3.2 Хирургическое лечение
3.3 Другие методы лечения
Таблица 9. Показания к длительной кислородотерапии
3.3 Другие методы лечения
Таблица 9. Показания к длительной кислородотерапии
Пациентам с ХОБЛ с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки рекомендуется проведение операции по уменьшению объема легких [136].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии:
Операция уменьшения объема легких проводится путем удаления части легкого для уменьшения гиперинфляции и достижения более эффективной насосной работы респираторных мышц.
В настоящее время для уменьшения объема легких возможно использование и менее инвазивных методов – окклюзия сегментарных бронхов с помощью клапанов, специального клея и др.
Операция уменьшения объема легких проводится путем удаления части легкого для уменьшения гиперинфляции и достижения более эффективной насосной работы респираторных мышц.
В настоящее время для уменьшения объема легких возможно использование и менее инвазивных методов – окклюзия сегментарных бронхов с помощью клапанов, специального клея и др.
• Трансплантация легких рекомендуется ряду пациентов с очень тяжелым течением ХОБЛ при наличии следующих показаний:
индекс BODE ≥ 7 баллов (см. Приложение Г5)
(BODE – B – body mass index (индекс масс тела), O – obstruction (обструкция) D – dyspnea (одышка), E – exercise tolerance (толерантность к физической нагрузке)),
ОФВ1 < 15% от должных, ≥ 3 обострений в предшествующий год, 1 обострение с развитием острой гиперкапнической дыхательной недостаточности (ОДН), среднетяжёлая-тяжелая легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии ≥ 35 мм рт.ст.) [137].
индекс BODE ≥ 7 баллов (см. Приложение Г5)
(BODE – B – body mass index (индекс масс тела), O – obstruction (обструкция) D – dyspnea (одышка), E – exercise tolerance (толерантность к физической нагрузке)),
ОФВ1 < 15% от должных, ≥ 3 обострений в предшествующий год, 1 обострение с развитием острой гиперкапнической дыхательной недостаточности (ОДН), среднетяжёлая-тяжелая легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии ≥ 35 мм рт.ст.) [137].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:
Трансплантация легких может улучшить качество жизни и функциональные показатели у тщательно отобранных пациентов с ХОБЛ.
Трансплантация легких может улучшить качество жизни и функциональные показатели у тщательно отобранных пациентов с ХОБЛ.
Одним из наиболее тяжелых осложнений ХОБЛ, развивающихся на его поздних (терминальных) стадиях, является хроническая дыхательная недостаточность (ХДН).
Главным признаком ХДН служит развитие гипоксемии, т.е. снижение содержания кислорода в артериальной крови (РаО2).
ДКТ на сегодняшний день является одним из немногих методов терапии, способных снизить летальность пациентов с ХОБЛ.
Гипоксемия не только сокращает жизнь пациентов с ХОБЛ, но обладает и другими существенными неблагоприятными последствиями:
ухудшением качества жизни, развитием полицитемии, повышением риска сердечных аритмий во время сна, развитием и прогрессированием легочной гипертензии.
ДКТ позволяет уменьшить или устранить все эти негативные эффекты гипоксемии.
Гипоксемия не только сокращает жизнь пациентов с ХОБЛ, но обладает и другими существенными неблагоприятными последствиями:
ухудшением качества жизни, развитием полицитемии, повышением риска сердечных аритмий во время сна, развитием и прогрессированием легочной гипертензии.
ДКТ позволяет уменьшить или устранить все эти негативные эффекты гипоксемии.
• Пациентам ХОБЛ с ХДН рекомендуется проведение ДКТ (показания см. Таблицу 9)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5).
Комментарии:
Следует подчеркнуть, что наличие клинических признаков легочного сердца предполагает более раннее назначение ДКТ.
Следует подчеркнуть, что наличие клинических признаков легочного сердца предполагает более раннее назначение ДКТ.
Коррекция гипоксемии с помощью кислорода – наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии ХДН.
В отличие от ряда неотложных состояний (пневмония, отек легких, травма), использование кислорода у пациентов с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводиться в домашних условиях, поэтому такая форма терапии и называется ДКТ.
В отличие от ряда неотложных состояний (пневмония, отек легких, травма), использование кислорода у пациентов с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводиться в домашних условиях, поэтому такая форма терапии и называется ДКТ.
Параметры газообмена, на которых основываются показания к ДКТ, рекомендуется оценивать только во время стабильного состояния пациентов, т.е. через 3-4 недели после обострения ХОБЛ
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:
Именно такое время требуется для восстановления газообмена и кислородного транспорта после периода ОДН.
Перед назначением пациентам с ХОБЛ ДКТ рекомендуется убедиться, что возможности медикаментозной терапии исчерпаны и максимально возможная терапия не приводит к повышению РаО2 выше пограничных значений.
Именно такое время требуется для восстановления газообмена и кислородного транспорта после периода ОДН.
Перед назначением пациентам с ХОБЛ ДКТ рекомендуется убедиться, что возможности медикаментозной терапии исчерпаны и максимально возможная терапия не приводит к повышению РаО2 выше пограничных значений.
При назначении кислородотерапии рекомендуется стремиться к достижению значений РаО2 > 60 мм рт. ст. и SрO2 > 90% .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
ДКТ не рекомендуется пациентам с ХОБЛ
1. продолжающим курить;
2. не получающих адекватную медикаментозную терапию, направленную на контроль течения ХОБЛ (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей, ИГКС и т.д.);
3. недостаточно мотивированным для данного вида терапии [141, 202].
1. продолжающим курить;
2. не получающих адекватную медикаментозную терапию, направленную на контроль течения ХОБЛ (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей, ИГКС и т.д.);
3. недостаточно мотивированным для данного вида терапии [141, 202].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
• Большинству пациентов ХОБЛ рекомендуется проведение ДКТ не менее 15 часов сутки с максимальными перерывами между сеансами, не превышающими 2-х часов подряд, с потоком кислорода 1-2 л/мин [142].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:
ДКТ (> 15 часов в день) увеличивает выживаемость у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью и выраженной гипоксемией в покое.
Для проведения ДКТ в домашних условиях сегодня в основном используют концентраторы кислорода.
У наиболее тяжелых пациентов поток может быть увеличен и до 4-5 л/мин.
Алгоритм ДКТ у пациентов с ХОБЛ представлен в приложении Б2.
ДКТ (> 15 часов в день) увеличивает выживаемость у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью и выраженной гипоксемией в покое.
Для проведения ДКТ в домашних условиях сегодня в основном используют концентраторы кислорода.
У наиболее тяжелых пациентов поток может быть увеличен и до 4-5 л/мин.
Алгоритм ДКТ у пациентов с ХОБЛ представлен в приложении Б2.
Длительная домашняя вентиляция легких
Гиперкапния (т.е. повышение парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови – РаСО2 > 45 мм рт.ст.) является маркером снижения вентиляционного резерва при терминальных стадиях легочных заболеваний и также служит отрицательным прогностическим фактором для пациентов с ХОБЛ.
Ночная гиперкапния изменяет чувствительность дыхательного центра к СО2, приводя к более высокому уровню РаСО2 и в дневное время, что имеет негативные последствия для функции сердца, головного мозга и дыхательных мышц.
Дисфункция дыхательной мускулатуры в сочетании с высокой резистивной, эластичной и пороговой нагрузкой на аппарат дыхания еще более усугубляет гиперкапнию у пациентов с ХОБЛ, таким образом, развивается «порочный круг», разорвать который может только проведение респираторной поддержки (вентиляции легких).
Ночная гиперкапния изменяет чувствительность дыхательного центра к СО2, приводя к более высокому уровню РаСО2 и в дневное время, что имеет негативные последствия для функции сердца, головного мозга и дыхательных мышц.
Дисфункция дыхательной мускулатуры в сочетании с высокой резистивной, эластичной и пороговой нагрузкой на аппарат дыхания еще более усугубляет гиперкапнию у пациентов с ХОБЛ, таким образом, развивается «порочный круг», разорвать который может только проведение респираторной поддержки (вентиляции легких).
У пациентов с ХОБЛ со стабильным течением ХДН, не нуждающихся в интенсивной терапии, возможно проведение длительной респираторной поддержки на постоянной основе в домашних условиях – т.н. длительной домашней вентиляции легких (ДДВЛ).
Использование ДДВЛ у пациентов с ХОБЛ сопровождается рядом положительных патофизиологических эффектов, основными из которых являются улучшение показателей газообмена – повышение РаО2 и снижение РаСО2, улучшение функции дыхательных мышц, повышение переносимости физических нагрузок, улучшение качества сна, уменьшение ЛГИ.
В недавно проведенных исследованиях продемонстрировано, что при адекватно подобранных параметрах неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) возможно значительное
В недавно проведенных исследованиях продемонстрировано, что при адекватно подобранных параметрах неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) возможно значительное
улучшение выживаемости пациентов ХОБЛ, осложненной гиперкапнической ХДН [143, 144].
• ДДВЛ рекомендуется пациентам с ХОБЛ, отвечающим следующим критериям:
> Наличие симптомов ХДН: слабость, одышка, утренние головные боли;
> Наличие одного из следующих показателей: PaCO2 > 55 мм рт.ст., PaCO2 50-54 мм рт.ст. и эпизоды ночных десатураций (SрO2 < 88% в течение более 5 мин во время O2-терапии 2 л/мин), PaCO2 50-54 мм рт.ст. и частые госпитализации вследствие развития повторных обострений (2 и более госпитализаций за 12 мес).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:
В домашних условиях используются преимущественно портативные респираторы.
Общими чертами портативных респираторов является их малый размер, низкая стоимость, простота настройки, возможность эффективно компенсировать даже высокую утечку, однако данные аппараты, как правило, не обладают теми возможностями мониторинга и тревог, что есть у «реанимационных» респираторов. Большинство портативных респираторов используют одиночный контур (инспираторный), эвакуация выдыхаемого дыхательного объема осуществляется через клапан выдоха или специальные отверстия в маске или контуре.
В домашних условиях используются преимущественно портативные респираторы.
Общими чертами портативных респираторов является их малый размер, низкая стоимость, простота настройки, возможность эффективно компенсировать даже высокую утечку, однако данные аппараты, как правило, не обладают теми возможностями мониторинга и тревог, что есть у «реанимационных» респираторов. Большинство портативных респираторов используют одиночный контур (инспираторный), эвакуация выдыхаемого дыхательного объема осуществляется через клапан выдоха или специальные отверстия в маске или контуре.
Параметры вентиляции обычно подбирают в условиях стационара, а затем проводится регулярное наблюдение за пациентами и обслуживание аппаратуры специалистами на дому.
• При проведении ДДВЛ рекомендуется использовать респираторы в ночное время и, возможно, несколько часов в дневное время [148].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии:
Некоторым пациентам с ХОБЛ, особенно при наличии явной гиперкапнии в дневное время, требуется дополнительная подача кислорода из кислородного концентратора или из блока жидкого кислорода портативного (код 113770).
Критерии дозирования кислорода такие же, как при ДКТ (РаО2 > 60 мм рт.ст. и SpO2 > 90%).
Некоторым пациентам с ХОБЛ, особенно при наличии явной гиперкапнии в дневное время, требуется дополнительная подача кислорода из кислородного концентратора или из блока жидкого кислорода портативного (код 113770).
Критерии дозирования кислорода такие же, как при ДКТ (РаО2 > 60 мм рт.ст. и SpO2 > 90%).
• ДДВЛ не рекомендуется проводить у пациентов с ХОБЛ с тяжелыми расстройствами глотания и неспособностью контролировать откашливание (для масочной вентиляции); плохой мотивацией и неадекватным комплаенсом; тяжелыми когнитивными расстройствами; потребностью в постоянной (около 24 ч/сут) респираторной поддержке; недостаточностью финансовых или страховых ресурсов; отсутствием поддержки пациента медицинскими учреждениями [144, 203].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Больше на Медицина
Subscribe to get the latest posts sent to your email.