Ишемический инсульт и ТИА. Клиническая картина.

Ишемический инсульт или ТИА развиваются вследствие внезапного снижения перфузии определенной области головного мозга, что приводит к утрате соответствующей неврологической функции.
Таким образом, основной особенностью клинической картины инсульта и ТИА является внезапное появление очаговой (и в некоторых случаях общемозговой) неврологической симптоматики.

Симптомы могут быть преходящими (длиться от нескольких секунд до нескольких часов) или сохраняться в течение продолжительного периода времени.

Клиническая картина не позволяет достоверно определить тип инсульта (ишемический или геморрагический), поэтому выполнение КТ или МРТ головного мозга является обязательным для всех пациентов с подозрением на инсульт.

Тем не менее, клинические симптомы могут служить основой топического диагноза в ситуации, когда очаг инфаркта не визуализирован (например, в ранние сроки; при невозможности проведения МРТ головного мозга).

 

 

К общемозговой симптоматике относятся:
головная боль, тошнота/рвота, нарушение уровня сознания (оглушение, сопор, кома) и изменение психического состояния.

Другие важные клинико-анамнестические данные, которые следует активно выявлять у пациентов с инсультом, представлены в табл. 6.
Эти данные могут играть важную роль в принятии решений об объеме первичной визуализации и/или реперфузионной терапии.

 

Острый период инсульта у детей существенно отличается от инсульта у взрослых.
До 35-40% детей до сосудистых мозговых катастроф имеют субфебрилитет «неясной» этиологии.

Общемозговые симптомы могут преобладать в клинической картине над очаговыми, в том числе вследствие невозможности ребенка описать субъективные симптомы (нарушение зрения, слабость или неловкость в конечности, нарушения чувствительности, сильную головную боль).
Пациенты раннего детского могут не демонстрировать в острейшем периоде ИИ очаговой симптоматики.
Наиболее частым симптомом являются фокальные эпилептические приступы, вовлекающие одну конечность.

 

Одной из основных проблем в догоспитальной диагностике инсульта у детей является сложность проведения дифференциальной диагностики с «масками» инсульта, которые могут составлять у детей и подростков от 50 до 93% всех случаев при первичном подозрении на ИИ, в то время как во взрослой популяции «маски инсульта» встречаются лишь у трети пациентов с внезапным появлением очагового неврологического дефицита.

 

Ряд исследователей предпринимали попытки анализа наиболее частых «масок инсульта», встречающиеся при детском инсульте (таблица 8).

 

Церебральный венозный тромбоз.
Церебральный венозный тромбоз должен рассматриваться в качестве возможной причины ИИ при нетипичной клинической и нейровизуализационной картине, особенно у молодых пациентов.
Острое развитие симптомов имеет место у половины пациентов, подострое – у трети больных.

Головная боль – наиболее частый симптом ЦВТ и может быть единственным проявлением заболевания.
Характеристики головной боли неспецифичны, однако она чаще всего бывает нарастающей (в течение часов или дней), гораздо реже – громоподобной, как при субарахноидальном кровоизлиянии.
Подозрение в отношении ЦВТ должны вызывать следующие характеристики головной боли:
новая для пациента цефалгия, односторонность, усиление в положении лежа, при физической нагрузке, кашле, натуживании, нарастание и рефрактерность к неопиоидным анальгетикам и нестероидным противовоспалительным препаратам.

Очаговые неврологические симптомы –  второй по частоте признак ЦВТ  чаще в виде двигательного дефицита.
К симптомам, подозрительным в отношении церебрального венозного тромбоза, относится также наличие изолированной рвоты, судорог, поведенческих изменений, спутанности/амнезии, зрительных нарушений, лихорадки, ригидности и отека диска зрительного нерва.

Локализация тромбоза, а также индивидуальные особенности патологических и компенсаторных механизмов обусловливают значительную вариабельность клинических проявлений, которые могут быть отнесены к одному из трех синдромов:
1. синдром изолированной внутричерепной гипертензии,
2. синдром очагового поражения мозга
3. синдром энцефалопатии.

У детей симптомы венозного инсульта и ЦВТ могут быть малозаметными и неспецифичными, что затрудняет своевременную диагностику и лечение.
В отличие от ИИ, симптомы могут развиваться подостро.

Для пациентов детского возраста характерны признаки внутричерепной гипертензии
(головная боль, тошнота и рвота, вялость, паралич шестого нерва, диплопия)
или очаговые симптомы, связанные с инфарктом и кровоизлиянием.

Тромбоз кавернозного синуса имеет более специфическую картину с односторонним птозом и параличом черепных нервов (III-VI), расположенных непосредственно внутри кавернозного синуса.
Изолированный тромбоз корковых вен встречается редко (6% всех случаев ЦВТ).
Клинически может проявляться парциальными судорогами с последующим развитием гемипареза, афазии, гемианопсии или другой очаговой неврологической дисфункции (в зависимости от локализации тромбоза) даже при отсутствии признаков повышения внутричерепного давления.
ЦВТ у детей также может протекать клинически бессимптомно, и диагностироваться при нейровизуализации после травмы головы или оперативного вмешательства.