Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Лечение,

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии
3.1 Консервативное лечение
Таблица 5. Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии ХОБЛ
Таблица 6. Использование различных фармакологических препаратов для достижения целей терапии ХОБЛ
Таблица 7. Фармакокинетические характеристики бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей)
Таблица 8. Основные принципы выбора ингаляционного устройства
3.1.1 Тактика лечения стабильной ХОБЛ
Рисунок 4: Алгоритм терапии больных хронической обструктивной болезнью легких 

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии
    диетотерапия, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Цели терапии ХОБЛ

Терапия ХОБЛ включает фармакологические и нефармакологические подходы.

Фармакологические методы лечения включают:
1. бронходилататоры (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей),
2. комбинации ИГКС и длительно действующих бронходилататоров (ДДБД),
3. ингибиторы фосфодиэстеразы-4,
4. теофиллин,
5. вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции.

 

Нефармакологические методы включают:
1. прекращение курения,
2. легочная реабилитация,
3. кислородотерапия,
4. респираторная поддержка,
5. хирургическое лечение.

 

• Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется отказ от курения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии:
Отказ от курения является самым эффективным вмешательством, оказывающим большое влияние на прогрессирование ХОБЛ.
Обычный совет врача приводит к отказу от курения у 7,4% пациентов (на 2,5% больше, чем в контроле), а в результате 3-10-минутной консультации частота отказа от курения достигает около 12%. При больших затратах времени и более сложных вмешательствах, включающих отработку навыков, обучение решению проблем и психосоциальную поддержку, показатель отказа от курения может достичь 20-30% .

• При отсутствии противопоказаний для поддержки усилий по прекращению курения рекомендуется назначать фармакологические средства для лечения табачной зависимости.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:
Фармакотерапия эффективно поддерживает усилия по прекращению курения.
К препаратам первой линии для лечения табачной зависимости относится варениклин, никотин.

Комбинация совета врача, группы поддержки, отработки навыков и никотин-заместительной терапии приводит через 1 год к отказу от курения в 35% случаев, при этом через 5 лет остаются некурящими 22%.

 

Таблица 5. Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии ХОБЛ

 

Примечание:
КДБА – короткодействующие в2-агонисты (АТХ Селективные бета2-адреномиметики),
КДАХ – короткодействующие антихолинергетики (АТХ Антихолинергические средства),
ДДБА – длительнодействующие Р2-агонисты (АТХ Селективные бета2-адреномиметики),
ДДАХ – длительнодействующие антихолинергетики (АТХ Анти-холинергические средства).

*режимы дозирования обсуждаются.

 

• При назначении фармакотерапии рекомендуется ставить целью достижение контроля симптомов и уменьшение будущих рисков – т.е. обострений ХОБЛ и смертности (таблица 6).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

 

 

Комментарии:
Решение о продолжении или окончании лечения рекомендуется принимать, основываясь на снижении будущих рисков (обострений).

В исследованиях показано преимущество ДДАХ в отношении снижении риска обострений по сравнению с плацебо и ДДБА .
Более обширная информация доказывающая уменьшение риска обострений ХОБЛ представлена в отношении фиксированных ДДАХ/ДДБА по сравнению с монотерапией ДДАХ и ИГКС/ДДБА  и ИГКС/ДДАХ/ДДБА по сравнению с ИГКС/ДДБА и ДДАХ/ДДБА .
Получены достоверные сведения о снижении риска смертельных исходов при ХОБЛ, в результате лечения ИГКС/ДДАХ/ДДБА.

Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей (Брон-ходилататоры)

К бронходилататорам относят селективные бета2-адреномиметики и антихолинергические средства, включающие короткодействующие (продолжительность эффекта 3-6 ч) и длительнодействующие препараты. (продолжительность эффекта 12-24 ч), таблица 7.

 

Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется назначать короткодействующие бронходилататоры (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) для использования по потребности.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:
Использование короткодействующих бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) по потребности возможно и у пациентов, получающих лечение ДДБД.
В то же время регулярное использование высоких доз короткодействующих бронходилататоров, в т.ч. через небулайзер, у пациентов, получающих ДДБД, не является обоснованным, и к нему следует прибегать лишь в самых сложных случаях. В таких ситуациях необходимо всесторонне оценить соответствие назначения препаратов для регулярной (базисной) терапии тяжести заболевания и способность пациента правильно выполнять ингаляции.

Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать следующие длительнодействующие в2-агонисты (ДДБА):р формотерол**, индакатерол**, (Таблица 7).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:
По влиянию на ОФВ1 и одышку индакатерол**, по крайней мере, не уступают формотеролу** и тиотропия бромиду**.
По влиянию на риск среднетяжелых/тяжелых обострений индакатерол** уступает тиотропия бромиду **.

При лечении пациентов с ХОБЛ с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями перед назначением ДДБА рекомендуется оценивать риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:
Активация в-адренорецепторов сердца под действием в2-агонистов (селективных бета2-адреномиметиков) предположительно может вызывать ишемию, сердечную недостаточность, аритмии, а также повышать риск внезапной смерти.
Однако в контролируемых клинических исследованиях у пациентов с ХОБЛ не получено данных об увеличении частоты аритмий, сердечно-сосудистой или общей летальности при применении в2-агонистов (селективных бета2-адреномиметиков).

При лечении ХОБЛ, в отличие от БА, ДДБА применяются без ИГКС.

Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать следующие длительнодействующие антихолинергические средства (ДДАХ):

— тиотропия бромид **,

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

— аклидиния бромид, гликопиррония бромид ** [74-77] (Таблица 7).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:
Наибольшей доказательной базой среди ДДАХ обладает тиотропия бромид**.

Тиотропия бромид** увеличивает легочную функцию, облегчает симптомы, улучшает качество жизни и снижает риск обострений ХОБЛ.

Аклидиния бромид и гликопиррония бромид** улучшают легочную функцию, качество жизни и уменьшают потребность в препаратах для неотложной терапии.

В исследованиях продолжительностью до 1 года аклидиния бромид, гликопиррония бромид уменьшали риск обострений ХОБЛ, но долгосрочные исследования продолжительностью более 1 года, аналогичные исследованиям тиотропия бромида, до настоящего времени не проводились.

Ингаляционные антихолинергические средства, как правило, отличаются хорошей переносимостью, и нежелательные явления (НЯ) при их применении возникают относительно редко.

У пациентов с ХОБЛ и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями рекомендуется использование ДДАХ.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Высказано подозрение о том, что короткодействующие антихолинергические средства (КДАХ) вызывают НЯ со стороны сердца, применительно к ДДАХ сообщений о повышении частоты НЯ со стороны сердца не получено. В 4-летнем исследовании UPLIFT у пациентов, получавших тиотропия бромид, было достоверно меньше сердечно-сосудистых событий, и общая летальность среди них была меньше, чем в группе плацебо [72]. В исследовании TIOSPIR (средняя продолжительность лечения 2,3 года) тиотропия бромид в виде жидкостных ингаляций доказал высокую безопасность при отсутствии различий с тиотропия бромидом в порошковом ингаляторе в отношении летальности, серьезных НЯ со стороны сердца и обострений ХОБЛ [73].

Монотерапия ДДБА рекомендуется пациентам в качестве стартовой пациентам с с невыраженными симтомами ХОБЛ [1].

Пациентам с ХОБЛ с выраженными симптомами в качестве стартовой терапии рекомендуется комбинирование бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:
Комбинация ДДАХ с ДДБА улучшает ОФВ1 в большей степени, чем любой из монокомпонентов [79, 80].

Для лечения ХОБЛ рекомендуется использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА:
умеклидиния бромид+вилантерол; гликопиррония бромид+индакатерол; тиотропия бромид+олодатерол; аклидиния бромид+формотерол [82-90].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии:
Данные комбинации показали преимущество перед плацебо и своими монокомпонентами по влиянию на минимальный ОФВ1, одышку и качество жизни, не уступая им по безопасности.
При сравнении с тиотропия бромидом, все комбинации ДДАХ/ДДБА показали свое преимущество по действию на легочную функцию и качество жизни.
По влиянию на легочную гиперинфляцию (ЛГИ) только тиотропия бромид+олодатерол достоверно превосходил монотерапию тиотропия бромидом.

При этом комбинации ДДАХ/ДДБА не продемонстрировали преимуществ перед монотерапией тиотропия бромидом по влиянию на риск среднетяжелых/тяжелых обострений ХОБЛ.

 

 

При наличии показаний для назначения ИГКС необходимо отдавать предпочтение фиксированнным комбинациям ИГКС/ДДАХ/ДДБА,
доказавшие преимущества по сравнению с ИГКС/ДДБА.

Перед началом терапии ИГКС/ДДАХ/ДДБА проведите клинический анализ, чтобы убедиться, что:

• оптимизируется немедикаментозное лечение ХОБЛ у больных, включая, если требуется, лечение табачной зависимости пациента;

• острые эпизоды ухудшения симптомов вызваны обострением ХОБЛ, а не другими заболеваниями или состояниями;

• повседневные симптомы, отрицательно влияющие на качество жизни, вызваны ХОБЛ, а не другими заболеваними или состояниями;

• терапия с использованием одного ингалятора может быть более удобной и эффективной, чем терапия несколькими ингаляторами.

 

В Российской Федерации зарегистрированы три фиксированные комбинации ИГКС/ДДАХ/ДДБА
1. флутиказона фуроат+умеклидиния бромид+вилантерол;
2. будесонид+гликопиррония бромид+формотерол;
3. беклометазон+гликопиррония бромид+формотерол).

Тройная терапия в едином ингаляторе продемонстрировала достоверное преимущество по влиянию на частоту среднетяжелых/тяжелых обострений, улучшение функциональных показателей и снижение выраженности симптомов в сравнении, как с двухкомпонентной бронходилатацией, так и по сравнению с применением комбинации ИГКС/ДДБА.

• Комментарии:
Для пациентов с ХОБЛ без признаков БА, которые получают терапию ИГКС/ДДБА и имеют хороший контроль симптомов и обострений, может быть продолжена терапия ИГКС/ДДВА [1].

Согласно международным рекомендациям по лечению ХОБЛ, порогом, определяющим чувствительность к ИГКС, является содержание эозинофилов периферической крови 100 клеток в 1 мкл. При значениях эозинофилии крови в пределах 100-300 клеток в 1 мкл назначение ИГКС возможно, а при содержании эозинофилов свыше 300 клеток в 1 мкл – рекомендовано [1].

Взаимосвязь между эффектами уровня эозинофилии крови и ИГКС постоянна; отсутствие или незначительные эффекты наблюдаются при более низких значениях ЭОЗ, с усилением эффектов при более высоких значениях эозинофилов.
Пациенты с инфекционными обострениями и/или при содержании эозинофилов менее 100 кл/мкл, возвращаются к терапии ДДАХ/ДДБА, рассматривается вопрос о назначении муколитичексих препратов, рофлумиласта, азитромицина.
При повторяющихся обострениях и/или содержании эозинофилов ≥ 100 кл/мкл рекомендуется продолжить терапию ИГКС/ДДАХ/ДДБА.
Пересмотр базисной терапии необходимо проводить не реже одного раза в год, подтверждая ее обоснование.
При этом, количество эозинофилов в крови нельзя использовать в качестве самостоятельного биомаркера без учета риска обострения заболевания и риска побочных эффектов ИГКС [92].

Ответ пациентов с ХОБЛ на лечение ИГКС невозможно прогнозировать на основании ответа на лечение пероральными ГКС.

 

Нежелательные эффекты ИГКС включают кандидоз полости рта и осиплость голоса.
Имеются доказательства повышенного риска пневмонии, остеопороза и переломов при использовании ИГКС и комбинаций ИГКС/ДДАХ/ДДБА.
Риск пневмонии у пациентов с ХОБЛ – это класс-эффект ИГКС, проявляющийся при применении различных препаратов этой группы [95].
Начало лечения ИГКС сопровождалось повышенным риском развития сахарного диабета у пациентов с респираторной патологией [96].

При БА лечебные и нежелательные эффекты ИГКС зависят от используемой дозы, при ХОБЛ существует сходная тенденция [97].
В долгосрочных исследованиях предыдущего десятилетия использовались средние и высокие дозы ИГКС [98], однако в исследованиях последних лет для поддерживающей терапии пациентов с ХОБЛ чаще применяются низкие дозы ИГКС, что более рационально с точки зрения соотношения эффективность/безопасность [57, 59, 99].
При использовании экстрамелкодисперсных ИГКС (MMAD <2 мкм) риск развития пневмонии по сравнению ИГКС с MMAD 2-4 мкм достоверно уменьшается на 40% (р=0,011) [100].

В метаанализе с использованием данных 4 рандомизированных клинических исследований с участием 21 809 пациентов с ХОБЛ показано, что комбинация флутиказона фуроат+умеклидиниум бромид+вилантерол имеет лучший профиль эффективности по сравнению с комбинациями будесонид+гликопиррониум бромид+формотерол и беклометазон+гликопиррониум бромид+формотерол, однако, лучшим комбинированным профилем эффективности/безопасности характеризовалась комбинация беклометазон+гликопиррониум бромид+формотерол с экстрамелкодисперсной формой доставки ИГКС [101, 102].

Комментарий:
Результаты данного метаанализа не согласовываются с другими 4 сетевыми мета-анализами, говорящими о сопоставимой эффективности трехкомпонентной терапии у больных с ХОБЛ по влиянию на частоту обострений [56].

В настоящее время трехкомпонентная терапия фиксированной комбинации ИГКС/ДДАХ/ДДБА является единственной фармакотерапией, показавшей снижение смертности при ХОБЛ в клинических исследованиях.

Комментарии:
Два больших одногодичных рандомизированных контролируемых исследования (IMРACT и ETHOS) представили достоверные доказательства снижения смертности при ХОБЛ в результате лечения фиксированными тройными комбинациями флутиказона фуроат+умеклидиния бромид+вилантерол и будесонид+гликопиррониум бромид+формотерол по сранению с фиксированными двойными комбинациями умеклидиния бромид+вилантерол на 28% и в сравнениии с гликопиррониумом бромидом+формотерол на 49%, соответственно [58, 59].
Результаты совокупного анализа данных исследований TRILOGY, TRINITY и TRIBUTE показали численное (без достижения уровня статистической значимости) снижение общего количества смертельных исходов у больных ХОБЛ в результате одногодичной терапии беклометазон +гликопиррониум бромид+формотерол от нереспираторных (в основном кардиологических) причин на 35% (р=0,037) по сравнению с монотерапией тиотропиум бромида и индакатерол+гликопиррониум бромид+индакатерол.

Доказательства, подтверждающие снижение смертности при проведении фармакотерапии и немедикаментозного лечения у пациентов с ХОБЛ (приложение Б.5).

Пациентам с невыраженными симптомами ХОБЛ, высоким риском обострений и без эозинофилии крови рекомендуется назначать ДДАХ/ДДБА [1, 103].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:
Пациентам с ХОБЛ со сниженной функцией легких и отсутствием повторных обострений в анамнезе не рекомендуется использование ИГКС.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:
Терапия комбинациями ИГКС/ДДБА не влияет на скорость снижения ОФВ1 и на летальность при ХОБЛ .

 

Рофлумиласт подавляет связанную с ХОБЛ воспалительную реакцию посредством ингибирования фермента фосфодиэстеразы-4 и повышения внутриклеточного содержания циклического аденозинмонофосфата.

• Рофлумиласт рекомендуется назначать пациентам с ХОБЛ с ОФВ1 < 50% от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений [106, 107].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рофлумиласт не рекомендуется назначать для уменьшения симптомов ХОБЛ [98, 99].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:
Рофлумиласт не является бронходилататором (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей), хотя во время длительного лечения у пациентов, получающих тиотропия бромид**, рофлумиласт дополнительно увеличивает ОФВ1 на 50-80 мл [106, 107].

Влияние рофлумиласта на качество жизни и симптомы выражено слабо.
Препарат вызывает значимые нежелательные эффекты, типичными среди которых являются желудочно-кишечные нарушения и головная боль, а также снижение массы тела [107].

• Рекомендуется избегать длительного лечения пероральными ГКС пациентов с ХОБЛ, поскольку такое лечение может ухудшить их отдаленный прогноз [108-110].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:
Хотя высокая доза пероральных ГКС (равная >30 мг перорального #преднизолона в сутки) улучшает легочную функцию в ближайшей перспективе, данные о пользе длительного применения пероральных ГКС в низкой или средней и высоких дозах отсутствуют при достоверном повышении риска НЯ [108].
Однако этот факт не препятствует назначению при обострениях короткого курса пероральных ГКС.

Пероральные ГКС вызывают ряд серьезных нежелательных эффектов; одним из самых важных применительно к ХОБЛ является стероидная миопатия, симптомами которой являются мышечная слабость, снижение физической активности и дыхательная недостаточность у пациентов с крайне тяжелой ХОБЛ [ 110].

 

Относительно точного механизма действия теофиллина сохраняются разногласия, но этот препарат обладает и бронходилатационной, и противовоспалительной активностью.
Теофиллин значимо улучшает легочную функцию при ХОБЛ и, возможно, улучшает функцию дыхательной мускулатуры, но при этом повышает риск НЯ [111].
Есть данные о том, что низкие дозы теофиллина (100 мг 2 р/сут) статистически значимо уменьшают частоту обострений ХОБЛ [112].

• Возможно назначение теофиллина для лечения ХОБЛ в качестве дополнительной терапии у пациентов с тяжелыми симптомами [111-114].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:
Влияние теофиллина на легочную функцию и симптомы при ХОБЛ менее выражено, чем у ДДБА формотерола [114].

Точная продолжительность действия теофиллина, в том числе современных препаратов с медленным высвобождением, при ХОБЛ неизвестна.

• При назначении теофиллина рекомендуется контролировать его концентрацию в крови и корректировать в зависимости от полученных результатов дозу препарата, что не проводится во врачебной практике [111].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии:
Фармакокинетика теофиллина характеризуется межиндивидуальными различиями и тенденцией к лекарственным взаимодействиям.
Теофиллин имеет узкий терапевтический диапазон концентраций и способен приводить к явлениям токсичности.
Наиболее распространенные НЯ включают раздражение желудка, тошноту, рвоту, диарею, повышенный диурез, признаки стимуляции центральной нервной системы (головная боль, нервозность, тревожность, ажитация) и нарушения ритма сердца.

• Назначение макролидов (#азитромицина**) в режиме длительной терапии по 250 мг/сут или 500 мг каждые 3 суток/неделю рекомендуется пациентам с ХОБЛ с бронхоэктазами и частыми гнойными обострениями [115, 116].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

 Комментарии:
Проведенный метаанализ показал, что длительное лечение макролидами (эритромицин#, кларитромицин#** и азитромицин#**) в 6 исследованиях продолжительностью от 3 до 12 месяцев приводило к уменьшению частоты обострений ХОБЛ на 37% по сравнению с плацебо.
Дополнительно на 21% сократились случаи госпитализации [115, 116].
Широкое использование макролидов ограничивается риском роста резистентности к ним бактерий и побочными эффектами (снижение слуха, кардиотоксичность) [115].

Эта группа включает несколько веществ с разными механизмами действия.
Регулярное использование муколитиков при ХОБЛ изучали в нескольких исследованиях, в которых были получены противоречивые результаты [117].

• Назначение #-ацетилцистеина** 600 мг-1200 мг/сут, эрдостеина 900 мг/сутки и

#карбоцистеина 750 мг 2 раза в сут рекомендуется пациентам с ХОБЛ при бронхитическом фенотипе и частых обострениях, особенно если не проводится терапия ИГКС [117, 118, 207, 209].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: ацетилцистеин# **, эрдостеин и карбоцистеин# способны проявлять антиоксидантные свойства и могут уменьшать число обострений, но они не улучшают легочную функцию и качество жизни у пациентов ХОБЛ.

Рассматривается возможность применения дупилумаба у пациентов с ХОБЛ с признаками Т2-воспаления и эозинофилией крови > 300 кл/мкл [232].
Препарат вводили подкожно 300 мг один раз в две недели.
Продемонстрированы результаты исследования, которые показали менее частые обострения, лучшую легочную функцию и качество жизни, менее выраженные респираторные симптомы по сравнению с контрольной группой.

Комментарии:
На сегодняшний день рано делать выводы о действительной эффективности дупилумаба у больных ХОБЛ, и требуются дальнейшее изучение этого вопроса, а также субанализ уже проведенного исследования. Следует ожидать новых публикаций на данную тему.

 

Рекомендуется обучать пациентов с ХОБЛ правильному применению ингаляторов в начале лечения и затем контролировать их применение во время последующих визитов [119].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

 

Примечание:
ЛП в комплекте с ингалятором – лекарственный препарат в комплекте с ингалятором;
ДАИ-АВ – дозированный аэрозольный ингалятор, активируемый вдохом.

Комментарии:
Значительная часть пациентов допускают ошибки при использовании ингаляторов.
При использовании дозированного порошкового ингалятора (ДПИ) не требуется координация между нажатием на кнопку и вдохом, но для создания достаточного инспираторного потока необходимо достаточное инспираторное усилие.
При использовании дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) не требуется создавать высокий инспираторный поток, но пациент должен уметь координировать активацию ингалятора с началом вдоха. (Таблица 8).

Рекомендуется использование спейсеров при назначении ДАИ для устранения проблемы координации и уменьшения депозиции препарата в верхних дыхательных путях [120].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

У пациентов с тяжелой ХОБЛ рекомендуется отдавать предпочтение ДАИ (в т.ч. со спейсером) или ЛП в комплекте с ингалятором [121, 122].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии:
Данная рекомендация обусловлена тем, что у пациентов с тяжелой ХОБЛ при использовании ДПИ инспираторный поток не всегда оказывается достаточным [121].

 

Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется реализация немедикаментозных мер.
Назначение короткодействующего бронхолитика (препарата для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) только для использования по потребности, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, лечение сопутствующих заболеваний.

Для короткодействующего бронхолитика (препарата для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) для использования по потребности и вакцинации против гриппа – уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1), для вакцинации против пневмококковой инфекции – уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии:
К немедикаментозным мерам относятся отказ от курения, обучение технике ингаляций и основам самоконтроля, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, побуждение к физической активности, оценка необходимости длительной кислородотерапии (ДКТ) и неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ).
Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется назначение комбинации ДДАХ/ДДБА или одного из этих препаратов в режиме монотерапии (приложение Б) [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Стартовая монотерапия одним бронхолитиком (препаратом для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) длительного действия (ДДАХ или ДДБА) рекомендуется пациентам
с невыраженными симптомами (mMRC<2 или САТ<10), при отсутствии или не более 1 обострения без госпитализации в течение предшествующего года, а также при наличии противопоказаний к одному из компонентов комбинации (приложение Б) [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии:
Преимущество ДДАХ заключается в более выраженном влиянии на риск обострений [81].

Стартовая терапия ДДАХ/ДДБА необходима пациентам с выраженными симптомами (mMRС ≥2 или САТ ≥10) независимо от анамнестических сведениях об обострениях в течение предшествующего года сразу после установления диагноза ХОБЛ, либо при сохранении симптомов (одышки и снижении переносимости физических нагрузок) на фоне монотерапии одним ДДБД (приложение Б) [125, 126].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:
Большинство пациентов с ХОБЛ обращаются к врачу с выраженными симптомами – одышкой и снижением толерантности к физическим нагрузкам.
Назначение комбинации ДДАХ/ДДБА позволяет, благодаря максимальной бронходилатации, облегчить одышку, увеличить переносимость физических нагрузок и улучшить качество жизни пациентов.

При сохранении симптомов у больных, получающих ДДАХ/ДДБА, и отсутствии обострений в анамнезе в течение предшествующего года:

• рассмотрите смену устройства или молекулу

• реализуйте или усиливайте нефармакологические методы лечения

• поиск (и лечение) других причин одышки.

• в качестве стартовой терапии больным с ≥2 умеренными обострениями или ≥1 тяжелыми обострениями (госпитализации), если ЭОЗ ≥300 кл/мкл;

• пациентам с обострениями на фоне монотерапии ДДАХ или ДДБА, если ЭОЗ ≥ 300 кл/мкл;

• пациентам с ≥2 умеренными обострениями или ≥1 тяжелыми обострениями на фоне лечения ДДАХ/ДДБА, если ЭОЗ ≥ 100 кл/мкл;

• при сочетании ХОБЛ и БА.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:
Наиболее удобным вариантом тройной терапии является применение лекарственного препарата, содержащего все три компонента в одном устройстве доставки.
Использование одного ингаляционного устройства способствует повышению приверженности к лечению и уменьшает вероятность критических ошибок в технике ингаляции [128].

Применение фиксированной комбинации флутиказона фуроат+умеклидиния бромид+вилантерол в сравнении с комбинацией ДДАХ/ДДБА (умеклидиния бромид+ви-лантерол**) привело к снижению частоты среднетяжелых/тяжелых обострений/год на 25% [57] и в сравнении с комбинацией ИГКС/ДДБА (флютиказон фуроат+вилантерол**) на 15% [92].
Среднегодовая частота обострений ХОБЛ в результате лечения комбинацией в едином ингалятаре будесонид+гликопиррония бромид+формотерол уменьшилась в сравнении с лечением гликопиррония бро-мид+формотеролом на 52% и в сравнении с лечением будесонид+формотеролом на 13% [56]; при лечении фиксированной комбинацией беклометазон+гликопиррония бромид+формотерол по сравнению с индакатерол+гликопиррония бромидом+индакатерол на 15% [129] и в сравнении с беклометазон+формотерол на 23% [130].

• При возникновении повторных обострений на терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА у пациента без эозинофилии (ЭОЗ < 100 кл/мкл) и/или истории БА, или при рецидиве обострений на тройной терапии (ИГКС/ДДАХ/ДДБА), рекомендуется уточнить фенотип ХОБЛ и рассмотреть возможность назначения фенотип-специфической терапии (рофлумиласт 250 или 500 мкг/сут, #К-ацетилцистеин**600 или 1200 мг/сут, #азитромицин** 250 мг 1 раз в сут ежедневно или 500 мг один раз 3 сут/неделя и др.) (см. приложение Б) [106, 115, 116, 118].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

• Объем бронходилатационной терапии (ДДАХ/ДДБА) не рекомендуется уменьшать (при отсутствии НЯ) даже в случае максимального облегчения симптомов [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Это связано с тем, что ХОБЛ является прогрессирующим заболеванием, поэтому полная нормализация функциональных показателей легких невозможна.

Деэскалационная терапия возможна только у больных ХОБЛ, получающих комбинированнную терапию ИГКС/ДДАХ/ДДБА [131-134, 170-173]:

• при уровне эозинофилов < 100 кл/мкл и/или возникновении нежелательных явлений, связанных с ИГКС рекомендуется одномоментная отмена ИГКС и продолжение терапии ДДАХ/ДДБА, оценка фенотипа ХОБЛ и решение вопроса о назначении дополнительной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -3)
Комментарии: если по мнению врача пациент не нуждается в продолжении лечения ИГКС, или возникли НЯ от такой терапии, то ИГКС могут быть отменены [132].
При сохранении симптомов на фоне отсутствия обострений ХОБЛ в течении предшествующего года рекомендуется перевод на терапию ДДАХ/ДДБА[1].

Комментарии:
Значение ОФВ1<50% ранее считалось фактором риска частых обострений ХОБЛ и рассматривалось как показание к назначению комбинации ИГКС/ДДБА или ИГКС/ДДАХ/ДДБА.
В настоящее время такой подход не рекомендуется, поскольку он приводит к нежелательным эффектам и неоправданным затратам [131].