Ишемический инсульт и ТИА. Хирургическое лечение.

3.2. Хирургическое лечение
Декомпрессивная краниотомия – единственный метод хирургического лечения злокачественного ишемического инфаркта.

Принятие решения о выполнении декомпрессивной краниотомии проводится мультидисциплинарной бригадой, включающей врача-нейрохирурга, врача-невролога и врача-анестезиолога-реаниматолога.

• Рекомендуется проведение декомпрессивной краниотомии (A16.23.002) пациентам с злокачественным ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии возрастом 60 лет и менее при нарастании неврологической симптоматики, несмотря на медикаментозную терапию, при сроке инсульта до 48 часов, поперечной дислокации 7 и более мм с целью улучшения функционального исхода заболевания и снижения летальности. [326, 523, 573– 576, 1125].

Для детей – Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5), для взрослых – Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Комментарий: объединенный анализ исследований DECIMAL, DESTINY и HAMLET показал, что, по сравнению с контрольной группой, среди пациентов, подвергнутых декомпрессионной хирургии, отмечалось лучшее функциональное восстановление с результатом МШР < 4 или < 3 баллов, а также более высокий процент выживших (NNT = 2, 4 и 2 соответственно) [573, 575, 576].

• Не рекомендуется проведение декомпрессивной краниотомии (A16.23.002) у взрослых пациентов с злокачественным ишемическим инсультом при угнетении сознания до уровня комы, тяжелой сопутствующей соматической патологии, отсутствии геморрагической трансформации очага ишемии с формированием внутримозговых гематом с целью снижения летальности. Размер трепанации более 14 см не улучшает функциональный исход лечения [576, 577]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: Допустимо выполнение декомпрессивной краниотомии (A16.23.002), если в процессе предоперационной подготовки нарушение сознания углубилось до уровня комы. Если на этапе предоперационной подготовки развилось нарушение бодрствования до глубокой комы, проведение операции уже бесперспективно [576]. Необходимо учитывать, что несмотря на значимое снижение летальности только 14% пациентов в послеоперационном периоде имеют возможность обслуживать себя. Кроме того, декомпрессивная трепанация (A16.23.002) черепа может приводить к развитию осложнений, таким как болезнь трепанированных, дизрезорб-тивная гидроцефалия. Пациентам, перенесшим декомпрессивную трепанацию, требуется проведение пластики дефекта черепа [575]

• Рекомендуется проведение вентрикулостомии (A16.23.007) у взрослых пациентов с злокачественным инфарктом мозжечка и окклюзионной гидроцефалией при отсутствии клинических и КТ признаков компрессии ствола мозга с целью снижения летальности [578–581].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется проведение декомпрессивной краниотомии (A16.23.002) задней черепной ямки взрослым пациентам с злокачественным инфарктом мозжечка при наличии клинических и КТ признаков компрессии ствола мозга при неэффективности консервативной терапии с целью улучшения исхода заболевания и снижения летальности [578–581].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Декомпрессивная трепанация может быть выполнена, как одновременно с вентрикулостомией, так и в качестве второго этапа при нарастании отека и компрессии ствола мозга. Стандартная декомпрессивная субокципитальная краниотомия может дополняться ламинэктомией С1 позвонка и/или резекцией инфарктной ткани мозжечка.

• Не рекомендуется проведение декомпрессивной краниотомии (A16.23.002) задней черепной ямки у взрослых пациентов с злокачественным инфарктом мозжечка при угнетении сознания до глубокой комы, признаков ишемии ствола мозга с целью снижения летальности [578–581].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется проведение декомпрессивной краниотомии (A16.23.002) взрослым пациентам с тяжелым церебральным венозным тромбозом при наличии клинических или/и рентгенологических признаков прогрессирования отека мозга с развитием дислокационного синдрома, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию, с целью снижения летальности [582].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: В международном проспективном когортном исследовании DECOMPRESS2 (Decompressive Surgery for Patients With Cerebral Venous Thrombosis, Part 2) показано, что выполнение декомпрессивной краниотомии (A16.23.002) при тяжелом ЦВТ обеспечивает выживаемость 2/3 пациентов и функциональную независимость более 1/3 пациентов с тяжёлым ЦВТ [582]. Хирургическое лечение следует рассматривать только при появлении признаков дислокационного синдрома, что чаще всего наблюдается при тромбозе верхнего сагиттального синуса.