Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Лечение обострений

3.4 Лечение обострений ХОБЛ
Таблица 10. Наиболее вероятные возбудители инфекционных обострений и антибактериальная терапия с учетом тяжести бронхиальной обструкции по GOLD

3.4 Лечение обострений ХОБЛ
Обострение ХОБЛ – событие, характеризующееся усилением одышки и/или кашля с мокротой, ухудшающееся в течение < 14 дней, может сопровождаться тахипноэ и/или тахикардией, часто связано с усилением местного и системного воспаления, вызванного инфекцией дыхательных путей, поллютантами или другими повреждениями воздухоносной системы [1].

• значительное увеличение интенсивности и/или появление новых клинических симптомов (одышка по шкале визуально-аналоговой шкале по Боргу (VAS – visual analog scale) >5 баллов,

• частота дыхания > 24/мин,

• частота сердечных сокращений > 95/мин),

• падение SрO2<92% и/или снижение 8рО2 > 3% от исходного уровня, если известно,

• РаО2 ≤ 60 мм рт.ст. и/или РаСО2 >45 мм рт.ст. (при возможности определения), невозможность купировать обострение с помощью первоначальной терапии [15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• В качестве обязательного диагностического минимума при поступлении в стационар рекомендуется выполнение
развернутого клинического анализа крови, определение С-реактивного белка сыворотки крови, коагулограмма с определнием D-димера (по показаниям),
пульсоксиметрия, рентгенографии органов грудной клетки, а также электрокардиография [1, 149].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Ингаляционные бронходилататоры (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей)

 

Назначение бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) является ключевым звеном терапии обострения ХОБЛ.

• Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров – КДБА (сальбутамол**, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид **), либо фиксированную комбинацию КДБА/КДАХ [150, 151].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии:
Эффективность в2-агонистов (селективных бета2-адреномимети-ков) и ипратропия бромида** при обострении ХОБЛ примерно одинакова, преимуществом в2-агонистов (селективных бета2-адреномиметиков) является более быстрое начало действия, а антихолинергических средств – высокая безопасность и хорошая переносимость.

Повышение дозы КДБА и КДАХ, особенно при назначении через небулайзер, может дополнительно облегчать одышку во время обострения ХОБЛ [151].
Нежелательные эффекты обычно являются дозозависимыми.

По данным клинических исследований, посвященных обострениям ХОБЛ, потребовавших госпитализации пациентов в стационар, системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ1) и уменьшают гипоксемию, а также могут уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения, снизить длительность пребывания в стационаре.

• Пациентам с неинфекционным обострением ХОБЛ, потребовавших госпитализации в стационар, рекомендуется назначение системных или ингаляционных ГКС [152, 153].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:
Обычно рекомендуется курс терапии пероральным #преднизолоном ** в дозе 30-40мг/сут в течение 5-7 дней.
Более безопасной альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ являются ингаляционные формы ГКС (будесонид), назначаемые через небулайзер.

Пациенты с обострением ХОБЛ и эозинофилией крови > 2% имеют наилучший ответ на системные ГКС [154].

 

Так как бактерии являются причиной далеко не всех обострений ХОБЛ, то важно определить показания к назначению антибактериальной терапии при развитии обострений.

• Назначение антибактериальной терапии может быть рекомендовано пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков, если одним из них является наличие гнойной мокроты.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:
У пациентов с подобными сценариями обострений ХОБЛ антибиотики обладают наибольшей эффективностью, так как причиной таких обострений является бактериальная инфекция.

• Антибактериальная терапия также рекомендуется пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких [157]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Для улучшения диагностики и подходов к терапии обострений ХОБЛ рекомендуется использование биомаркеров, таких как С-реактивный белок [149].

• Пациентам с обострением ХОБЛ может быть рассмотрено назначение антибактериальной терапии при повышении уровня С-реактивного белка > 30 мг/л при со-оответсвующих критериях по Anthonisen [155, 156].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Критериями высокого риска бактериальной инфекции при обострении ХОБЛ являются сочетания клинико-лабораторных показателей [160]:

• сывороточный С-реактивный белок > 40 мг/л,

• длительность прогрессирования симптомов более 1 дня, количество нейтрофилов (нейтрофильный лейкоцитоз) в крови >9 500/ мкл.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Предполагаемый спектр респираторных патогенов, играющих этиологическую роль в обострении ХОБЛ, и, соответственно, выбор эмпирической антибактериальной терапии зависит от степени тяжести бронхиальной обструкции ХОБЛ и наличия факторов риска (Таблица 10).

 

 

Примечание:
Пост. ОФВ1 – постбронходилатациониый ОФВч PRSP – пенициллин-резистентные Streptococcus pneumoniae

*Факторы риска: возраст ≥ 65 лет, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, частые обострения (≥ 2 в год)

**Предикторы инфекции Pseudomonas aeruginosa:

> частые курсы антибиотиков >2 за год);

> ОФВ1 < 30%;

> Выделение Pseudomonas aeruginosa в предыдущие обострения, колонизация Pseudomonas aeruginosa;

> Частые курсы системных ГКС (> 10 мг преднизолона в последние 2 недели);

> Бронхоэктазы.

 

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий:
Оптимальная продолжительность антимикробной терапии при обострении ХОБЛ составляет 5-7 суток [215].

Гипоксемия представляет серьезную угрозу для жизни пациента, поэтому кислородотерапия является приоритетным направлением терапии острой дыхательной недостаточности (ОДН) на фоне ХОБЛ.

• Всем пациентам с обострением ХОБЛ и ОДН рекомендовано проведение кислородотерапии с целью достижение РаО2 в пределах 55-65 мм рт.ст. и SрO2 88-92% [202].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:
Проведение пульсоксиметрии рекомендовано пациентам для оценки необходимости дополнительной кислородотерапии. Кислородотерапия показана пациентам при значении SрO2 ≤ 92% [1, 202]. Для доставки кислорода рекомендуется использовать носовые канюли или маску Вентури. При назначении кислорода через канюли большинству пациентов достаточно потока 1-2 л/мин. Маска Вентури является более предпочтительным способом доставки кислорода, т.к. позволяет обеспечивать довольно точные значения фракции кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2), не зависящие от минутной вентиляции и инспираторного потока пациента.

Развитие нового направления респираторной поддержки – НИВЛ, т.е. проведения вентиляционного пособия без постановки искусственных дыхательных путей, обеспечивает безопасное и эффективное достижение разгрузки дыхательной мускулатуры, восстановление газообмена и уменьшение диспноэ у пациента с ОДН.
НИВЛ является единственно доказанным методом терапии, способным снизить летальность у пациентов с ХОБЛ с ОДН [167].

• Пациентам с ОДН на фоне ХОБЛ рекомендуется проведение НИВЛ при наличии следующих признаков [168]:

> Выраженная одышка в покое;

> Частота дыхания > 24 в 1 мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, абдоминальный парадокс.

> PaCO2 > 45 мм рт.ст., pH < 7,35;

> PaO2/ FiO2 < 200 мм рт.ст.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии:
Во время НИВЛ взаимосвязь пациент-респиратор осуществляется при помощи носовых или лицевых масок. Пациент находится в сознании, при этом, как правило, не требуется применения седативных и миорелаксирующих препаратов.
Еще одним важным достоинством НИВЛ является возможность её быстрого прекращения, а также немедленного возобновления при необходимости.

После инициации или изменения режима кислородотерапии в течение ближайших 30-60 минут рекомендуется проведение газового анализа артериальной крови для контроля показателей РаСО2 и рН [169].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

НВЛ не рекомендуется проводить пациентам с ОДН, нуждающимся в проведении экстренной интубации трахеи и инвазивной респираторной поддержки [170, 171].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии:
Противопоказания к НИВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ:

> Остановка дыхания;

> Нестабильная гемодинамика (гипотония, неконтролируемые аритмии или ишемия миокарда);

> Невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушения кашля и глотания);

> Избыточная бронхиальная секреция;

> Признаки нарушения сознания (ажитация или угнетение), неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом.

 

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) рекомендуется пациентам с ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная терапия и НИВЛ не приводит к улучшению состояния [172].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

 Комментарии:
Показания к проведению ИВЛ должны учитывать не только отсутствие эффекта от консервативных методов терапии, степень тяжести изменений функции дыхания, но и быстроту их развития и потенциальную обратимость процесса, вызвавшего ОДН. Как правило, при назначении респираторной поддержки проводится комплексная клиническая и функциональная оценка статуса пациента.

• Проведение ИВЛ при ОДН на фоне обострения ХОБЛ рекомендуется при наличии следующих показаний [173, 174]:

> остановка дыхания;

> выраженные нарушения сознания (сопор, кома);

> нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление < 70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений < 50/мин или > 160/мин);

> утомление дыхательной мускулатуры.

> частота дыхания > 35/мин;

> рН артериальной крови < 7,25;

> РаО2 < 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• У пациентов с ХОБЛ отлучение от ИВЛ рекомендуется начинать как можно раньше.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:
Каждый дополнительный день инвазивной респираторной поддержки значительно повышает риск развития осложнений ИВЛ, особенно вентилятор-ассоциированной пневмонии.

Пациентам с обострением ХОБЛ при наличии продуктивного кашля рекомендовано назначение мукоактивных препаратов для разжижения и улучшения отхождения мокроты.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: мукоактивные препараты применяются при наличии продуктивного кашля – амброксол, N-ацетилцистеин, эрдостеин, карбоцистеин.

 

• При обострении ХОБЛ рекомендуется использовать специальные методы улучшения дренажа дыхательных путей – высокочастотную перкуссионную вентиляцию легких или высокочастотные колебания (осцилляции) грудной стенки, виброакустическую терапию [175, 176, 206].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:
Гиперпродукция секрета и его плохая эвакуация из дыхательных путей может представлять серьезную проблему для многих пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ, поэтому данные методы могут существенного улучшить их состояние.