Когнитивные расстройства. Справочные материалы.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний и противопоказаний к применению, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата.

Критерии установления диагноза болезни Альцгеймера

Диагностика БА сложна и требует тщательной оценки истории болезни, клинической картины и характера течения заболевания.

В соответствии с международными диагностическими рекомендациями NIA/AA, DSM-5, CERAD, APA, МКБ-10 [42, 43, 52, 60, 376, 633] для постановки прижизненного диагноза БА в настоящее время используются совокупные данные анамнеза, клинического, нейропсихологического и нейровизуализационного (КТ, МРТ, ПЭТ) обследований. Дополнительно может использоваться анализ ЦСЖ (снижение уровня Aβ-42 и повышение уровня фосфорилированного 181- и общего тау-протеина).

• наличие деменции (ухудшение профессионального или социального функционирования вследствие снижения когнитивных функций в виде нарушений памяти в сочетании с нарушением в любой другой когнитивной сфере (речь, зрительно-пространственные расстройства, мышление);

• малозаметное начало;

• медленное прогрессирование когнитивных расстройств на протяжении не менее 6 месяцев, отмечаемых на фоне ясного сознания;

• отсутствие клинических или нейровизуализационных и лабораторных признаков другого заболевания, которое могло бы вызвать деменцию (например, гипотиреоза, дефицита витамина В12, фолиевой кислоты, гиперкальциемии, нормотензивной гидроцефалии, нейросифилиса, хронической субдуральной гематомы и др.);

• отсутствие острого начала, очаговой неврологической симптоматики, – такой как двигательные, чувствительные, вегетативные, тазовые нарушения в дебюте заболевания.

При постановке диагноза БА, выделяют также:

• вероятную болезнь Альцгеймера;

• возможную болезнь Альцгеймера.

Диагноз вероятной БА ставится при наличии признаков типичной БА.

Он не может быть установлен, если имеются:

а) выраженные сопутствующие цереброваскулярные нарушения;

б) признаки деменции с тельцами Леви

в) доминирующие в клинической картине поведенческие нарушения;

г) признаки первичной прогрессирующей афазии с нетипичными для БА речевыми нарушениями

д) признаки других неврологических, психических или соматических заболеваний, а также прием медикаментов, которые могут оказывать негативное влияние на когнитивные функции.

• атипичную;

• смешанную.

 

При атипичной форме когнитивные нарушения отвечают всем основным клиническим критериям деменции, но отражают дегенерацию нетипичных для БА отделов головного мозга (см. раздел 1.6.1), либо отмечается острое начало симптоматики или не имеется достаточно объективной информации о развитии заболевания.

Смешанная форма также отвечает всем основным критериям деменции при БА, но сочетается с признаками:

(а) сопутствующего ЦВЗ, характеризующегося инсультами в анамнезе, совпадающими по времени с появлением или ухудшением когнитивных расстройств, или наличием множественных или обширных инфарктов, или большим количеством гиперинтенсивных очагов в белом веществе головного мозга по данным МРТ головного мозга;

(б) деменции с тельцами Леви, отличными от общих признаков деменции;

(в) другого сопутствующего неврологического или неневрологического заболевания, или приема лекарственных средств, которые могут оказывать значимое влияние на когнитивные функции.

 

На сегодняшний день существуют несколько вариантов критериев диагноза СКР.
В таблице 1 представлены диагностические критерии СоД в соответствии с МКБ-10.

1. Диагноз синдрома деменции.

2. Неравномерное поражение высших мозговых функций с более тяжелым поражением одних когнитивных сфер и относительной сохранностью других.

3. Признаки очагового поражения мозга, по крайней мере один из следующих:

• односторонний спастический парез конечностей;

• анизорефлексия;

• патологический рефлекс Бабинского;

• псевдобульбарный паралич.

4. Анамнестические, клинические или инструментальные признаки сосудистого поражения головного мозга, которое лежит в основе деменции.

Длительное время наиболее используемыми как в клинической практике, так и с научными целями являлись диагностические критерии, предложенные рабочей группой NINDS-AIREN (National Institute of Neurological Disorders and Stroke and the Association Internationale pour la Recherche et l’Enseignement en Neurosciences) [209]. Однако, смещение клинической парадигмы от «сосудистой деменции» к «сосудистым когнитивным расстройствам» привело к тому, что в 2014 г. рабочей группой VASCOG (Международного сообщества по сосудистым поведенческим и когнитивным расстройствам) были сформулированы новые диагностические критерии СКР (см. таблицы 2 и 3).
Данные критерии учитывают существование не только СоД, но и недементных СКР.
Первым этапом необходимо подтвердить у пациента наличие «большого» или «малого» нейрокогнитивного расстройства (данные термины адаптированы к терминологии DSM5 и эквивалентны понятиям «деменция» и «умеренное когнитивное расстройство», обсуждаемым в настоящих рекомендациях), табл. 2.

A. Приобретенное снижение от задокументированного или предполагаемого более высокого уровня функционирования в одном или более когнитивных доменах, что подтверждается:

a. Жалобами пациента, хорошо знакомого с ним постороннего лица или

врача на умеренное снижение когнитивного функционирования от исходного более высокого уровня. Как правило, жалобы касаются трудностей, связанных с выполнением поставленных задач или необходимостью использования компенсационных стратегий; и

b. Признаками умеренного дефицита при объективной оценке когнитивной

сферы (проведении стандартного нейропсихологического обследования или аналогичном способе клинической оценки) в одном или более когнитивных доменах.

При использовании валидированных методов нейропсихологического исследования, как правило, результаты на 1 – 2 стандартных отклонения ниже принятых норм.

B. Имеющееся когнитивное снижение недостаточно велико для того, чтобы оказывать влияние на социальную и бытовую независимость пациента (что означает сохранность инструментальной повседневной активности), однако поддержание независимости требует больших усилий, вспомогательных приемов или приспособлений.

A. Признаки выраженного когнитивного снижения от известного или предполагаемого более высокого уровня в одном или более когнитивных доменах.
Когнитивное снижение подтверждается:

a. Жалобами пациента, хорошо знакомого с ним постороннего лица или врача на значимое ухудшение специфических способностей; и

b. Несомненным значимым дефицитом при проведении объективной оценки когнитивной сферы (путем стандартного нейропсихологического обследования или аналогичного способа клинической оценки) в одном или более когнитивных доменах. Как правило, снижение превышает два стандартных отклонения при сравнении с популяцией, идентичной по возрасту, полу, уровню образования и социокультурным особенностям.

Б. Когнитивные нарушения оказывают негативное влияние на независимость пациента (например, пациенту требуется посторонняя помощь в выполнении сперва более сложных повседневных дел, включая решение финансовых вопросов или прием лекарственных препаратов).

Вторым этапом подтверждается сосудистая этиология имеющегося когнитивного расстройства (табл. 3)

1. Возникновение когнитивных нарушений по времени связано с одним или более эпизодами ОНМК.
Начало, как правило, острое со ступенеобразным нарастанием или волнообразным изменением тяжести дефицита в рамках повторных сосудистых эпизодов; когнитивный дефицит сохраняется в течение более чем трех месяцев после очередного эпизода ОНМК. При «подкорковом» варианте СКР клиническая картина может иметь стертое начало с медленным прогрессированием дефекта, соответствующего пункту A2]. ОНМК подтверждается при наличии хотя бы одного из следующего:

a. Указания на перенесенный инсульт в медицинской документации с упоминанием о его временной связи с появлением когнитивных нарушений;
б. Клинические признаки, согласующиеся с перенесенным инсультом (например, гемипарез, слабость нижней порции мимических мышц, симптом Бабинского, чувствительные нарушения, включая дефекты полей зрения, псевдобульбарный синдром – центральный парез мышц лица, языка и глотки, спастическая дизартрия, нарушения глотания и недержание аффекта);

2. При отсутствии данных за инсульт или транзиторную ишемическую атаку в анамнезе дефект наиболее выражен со стороны скорости обработки информации, внимания и/или лобных управляющих функций.

Дополнительно присутствует хотя бы один из следующих симптомов:

a. Раннее присоединение нарушений ходьбы (походка мелкими шажками по типу «marche petits pas», а также «намагниченная», паркинсоническая походка или

 апраксия ходьбы); подобные нарушения могут манифестировать с неустойчивости и частых неспровоцированных падений;

б. Раннее присоединение недержания мочи, императивных позывов на мочеиспускание и других нарушений мочеиспускания в отсутствии урологических заболеваний;

в. Личностные или эмоциональные расстройства: абулия, депрессия или недержание аффекта

B. Значимые нейровизуализационные (по данным МРТ или КТ головного мозга) признаки цереброваскулярного заболевания (одно из следующего):

1. Для недементного СКР достаточно одного инфаркта в бассейне крупной артерии; для развития сосудистой деменции, как правило, необходимо наличие двух или трех крупноочаговых инфарктов.

2. Развитие сосудистой деменции возможно также при большом объеме инфаркта или его стратегическом расположении (как правило, в области зрительных бугров или подкорковых ганглиев).

3. Множественные лакунарные инфаркты (> двух), не считая области ствола головного мозга; 1–2 лакуны могут стать причиной СоД при их стратегическом расположении, либо при сочетании с грубыми изменениями белого вещества.

4. Выраженные диффузные изменения белого вещества (лейкоэнцефалопатия).

5. Стратегически расположенное внутримозговое кровоизлияние либо два или более внутримозговых кровоизлияния.

6. Комбинация перечисленных выше признаков.

1. Анамнез:

a. Раннее присоединение нарушений памяти и прогрессирующее нарастание дефекта со стороны памяти и таких когнитивных функций как речь (транскортикальная сенсорная афазия), двигательных навыков (апраксия) и восприятия (агнозия) в отсутствии соответствующих очаговых нейровизуализационных изменений или типичного сосудистого анамнеза.

b. Раннее возникновение синдрома паркинсонизма, типичного для деменции с тельцами Леви.

c. Анамнез, характерный для какого-либо другого первично неврологического заболевания, такого как рассеянный склероз, энцефалит, токсическая или метаболическая энцефалопатия и т.д., достаточного для объяснения имеющихся когнитивных нарушений.

2. Нейровизуализация:

a. Отсутствие очаговых изменений при КТ или МРТ головного мозга либо их минимальная выраженность.

3. Другое тяжелое сопутствующее заболевание, достаточное для развития нарушений памяти и прочих симптомов:

a. Другие заболевания, которые при достаточной тяжести могут стать причиной когнитивных нарушений, например, опухоль головного мозга, рассеянный склероз, энцефалит.

b. Большое депрессивное расстройство с наличием временной взаимосвязи между появлением когнитивного дефекта и вероятного развития депрессии.

c. Токсические и метаболические нарушения, подтвержденные путем клинико-лабораторного обследования.

 

Диагностика базируется на выявлении у пациента различных клинических, лабораторных и инструментальных признаков типичных как для ЦВЗ, так и другого нейродегенеративного заболевания (чаще БА). Например, в нейропсихологическом статусе выявляются нарушения памяти типичные для БА (гиппокампальный тип нарушений), апракто-агностический синдром, которые не могут быть объяснены очаговыми сосудистыми изменениями по данным нейровизуализации.

Диагностика СмД предусматривает верификацию как сосудистого, так и дегенеративного повреждения головного мозга, а также этапность их появления (см. табл. 4)  

 

 
4. Критерии лобно-височной деменции

Ключевым в постановке диагноза являются: оценка анамнеза, особенностей развития заболевания, оценка нейропсихологического профиля, неврологического статуса и данных нейровизуализации. Для отдельных форм ЛВД предложены различные диагностические критерии (см. табл. 5–9).

 

1. Клиника должна отражать течение нейродегенеративного заболевания и характеризуется прогрессирующим нарушением поведения и/ или ухудшением когнитивных функций по сравнению с предшествующим уровнем.

2. Клиническая картина заболевания должна характеризоваться как минимум тремя из 6 признаков (А–Е):

A. Ранняя расторможенность поведения в виде одного из следующих симптомов:

А.1. Социально неуместное поведение

А.2. Утрата манер или внешнего приличия

А.3. Импульсивные, необдуманные или непредусмотрительные поступки

Б. Раннее появление 1 из следующих симптомов:

Б.1. Апатия

Б.2. Инертность

В. Ранняя потеря симпатии или эмпатии в виде 1 из следующих симптомов:

В.1. Низкая отзывчивость на потребности и чувства других людей

В.2. Сужение социальных интересов, уменьшение взаимозависимости или сердечности

Г. Раннее персеверативное, стереотипное или компульсивное/ритуальное поведение в виде 1 из следующих симптомов:

Г.1. Простые повторяющиеся движения

Г.2. Сложное компульсивное или ритуальное поведение

Г.3. Речевые стереотипы

Д. Гипероральность и изменения пищевого поведения в виде 1 из следующих симптомов:

Д.1. Измененные пищевые пристрастия

Д.2. Переедание, чрезмерное потребление алкоголя или табакокурение

Д.3. Оральное использование и употребление несъедобных объектов

Е. Нейропсихологический профиль:

Е.1. Дефицит управляющих функций

Е.2. Относительная сохранность эпизодической памяти

Е.3. Относительная сохранность зрительно-пространственных функций

3. Для диагноза вероятной повЛВД помимо соблюдения пунктов 1 и 2 необходимо:

А. Снижение повседневной активности и функциональные ограничения вследствие болезни (со слов информантов или по результатам клинической рейтинговой шкалы деменции (CDR) или опросника функциональной активности (FAQ).

Б. Данные нейровизулизации (1 из двух следующих вариантов):

Б.1. Атрофия лобных и/ или передневисочных отделов по данным МРТ или КТ головного мозга

Б.2. Гипоперфузия или гипометаболизм лобных и/ или передневисочных отделов по данным ПЭТ или ОФЭКТ.

4. Отсутствие всех трех критериев исключения:

А. Представленный дефицит больше характерен для недегенеративного заболевания нервной системы или соматического заболевания.

Б. Поведенческие нарушения укладываются в психиатрический диагноз.

В. Наличие у пациента характерных для болезни Альцгеймера или иного нейродегенеративного процесса биомаркеров.

Таблица 6. Критерии диагностики синдрома первичной прогрессирующей афазии 

  Таблица 7. Критерии диагностики аграмматической формы ППА 

 

Таблица 8. Критерии диагностики семантической деменции  

  Достоверный диагноз ЛВД требует патоморфологической верификации (биопсия или посмертное исследование) либо генетического подтверждения.

 

Критерии клинической диагностики ДТЛ, разработанные группой экспертов по изучению ДТЛ, представлены в табл. 10. «Обязательным» признаком для диагностики ДТЛ является прогрессирующий когнитивный дефект, достигающий деменции (затрудняющий профессиональную деятельность или социальную адаптацию). Данный признак должен сопровождаться одним из четырех «основных» признаков:

1) выраженные колебания внимания и психической активности,

2) зрительные галлюцинации,

3) расстройства поведения в фазе сна с БДГ,

4) паркинсонизм.

Наличие одного из этих признаков позволяет диагностировать «возможную деменцию с тельцами Леви». В то же время более точный («вероятный») диагноз требует по меньшей мере еще одного основного признака (не менее 2 признаков) или не менее одного биомаркера, указывающего на этот диагноз.

 

Таблица 10. Критерии клинической диагностики деменции с тельцами Леви (по McKeith et al., 2017)

  Если деменция возникает на фоне развернутой клинической картины БП, чаще всего ставится диагноз «болезнь Паркинсона с деменцией» (БПД).
При необходимости проведения дифференциального диагноза между ДТЛ и БПД, часто рекомендуется использовать «правило 1-го года» – временной связи между началом деменции и паркинсонизмом (как и в случае применения других критериев диагностики, предусматривающих выделение диагнозов различной степени достоверности, установление «возможного» диагноза достаточно для клинической практики, тогда как установление «вероятного» диагноза необходимо для научных исследований и особенно для клинических исследований лекарственных препаратов).