Постинсультная депрессия диагностируется при наличии у пациента классической «депрессивной триады» – снижения настроения, моторной и идеаторной активности.
Основное нарушение заключается в изменении настроения в сторону угнетения, зачастую с возникновением суицидальных мыслей.
Оно обусловлено вызванным основным заболеванием влиянием на различные аспекты жизни человека, включая физическое здоровье, способность передвигаться и общаться, которые могут приводить к чувству беспомощности, падению самооценки и потребности в уходе со стороны окружающих.
Нанесенный при этом психосоциальный ущерб характеризуется внезапностью появления, длительным сохранением психотравмирующих обстоятельств, прогностической неопределенностью степени возможного восстановления утраченных функций, а также вероятности появления повторного инсульта.
Возникшая на данном фоне депрессия является психопатологическим состоянием с возможным смешением различных аффективных радикалов (тоской, апатией, ангедонией).
Чаще всего она сопровождается тревогой, снижением общего уровня активности, диссомническими нарушениями и прочими психовегетативными проявлениями.
Симптоматика вторична по отношению к нарушению мозгового кровообращения, хотя следует оценивать и вероятность клинически очерченных депрессивных эпизодов в анамнезе.
В соответствии с МКБ-10 постинсультная депрессия должна диагностироваться как «Непсихотическое депрессивное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга» F06.361.
Для ее лечения назначаются антидепрессанты в комплексе с психосоциальной реабилитацией и психотерапией.
В качестве препаратов первой линии, как правило, назначаются СИОЗС (N06AB).
Целесообразно начать терапию антидепрессантами с минимальных доз, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, постепенно увеличивая дозу до терапевтической под контролем выраженности побочных эффектов.
Длительность лечения обычно составляет не менее 6 мес.
Основное нарушение заключается в изменении настроения в сторону угнетения, зачастую с возникновением суицидальных мыслей.
Оно обусловлено вызванным основным заболеванием влиянием на различные аспекты жизни человека, включая физическое здоровье, способность передвигаться и общаться, которые могут приводить к чувству беспомощности, падению самооценки и потребности в уходе со стороны окружающих.
Нанесенный при этом психосоциальный ущерб характеризуется внезапностью появления, длительным сохранением психотравмирующих обстоятельств, прогностической неопределенностью степени возможного восстановления утраченных функций, а также вероятности появления повторного инсульта.
Возникшая на данном фоне депрессия является психопатологическим состоянием с возможным смешением различных аффективных радикалов (тоской, апатией, ангедонией).
Чаще всего она сопровождается тревогой, снижением общего уровня активности, диссомническими нарушениями и прочими психовегетативными проявлениями.
Симптоматика вторична по отношению к нарушению мозгового кровообращения, хотя следует оценивать и вероятность клинически очерченных депрессивных эпизодов в анамнезе.
В соответствии с МКБ-10 постинсультная депрессия должна диагностироваться как «Непсихотическое депрессивное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга» F06.361.
Для ее лечения назначаются антидепрессанты в комплексе с психосоциальной реабилитацией и психотерапией.
В качестве препаратов первой линии, как правило, назначаются СИОЗС (N06AB).
Целесообразно начать терапию антидепрессантами с минимальных доз, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, постепенно увеличивая дозу до терапевтической под контролем выраженности побочных эффектов.
Длительность лечения обычно составляет не менее 6 мес.
• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-психиатра взрослым пациентам, перенесшим ИИ, с признаками аффективных расстройств для диагностики постинсультной депрессии, подбора терапии и дальнейшего динамического наблюдения [599, 600].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
• Рекомендуется назначение взрослым пациентам с постинсультной депрессией флуоксетина** (N06AB03) в качестве препарата выбора с целью этиотропной терапии.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: рекомендуемая дозировка флуоксетина** (N06AB03) для терапии постинсультной депрессии составляет 20 мг, с возможным постепенным увеличением дозировки до 60 мг в сутки. К побочным эффектам флуоксетина** (N06AB03) можно отнести: сексуальную дисфункцию, бессонницу, седацию, головную боль, тремор, головокружения, гипергидроз, нарушение секреции антидиуретического гормона [604].
• Рекомендуется назначение сертралина** (N06AB06) в качестве препарата выбора взрослым пациентам с постинсультной депрессией с целью этиотропной терапии [601, 605–607].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: согласно РКИ наибольшие эффективность и переносимость, наименьшая частота случаев досрочного прекращения лечения наблюдались при использовании сертралина. Терапевтический диапазон сертралина** (N06AB06) достаточно широк и составляет от минимальной ежедневной разовой дозы 50 мг до максимальной ежедневной разовой дозы 200 мг. Подбор дозы ЛС определяется тяжестью постинсультной депрессии. Преимущество сертралина** (N06AB06) по сравнению с другими препаратами группы СИОЗ связано с одновременным влиянием как на компоненты депрессивного состояния, так и на тревожное расстройство. К побочным эффектам относятся такие явления, как: сексуальная дисфукция, бессонница, седация, головная боль, тремор, головокружения, гипергидроз, редко гипонатриемия (в основном у пожилых пациентов и обычно обратимая при прекращении приема сертралина), нарушение секреции антидиуретического гормона
• Рекомендуется назначение пароксетина** (N06AB05) в качестве препарата выбора взрослым пациентам с постинсультной депрессией с целью этиотропной терапии [607, 608].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: лечение постинсультной депрессии пароксетином** (N06AB05) в терапевтических дозировках (20–50 мг) эффективно при постинсультной депрессии, в том числе на дистанции 6–12 недель. К побочным эффектам пароксетина** (N06AB05) относятся: сексуальная дисфукция, бессонница, седация, головная боль, тремор, головокружения, гипергидроз, повышение массы тела, нарушение секреции антидиуретического гормона [604]. Вследствие риска повышения массы тела назначение пароксетина** (N06AB05) следует проводить с осторожностью пациентам с избыточной массой тела.
• Рекомендуется применение эсциталопрама (N06AB10) в качестве препарата выбора с целью этиотропной терапии у взрослых пациентов с постинсультной депрессией [608, 609].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: согласно РКИ эсциталопрам (N06AB10) продемонстрировал хорошую терапевтическую эффективность и переносимость, наименьшую частоту случаев досрочного прекращения лечения, фармакологические эффекты ЛС наблюдались в диапазоне доз 5–20 мг/сут. При длительной терапии эсциталопрамом (N06AB10) (10–20 мг/сут в течение 12 месяцев) показано улучшение когнитивных функций, особенно вербальной и зрительной памяти у пациентов, перенесших ИИ [610]. К побочным эффектам относятся такие явления, как: сексуальная дисфункция, бессонница, седация, головная боль, тремор, головокружения, гипергидроз, редко гипонатриемия (в основном у пожилых пациентов и обычно обратимая при прекращении приема эсциталопрама), нарушение секреции антидиуретического гормона [604].
• Рекомендуется использование дулоксетина (N06AX21) в качестве препарата выбора с целью этиотропной терапии у взрослых пациентов с постинсультной депрессией [607, 611].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: дулоксетин (N06AX21) относится к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН, входящие в группу «Прочие антидепрессанты», согласно АТХ-классификации), т.е. селективно блокирует обратный захват, в том числе норадреналина, одновременно с серотонином. Терапевтический диапазон дулоксетина (N06AX21) составляет от 60 до 120 мг/сут в зависимости от тяжести проявления депрессивного состояния. Применение дулоксетина (N06AX21) эффективно в отношении постинсультной депрессии, однако его профиль переносимости оказался хуже, чем у препаратов группы СИОЗС. К побочным эффектам дулоксетина (N06AX21) относятся: тошнота, диарея, снижение аппетита, сухость во рту, запор (дозозависимый эффект, нарушения сна, седация, головокружение, сексуальная дисфункция, потливость, повышение артериального давления, задержка мочи) [604].
• Рекомендуется назначение циталопрама (N06AB04) в качестве препарата выбора с целью этиотропной терапии у взрослых пациентов с постинсультной депрессией [612].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: назначение циталопрама (N06AB04) начинается с дозировок в 20 мг/сут с возможным постепенным увеличением дозы до 40 мг/сут в значимости от тяжести депрессии. К побочным эффектам циталопрама (N06AB04) относятся: сексуальная дисфункция, бессонницу, седация, головная боль, тремор, головокружение, гипергидроз, нарушение секреции антидиуретического гормона [604].
• Не рекомендуется применение неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов (N06AA, трициклических антидепрессантов) в качестве препаратов первой линии пациентам с постинсультной депрессией в связи с высоким риском развития побочных эффектов, а также с учетом наличия альтернативных терапевтических тактик [603, 613, 614].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: побочные реакции, связанные с такими антихолинергическими и ан-тиадренергической эффектами трициклических антидепрессантов (ТЦА), как глаукома, спутанность сознания, задержка мочи, гипотония, головокружение, не позволяют использовать ТЦА в качестве препаратов первой линии, несмотря на хороший терапевтический эффект в отношении постинсультной депрессии по сравнению с СИОЗС или СИОЗС + психотерапия. Назначение ТЦА при неэффективности СИОЗС должно решаться с учетом оценки «индивидуальный риск/польза» у пациента.
Диагноз тревожного расстройства у пациентов, перенесших инсульт, в соответствии с МКБ-10 должен определяться как «Органическое тревожное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга» F06.41. Частота развития тревожного расстройства у пациентов, перенесших ИИ, может достигать 22 % случаев, при этом существенно ухудшается функциональный исход заболевания [615]. В большинстве случаев постинсультная тревога ассоциирована с депрессией, поэтому лечение тревожных расстройств осуществляется антидепрессантами, и, при необходимости, анксиолитиками.
• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-психиатра с целью ранней клинической диагностики тревожного расстройства у взрослых пациентов, перенесших ИИ [616–618].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
• Рекомендуется взрослым пациентам с установленным постинсультным тревожным расстройством назначение антидепрессантов из группы СИОЗС (N06AB селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) в качестве препаратов выбора целью уменьшения симптомов тревожного расстройства [619–621].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: терапия антидепрессантами из группы СИОЗС (N06AB) целесообразна у данной группы пациентов ввиду высокой коморбидности тревоги и депрессии.
• Рекомендуется взрослым пациентам с постинсультным тревожным расстройством в начале терапии временное добавление производных бензодиазепина (N05BA) с целью облегчения симптомов заболевания и применения более низких начальных доз СИОЗС (N06AB) [1138, 1139].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: производные бензодиазепина (N05BA) назначаются в минимальных дозировках длительностью не более 14 дней. Не рекомендуется длительное применение производных бензодиазепинов (N05BA), так как это может привести к избыточной седации, атаксии, имеется риск развития зависимости [604].
• Рекомендуется взрослым пациентам с постинсультной тревогой назначение буспирона (N05BE01) с целью купирования симптомов тревожного расстройства [624].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: рекомендуемая начальная суточная доза составляет 15 мг, дозировку можно повышать по 5 мг в сутки каждые 2–3 дня при отсутствии противотревожного эффекта. Максимальная однократная дозировка составляет 30 мг; максимальная суточная доза не должна превышать 60 мг. К побочным эффектам буспирона (N05BE01) относятся: головная боль, раздражительность, седация, возбуждение, тошнота, беспокойство [604].
• Рекомендуется взрослым пациентам с постинсультным тревожным расстройством при наличии сопутствующего болевого синдрома назначение прегабалина** (N02BF02) с целью одновременного влияния на симптомы тревоги и боль [625, 1140].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: механизм действия препарата заключается в связывании с альфа-2-дельта-субъединицей потенциалзависимых кальциевых каналов, что блокирует передачу болевых импульсов, связывает пресинаптические N и P/Q кальциевые каналы, уменьшая их чрезмерную активность, таким образом снижая нейромедиаторную трансмиссию, что приводит к снижению проявления тревожной симптоматики. Режим дозирования: начальная доза – 150 мг/сут. В зависимости от достигнутого эффекта и переносимости через 3 – 7 дней дозу можно увеличить до 300 мг/сут. Длительное применение препарата безопасно для пациента. К побочным эффектам прегабалина** (N02BF02) относятся такие явления, как: седация, головокружение, тремор, дизартрия, парестезии, нарушение памяти, нарушение координации, нарушение внимания, спутанность сознания, эйфория, раздражительность, сухость во рту, запор, увеличение веса, повышенный аппетит, метеоризм, помутнение зрения, диплопия, периферические отеки, снижение либидо, эректильная дисфункция [604].
Больше на Медицина
Subscribe to get the latest posts sent to your email.