Артериальная гипертензия у взрослых. Алгоритмы действий врача. Ч-8

3. Приложение Б2. Алгоритм стандартного лечения АГ I–II стадий
4. Приложение Б3. Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и ХБП
5. Приложение Б4. Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и ИБС
6. Приложение Б5. Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и ФП
7. Приложение Б6. Стратегия лекарственной терапии при резистентной АГ.
8. Приложение В. Информация для пациента
9. Приложение Г1 – ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях
10. Г2. Шкала глобальной оценки 10-летнего сердечно-сосудистого риска
11. Г3. Расчет СКФ по формуле CKD-EpidemiologyCollaboration 2009*
12. Г4. CHA2DS2-VASс. Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией/трепетанием предсердий
13. Г5. Шкала сонливости Эпворта (Epworth)
14. Г6. Опросник «Возраст не помеха»
15. Г7. Оригинальная шкала Борга (Borg RPE, Rating of Perceived Exertion)

1. Приложение Б. Алгоритмы действий врача

2. Приложение Б1. Тактика ведения пациентов

3. Приложение Б2. Алгоритм стандартного лечения АГ I–II стадий

Этот алгоритм подходит для большинства пациентов с ПОМ, а также может быть использован при лечении пациентов с цереброваскулярной болезнью, СД или заболеваниями периферических артерий.

4. Приложение Б3. Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и ХБП

1У пациентов с ХБП, получающих антигипертензивную терапию, особенно ИАПФ или БРА, можно ожидать повышения уровня креатинина. Значительное повышение уровня креатинина на фоне назначения иРААС требует обследования пациента для исключения реноваскулярного заболевания.
²Т/ТП — тиазидный или тиазидоподобный диуретик.
3Риск гиперкалиемии при назначении спиронолактона**, особенно при исходной СКФ <45 мл/мин/1,73 м2 и уровне калия 4,5 ммоль/л.
Во всех случаях титровать до полной дозировки при переносимости.

5. Приложение Б4. Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и ИБС

Целевое ЧСС <80 уд/мин. При непереносимости или противопоказаниях рассмотреть назначение недигидропиридиновых АК на любой стадии.

6. Приложение Б5. Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и ФП

ПОАК должны быть назначены по показаниям в соответствии с оценкой риска по
CHA2DS2Vasc при отсутствии противопоказаний.

7. Приложение Б6. Стратегия лекарственной терапии при резистентной АГ.

Лечение резистентной АГ
Отсутствие контроля АД (клиническое АД >140/90 мм рт.ст), несмотря на изменения образа жизни и олтимальные/максимальные дозы иАПФ| БРА ♦диуретик+АК1, подтвержденное амбулаторными методами (СМАД ДМАД)

1Выбор диуретиков: при СКФ >45 мл/мин/1,73 м2 тиазидные или тиазидоподобные, при СКФ 30-45 мл/мин/1,73 м2 рассмотреть замену на петлевой, при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 – петлевой.
2АМКР противопоказаны
3С осторожностью при СКФ <45 мл/мин/1,73 м2 и значениях калия сыворотки >4,5 ммоль/л.

8. Приложение В. Информация для пациента

Гипертоническая болезнь — заболевание, основным симптомом которого является повышение артериального давления выше 140/90 мм рт. ст., что приводит к поражению мозга, сердца, почек.

Только 50% людей̆ с повышенным артериальным давлением знают, что больны, из них систематически лечатся далеко не все. Нелеченная гипертоническая болезнь опасна осложнениями, главные из которых — инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, почечная недостаточность.

Главным фактором снижения риска смерти, инсульта и инфаркта миокарда является контроль АД и поддержание его на уровне как минимум <140/90 мм рт. ст., поэтому важен самоконтроль АД в домашних условиях с использованием сертифицированных аппаратов для измерения АД.

При этом необходимо выполнение следующих правил:
• перед измерением АД необходимы минимум 5 мин отдыха в положении сидя;
• сидеть во время измерения АД нужно с полной опорой стоп на пол, не перекрещивая и не поджимая ноги, положив руку на стол так, чтобы наложенная на плечо манжета была на уровне сердца, спина и рука с манжетой должны быть расслаблены;
• необходимо выполнять минимум 2 последовательных измерения АД утром и вечером до или спустя 2 часа после приема пищи ежедневно, хотя бы за 7 дней до планового визита к врачу или после изменения терапии; следует записывать результаты измерений в дневник самоконтроля;
• необходимо выполнять минимум 2 последовательных измерения АД утром (после посещения туалета, но до приема терапии) и вечером «до» или «спустя 2 часа» после приема пищи и до приема терапии ежедневно, хотя бы в течение 7 дней до планового визита к врачу или после изменения терапии; следует записывать результаты измерений в дневник самоконтроля;
• минимум за 30 мин до измерения АД не следует курить и употреблять кофеинсодержащие напитки;
• во время измерения АД одежда не должна плотно охватывать плечо, создавая складки и дополнительную компрессию.

Пациент и члены его семьи должны владеть методикой измерения АД, уметь вести дневник АД с записью цифр.
Если пациент получает АГП, он должен быть осведомлен об ожидаемом эффекте, изменениях самочувствия и качестве жизни в ходе терапии, возможных побочных эффектах и способах их устранения.
Пациент должен знать об имеющихся у него и членов его семьи сердечно-сосудистых факторах риска — это курение, избыточная масса тела, психоэмоциональный стресс, малоподвижный образ жизни, повышенный уровень холестерина. Влияние указанных факторов риска может быть снижено. Особенно важна коррекция изменяемых факторов риска при наличии у пациента и членов его семьи некорригируемых факторов риска, к которым относятся: наличие в семейном анамнезе ранних мозговых инсультов, инфарктов миокарда, сахарного диабета; мужской пол; пожилой возраст; физиологическая или хирургическая менопауза у женщин.
Коррекцию факторов риска требуется проводить не только пациенту, но и членам его семьи. Она осуществляется путем реализации программ семейной первичной профилактики и воспитания, составленных врачом.
• индекс массы тела (Кетле) = масса тела в килограммах/(рост в м2)
15–19,9 кг/м2 — недостаточная масса тела;
20–24,9 кг/м2 — нормальная масса тела (целевой уровень);
25–29,9 кг/м2- избыточная масса тела;
30,0-34,9 кг/м2 – Ожирение I степени
35,0-39,9 кг/м2 – Ожирение II степени
> = 40 кг/м2 – Ожирение III степени
• индекс талия/бедра (ИТБ): ИТБ = ОТ/ОБ, где ОТ (окружность талии) — наименьшая
окружность, измеренная над пупком; ОБ (окружность бедер) — наибольшая окружность, измеренная на уровне ягодиц.
– 0,8–0,9 — промежуточный тип распределения жировой ткани,
– < 0,8 — гиноидный (бедренно-ягодичный),
– >0,9 — андроидный (абдоминальный);
• Интерпретация уровня холестерина плазмы:
• целевой уровень ХС ЛНП для пациентов с очень высоким риском < 1,4 ммоль/л или
его снижение не менее чем на 50% от исходного уровня.
• целевой уровень ХС ЛНП для пациентов с высоким риском < 1,8 ммоль/л или его
снижение не менее чем на 50% от исходного уровня.
• целевой уровень ХС ЛНП для пациентов с умеренным риском по шкале SCORE-2
для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте ≥ 70 лет <2,6 ммоль/л
• целевой уровень ХС ЛНП для пациентов с низким риском по шкале SCORE-2 для
лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте ≥ 70 лет <3,0 ммоль/л
• целевой уровень ЛВП >1,2 ммоль/л (у женщин), >1,0 ммоль/л (у мужчин),
• целевой уровень триглицеридов < 1,7 ммоль/л
• уровень глюкозы в плазме натощак не выше 6,1 ммоль/л;
• уровень мочевой кислоты сыворотки крови<420 мкмоль/л (у мужчин), < 360
мкмоль/л (у женщин).
Советы пациенту и его семье:
• Достаточным считается сон не менее 7 часов в сутки.
• Масса тела должна приближаться к идеальной (ИМТ менее 25 кг/м2). Для этого
суточная калорийность пищи в зависимости от массы тела и характера работы должна составлять от 1500 до 2000 ккал. Потребление белка — 1 г/кг массы тела в сутки, углеводов — до 50г/сут, жиров — до 80 г/сут. Желательно вести дневник питания. Пациенту настоятельно рекомендуется избегать жирных, сладких блюд, отдавать предпочтение овощам, фруктам, злаковым и хлебу грубого помола.
• Потребление соли надо ограничить до 5 г/сут. Рекомендовано не подсаливать пищу,
заменять соль другими веществами, улучшающими вкус пищи (соусы, небольшие количества перца, уксуса и др.) В соли содержится натрий, который приводит к задержке воды в организме, и как следствие, повышению артериального давления. Так же влияет большое содержание натрия в колбасах, консервах, солениях и копченых мясных продуктах.
• Следует увеличить потребление калия (его много в свежих фруктах, овощах, кураге,
печеном картофеле). Соотношение К+/Nа+сдвигается в сторону К+ при преимущественно вегетарианской диете.
• Необходимо прекратить или ограничить курение.
• Потребление алкоголя следует ограничить до 20 г для мужчин и 10 г для женщин в пересчете на абсолютный этанол. Крепкие спиртные напитки лучше заменить красными сухими винами. При гиподинамии (сидячая работа> 5 ч/сут, физическая активность <10 ч/нед) — регулярные физические тренировки не менее 4 раз в неделю продолжительностью 30–45 минут. Предпочтительны индивидуально приемлемые для пациента нагрузки: пешие прогулки, теннис, езда на велосипеде, ходьба на лыжах, работа в саду, плавание. При физической нагрузке число сердечных сокращений должно увеличиваться не более чем на 20–30 в 1 мин.
• Психоэмоциональный стресс на производстве и в быту контролируется правильным образом жизни. Следует ограничить продолжительность рабочего дня и домашних нагрузок, избегать ночных смен, командировок. Рекомендуется консультация врача- психотерапевта.
• Женщинам, больным гипертонической болезнью, надо отказаться от приема гормональных контрацептивов системного действия.

• Юношам, занимающимся спортом, нельзя злоупотреблять пищевыми добавками для наращивания мышечной массы и исключить прием анаболических стероидов.

9. Приложение Г1 – ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях
Приложение Г1. Шкала SCORE-2 и SCORE2-OP

Пояснения: Продолжительность жизни здорового человека без сердечно-сосудистых осложнений. Показано как уменьшается риск при снижении ХС не-ЛВП на 1 ммоль/л

Название на русском языке: Шкала SCORE-2- ОР (10-летний риск фатальных и нефатальных СС осложнений в популяции очень высокого риска у пациентов в возрасте старше 70 лет)
Оригинальное название (если есть): SCORE-2-ОР scale (Systematic COronary Risk Evaluation-2 older persons)
Тип (подчеркнуть):
– шкала оценки
— индекс
— вопросник
— другое (уточнить):
Назначение: клинический инструмент для оценки риска смертельного сердечнососудистого заболевания в течение 10 лет. Настоящая шкала разработана для стран с очень высоким уровнем смертности от ССЗ (включая Россию) на основании следующих факторов: возраст, пол, курение, уровень систолического АД и ОХС. Общая оценка риска с помощью SCORE-2 рекомендуется у бессимптомных взрослых старше 40 лет, без ССЗ, СД, ХБП или СГХС. Для практически здоровых людей в возрасте ≥ 70 лет для оценки риска 5-летних и 10-летних смертельных и несмертельных сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, инсульт) используется алгоритм SCORE2-OP с поправкой на конкурирующие риски.

Пояснения: Продолжительность жизни здорового человека без сердечнососудистых осложнений. Показано как уменьшается риск при снижении ХС не-ЛВП на 1 ммоль/л

10. Г2. Шкала глобальной оценки 10-летнего сердечно-сосудистого риска

1 ИБС: стенокардия напряжения 3-4 ФК, нестабильная стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, ишемический инсульт, ЧКВ, операция КШ, ангиопластика сонных артерий или артерий нижних конечностей, каротидная эндартерэктомия, подвздошно-бедренное, бедренноподколенное шунтирование.
2 Атеросклеротическая бляшка определяется как локальное утолщение стенки на >50% по сравнению с толщиной стенки сосуда в ближайших участках, или как локальный участок
сосудистой стенки с КИМ >1,5 мм, выступающий в просвет
3 Инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, перемежающаяся хромота, транзиторная ишемическая атака/ишемический инсульт. с эзетимибом.
4 Назначение ингибиторов ГМК-КОА-редуктазы в максимально переносимых дозах в сочетании
АГ — артериальная гипертензия, ХБП — хроническая болезнь почек, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ТИА — транзиторная ишемическая атака, CCЗ — сердечнососудистые заболевания, АСБ – атеросклеротическая бляшка, СГХС – семейная гиперхолестеринемия, ФР – фактор риска.

11. Г3. Расчет СКФ по формуле CKD-EpidemiologyCollaboration 2009*
СКФ = 141 * мин (Креатинин в сыворотке крови / каппа, 1)альфа * макс (Креатинин в сыворотке крови/ каппа, 1) 1.209 * 0.993Возраст * Пол * Раса,
для женщин используются следующие значения: пол = 1,018; альфа = — 0,329; каппа = 0,7;
для мужчин используются следующие значения: пол = 1; альфа = — 0,411; каппа = 0,9;
дляпредставителейнегройднойрасы: коэффициент «раса» равен1,159.[157, Levey AS, Stevens LA.Estimating GFR using the CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) creatinine equation: more accurate GFR estimates, lower CKD prevalence estimates, and better risk predictions. Am J Kidney Dis. 2010;55(4):622–627.].

• Калькулятор СКФ: https://euat.ru/education/calculator-egfr

12. Г4. CHA2DS2-VASс. Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией/трепетанием предсердий

Название на русском языке: CHA2DS2-VASс. Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией/трепетанием предсердий
Оригинальное название (если есть): CHA2DS2-VASс
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):
Olesen, Jonas Bjerring, et al. Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. Bmj 342 (2011): d124.
Тип (подчеркнуть):
— шкала оценки
— индекс
— вопросник
— другое (уточнить):
Назначение: клинический инструмент для прогнозирования риска ишемического инсульта и системного тромбоэмболизма при фибрилляции предсердий

Ключ (интерпретация):

Пояснения: нет

13. Г5. Шкала сонливости Эпворта (Epworth)
Название на русском языке: Шкала сонливости Эпворта
Оригинальное название (если есть): Epworth Sleepiness Scale
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):
https://epworthsleepinessscale.com/about-the-ess/
Тип (подчеркнуть):
— шкала оценки
— индекс
— вопросник
— другое (уточнить):
Назначение: серия вопросов, которые используют для изучения воздействия сна на дневной образ жизни.
Содержание (шаблон):
Насколько вероятно то, что вы можете задремать или уснуть в ситуациях, описанных ниже, по сравнению с ощущением обычной усталости?
Речь идет об обычном вашем состоянии в последнее время.
Даже если вы не были в подобных ситуациях в последнее время, то постарайтесь представить себе, как бы эти ситуации повлияли на вас.
Используйте эту шкалу и выбирете наиболее подходящее число для каждой ситуации.

0 – никогда бы не заснул/не задремал
1 – очень небольшая вероятность заснуть или задремать
2 – вероятно, засну или задремлю
3 – большая вероятность заснуть или задремать

Ключ (интерпретация):
1 — 6 баллов: Нормальный сон
7 — 8 баллов: Умеренная сонливость
9 — 24 баллов: Аномальная (возможно, патологическая) сонливость
Пояснения: нет

14. Г6. Опросник «Возраст не помеха»
Название на русском языке: Возраст не помеха
Оригинальное название (если есть):
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):
ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России – ОСП Российский геронтологический научно-клинический центр, www.rgnkc.ru [8, 539]
Тип (подчеркнуть):
— шкала оценки
— индекс
— вопросник
— другое (уточнить):
Назначение: серия вопросов, которые используют для изучения воздействия сна на дневной образ жизни.
Содержание (шаблон):

Ключ (интерпретация):
За каждый положительный ответ начисляется 1 балл. Результат 2 балла и менее – нет старческой астении, 3-4 балла – вероятная преастения, 5-7 баллов – вероятная старческая астения, требуется прием (осмотр, консультация) врача-гериатра
Пояснения: * имеется в виду непреднамеренное снижение веса. Если пациент похудел намеренно — за счет соблюдения специальной диеты или регулярной физической активности, балл не засчитывается.

15. Г7. Оригинальная шкала Борга (Borg RPE, Rating of Perceived Exertion)
Название на русском языке: Оригинальная шкала Борга
Оригинальное название (если есть): Borg Rating of Perceived Exertion
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc. 1982;14:377-381. Borg G. Psychophysical scaling with applications in physical work and the perception of exertion. Scand J Work Environ Health. 1990;16(Suppl 1):55–58.
Тип (подчеркнуть):
-шкала оценки
-индекс
-вопросник
-другое (уточнить)
Назначение: субъективная оценка переносимости физического напряжения/тренирующей нагрузки
Содержание (шаблон):

Ключ (интерпретация): количество баллов соответствует ЧСС (например, 6 баллов соответствуют приблизительной ЧСС в покое = 60 уд/мин., а 20 баллов – приблизительной ЧСС макс = 200 уд./мин.). Данная градация усилия при выполнении нагрузки принимает во внимание все, что связанно с проявлением усталости во время тренировочного занятия. Эти характеристики согласуются с такими показателями, как ЧСС, величина легочной вентиляции, потребление кислорода и общая усталость.
Пояснения: имеется высокая степень взаимосвязи между уровнем воспринимаемого напряжения, кратному 10, и фактическим сердечным ритмом; поэтому уровень воспринимаемого напряжения может дать достаточно объективную оценку фактического сердечного ритма во время физической активности. Например, если уровень воспринимаемого напряжения равен 12, тогда 12 x 10 = 120 уд/м. То есть в данном случае ЧСС должна быть приблизительно 120 ударов в минуту. Подобное вычисление ЧСС является приблизительным, а реальное значение ЧСС может немного варьировать в зависимости от возраста человека и его физической формы.