Артериальная гипертензия у взрослых. Диагностика. Критерии диагноза. Ч-2

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
2.1. Критерии установления диагноза
2.2. Принципы формулировки диагноза при АГ
2.3. Принципы измерения АД
2.4. Оценка сердечно-сосудистого риска
2.5. Жалобы и анамнез
2.6. Физикальное обследование
2.7 Лабораторные диагностические исследования
2.8. Инструментальные диагностические исследования
2.9. Иные диагностические исследования

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.1. Критерии установления диагноза:

Диагностика АГ включает следующие этапы:
• выяснение жалоб и сбор анамнеза;
• повторные измерения АД;
• объективное обследование;
• лабораторно-инструментальные методы исследования: рутинные на первом этапе и сложные — на втором этапе обследования (по показаниям);
• исключение вторичных (симптоматических) АГ при необходимости (таблицы П5,П24,П25 Приложение А3);
• оценка общего сердечно-сосудистого риска.

Диагноз АГ на основании СМАД устанавливается в соответствии с пороговыми значениями, указанными в таблице П12, Приложение А3 [36].

Мониторинг АД в домашних условиях (ДМАД (в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий при наличии возможности в медицинском учреждении)) рекомендуется при недоступности метода СМАД или из-за предпочтений пациента.

При этом диагноз АГ устанавливается в соответствии с пороговыми значениями, указанными в таблице П12, Приложение А3 [36].
В случае если диагноз важен для экспертизы трудоспособности или определения годности к военной службе, а также годности к профессиональной деятельности, необходима объективизация с помощью постановки СМАД.

• Всем пациентам при измерении уровня АД в медицинском учреждении рекомендуется классифицировать его на оптимальное, нормальное, высокое нормальное артериальное давление или артериальную гипертензию 1-3-й степени [27]. ЕОК/ЕОАГ нет (УУР С, УУД 5)
Комментарий.
Артериальная гипертензия диагностируется при повышении САД, измеренного в медицинском учреждении до 140 мм рт. ст. и выше и/или повышении ДАД до 90 мм рт. ст. и выше (таблица П2, Приложение А3) на двух разных визитах, за исключением тяжелой АГ (АГ 2-3-й степени, особенно у пациентов высокого риска) и/или повышения АД при измерении вне медицинского учреждения (по данным СМАД и/или ДМАД (в том числе активного мониторинга АД при помощи дистанционных технологий) при условии экономической и логистической целесообразности [28, 37, 38, 39, 40, 41] (таблица П10, Приложение А3).
У всех пациентов с впервые диагностированным гипертоническим кризом, необходимо выявить причину повышения АД, в т.ч. симптоматическую АГ.
На каждом визите должно быть проведено не менее двух измерений АД с интервалом в 12 мин и еще одно дополнительное измерение при разнице между первыми двумя более 10 мм рт. ст. Уровень АД — это среднее из последних двух измерений.
• Измерение АД на периферических артериях вне медицинского учреждения (СМАД и ДМАД (в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий при наличии возможности в медицинском учреждении)) рекомендуется в отдельных клинических ситуациях (таблица П10, Приложение А3):
при выявлении изолированной офисной АГ и изолированной амбулаторной АГ с целью оценки эффективности лечения и выявлении возможных побочных эффектов, а также у беременных [27, 28, 42, 12]. ЕОК/ЕОАГ IA (УУР С, УДД 5)

• Рекомендуется при установлении диагноза учитывать возможность вторичной (симптоматической) формы АГ и проводить диагностические мероприятия, направленные на ее исключение при наличии следующих признаков [43, 44, 45] (таблица П5 и П6, Приложение А3, приложение Б1):

АГ 2-й степени у пациентов моложе 40 лет или любое повышение АД у детей.
Внезапное острое развитие АГ у пациентов с ранее документированной стойкой нормотонией.
Резистентная АГ.
АГ 3-й степени или гипертонический криз.
Признаки значительных изменений в органах-мишенях.
Клинические или лабораторные признаки, позволяющие подозревать эндокринные причины АГ или ХБП.
Клинические симптомы СОАС.
Симптомы, позволяющие заподозрить феохромоцитому, или семейный анамнез данной опухоли .
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР A, УДД 2)
Комментарии.
Вторичные АГ выявляются у 5-10% пациентов с АГ [43]. Для диагностики вторичных форм АГ важно детальное обследование пациента, начиная с рутинных методов:
опроса, осмотра, лабораторной диагностики, до выполнения сложных инструментальных методов (Таблица П5, Приложение А3).

2.2. Принципы формулировки диагноза при АГ

• Необходимо указать стадию гипертонической болезни (Таблица П15, Приложение А3) и категорию сердечно-сосудистого риска (таблицы П15 и П16, Приложение А3),
• Степень повышения АД (степень АГ (Таблица П2, Приложение А3) обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ.
Если пациент принимает антигипертензивную терапию, то в диагнозе не указывается степень АГ, а указывается наличие контроля АД (достигнуто/не достигнуто целевое АД),
• При формулировании диагноза желательно максимально полно отразить изменяемые ФР, ПОМ, ССЗ, ХБП.

Примеры формулировки диагноза:
1. ГБ I стадии. Степень АГ 1. Риск 2 (средний). Дислипидемия.
2. ГБ II стадии. Целевой уровень АД достигнут/не достигнут. Риск 3 (высокий). Нарушенная гликемия натощак. Дислипидемия. ГЛЖ.
3. ГБ II стадии. Целевой уровень АД достигнут/не достигнут. Риск 4 (очень высокий). Дислипидемия. Ожирение II степени. Нарушение толерантности к глюкозе. ГЛЖ. ХБП С3а А2.
4. ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Перенесенный ИМ (2010г). ГБ III стадии. Целевой уровень АД достигнут/не достигнут. Риск 4 (очень высокий).
5. ГБ III стадии. Целевой уровень АД достигнут/не достигнут. Риск 4 (очень высокий). Ожирение I степени. Сахарный диабет 2-го типа, целевой уровень гликированного гемоглобина ≤7,5%. ХБП С4 А2.

2.3. Принципы измерения АД
• Скрининг АГ путем измерения АД в медицинском учреждении и регистрация полученных цифр АД в медицинской документации рекомендован всем пациентам с 18 лет [37, 46]
(Таблица П4, Приложение А3).
ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР А, УДД 2)
• Для определения степени и стабильности повышения уровня АД рекомендовано проводить измерения АД в медицинском учреждении (таблица П2, Приложение А3) у всех пациентов с повышением АД [37, 46, 47].
EОК/ЕОАГ IВ (УУР А, УДД 2)
Комментарии.
Клиническое измерение АД на периферических артериях имеет наибольшую доказательную базу для диагностики АГ и оценки эффективности антигипертензивной терапии (АГТ).
Точность измерения АД и, соответственно, диагностика АГ, определение ее степени тяжести зависят от соблюдения правил по измерению АД (Таблица П1, Приложение А3).
Среди доступных для использования приборов для измерения АД можно выделить механические (ртутные, анероидные сфигмоманометры и гибридные приборы со светодиодными или жидкокристаллическими дисплеями или цифровым обратным отсчетом) и автоматические электронные (автоматические осциллометрические, в том числе с манжетой на запястье, автоматические аускультативные и полуавтоматические с нагнетанием воздуха вручную).
При доступности, более предпочтительными в клинической практике являются автоматические электронные с манжетой на плечо или механические (гибридные или ударопрочные анероидные), имеющих регистрационное удостоверение на территории РФ.
Безманжеточные приборы для измерения АД применять не рекомендуется [48, 49].

• Рекомендуется проводить измерения АД в медицинском учреждении на обеих руках, по крайней мере, во время первого визита пациента для выявления возможного поражения артерий (в первую очередь атеросклеротического), ассоциированного с более высоким СС риском [50].
EОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 2)
Комментарии.
При разнице показателей АД на правой и левой руке более 15 мм рт. ст. вероятно атеросклеротическое поражение сосудов. При выявленной разнице показателей между правой и левой руками в дальнейшем рекомендуется проводить измерения на руке с более высоким АД.
• Определение АД, измеренного вне медицинского учреждения (СМАД, ДМАД (в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий при наличии возможности в медицинском учреждении)) для постановки диагноза или контроля эффективности АГТ рекомендуется в ряде клинических ситуаций, указанных в таблице П10, Приложение А3 [46, 47, 51].
ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 2)
Комментарии.
Преимущества и недостатки каждого метода измерения АД суммированы в таблице П11, Приложение А3.
Диагностические критерии АГ по данным СМАД приведены в таблице П12, Приложение А3.
Результаты СМАД, ДМАД (в том числе активного мониторинга АД при помощи дистанционных технологий) могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении.
Следует обратить внимание, что критерии диагностики АГ по результатам клинического измерения АД, СМАД и ДМАД (в том числе активного мониторинга АД при помощи дистанционных технологий) отличаются (таблица П2, приложение АЗ и таблица П12 приложение АЗ).
Указанные методы измерения позволяют выявить различные особенности профиля АД.

Ночная гипертензия – зарегистрированное при СМАД повышение среднего ночного АД >120/70 мм рт.ст. Вероятно, является более значимым предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий по сравнению с дневным и даже среднесуточным АД [52].

Изолированная ночная АГ (повышение ночного АД при нормальном клиническом и среднем дневном АД) ассоциирована с повышением риска ПОМ и нежелательных исходов [53]. Недостаточное снижение ночного АД (нон-диппинг, суточный индекс <10%) – еще одно состояние, ассоциированное с высоким ССриском [54]: у пожилых пациентов отмечается U-образная зависимость, при которой чрезмерное снижение ночного АД также ассоциировано с неблагоприятными исходами, у более молодых зависимость носит линейный характер.
Подтверждено неблагоприятное прогностическое значение повышения межвизитной вариабельности АД в отношении риска сердечно-сосудистых и почечных исходов, независимо от уровня АД [55]. У пациентов с АГ протективный эффект терапии зависит в том числе и от времени, в течение которого отмечается контроль АД [56, 57], что обосновывает рекомендацию обращать внимание на постоянство контроля АД у пролеченных пациентов, поскольку отсутствие контроля во время данного визита, вероятно, свидетельствует не о мимолетном «невинном» повышении АД, а о длительном периоде высокого АД в предшествующие месяцы.
Измерение центрального АД в реальной клинической практике имеет ряд ограничений, связанных с необходимостью калибровки приборов, отсутствием общепринятых пороговых значений для диагностики гипертензии и недостаточным количеством данных по соответствию центрального и периферического АД в разных популяциях [58, 59]. В настоящее время рутинное измерение центрального АД не рекомендуется. Наибольшее значение его оценка может иметь в популяции молодых пациентов с ИСАГ [60].
Ортостатические реакции. Ортостатическая гипотензия – снижение САД на 20 мм рт.ст. и более и ДАД на 10 ммрт.ст. и более на протяжении 3 мин после перехода в положение стоя (измерения на 1-й и 3-й минутах).
Ортостатическая гипертензия – стойкое повышение САД на 20 ммрт.ст. и более по сравнению с исходным после перехода в вертикальное положение или повышение САД до 140 и более мм рт.ст. в вертикальном положении. Основными факторами риска являются курение, потребление больших количеств кофе, злоупотребление алкоголем. У молодых лиц реакция опосредуется, главным образом, нейрогуморальным всплеском, у пожилых – артериальной ригидностью [61]._Оба состояния ассоциированы с повышением риска СС событий и смерти [62, 63].

2.4. Оценка сердечно-сосудистого риска
• Всем пациентам с АГ рекомендуется оценка общего сердечно-сосудистого риска (ССР) — выявление ФР, ПОМ и АКС, СД, ХБП, которые влияют на прогноз (таблица П13, Приложение А3).
Для оценки степени риска развития ССО рекомендуется обследование с целью оценки состояния органов-мишеней в соответствии с действующими клиническими рекомендациями [12, 27].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)
• Пациентам с АГ, которые не соответствуют категориям высокого или очень высокого риска при оценке по глобальной шкале 10-летнего СС риска (Приложение Г2), рекомендуется проводить оценку СС риска по шкале SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте > 70 лет (Приложение Г1) [64, 65].
ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР С, УДД 4)
• Базовый скрининг на наличие ПОМ рекомендовано проводить у всех пациентов с АГ (Таблица П8/А3).
Расширенное обследование рекомендовано в том случае, когда выявление ПОМ повлияет на выбор терапевтической тактики [27].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)
Комментарии.
Величина АД является важнейшим, но не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, прогноз пациента и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего ССР, степень которого зависит от величины АД, наличия или отсутствия сопутствующих ФР, субклинического поражения органов-мишеней и наличия АКС и СД.
Повышенный уровень АД, наличие ФР и ПОМ взаимно усиливают влияние друг на друга, что приводит к увеличению степени ССР, превышающего сумму отдельных его компонентов.

Оценка ССР подразумевает нескольких этапов.
Пациенты с ГБ III стадии, имеющие документированное ССЗ атеросклеротического генеза (под атеросклеротическим ССЗ подразумевают ишемическую болезнь сердца, ишемический инсульт или транзиторное нарушение мозгового кровообращения, ишемию нижних конечностей), включая бессимптомный атеросклероз при визуализации со стенозом ≥50%, СД 1-го или 2-го типа, очень высокие значения по отдельным факторам риска (в том числе АГ 3-й степени) или ХБП 3–5-й стадий по умолчанию относятся к категории высокого или очень высокого риска по глобальной шкале 10-летнего риска сердечно-сосудистых осложнений (Приложение Г1).
Внутри категории очень высокого риска введена категория экстремального риска.

К экстремальному риску следует относить:
наличие 2 и более сердечно-сосудистых осложнений в течение 2 лет, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию и/или достигнутый уровень ХС ЛНП <1,4 ммолъ/л.

Как в общей популяции, так и у пациентов АГ необходимо учитывать факторы, повышающие ССриск (таблица П14, Приложение АЗ), что имеет особое значение у пациентов, относящихся к категории умеренного риска. Наличие модифицирующих факторов может привести к изменению категории риска на более высокую и, соответственно, повлиять на решение о старте и выборе терапии.
Акцент на значимость выявления поражения ФР и органов-мишеней для корректной оценки сердечно-сосудистого риска — одна из ключевых особенностей современных рекомендаций. Бессимптомное ПОМ может существенно увеличивать риск у пациентов с АГ.
Наибольшая польза от детальной оценки ПОМ может наблюдаться у пациентов среднего возраста, у молодых пациентов с АГ 1-й степени, пациентов с высоким нормальным АД. Необходимо подчеркнуть важность оценки функции почек по показателям скорости клубочковой фильтрации (СКФ), определением альбумина в моче и количественной оценки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ).
Основная цель выявления ПОМ — правильное определение категории риска [66]. Первостепенное значение оценка ПОМ имеет у больных с низким и умеренным риском, меньшее значение — при высоком и очень высоком риске. Характер органного поражения не играет решающей роли в выборе режима антигипертензивной терапии, но регресс ПОМ— суррогатный маркер среднесрочной эффективности АГТ [64, 65].

Для выявления поражения сердца всем пациентам целесообразно проводить:
регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) с расчетом индексов гипертрофии ЛЖ, в случае расширенного обследования — ЭхоКГ с определением индекса массы миокарда левого желудочка.

Для выявления поражения почек у всех оценивают:
протеинурию/альбуминурию, концентрационную функцию и мочевой осадок; при расширенном обследовании выполняется УЗИ почек и допплерография почечных артерий.
При необходимости целесообразен прием (осмотр, консультация) врача-нефролога пациентам с ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 и/или альбуминурией/протеинурией АЗ-А4 в целях диагностики, определения тактики ведения, улучшения прогноза [67, 68, 69].

Для выявления поражения сосудов рекомендовано выполнение:
фундоскопии, расчет пульсового давления (ПД) у пожилых, оценка лодыжочно-плечевого индекса (ЛПИ), скорость пульсовой волны (СПВ) и обследования для выявления атеросклеротических бляшек в брахиоцефальных, почечных и подвздошно-бедренных сосудах при расширенном обследовании (таблицы П7 и П8, приложение А3).

Наличие ПОМ способствует дальнейшему прогрессированию ССЗ, что существенно увеличивает риск смерти у таких пациентов по сравнению с пациентами, у которых имеются только ФР (Таблица П16, Приложение А3).
Риск возрастает с увеличением числа органных поражений, ассоциированных с АГ.
Уровень СС риска у ряда пациентов может быть выше, чем он определен по стандартной системе стратификации (Таблица П15, Приложение А3):
– при малоподвижном образе жизни у пациентов с центральным ожирением (увеличение относительного риска, ассоциированного с ожирением, более выражено у молодых, чем у пожилых пациентов);
– у лиц с низким социальным статусом;
– у пациентов с повышенным уровнем аполипопротеида В, липопротеида (а) и уровня С-реактивного белка, определенного высокочувствительным методом.

Важно отметить, что при выявлении высокого/очень высокого риска на каком-либо этапе, поиск прекращается и следующие шаги не требуются.

Комплексный подход к оценке сердечно-сосудистого риска приведен в таблице П13 приложения А3.

2.5. Жалобы и анамнез

Многие пациенты с повышенным АД могут не иметь никаких жалоб.
Симптомы (головные боли, одышка, боль в груди, кровотечение из носа, субъективное головокружение, отеки, расстройство зрения, ощущение жара, потливость, приливы), встречающиеся при АГ неспецифичны и могут наблюдаться при других заболеваниях.
При наличии перечисленных симптомов у любого пациента необходимо в процессе его обследования учитывать возможность диагностированной АГ.
• Рекомендуется собирать у пациентов полный медицинский и семейный анамнез для оценки семейной предрасположенности к АГ и ССЗ [70, 71].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР С, УДД 4)
Комментарии. Сбор анамнеза включает сбор сведений о наличии ФР, субклинических симптомов ПОМ, наличии в анамнезе ССЗ, ЦВБ, ХБП и вторичных форм АГ, образе жизни, предшествующем опыте лечения АГ (таблица П3, Приложение А3).

2.6. Физикальное обследование
• Всем пациентам с АГ рекомендуется определение антропометрических данных для выявления избыточной массы тела/ожирения, оценка неврологического статуса и когнитивных функций, исследование глазного дна для выявления гипертонической ретинопатии, пальпация и аускультация сердца и сонных артерий, пальпация и аускультация периферических артерий для выявления патологических шумов, сравнение АД между руками хотя бы однократно [27].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)
Комментарии.
Объективное исследование пациента с АГ направлено на выявление ФР, признаков вторичных форм АГ и ПОМ.
В таблице П6, Приложение А3 суммированы основные положения и требования к клиническому обследованию пациента.
• Всем пациентам с АГ рекомендуется пальпировать пульс в покое для измерения его частоты и ритмичности с целью выявления аритмий [27, 28, 72].
ЕОК/ЕОАГ IС (УУР В, УДД 2)

2.7 Лабораторные диагностические исследования

Для установления диагноза АГ лабораторная диагностика не требуется, однако, она необходима с целью исключения вторичных форм АГ, выявления ПОМ, оценки СС риска, и сопутствующей патологии, влияющей на эффективность лечения и качество жизни пациента.

• Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии рекомендуется проведение:
общего (клинического) анализа крови (исследование уровня общего гемоглобина в крови, оценка гематокрита, исследование уровня лейкоцитов и тромбоцитов в крови) [27].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)
• Для выявления предиабета, СД и оценки сердечно-сосудистого риска всем пациентам с АГ рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови [73, 74, 75, 76, 77, 78].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР А, УДД 2)
Комментарии.
При значениях глюкозы ≥ 6,1 ммоль/Л следует повторно определить ее уровень во всех случаях, кроме несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или очевидными симптомами. В качестве теста, подтверждающего гипергликемию, может быть определение гликированного гемоглобина (НвА1с). Диагноз СД устанавливают на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне: дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c и однократное определение уровня глюкозы крови. Значения перечисленных параметров оценки гликемии выше нормальных, но ниже диабетических, указывают на наличие предиабета. Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) проводится в сомнительных случаях для уточнения диагноза СД, а также для выявления предиабета.
Гликированный гемоглобин (НвА1с) может быть использован для диагностики СД и предиабета, если метод его определения сертифицирован в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP), или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). При наличии СД рекомендуется стратификация пациента в категорию высокого или очень высокого сердечно-сосудистого риска.
• Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечнососудистого риска рекомендуются
исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2 по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI) [79] в специальных калькуляторах (Приложение Г3) [27, 79].
ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР B, УДД 2)
Комментарии. Выполняется у всех пациентов с АГ для выявления ХБП в связи с тем, что снижение СКФ <60 мл/мин/1,73м2 является значимым прогностическим фактором при АГ [80] и в связи с наличием доказанной связи между даже незначительным снижением СКФ и повышением сердечно-сосудистой смертности [81, 82]. Формула CKD-EPI включает те же 4 переменные, что и формула MDRD. Формула CKD-EPI дает меньше погрешностей, чем формула MDRD, особенно при СКФ≥60 мл/мин/1,73 м2, и характеризуется несколько меньшим разбросом данных и бόльшей точностью [79]. Значительная часть (но не все) исследований в Северной Америке, Европе показали, что формула CKD-EPI дает более точные результаты, чем формула MDRD, особенно при высокой СКФ [83]. Меньшая погрешность формулы CKD-EPI по сравнению с формулой MDRD отражает более высокую рСКФ в большей части возрастного диапазона и значений креатинина, особенно у лиц молодого возраста, женщин и представителей европеоидной расы [84].

• Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить:
общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, определением альбумина в моче или определением альбумина в моче и исследованием креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин (оптимально) [84, 85].
ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР В, УДД 2)
Комментарии. Выполняется у всех пациентов с АГ в связи с тем, что повреждение почек является значимым прогностическим фактором при АГ, наличием доказанной связи между
выявлением альбуминурии и повышением сердечно-сосудистой смертности [80, 81, 84, 86]. Суточная экскреция альбумина с мочой ≥30 мг/сут ассоциирована с повышенным риском осложнений ХБП [84]. В мета-анализе Консорциума по прогнозу ХБП обнаружена связь между уровнем альбуминурии, определяемой как с помощью соотношения альбумин/креатинин в моче, так и с помощью тест-полосок на протеинурию, с риском общей смертности и смертности от ССЗ, почечной недостаточности прогрессирования ХБП в общей популяции и в популяциях с повышенным риском развития ССЗ [82]. Соотношение альбумин/креатинин в моче (предпочтительно в утренней порции) 30–300 мг/г; 3,4–34 мг/ммоль является маркером повреждения почек [84].
• Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется
исследование уровня холестерина в крови (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови [27, 87, 88, 89].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР В, УДД 2)
Комментарии. Выполняется у всех пациентов с АГ для стратификации риска [27, 87, 88, 89], а также в связи с высокой распространенностью дислипидемии в популяции пациентов с АГ и положительным эффектом коррекции дислипидемии на СС риск у пациентов с АГ [27, 87, 88, 89].
• Всем пациентам с АГ для выявления электролитных нарушений и дифференциального диагноза с вторичной АГ рекомендуется
исследование уровня калия и натрия в крови [27].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)
Комментарии. Выполняется у всех пациентов с АГ для выявления электролитных нарушений в связи с доказанной взаимосвязью между уровнем калия и натрия сыворотки крови и уровнем АД [90, 91].
• Всем пациентам с АГ для выявления гиперурикемии рекомендуется
исследование уровня мочевой кислоты в крови [92, 93, 94].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР А, УДД 2)
Комментарии. Выполняется у всех пациентов с АГ в связи с тем, что уровень мочевой кислоты является значимым прогностическим фактором при АГ, а также наличием доказанной связи между гиперурикемией и повышением сердечно-сосудистой смертности [92, 93, 94].
• Всем пациентам с АГ для исключения сопутствующей патологии рекомендуется
исследование уровня общего белка, общего билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови [12].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР С, УДД 5)

2.8. Инструментальные диагностические исследования

Проведение инструментальных методов диагностики является необходимым для исключения вторичных форм АГ, выявления поражения органов-мишеней, оценки сердечно-сосудистого риска, и сопутствующей патологии, влияющей на эффективность лечения и качество жизни пациента.

• Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется
проведение 12-канальной ЭКГ (регистрация электрокардиограммы) [27, 95, 96].
ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР В, УДД 1)
Комментарии. Выполняется у всех пациентов с АГ для выявления гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и определения сердечно-сосудистого риска [27, 95, 96, 97, 98, 99, 100]. ГЛЖ характеризуют индекс Соколова–Лайона (SV1+RV5-6 >35 мм); амплитуда зубца R в отведении aVL ≥ 11 мм,корнельский вольтажный индекс (RaVL+SV3) >20 мм для женщин, (RAVL+SV3) >28 мм для мужчин; Корнельское произведение (RAVL+SV5) мм х QRS мс> 2440 мм х мс [27]. Несмотря на то, что ЭКГ является менее чувствительным методом диагностики ГЛЖ по сравнению с ЭхоКГ [96, 101, 102], она незаменима для документирования сердечного ритма, ЧСС и выявления аритмий.

• Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка рекомендуется проведение
ЭхоКГ для выявления ГЛЖ [27, 100].
ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР B, УДД 2)
Комментарии. В таблице П9 (Приложение А3) приведены эхокардиографические критерии для диагностики изменений левых отделов сердца [103].

• Пациентам с АГ при наличии на ЭхоКГ признаков расширения аорты от 40 мм и выше для исключения аневризмы аорты и ее диссекции рекомендуется
проведение мультиспиральной компьютерно-томографической ангиографии грудной аорты с ЭКГ синхронизацией с контрастом [27, 104, 105, 106, 107].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР С, УДД 5)

• Пациентам с АГ в сочетании с ЦВБ или признаками атеросклеротического поражения сосудов других локализаций, при указании в анамнезе на преходящую слабость в
конечностях с одной стороны или онемение половины тела, а также мужчинам старше 40 лет, женщинам старше 50 лет и пациентам с высоким общим сердечно-сосудистым риском (Приложение Г2) рекомендуется
дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий для выявления атеросклеротических бляшек/стенозов внутренних сонных артерий [27, 108].
ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР В, УДД 1)
Комментарии. Атеросклеротическая бляшка определяется как локальное утолщение стенки на >50% по сравнению с толщиной стенки сосуда в ближайших участках, или как локальный участок сосудистой стенки с КИМ >1,5 мм, выступающий в просвет. Хотя доказательств меньше, чем у коронарного кальция, оценка наличия бляшек сонных артерий с помощью УЗИ, вероятно, также реклассифицирует ССР и может рассматриваться как модификатор риска у пациентов с промежуточным риском, когда оценка коронарного кальция невозможна [27].

• Рекомендуется определение ЛПИ в целях уточнения категории риска пациентам с симптомами значимого атеросклероза артерий нижних конечностей или пациентам умеренного риска, у которых положительные результаты данного исследования приведут к изменению категории риска [109, 110].
ЕОК/ЕОАГ IIbВ (УУР B, УДД 2)
Комментарии. При постановке на диспансерный учет при наличии технической возможности рекомендуется измерение скорости пульсовой волны на каротидно-феморальном участке артериального русла, в последующем по показаниям, но не реже 1 раза в 3 года при отсутствии достижения целевых значений АД

• Всем пациентам с нарушением функции почек, альбуминурией и при подозрении на вторичную АГ рекомендуется проведение
УЗИ (ультразвукового исследования) почек и дуплексного сканирования артерий почек с целью оценки размеров, структуры, а также наличия врожденных аномалий почек или стеноза почечных артерий [80, 81, 84].
ЕОК/ЕОАГ IIaC (УУР В, УДД 1)

• Пациентам с АГ 2–3-й степеней, всем пациентам с сахарным диабетом и АГ рекомендуется
прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога с целью проведения офтальмоскопии (геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва) для выявления
гипертонической ретинопатии [27, 111, 112].
ЕОК/ЕОАГ IС (УУР С, УДД 4)
Комментарии. Гипертоническая ретинопатия, выявленная с помощью фундоскопии (осмотра глазного дна), имеет высокую прогностическую значимость при АГ [111, 112, 113].
Обнаружение кровоизлияний в сетчатку, микроаневризм, твердых экссудатов, папиллоэдемы указывает на тяжелую гипертоническую ретинопатию и значимо коррелирует с плохим прогнозом. Изменения, характерные для ранних стадий ретинопатии, не имеют существенного прогностического значения и характеризуются низкой воспроизводимостью. Фундоскопия также показана, если диагноз важен для экспертизы трудоспособности или определения годности к военной службе.

• Пациентам с АГ при наличии неврологических симптомов и/или когнитивных нарушений рекомендуется
выполнение КТ или МРТ головного мозга для исключения инфарктов мозга, микрокровоизлияний и повреждений белого вещества и других патологических образований [27, 114, 115].
ЕОК/ЕОАГ IIаВ (УУР А, УДД 1)
Комментарии. Гиперинтенсивные очаги в белом веществе головного мозга и бессимптомные инфаркты ассоциированы с прогрессированием когнитивной дисфункции и повышением риска инсульта в связи с дегенеративной и сосудистой деменцией.
• Всем пациентам с АГ для уточнения состояния малого круга кровообращения и выявления легочного застоя рекомендуется проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР С, УДД 5)
• Всем пациентам с АГ для исключения сопутствующей патологии рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости [27].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР С, УДД 5)

2.9. Иные диагностические исследования

Иные диагностические исследования в рамках диагностики АГ не предусмотрены, возможно расширение диагностических исследований по решению врача в зависимости от клинической ситуации и состояния пациента.
• Когнитивные нарушения у пожилых пациентов частично ассоциированы с АГ, в связи с чем у пожилых пациентов с анамнезом, позволяющим предположить ранний когнитивный дефицит, рекомендована оценка когнитивных функций [116, 117].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР A, УДД 1)