Ишемический инсульт и ТИА. Эпилептические приступы в остром периоде ИИ.

ИИ является одним из наиболее частых причин эпилепсии у пожилых.
Распространенность эпилептических приступов (ЭП) после ИИ имеет два пика – в течение первых суток и в период от 6 месяцев до года.

Ранние или острые симптоматические (спровоцированные) приступы, в том числе серии приступов (2 в сутки и более) развиваются в первые 7 сут от ИИ.
Поздние (неспровоцированные) приступы развиваются спустя 7 сут и более после ИИ [584, 585].
ОНМК, в том числе ИИ, являются наиболее частой причиной симптоматического эпилептического статуса (ЭС) у взрослых (14 – 22% всех симптоматических ЭС), в особенности в пожилом возрасте (36 – 61%) и характеризуется высокой смертностью (около 35%), в особенности при длительном статусе и среди пожилых пациентов.

Наиболее часто при ИИ регистрируется судорожный ЭС с фокальными моторными приступами с вовлечением паретичных конечностей, а также ЭС с билатеральными тонико-клоническими приступами с фокальным началом, однако возможно развитие и бессудорожного ЭС.
Эпилептический статус после ИИ является жизнеугрожающей ситуацией, сопровождается высокой летальностью и требует незамедлительного интенсивного лечения в условиях нейрореанимации.

В детской популяции частота возникновения ЭП, ассоциированных с ИИ, достоверно неизвестна вследствие относительно редкой встречаемости ИИ, малых групп и отсутствия единых подходов к терминологии. Острые симптоматические ЭП развивают до 50% детей с острым нарушением мозгового кровообращения и являются одним из значимых факторов риска развития постинсультной эпилепсии наряду с младшим возрастом и вовлечением коры головного мозга. Учитывая особенности нервной системы детей, продолжающегося роста синапсов и особенностей нейромедиаторной системы, острые симптоматические ЭП могут увеличивать объём цитотоксического отёка и увеличивать зону ишемического повреждения, что диктует необходимость тщательного наблюдения и своевременного выделения пациентов из группы риска. Кумулятивный риск развития постинсультной эпилепсии у детей составляет до 30% в течение 10 лет от ИИ. Постинсультная эпилепсия в детском возрасте значимо ограничивает реабилитационные возможности и негативно влияет на качество жизни. [1126]

Факторы риска развития симптоматических приступов и ЭС являются:
1. тяжесть ИИ (более высокая сумма баллов по шкале NINSS, оценка более 3 баллов по модифицированной шкале Рэнкин),
2. супратенториальная локализация инфаркта мозга,
3. очаг поражения в бассейне ПСМА и/или СМА,
4. наличие геморрагического компонента инфаркта мозга,
5. кардиоэмболический характер ИИ,
6. возраст пациента менее 65 лет.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ при острых симптоматических приступах в качестве препарата первого выбора назначение диазепама** (N05BA01) в дозе 0,1-0,2 мг/кг массы тела (максимальная доза 10 мг) внутривенно с целью купирования приступа [1127, 1128].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при назначении диазепама** (N05BA01) внутривенно необходимо учитывать возможность угнетения дыхания вплоть до его остановки, а также снижения АД и нарастания уровня седации, в особенности у пожилых пациентов.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ при остром симптоматическом эпилептическом статусе начинать лечение с внутривенного введения диазепама** (N05BA01) в дозе 0,1-0,2 мг/кг массы тела (максимальная доза 10 мг) [1127].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: диазепам** (N05BA01) вводится внутривенно в дозе 0,1 – 0,2 мг/кг (при этом повторное введение возможно в течение 20 мин, а суммарная доза не должна превышать 10 мг). Терапию следует начинать: при билатеральных тонико-клонических приступах через 5 мин, при фокальных приступах не позже чем через 10 мин. При назначении диазепама** внутривенно необходимо учитывать возможность угнетения дыхания вплоть до его остановки, а также снижения АД и нарастания уровня седации, в особенности у пожилых пациентов.

• Не рекомендуется взрослым пациентам с ИИ назначение противоэпилептических препаратов с целью профилактики постинсультной эпилепсии [588, 1129].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: непродолжительное (недели) назначение противоэпилептических препаратов возможно по индивидуальным показаниям, например, у больных с тяжелой сопутствующей патологией, когда велик риск ее усугубления при повторении приступа.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и установленным диагнозом постинсультной эпилепсии в качестве препарата первого ряда назначение леветирацетама** (N03AX14) с целью предотвращения приступов [1130, 1131].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: препарат целесообразно назначать в монотерапии. Необходимо учитывать возможный седативный эффект препарата, либо, наоборот, появление раздражительности и возбуждения на фоне его применения, в особенности у пожилых пациентов и у пациентов с нарушением функции почек.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и установленным диагнозом постинсультной эпилепсии в качестве препарата первого ряда назначение ламотриниджа** (N03AX09) с целью предотвращения приступов [1128, 1131, 1132].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: препарат целесообразно назначать в монотерапии. Необходимо постепенное увеличение дозы препарата с учетом возможного развития аллергических реакций. Ламотриджин** (N03AX09) назначают с осторожностью при наличии у пациента нарушений сердечного ритма.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и установленным диагнозом постинсультной эпилепсии назначение эсликарбазепина (N03AF04) с целью предотвращения приступов [589].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: препарат целесообразно назначать в монотерапии. Необходимо учитывать возможность развития гипонатриемии.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и установленным диагнозом постинсультной эпилепсии назначение окскарбазепина** (N03AF02) с целью предотвращения приступов [1133].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: препарат целесообразно назначать в монотерапии. Необходимо учитывать возможность развития гипонатриемии.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и установленным диагнозом постинсультной эпилепсии назначение габапентина (N03AX12) с целью предотвращения приступов [1134 ].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и установленным диагнозом постинсультной эпилепсии в качестве препарата первого ряда назначение зонисамида (N03AX15) с целью предотвращения приступов [590, 1135].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: все вышеперечисленные препараты целесообразно назначать в монотерапии. Предпочтение следует отдавать препаратам с хорошей переносимостью и минимальным лекарственным взаимодействием. Карбамазепин** (N03AF01) и вальпроевая кислота** (N03AG01) эффективны, однако уступают приведенным выше препаратам вследствие лекарственного взаимодействия. Выбор препарата для лечения постинсультной эпилепсии зависит от целого ряда факторов, в том числе возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, приема иных препаратов. Показана лучшая переносимость леветирацетама**(N03AX14) и ламотриджина** (N03AX09) в сравнении с карбамазепином** (N03AF01) [591, 592]. Пожилым пациентам с учетом снижения функции почек, накопления коморбидных заболеваний рекомендуется начинать терапию с более низких доз препаратов, выбирать более низкий темп титрации, по возможности использовать пролонгированные формы и монотерапию.

• Рекомендуется пациентам детского возраста назначение противоэпилептических препаратов (N03A) при острых симптоматических эпилептических приступах, возникших в результате ОНМК, с целью предотвращения приступов [593-598].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: терапия постинсультной эпилепсии осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями «Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей».

• Рекомендуется пациентам с фармакорезистентным течением постинсультной эпилепсии рассмотреть вопрос хирургического лечения эпилепсии [1136, 1137].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)