рекомендовано для подтверждения диагноза ХОБЛ, критерий – постбронходилатационный ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 подтверждает экспираторное ограничение воздушного потока [1] (Рис.3).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств- 5)

Комментарий:
Использование этого фиксированного физиологического критерия для всех возрастных групп может привести к более частой постановке диагноза (гипердиагностике) по сравнению с использованием критерия нижней границы нормы у пациентов старческого возраста [22, 23].

• При выявлении исходных признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения

постбронходилатационного показателя и степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов (приложение Г4) 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

При прогрессировании бронхиальной обструкции происходит дальнейшее снижение экспираторного потока, нарастание воздушных ловушек и ЛГИ, что приводит к снижению показателей ФЖЕЛ.

Для исключения смешанных обструктивно-рестриктивных нарушений у пациентов со снижением ФЖЕЛ рекомендуется определять ОЕЛ методом бодиплетизмографии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется использовать ОЕЛ и диффузионную способность легких для оценки выраженности эмфиземы [25,26].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий.
Определение ДСЛ (DLco) является полезным инструментом для оценки способности к газообмену дыхательной системы и дополняет данные спирометрии.
У курильщиков без ограничения воздушного потока ДСЛ <80% указывает на повышенный риск развития ХОБЛ со временем.

Определение ДСЛ следует проводить у каждого пациента с ХОБЛ с симптомами (одышкой), не соответствующими имеющейся степени ограничения воздушного потока.

У каждого пациента с ХОБЛ с симптомами (одышка), не соответствующими имеющейся степени ограничения воздушного потока, необходимо проводить обследование для исключения хронической сердечной недостаточности (ХСН).
ХОБЛ признается фактором риска развития клинического варианта ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ).
Необходимо провести тщательный анализ кардиального анамнеза, исследовать клинические признаки и симптомы ХСН (застой в малом круге кровообращения, набухание яремных вен, отеки), оценить лабораторно-инструментальные методы исследования (ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенография ОГК, натрийуретические пептиды – BNP и NT-proBNP) для подтверждения/исключения диагноза ХСН

У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:
Гипоксемия является важной проблемой у пациентов с ХОБЛ, определяя непереносимость физической нагрузки и прогноз заболевания. При наличии у пациента с ХОБЛ эритроцитоза должна быть заподозрена гипоксемия.

Для определения переносимости физической нагрузки пациентам с ХОБЛ рекомендуется проведение нагрузочного тестирования, например, теста с 6-минутной ходьбой или, в отдельных случаях, велоэргометрии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии:
Рентгенография органов грудной клетки не обладает достаточной чувствительностью для выявления эмфиземы умеренной и средней степени выраженности.

Не рекомендуется использовать компьютерную томографию высокого разрешения (КТВР) органов грудной клетки для рутинного обследования пациентов с ХОБЛ [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: КТВР легких может быть проведена в целях дифференциальной диагностики ХОБЛ.

• Проведение КТВР органов грудной клетки рекомендуется пациентам с ХОБЛ с выраженной эмфиземой лёгких для определения целесообразности проведения хирургической редукции лёгочных объемов [ 1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: КТВР органов грудной клетки является наиболее чувствительным и специфичным методом для выявления, оценки выраженности и морфологической

 характеристики эмфиземы лёгких. Высокоразрешающая компьютерная томография легких позволяет выявить начальные признаки эмфизематозной перестройки легочной ткани.

• Рекомендуется проведение исследования кислотно-основного состояния и газов крови пациентам с ХОБЛ при значении SaO2 ≤ 92% по данным пульсоксиметрии, для выявления десатурации  

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется определение уровня α1-антитрипсина в крови пациентам с ХОБЛ моложе 45 лет, пациентам с быстрым прогрессированием ХОБЛ или при наличии эмфиземы преимущественно в базальных отделах легких [31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• При повышенной сонливости в дневное время рекомендуется проведение ночной пульсоксиметрии для первичной скрининговой диагностики расстройств дыхания во сне с последующим уточнением диагноза с помощью полисомнографии или методик кардиореспираторного мониторинга [32, 33].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Основными прогностическими факторами у пациента с ХОБЛ являются степень бронхиальной обструкции (ОФВ1), тяжесть одышки, дистанция в тесте с 6-минутной ходьбой и индекс массы тела