Ишемический инсульт и ТИА. Другие инструментальные методы обследования

• Не рекомендуется рутинное проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки (А06.09.007.001) при поступлении в стационар взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА, являющихся кандидатами на проведение реперфузионной терапии, с целью сокращения времени до начала реперфузионной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: рутинное проведение рентгенографии органов грудной клетки при поступлении в стационар позволяет выявить потенциально значимые отклонения только у 3,8 % пациентов и при этом может отсрочить начало внутривенного тромболизиса [207, 208].

• Рекомендуется регистрация электрокардиограммы (А05.10.006) всем пациентам с ишемическим инсультом и ТИА при поступлении в стационар с целью выявления фибрилляции предсердий, ишемических и других изменений миокарда, врождённых и приобретённых пороков сердца и нарушения сердечного ритма, однако это не должно задерживать реперфузионную терапию при наличии к ней показаний [209–211, 523, 536].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: проведение электрокардиографии в 12 отведениях при поступлении в стационар необходимо как для оптимизации неотложной терапии, так и для определения причины ИИ/ТИА. Электрокардиография может выявить фибрилляцию предсердий, однако ее отсутствие при скрининге не исключает возможность обнаружения аритмии при более длительном мониторинге. ИИ/ТИА может сочетаться с острым инфарктом миокарда. Также ИИ путем гиперактивации симпатической системы способен вызвать нейрогенную стрессовую кардиомиопатию с изменениями на электрокардиограмме [209–211].

• Рекомендуется проведение прикроватного ЭКГ-мониторинга (A05.10.007 Мониторирование электрокардиографических данных) или холтеровского мониторирования сердечного ритма (A05.10.008) длительностью не менее 24 ч взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА с целью выявления фибрилляции предсердий, ишемических и других изменений миокарда [212–214].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: проведение прикроватного ЭКГ-мониторинга (телеметрии) в течение двух-трех суток позволяет выявить значимые аритмии у 25–30 % пациентов, что влечет за собой изменение терапии. Большинство эпизодов аритмии выявляется в первые 24 ч после поступлении в стационар. 24-часовой холтеровский мониторинг обладает меньшей чувствительностью при выявлении пароксизмальной фибрилляции в сравнении с телеметрией [212– 214].

• Рекомендуется проведение холтеровского мониторинга сердечного ритма (A05.10.008) длительностью не менее 72 ч или имплантация петлевого регистратора для долговременной регистрации электрической активности проводящей системы сердц (A05.10.012) взрослым пациентам с ESUS и признаками предсердной кардиопатии с целью выявления скрытой фибрилляции предсердий [215–221].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: скрытая фибрилляция предсердий – частая причина ESUS, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста. Частота выявления аритмии варьируется от 4,3 % при 72-часовом холтеровском мониторировании до 22 % при 3-недельном мониторинге. Пролонгированный кардиомониторинг при помощи петлевых регистраторов позволяет выявить фибрилляцию предсердий в течение 3 лет у 41 % пациентов с ESUS. У пациентов с криптогенным ИИ/ТИА проведение продленного кардиомониторинга сопряжено с более частым назначением антикоагулянтов и меньшей частотой повторных инсультов. К индикаторам высокой вероятности обнаружения фибрилляции предсердий после ИИ/ТИА относятся: возраст старше 75 лет, диаметр левого предсердия более 46 мм, число наджелудочковых экстрасистол ≥ 480/сут или наличие эпизода наджелудочковой тахикардии длительностью > 20 сердечных циклов при первичном мониторировании, концентрация NT-proBNP > 400 пг/мл, увеличение терминального отрезка P-зубца (P-wave terminal force) > 5000 μVxms. Пролонгированный мониторинг у пациентов с наличием маркеров предсердной кардиопатии более эффективен [222]. Чем длительнее мониторинг ЭКГ, тем больше вероятность обнаружения фибрилляции предсердий. Другими способами определения показаний к длительному мониторингу ЭКГ является оценка по расчетным шкалам – С2HEST и ESUS-AF. По шкале C2HEST при 0–1 балле частота выявления ФП составляет 0,34 % в год, при 2–3 баллах – 2,60 % в год, при 3 и более баллов – 15,98 % в год. По шкале ESUS-AF частота впервые выявленной ФП составляет 26,9 % среди пациентов с оценкой > 0 и 1,97 % среди пациентов с 0 баллом [222-227].

• Рекомендуется проведение эхокардиографии (ЭхоКГ) (A04.10.002) всем пациентам с ишемическим инсультом или ТИА с целью выявления кардиальных источников эмболии [228– 234, 523, 536, 1131-1133].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4 для взрослых, 5 – для детей)

Комментарий: при помощи стандартной трансторакальной ЭхоКГ (A04.10.002) у пациентов старшего возраста возможно диагностировать следующие причины ИИ/ТИА: тромбы, опухоли в камерах сердца, акинезия и аневризма левого желудочка (с тромбом или без), снижение фракции выброса, митральный стеноз, инфекционный эндокардит и дисфункция (тромбоз) протезированных клапанов. Несмотря на то что клинически значимые изменения обнаруживаются при рутинном выполнении трансторакальной ЭхоКГ нечасто, их выявление приводит к существенному изменению терапевтической тактики. Необходимо отметить, что отсутствие вышеуказанных источников кардиальной эмболии по данным трансторакальной ЭхоКГ может быть ложноотрицательным. Трансторакальная ЭхоКГ также необходима для оценки размера левого предсердия с целью определения его дилатации, что повышает вероятность наличия скрытой фибрилляции предсердий. Показаниями к выполнению чреспищеводной ЭхоКГ (A04.10.002.001) являются: подозрение на инфекционный эндокардит (даже если трансторакальная эхокардиография показала отрицательный результат), аневризма левого желудочка для поиска плоских пристеночных тромбов, необходимость оценки ушка предсердия, необходимость оценки протезированных клапанов, положительный пузырьковый тест с целью верификации источника шунтирования и оценки его анатомических характеристик, подозрение на атерому дуги аорты [228–234].

• Рекомендуется всем пациентам с неспровоцированными эпилептическими приступами проведение электроэнцефалографии с нагрузочными пробами (A05.23.001.001) по стандартному протоколу (длительностью не менее 30 минут безартефактной записи ЭЭГ), атакже, проведение электроэнцефалографии с видеомониторингом (A05.23.001.002) с целью выявления и локализации эпилептиформных изменений на ЭЭГ [597, 598, 1111, 1112]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверностидоказательств – 4)

• Рекомендуется всем пациентам в остром периоде ИИ с наличием пароксизмальных состояний с нетипичной клинической картиной/снижением уровня бодрствования проведение электроэнцефалографии с нагрузочными пробами (A05.23.001.001) (длительностью не менее 30 минут) или проведение электроэнцефалографии с видеомониторингом (A05.23.001.002) с целью дифференциальной диагностики эпилептических приступов безмоторных проявлений и бессудорожного эпилептического статуса [1113, 1114, 1134].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверностидоказательств – 5)

Комментарии: При длительной регистрации ЭЭГ с нагрузочными пробами (A05.23.001.001) приступы в остром периоде ОНМК фиксируются у 6 – 27% пациентов. ЭЭГ с нагрузочными пробами (A05.23.001.001) в течение 30 – 60 минут позволяет зафиксировать эпилептические приступы без моторных проявлений или бессудорожный эпилептическийста-тус (при наличии таковых) в 48 – 58% случаев, в течение 24 – 48 ч – в 80 – 95% случаев [1114].

• Рекомендуется взрослым пациентам с постинсультными эпилептическими приступами проведение КТ или МРТ головного мозга: при возникновении ЭП или судорожного ЭС рекомендуется КТ головного мозга с целью исключения геморрагического инсульта или геморрагического компонента ИИ, повторного ОНМК (при возможности в режиме КТ-перфузии) [1115, 1116, 1117].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5) Комментарии: МРТ головного мозга является более чувствительным методом для исключния иных (кроме ОНМК) причин эпилептических приступов. При неспровоцированных ЭП или ЭС рекомендуется МРТ головного мозга не менее 1,5 Тесла с целью уточнения диагноза и оптимизации тактики лечения.

• Рекомендуется проведение ультразвуковой доплеровской локации газовых пузырьков (транскраниальной допплерографии с пузырьковой пробой) (A04.12.001.008) пациентам с ESUS в возрасте от 18 до 55 лет с целью диагностики парадоксальной эмболии [235–237].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: транскраниальная допплерография с пузырьковой пробой обладает 96%-ной чувствительностью и 92%-ной специфичностью в диагностике право-левого шунта в сравнении с чреспищеводной ЭхоКГ, которая рассматривается в качестве «золотого стандарта». Исследование в обязательном порядке должно дополняться выполнением маневра Вальсальвы. Результат транскраниальной допплерографии должен включать количественную оценку сигналов от микропузырьков (High Intensity Transient Signals – HITS). Градация объема шунта по данным ТКДГ распределяется согласно пяти степеням: степень 0 – отсутствие HITS; степень 1 – 1–10 HITS; степень 2 – 11–25 HITS; степень 3 – более 25 HITS (эффект «душа»); степень 4 – «занавес» [235–237]. Альтернативой транскраниальной допплерографии является выполнение трансторакальной эхокардиографии с пузырьковой пробой, обладающей 46%-ной чувствительностью и 99%-ной специфичностью [238].

• Рекомендуется проведение контрастной МРТ-венографии (магнитно-резонансной ангиографии с контрастированием, A05.12.006) или КТ-венографии (Компьютерно-томографическая ангиография сосудов головного мозга, A06.12.056) взрослым пациентам с ишемическим инсультом при наличии соответствующих клинических признаков с целью диагностики церебрального венозного тромбоза [239–246].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: у четверти пациентов имеются прямые признаки ЦВТ на КТ: симптом «плотного треугольника» (при тромбозе верхнего сагиттального синуса), симптом «пустой дельты» (при тромбозе верхнего сагиттального или поперечного синуса) и «симптом струны» (тромбоз корковых или глубоких вен). При проведении МРТ, Т1- и Т2-ВИ могут демонстрировать ложноотрицательный результат в острую фазу (первые 5 дней), поэтому целесообразно использование МР-последовательностей Т2* или SWI (SWAN), которые позволяют визуализировать тромб в виде гипоинтенсивной зоны. В подострую фазу (5–15 дней) тромб становится гиперинтенсивным на Т1- и Т2-ВИ. В хроническую фазу (более 15 дней) тромб гомогенен, и интенсивность сигнала на всех последовательностях снижается. Контрастная МР-венография обладает более высокой чувствительностью в сравнении с времяпролетной (TOF-режим). Использование бесконтрастной МРТ-венографии в качестве единственной методики не рекомендуется. Субтракционная дигитальная ангиография должна оставаться резервным методом и использоваться при противоречивости результатов КТ и МРТ, для исключения артериовенозных фистул или при планировании эндоваскулярного вмешательства [239–246].

• Рекомендуется всем пациентам с криптогенным инсультом при наличии клинических показаний проведение дополнительного обследования с целью поиска тромбофилии, системных инфекций, васкулита, аутоиммунных заболеваний и генетических причин развития инсульта [119-121, 247–250].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: скрининг на тромбофилию должен включать оценку следующих параметров: антитромбин III, протеин С и S, мутация фактора V Лейдена, мутация гена протромбина G20210A и MTHFR, гомоцистеин, АФС-скрининг (антитела к кардиолипину, антитела к бета-2-гликопротеину, волчаночный антикоагулянт). В генетическое тестирование может входить поиск следующих заболеваний: CADASIL, CARASIL, ретинальная васкулопатия с церебральной лейкодистрофией, FOXC1, COL4A1, COL4A2, болезнь Фабри, Pseudoxanthoma Elasticum, нейрофиброматоз 1-го типа, генетические формы гипергомоци-стеинемии, синдром Элерса – Данло IV типа, фибромышечная дисплазия, синдром артериальной извитости, синдром Марфана, болезнь мойя-мойя, серповидноклеточная анемия, наследственная геморрагическая телеангиоэктазия и MELAS). Скрининг на аутоиммунные заболевания включает определение антиядерных (ANA) и антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA) в сыворотке крови. Проведение данных исследований возможно в амбулаторных условиях. Инфекционный поиск включает анализы за ВИЧ, сифилис, и вирусные гепатиты, исследование цереброспинальной жидкости и должен проводиться в условиях стационара [247–250].

• Рекомендуется проведение спинномозговой пункции (A11.23.001) всем пациентам с ЦВТ и подозрением на менингит с целью своевременной постановки диагноза септического венозного тромбоза [23, 251].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: ЦВТ может быть осложнением менингита, клиническое подозрение на который должно быть при гипертермии и менингеальном синдроме. При асептическом ЦВТ изменения цереброспинальной жидкости неспецифичны и могут включать лимфоцитарный плеоцитоз, повышенное количество эритроцитов и повышенный уровень белка (у 30-50% пациентов) [251].

• Рекомендуется проведение скрининга на онкопатологию взрослым пациентам с ЦВТ в возрасте старше 40 лет при отсутствии других выявленных факторов риска с целью своевременной диагностики опухолевого заболевания [252].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: 7,4% всех случаев ЦВТ ассоциированы с онкопатологией [252], таким образом, целесообразно выполнить скрининг на опухолевые заболевания в условиях отсутствия других факторов риска венозного тромбоза.