Ишемический инсульт и ТИА. Некардиоэмболический инсульт или ТИА

• Рекомендуется взрослым пациентам с некардиоэмболическим ИИ и ТИА антиагрегантная терапия для снижения риска повторного ИИ.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: взрослым пациентам с некардиоэмболическим ИИ и ТИА назначается антиагрегантная терапия (АСК** (B01AC06) в дозе 75–150 мг/сут, или клопидогрел** (B01AC04) 75 мг/сут для снижения риска повторных сердечно-сосудистых событий [815, 816].
• Рекомендуется взрослым пациентам с малым (балл по NIHSS 3 балла и менее) некардиоэмболическим ИИ или ТИА высокого риска (более 3 баллов по шкале ABCD2) ранняя (начало через 12–24 ч с момента появления симптомов (возможно позже, но не позже чем через 7 сут с момента появления симптомов)) двойная антиагрегантная терапия (АСК** (B01AC06) и клопидогрел** (B01AC04)) продолжительностью не менее 21 суток (но не более 90 суток) с последующим переходом на монотерапию антиагрегантным препаратом (АСК** (B01AC Антиагреганты кроме гепарина) и клопидогрел** (B01AC Антиагреганты кроме гепарина)) для снижения риска повторного ИИ [821–823].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется взрослым пациентам с некардиоэмболическим ИИ с неврологическим дефицитом менее 6 баллов по NIHSS или ТИА высокого риска (более 5 баллов по шкале ABCD2), или любой ТИА при наличии симптомного стеноза не менее 50% экстракраниальной или интракраниальной артерии ранняя (в течение суток) двойная антиагрегантная терапия (АСК** (B01AC06) и тикагрелор** (B01AC24)) продолжительностью 30 сут для снижения риска повторного ИИ [824].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: в исследовании THALES продемонстрировано, что комбинированное использование тикагрелора** (B01AC24) и АСК** (B01AC06) у взрослых снижает риск повторного инсульта в сравнении с монотерапией АСК** (B01AC06).

 

• Не рекомендуется (ввиду высокого риска кровотечения) взрослым пациентам с некардиоэмболическим ИИ или ТИА использование двойной антиагрегантной терапии (АСК** (B01AC06) и клопидогрел** (B01AC04)) продолжительностью более 90 сут или тройной антиагрегантной терапии для снижения риска повторного ИИ [825–827].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

 

• Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА вследствие стеноза крупной интракраниальной артерии 50–99 %, назначение АСК** (B01AC06) 325 мг/сут для снижения риска повторного ИИ и сосудистой смерти [828, 829].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

 

• Рекомендуется взрослым пациентам, перенесшим ишемический инсульт или ТИА вследствие тяжелого стеноза крупной интракраниальной артерии 70–99 %, добавить клопидогрел** (B01AC04) 75 мг/сут к АСК** (B01AC06) на срок до 90 дней для снижения риска повторного инсульта [830–833].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

 

• Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА вследствие стеноза крупной интракраниальной артерии 50–99 % поддержание систолического АД не выше 140 мм рт. ст., высокоинтенсивная терапия статинами (С10АА Ингибиторы ГМГ-КоА-ре-дуктазы) и умеренная или интенсивная физическая активность для предотвращения повторного инсульта [834–837].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: целью антигипертензивной терапии является снижение риска внутричерепных геморрагических осложнений. По прошествии трех месяцев (90 дней) следует оценить переносимость антигипертензивной терапии.

• Не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА вследствие стеноза крупной интракраниальной артерии 50–99 % ангиопластика и стентирование соответствующей артерии в качестве первоначального лечения для снижения риска повторного инсульта [838–840].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарий: данная рекомендация распространяется на пациентов с впервые диагностированным стенозом, а также на пациентов, получавших ранее антитромботическую терапию. Следует оценить оптимальность назначенной терапии и приверженность пациента к ранее назначенному профилактическому лечению.

• Не рекомендуется взрослым пациентам, перенесшим ИИ или ТИА в течение ближайших 120 дней на фоне симптомного стеноза средней мозговой/внутренней сонной артерии, экстракраниально-интракраниальное шунтирование для профилактики повторного инсульта [841, 842].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарий: в настоящее время нет достаточного количества данных для рекомендации данного оперативного вмешательства для профилактики повторного инсульта.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ или ТИА вследствие стеноза сонной артерии оптимальная медикаментозная терапия, включающая антитромбоцитарную (В01 Антитром-ботические средства), высокоинтенсивную гиполипидемическую (С10 Гиполипидемиче-ские средства) и антигипертензивную терапию (С02 Антигипертензивные средства), для снижения риска повторного инсульта [843, 1143, 1144].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: целевое значение для холестерина низкой плотности – менее 1,4 ммоль/л, целевой уровень систолического артериального давления – менее 140 мм рт.ст.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ТИА или с неинвалидизирующим инсультом вследствие стеноза сонной артерии > 50 % выполнять реваскуляризацию в течение двух недель после дебюта заболевания для увеличения вероятности благоприятного исхода инсульта [844].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: под неинвалидизирующим инсультом понимается состояние, соответствующее 3 баллам и менее помодифицированной шкале Рэнкина.

• Не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом/ТИА и стенозом сонной артерии < 50 % реваскуляризация с помощью каротидной эндартерэктомии или стентирования сонной артерии для снижения риска повторного инсульта [845].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Не рекомендуется взрослым пациентам, перенесшим ИИ или ТИА в течение ближайших 120 дней на фоне симптомного стеноза или окклюзии средней мозговой/внутренней сонной артерии, экстракраниально-интракраниальное шунтирование для профилактики повторного инсульта.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется взрослым пациентам ишемическим инсультом или ТИА на фоне симптом-ного экстракраниального стеноза позвоночной артерии оптимальная медикаментозная терапия, включающая включающая антитромбоцитарную (В01 Антитромботические средства), высокоинтенсивную гиполипидемическую (С10 Гиполипидемические средства) и антигипертензивную терапию (С02 Антигипертензивные средства), для снижения риска повторного инсульта [843, 1145]

Уровень убедительности рекомендаций С(уровень достоверности доказательств – 5)

• Не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА и экстракраниальным стенозом позвоночной артерии с рецидивами симптомов на фоне оптимальной медикаментозной терапии выполнение эндартерэктомии и транспозиции позвоночной артерии для профилактики повторного инсульта в связи с недостаточностью доказательств [847].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: полезность открытых хирургических вмешательств, таких как эндартерэктомия и транспозиция позвоночной артерии, для профилактики повторного инсульта в настоящее время не доказана.

• Рекомендуется взрослым пациентам с нелакунарным некардиоэмболическим ИИ или ТИА в сочетании c ИБС или другими формами атеросклероза при низком риске кровотечений назначение комбинации ривароксабана** (B01AF01) 2,5 мг 2 раза в день и АСК** (B01AC06) 100 мг в день через месяц после перенесенного события для снижения риска повторного инсульта/ТИА и сердечно-сосудистой смерти [848, 849].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2)

Комментарий: в РКИ COMPASS получены данные о достоверном уменьшении количества любых ишемических событий в группе комбинированной терапии ривароксабаном** (B01AF01) 2,5 мг 2 раза в день в сочетании с АСК** (B01AC06) 100 мг по сравнению с монотерапией АСК** (B01AC06) : снижение частоты событий первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, инсульт или инфаркт миокарда) на 24 % (ОР = 0,76 при 95 % ДИ = 0,66–0,86; р < 0,001); снижение частоты ишемического или неопределенного инсульта на 49 % (ОР = 0,58 при 95 % ДИ = 0,44–0,76, р < 0,001); снижение частоты сердечно-сосудистой смерти на 22 % (ОР = 0,78 при 95 % ДИ = 0,64–0,96; р = 0,02). Большие кровотечения наблюдались чаще в группе комбинации ривароксабана** (B01AF01) и АСК** (B01AC06) (3,1 %) в сравнении с группой монотерапии АСК** (1,9 %) (ОР = 1,70;

р < 0,001), однако частота внутричерепных и фатальных кровоизлияний не отличалась.

Целевыми группами пациентов для комбинированной терапии являются:

– пациенты с ИБС старше 65 лет;

– пациенты с ИБС младше 65 при поражении как минимум двух сосудистых бассейнов или имеющие 2 и более дополнительных факторов риска (продолжающееся курение, сахарный диабет, расчетная скорость клубочковой фильтрации [СКФ] < 60 мл/мин, сердечная недостаточность или ишемический инсульт, кроме лакунарного, давностью ≥ одного месяца;

– пациенты с заболеваниями периферических артерий (реваскуляризация или ампутация нижних конечностей, перемежающая хромота в сочетании с ЛПИ ниже 0,90 или со стенозом периферической артерии (≥ 50 %), или ИБС в сочетании с ЛПИ ниже 0,90 или реваскуляризация сонных артерий) [848–849]. К низкому риску кровотечений относится отсутствие: внутричерепного кровоизлияния в анамнезе, ишемического инсульта в ближайший месяц или другой внутричерепной патологии, недавнего ЖКК или анемии из-за возможного ЖКК, другой патологии ЖКТ с повышенным риском кровотечений, печеночной недостаточности или почечной недостаточности, требующей диализа или при СКФ < 15 мл/мин/1,73 м2, коагулопатии или геморрагического диатеза, старческого возраста или хрупкости [850]. Для снижения риска геморрагических осложнений необходимо достижение АД < 140/90 мм рт. ст. и прием ингибиторов протонной помпы у пациентов высокого риска ЖКК. Комбинация ривароксабана** (B01AF01) и АСК** (B01AC06) не рекомендована у пациентов с предшествующим геморрагическим или лакунарным инсультом, тяжёлой сердечной недостаточностью, выраженной хронической болезнью почек (расчётная СКФ < 15 мл/мин), при необходимости проведения двойной антит-ромбоцитарной, антикоагулянтной или иной антитромботической терапии, кроме АСК** (B01AC06) [851].

Рекомендуется взрослым пациентам с криптогенным ИИ в сочетании с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, возникшим на фоне гиперкоагуляции с повышением D-димера, которые не находятся в критическом состоянии, рассмотреть возможность кратковременной антикоагулянтной терапии (30–60 дней) при помощи гепарина (группа гепарина B01AB) с переводом на прямые оральные антикоагулянты (В01АЕ Ингибиторы тромбина прямые и В01АF Прямые ингибиторы фактора Xa), с последующей монотерапией антиа-грегантами (В01А Антитромботические средства) с целью вторичной профилактики инсульта [852].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)