Когнитивные расстройства. Реабилитация. Сан.кур.лечение

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации , в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Пациенты с деменцией нуждаются в длительной реабилитации в связи со снижением уровня функциональной активности и наличием зависимости от посторонней помощи.

Реабилитация должна включать мероприятия по физической активности, поддержанию пищевого статуса, социальной адаптации, подбору средств и методов, адаптирующих окружающую среду к функциональным возможностям пациента и (или) функциональные возможности пациента к окружающей среде [582].
Очень важна работа с родственниками и ухаживающими людьми, организация групп поддержки, работа с психологом и психотерапевтом, логопедом.
Трудности вербального общения вынуждают адаптироваться и искать альтернативные пути контакта с пациентом.
Поведенческие нарушения, особенно выраженные при отдельных нозологических формах КР, с частой утратой социальных норм, импульсивностью, сексуальной и пищевой расторможенностью представляют сильный стресс для родственников, что требует значительной психологической помощи.

 

Реабилитация при деменции, в частности при БА, направлена на повседневную деятельность и качество жизни пациента. Чтобы достичь цели, мероприятия должны быть адекватными степени тяжести заболевания и отвечать потребностям пациента и его близких.
Временное улучшение функций возможно при легкой и умеренной стадиях деменции.
В терапевтический репертуар включаются не только стандартные методы психо- и социотерапии, но особенно различные поведенческие приемы, осуществляемые окружающими и ухаживающими лицами, которые основаны на следующих принципах:

1) необходимо учитывать узкий круг адаптационных возможностей пациента с деменцией (с одной стороны, даже очень небольшие изменения условий внешней среды могут оказать влияние на когнитивные функции, с другой стороны, слишком высокие требования быстро приводят к развитию стресса);

2) чтобы достичь цели, мероприятия должны быть адекватными степени тяжести заболевания и отвечать потребностям пациента и его близких;

3) выбор мероприятий основывается на ведущем дефекте, определяемом заболеванием, лежащим в основе КР (например, мнестический дефект при БА, поведенческие нарушения при повЛВД, речевой дефект при ППА и т.д.).

• Всем пациентам с деменцией легкой и умеренной степенью тяжести рекомендуется проведение эрготерапии.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: эрготерапия позволяет обучить пациента и ухаживающее лицо компенсации когнитивных нарушений и самообслуживанию, что, в свою очередь, упорядочивает поведение и продлевает автономию пациента, снижая нагрузку на опекуна [588-590]. В мета-анализе исследований, посвященных изучению эффектов эрготерапии при деменциях различной нозологии, были показаны достоверные выраженные положительные эффекты эрготерапии на качество жизни пациентов и ухаживающих за ними лиц, а также на функциональный статус пациентов по сравнению с рутинным уходом.

• У пациентов с речевыми нарушениями с целью их компенсации рекомендуется разработка индивидуальной программы логопедической реабилитации.  

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 3).

 Комментарий: Исследования эффективности речевой терапии достаточно разнородны, что определяется многобразием нозологических форм КР, их клинической презентации и используемых методологических подходов. Однако во всех исследованиях показано достоверное улучшение речевой функции, навыков общения, что способствует улучшению взаимодействия с пациентами, влияет на эффективность реабилитационных мероприятий и на нагрузку ухаживающих лиц.

• Пациентам с деменцией лёгкой степени рекомендуется проведение когнитивного тренинга..

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: Этот метод реабилитации не рекомендован на стадии тяжелой деменции из-за низкой эффективности, так как он предполагает сохранную способность к восприятию информации и понимание инструкций, которые на поздних стадиях бывают уже утрачены.
Когнитивный тренинг фокусируется на практически ориентированном наборе задач, которые отражают определенные когнитивные функции, такие как память, внимание или решение проблем. Формы тренинга, направленные на наиболее сильно пораженную декларативную память, редко приносят успех.
Восстановление дефицита должно включать обучение, способствующее развитию компенсаторных стратегий, и распространяться на решение задач в реальном мире. Может проводиться в индивидуальной и групповой формах.
После окончания когнитивных тренировок пациенты в большинстве случаев быстро забывают выученное, поэтому определенный уровень способностей можно поддерживать в течение некоторого времени только с помощью постоянных упражнений.

Кроме того, при разработке индивидуальной реабилитационной программы пациента следует учитывать, что ряд заболеваний (например, ДТЛ, СоД), сопровождаются двигательными нарушениями различной степени тяжести.

• У пациентов с сопутствующими КР двигательными нарушениями, расстройствами равновесия и ходьбы рекомендуются двигательная реабилитация, направленная на сохранение физической активности (трансфер, постуральная устойчивость, мышечная сила, ходьба с привлечением компенсаторных стратегий), модификация окружающей среды для снижения риска падений.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: должным образом спланированная двигательная реабилитация, не только улучшает общее физическое состояние пациентов с КР, но также позитивно сказывается на состоянии когнитивной сферы и выраженности поведенческих нарушений.

• Всем пациентам с деменцией и их родственникам или опекунам рекомендуется семейное клинико-психологическое консультирование.

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий: К основным составляющим комплексного консультирования относится предоставление информации о заболевании, возможностях лечения и прогнозе, социальной помощи (организационной, персональной и финансовой), а также юридических аспектах, на которые следует обратить внимание.
Пациентам, их семьям и опекунам желательно предоставлять обучающие материалы.
Информация должна быть адаптирована для пациента и лица, осуществляющего уход.
Полезные материалы могут включать:

информацию о конкретных состояниях (например, симптомах, ожидаемом прогрессировании и т.д.);

информацию о ресурсах, посвященных поддержке лиц, осуществляющих уход;

информацию о мероприятиях (например, проведение дней пожилого человека, адаптивные спортивные программы и т.д.);

информацию о том, как справляться с функциональными ограничениями, потребностями в надзоре и поведенческими изменениями;

информацию по вопросам безопасности в доме и обществе;

предварительное планирование ухода (например, опекунство);

сведения по существующим источникам информации;

сведения по эмпирически обоснованным вариантам укрепления когнитивного здоровья (например, физическим упражнениям, участию в сообществах и группах поддержки, здоровому питанию, умственно стимулирующей деятельности и т.д.);

информацию о сне, важности здоровых моделей сна и рисках, связанных с нарушением сна.

• Рекомендуется организовывать группы поддержки (школы психологической реабилитации) для родственников пациентов с КР с учетом специфики нарушений и ведущей причины дистресса.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: показано, что факторы, определяющие дистресс родственников, при отдельных нозологических формах КР различны.
Информированность о болезни, ее течении, о симптомах, которыми она может проявляться, является очень важной составляющей «принятия» проблемы членами семьи.
Кроме того, даже в рамках повЛВД можно выделить различные аспекты работы с родственниками: преодоление и контроль реакций на неуместное поведение, импульсивность, преодоление тяжелой апатии пациента, преодоление эмоциональной вовлеченности в связи с нарушением эмпатии и утратой чувства сопереживания.
При речевых формах – обучение взаимодействию с пациентом, вспомогательным речевым технологиям, организации пространства, и т.д.