Ишемический инсульт и ТИА. Профилактика и диспансерное наблюдение.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение. 
5.1. Общие положения
5.2. Модификация образа жизни
5.2.1. Артериальная гипертензия
5.2.2. Дислипидемия

• Рекомендуется раннее (не позднее 48 ч после развития ОНМК) начало вторичной профилактики у взрослых пациентов с ИИ/ТИА с целью улучшения функционального исхода и снижения риска повторных сосудистых событий [743–746].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: у пациентов, перенесших ишемический инсульт или ТИА, риск развития повторных инсультов повышен почти в 10 раз и составляет около 25–30 %. Риск повторного инсульта наиболее высок в первые несколько недель, повторной ТИА – в течение первых дней от развития. В связи с этим вторичная профилактика должна быть начата как можно раньше: сразу после диагностики ТИА и не позднее 48 ч после развития ишемического инсульта. Индивидуализированная вторичная профилактика инсульта уменьшает риск развития повторного нарушения мозгового кровообращения на 20–30 %. Основные направления вторичной профилактики ишемического инсульта включают как нелекарственные методы (коррекция факторов риска, модификацию образа жизни), так и лекарственную терапию (антигипертензивные, антитромбо-тические средства, статины) и хирургические методы лечения.

• Питание.
Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА придерживаться диеты средиземноморского типа с акцентом на мононенасыщенные жиры, растительную пищу и потребление рыбы, либо с добавлением высококачественного оливкового масла первого отжима или орехов, что предпочтительнее просто соблюдения диеты с низким содержанием жира для снижения риска повторного инсульта [747, 748, 1142].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: в настоящее время есть ограниченные данные, подтверждающими пользу от назначения специальных диет в рамках снижения риска повторного инсульта, в сравнении с известными рекомендациями о пользе диет для лиц с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, ишемической болезнью сердца, а также влиянием питания на такие факторы риска развития инсульта, как АД и холестерин. Когортное исследование REGARDS (Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke Study) выявило, что более высокая приверженность южной диете (с высоким содержанием жиров, жареной пищи, яиц, обработанного мяса и подслащенных сахаром напитков) была связана с повышенным риском инсульта на 39 % (отношение рисков (ОР) 1,39 [95 % ДИ 1,05–1,84]) [749].

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА, не ограничивающим в повседневной жизни потребление натрия с пищей, уменьшение потребления соли (натрия хлорида) по крайней мере на 2,5 г/сут (на 1 г/сут натрия) для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая инсульт [750, 751].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: результаты метаанализов долгосрочных исследований по снижению потребления соли у лиц с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями [750] показали, что снижение потребления натрия на 1 г/сут (соли на 2,5 г/сут) связано с 20%-ным снижением дальнейших сердечно-сосудистых событий (RR = 0,80 [95 % ДИ = 0,66–0,97]). Исследование DASH-sodium [751] продемонстрировало, что на фоне соблюдения типичной для США в 1990-х гг. диеты DASH снижение потребления натрия с 3,3 до 2,4 г/сут снизило систолическое АД на 2,1 мм рт. ст. (р < 0,001), а дальнейшее снижение потребления натрия с 2,4 до 1,5 г/сут привело к дополнительному снижению на 4 ,6 мм рт. ст. (р < 0,001). Диета DASH была связана со значительно более низким уровнем систолического АД при каждом уровне натрия, чем контрольная диета.

• Физическая активность.
Рекомендуется физически активным взрослым пациентам с ИИ/ТИА аэробная физическая нагрузка средней интенсивности по крайней мере в течение минимум 10 мин 4 раза в неделю, или аэробная физическая нагрузка высокой интенсивности в течение минимум 20 мин два раза в неделю для снижения риска повторного инсульта, смерти от повторного инсульта, инфаркта или других сосудистых причин [752].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: участники исследования SAMMPRIS [752], не достигшие целевого уровня физической активности, определенного по шкале Physician-Based Assessment and Counselling for Exercise score

≥ 4 баллов, имели значительно более высокие шансы на развитие инсульта, инфаркта миокарда и смерти от сосудистых причин, чем те, кто достиг данного показателя (ОШ = 5,4 [95 % ДИ = 2,4–12,1]). Показатель физической активности по шкале Physician-Based Assessment and Counselling for Exercise score в 4 балла приравнивается к 10-минутным сеансам умеренной физической активности (достаточной для того, чтобы вспотеть или заметно повысить частоту сердечных сокращений, например, быстрая ходьба, использование велотренажера) 4 раза в неделю или 20-минутным сеансам активной физической активности (например, бег трусцой) 2 раза в неделю. Для такой конечной точки, как ишемический инсульт, физическая активность была единственным фактором риска, связанным с меньшим числом случаев развития инсульта; у тех, кто не достиг целевых показателей для определенных уровней физической активности, показатель ОШ составил 6,7 (95 % ДИ = 2,5–18,1) для повторного инсульта по сравнению с теми, кто достиг целевых показателей физической активности.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА, вынужденным вести сидячий образ жизни, с целью поддержания нормального функционирования сердечно-сосудистой системы прерывать нахождение в сидячем положении стоянием или легкими нагрузками длительностью 3 мин каждые 30 мин.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: нахождение в длительном сидячем положении и физическая пассивность увеличивают риск повторного инсульта, поскольку эти уровни в целом связаны со смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний (ОР = 1,15 [95 % ДИ = 1,11–1,19]) и развитием сердечно-сосудистых заболеваний (ОР = 1,143 [95 % ДИ = 1,00–1,73]), при этом риски становятся более выраженными при более низких уровнях физической активности [754]. По предварительным результатам исследования BUST-Stroke (Breaking Up Sitting Time After Stroke) установлено, что нахождение в сидячем положении, прерывающееся 3-минутными сетами легкой физической активности в положении стоя каждые 30 мин, снижало уровень систолического АД на 3,5 мм рт. ст.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА избегать воздействия окружающего табачного дыма (пассивного табакокурения), а продолжающим курить прекратить курение (или сократить ежедневное курение) для снижения риска повторного инсульта [759–762].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА, которые употребляют алкоголь более двух стандартных доз в день для мужчин или более одной стандартной дозы в день для женщин, отказаться или сократить потребление алкоголя, чтобы снизить риск повторного инсульта (одна стандартная доза = 14 г или 17,7 мл чистого этилового спирта) [763–766].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА, страдающим избыточным весом или ожирением, снижение веса и изменение образа жизни для улучшения профиля факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и снижения риска повторного инсульта [767, 768, 769, 770, 771].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий: примерно от 24 до 30 % пациентов с ишемическим инсультом страдают ожирением [769]. В популяционных исследованиях ожирение увеличивает риск ишемического инсульта на 50–100 % по сравнению с пациентами с нормальным весом [770]. Потеря веса всего на 5–10 % приводит к значительному снижению риска сосудистых событий [771]. Наблюдательные исследования дают некоторые доказательства того, что потеря веса после бариатрической операции может снизить риск инсульта [772, 773].

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и ТИА, страдающим гипертонической болезнью, назначать препараты из групп тиазидных диуретиков (тиазидов) (С03АА), ингибиторов АПФ (C09AA) и антагонистов рецепторов ангиотензина II (С09СА) с целью контроля уровня артериального давления и уменьшения риска повторного ИИ [775–778].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

• Комментарий:
Диуретики, иАПФ (C09AA) фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина II (С09СА) продемонстрировали пользу в РКИ или систематических обзорах РКИ. Рекомендуется для большинства взрослых пациентов с ИИ и ТИА, страдающих гипертонической болезнью, достижение целевого значения АД менее 130/80 мм рт. ст., с целью уменьшения повреждения головного мозга и других органов-мишеней и снижения риска повторного ИИ, внутричерепного кровоизлияния и других сердечно-сосудистых событий [775-780].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: достижение целевого уровня АД должно быть осуществлено в течение трех месяцев с шагом титрации (увеличение дозировки препаратов или переход на 2 / 3-компонентную схему терапии) приблизительно 4 недели [781]. Достижение целевого уровня АД менее 130/80 мм рт.ст. может быть нецелесообразно у пациентов старше 80 лет, при развитии инсульта на фоне диссекции прецеребральных артерий, при гемодинамически значимых стенозах брахиоцефальных артерий.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и ТИА без подтвержденного диагноза ГБ, но имеющим уровень АД более 130/80 мм рт.ст., назначение гипотензивной терапии (ингибиторы АПФ (C09AA) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (С09СА)) с целью снижения риска повторного ИИ, внутричерепного кровоизлияния и других сердечно-сосудистых событий [778, 782–784].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: пациенты, перенесшие ИИ и имевшие уровень АД в диапазоне 130/80 – 140/90 мм рт. ст. были включены в целый ряд исследований. Так, в исследовании PRoFESS более 33 % пациентов, перенесших ИИ, имели уровень систолического АД менее 135 мм рт. ст. [783], а в исследовании PAST-BP – более половины пациентов имели уровень САД менее 140 мм рт. ст [784]. Во всех перечисленных исследованиях была продемонстрирована эффективность и безопасность назначения гипотензивной терапии в рамках вторичной профилактики ИИ пациентам с АД < 140/90 мм рт. ст.

• Рекомендуется большинству взрослых пациентов с ИИ и ТИА назначение гиполипидемической терапии (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы С10АА) с достижением целевого уровня ХС ЛНП < 1,4 ммоль/л или по крайней мере снижением уровня ХС ЛНП ≥ 50 % по сравнению с исходным значением с целью уменьшения прогрессирования атеросклеротического повреждения сосудов и снижения риска повторного инсульта [785].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: дополнительные преимущества от снижения уровня ХС ЛНП ниже 1,8 ммоль/л были продемонстрированы в исследовании TST (Treat Stroke to Target): у пациентов с ранее перенесенным ИИ выбор такой тактики лечения позволял уменьшать риск развития повторных сердечно-сосудистых событий на 22 % [785]. Результаты исследования IMPOVE-IT и двух метаанализов показали дополнительное снижение риска развития СС-событий при снижении уровня ХС ЛНП < 1,4 %, позволив определить формулу: «чем ниже ХС ЛНП, тем ниже риск CC-событий» [788].

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ, имеющим экстремально высокий риск повторных СС-событий, достижение целевого значения ХС ЛНП < 1,0 ммоль/л с целью снижения риска повторного инсульта [789].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: под экстремально высоким риском повторных СС-событий понимаются следующие клинические ситуации:

– взрослый пациент с ИИ атеросклеротического генеза, у которого в течение последующих двух лет на фоне приема максимально переносимой гиполипидемической терапии (ста-тины+эзетимиб) и PCSK-9 таргетной терапии ((алирокумаб** (C10AX14), эволокумаб** (C10AX13), инклисиран (C10AX16))) / на фоне достижения целевого значения ХС ЛНП (менее 1,4 ммоль/л) развилось повторное СС-событие атеросклеротического генеза (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, чрескожное коронарное вмешательство, коронарное шунтирование, перемежающаяся хромота, повторный ТИА/ИИ).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА младше 55 лет исследование уровня липопротеинов в крови (A09.05.027) с целью коррекции липидснижающей терапии для снижения риска повторного инсульта [791].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА, имевшими ранний дебют (младше 45 лет) атеросклеротического заболевания сердца (ИБС, инфаркт миокарда, ИИ/ТИА, ишемия нижних конечностей), исследование уровня липопротеинов в крови (A09.05.027) с целью коррекции липидснижающей терапии для снижения риска повторного инсульта [792].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется большинству взрослых пациентов с ИИ/ТИА назначение высокоинтенсивной терапии статинами (C10AA, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) в максимально переносимых дозах для достижения целевого уровня ХС ЛНП с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых событий [793].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: под высокоинтенсивной терапией статинами подразумевается назначение аторвастатина** (C10AA05) в дозах 40–80 мг/сут или розувастатина (C10AA07) в дозах 20–40 мг/сут [794]. При повышении уровня триглицеридов (ТГ) выше целевого значения (2,3 ммоль/л) назначение статинов также является терапией первой линии [795].

• Рекомендуется взрослым пациентам старше 75 лет, перенесшим ИИ/ТИА, при наличии показаний начинать умеренно-интенсивную терапию статинами с целью снижения риска повторного инсульта [796, 797].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: под умеренно интенсивной терапией статинами подразумевают назначение аторвастатина** (C10AA05) 10–20 мг/сут, розувастатина 5–10 мг/сут [798].

• Рекомендуется пациентам старше 75 лет с ИИ/ТИА, ранее получавшим высокоинтенсивную терапию статинами, продолжить терапию статинами с целью снижения риска повторного инсульта, не изменяя режим интенсивности [799–801].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА, не достигшим целевых значений ХС ЛНП

на фоне терапии максимально переносимыми дозами статинов в течение 4–12 недель, добавление к терапии эзетимиба (C10AX09) с целью снижения риска повторного инсульта

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА и непереносимостью статинов назначение эзетимиба (C10AX09) с целью достижения целевого значения ХС ЛНП с целью снижения риска повторного инсульта [803].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: под непереносимостью статинов понимается развитие побочных эффектов после отмены и повторного рестарта терапии, в том числе с назначением другого статина и/или в сниженной дозе.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА добавление к проводимой терапии статинами и эзетемибом PCSK9-таргетную терапию (алирокумаб** (C10AX14), эволокумаб** (C10AX13), инклисиран** (C10AX16)) с целью достижения целевого значения ХС ЛНП [806–808, 1119].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА оценка эффективности проводимой гиполипидемической терапии, ее безопасности и приверженности пациента к проводимому лечению (включая изменение образа жизни) [809].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: целесообразно проводить оценку лабораторных параметров (измерение уровня липидов натощак, АЛТ, АСТ) спустя 4–12 недель после начала приема статинов или увеличения их дозы.
После достижения целевого уровня ХС ЛНП и ТГ (целевое значение для ТГ – менее 2,3 ммоль/л) рекомендован ежегодный лабораторный контроль (при отсутствии проблем с приверженностью пациента или других конкретных причин более частого мониторинга).
Рутинный контроль печеночных ферментов во время лечения статинами не рекомендуется, за исключением наличия симптомов, свидетельствующих о патологии печени.