В 1999 г. открыт пептидный гормон, состоящий из 28 аминокислот, грелин. Он существует в организме в неактивной и активной (гексатропин) формах. Более 80% циркулирующего грелина синтезируется и секретируется в кровь эндокринными клетками желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), тогда как вклад в его секрецию других органов — поджелудочной железы (ПЖ), желчного пузыря, почек и т.д., в том числе гипоталамуса, не превышает 20%.
Грелин стимулирует холин- и дофаминергическую нервную систему. Рецепторы к грелину имеются в разных органах и тканях: в мозге, гипоталамусе, гипофизе, пищеводе, эндотелии, гладкомышечных волокнах сосудов, в кишечнике, почках, костях, эндометрии, плаценте, яичках, миокарде. Особенно много их в ПЖ и жировой ткани.

Первоначально роль грелина сводили только к усилению секреции соматотропного гормона (СТГ) и стимуляции аппетита. Теперь доказан широкий спектр его действия.
Его действие как орексигенного гормона усиливается нейропептидами гипоталамуса, особенно нейропептидом Y . Он не только стимулирует аппетит, но и тормозит продукцию лептина, подавляющего аппетит.

Грелин необходим для реализации репродуктивной функции.
При беременности на ранних сроках гестации секреция грелина возрастает и снижается в поздние сроки.
Пока неясно биологическое значение этой динамики.
Грелин вырабатывается плацентой, что для нормальной гестации очень важно, поскольку он регулирует действие СТГ в организме и матери, и плода. Участие грелина в регуляции репродуктивных процессов обусловлено экспрессией его рецепторов в клетках эндометрия, плаценты, эмбриона.

А. Kheradmand и соавт.описали антиоксидантное действие грелина на семенники крыс.
Во взаимодействии с СТГ, инсулином, адипонектином и лептином грелин регулирует энергетический, а также углеводный, жировой и липидный обмен, ингибируя секрецию инсулина и панкреатического соматостатина и угнетая секрецию лептина.
Грелин снижает утилизацию жира и способствует развитию ожирения (стимулирует липогенез и тормозит липолиз), активирует синтез липидов печенью. Доказано, что гиперинсулинемия подавляет секрецию грелина, а инфузия липидов не влияет на его уровень в крови. От состава принимаемой пищи зависит секреция грелина. Уровень грелина после приема пищи определяется количеством употребляемых углеводов.
Грелин вызывает гипергликемию и его относят к диабетогенным и в то же время к анаболическим гормонам, регулирующим рост, питание и метаболизм.
Секреция грелина в ответ на кратковременный голод может возрастать. После продолжительного голодания она, по мнению одних авторов, усиливается, по мнению других, угнетается. Суточные ритмы секреции грелина до конца не изучены. Однако у здоровых добровольцев проверено, что после 3-дневного голодания минимальная грелинемия была в утренние часы с последующим повышением секреции к вечеру и в полночь. Эти данные получены при измерении грелинемии каждые 6 ч, но только на 10 добровольцах . J. Chan и соавт.  описали суточные ритмы секреции грелина у 6 здоровых добровольцев, которые голодали 72 ч. Каждые 15 мин у них брали пробы крови на протяжении 24 ч. Авторы выявили минимальные колебания уровня грелина днем, подъем к вечеру и достоверное снижение ночью между 2 и 4 ч. U. Espelund  обследовали 33 добровольцев, из них 17 с пониженной, 16 с повышенной массой тела. Грелин в крови исследовали каждые 3 ч в процессе голодания от 12 до 84 ч. Авторы нашли отчетливый дневной ритм секреции грелина с выраженным утренним падением, пиком в полдень, последующим постепенным снижением ночью, причем зависимости от пола и массы тела не выявлено. Авторы расценили это как защитную реакцию в период полного голода, отнесли грелин к периферическим регуляторам энергетического баланса. Концентрация грелина в крови у детей и подростков выше, чем у взрослых, что понятно, если учесть что грелин оптимизирует секрецию СТГ и участвует в регуляции роста и развития.

Доказано, что в островковых эндокринных клетках, начиная с середины внутриутробного развития вплоть до 1 мес постнатального развития, происходит экспрессия гена грелина. Островковые клетки грелина сохраняются и у взрослых, хотя в меньших количествах. У крыс началу экспрессии гена грелина в островках предшествует его экспрессия в желудке, у человека, наоборот, — сначала в островках. Клетки с грелином возникают из клеток протоков ПЖ, входят в клон глюкагоновых клеток и ингибируют секрецию инсулина при воздействии глюкозой — его именуют инсулиностатиком. В последнее время выявлена взаимосвязь грелина с обестатином.
Обестатин — гормон, открытый в 2005 г., который уменьшает аппетит. И грелин, и обестатин кодируются одним и тем же геном, но оказывают противоположное действие; значение этого пока неясно.
Наряду с мотилином, холецистокинином, гастрином грелин является мощным стимулятором моторики ЖКТ, а также желудочной секреции. Установлено, что желчный пузырь способен продуцировать грелин; это предохраняет от застоя желчи в желчном пузыре: сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы под влиянием грелина расслабляется, а мышцы стенки желчного пузыря сокращаются. В этом защитная роль грелина от желчно-каменной болезни (ЖКБ).

Недавно открыто свойство грелина тормозить апоптоз кардиомиоцитов. Кроме того, обнаружен вазодилатирующий эффект грелина. Он участвует в регуляции гемодинамики, что проверено на здоровых добровольцах.

Грелин непосредственно влияет на клетки иммунной системы, которые экспрессируют специфические мембранные рецепторы к этому гормону: рецепторы обнаружены на нейтрофилах, лимфоцитах, макрофагах. Под воздействием грелина макрофагами усиливается секреция ряда провоспалительных гормонов (α-фактора некроза опухоли, интерлейкина-1), но главным образом противовоспалительных цитокинов (особенно интерлейкина-10). В результате этого грелин оказывает мощное противовоспалительное действие. Он блокирует продукцию других провоспалительных цитокинов и повышает процент активированных T-хелперов, усиливает апоптоз лимфоцитов. Недавно доказано, что грелин способствует активизации эндотелиальной изоформы синтазы оксида азота.

Химическая структура грелина расшифрована полностью. В организме он образуется из препрогрелина; предшественники содержат 114 аминокислот, а грелин состоит из 28 аминокислот. В настоящее время на добровольцах проверяется возможность применения экзогенного грелина в клинической практике, поскольку появляются все новые данные об участии грелина в патогенезе разных заболеваний. Роль грелина в патологии пока изучена значительно меньше, чем в норме.

Секреция грелина при ожирении. 

Гиперсекреция грелина вызывает развитие ожирения.
Однако с развитием тучности уровень грелина в крови снижается и возникает стойкая гипогрелинемия. У пациентов с ожирением в отличие от лиц с нормальной массой тела после еды уровень грелина не снижается. В этом заключается одна из причин того, что у больных с ожирением не возникает чувства сытости после приема пищи; это служит причиной полифагии у тучных людей.
Шунтирование, применяемое для лечения ожирения, не только уменьшает способность кишки переваривать пищу, но резко снижает уровень грелина в крови. Концентрация грелина в крови имеет обратную корреляцию с индексом массы тела (ИМТ), жировой массой тела, размером адипоцита, концентрацией лептина, обестатина, с положительным энергетическим балансом. У индейцев племени Пима, известных склонностью к ожирению и развитию СД 2-го типа, отмечено снижение уровня грелина в зависимости от ИМТ по сравнению с контролем. C. Langenberg и соавт.  обнаружили, что снижение уровня грелина связано со значительным увеличением частоты развития метаболического синдрома (МС). Они считают, что прогрессивное снижение уровня грелина необходимо включить как компонент признаков МС. У детей с МС нарушены суточные ритмы секреции грелина: его уровень натощак значительно снижен. Определена обратная зависимость грелинемии и инсулинорезистентности как у взрослых, так и у детей: чем ниже его уровень, тем более выражена инсулинорезистентность. Гипогрелинемия способствует атерогенезу, в том числе влияет на атеросклероз сонных артерий . При СД 2-го типа обнаружена гипосекреция грелина.

Недавно разработана вакцина «антиожирения». Она содержит антитела, которые расщепляют грелин. В результате грелин не достигает ЦНС, что устраняет булимию, приостанавливает увеличение массы тела и улучшает состояние больных ожирением.

Секреция грелина при нервной анорексии. 

У пациентов с нервной анорексией по сравнению с практически здоровыми людьми с нормальной массой тела обнаружен более высокий уровень грелина. Он выше, чем у лиц с конституциональным дефицитом массы тела. Это не зависит от пола и возраста. Дальнейшее похудание больных усугубляет гипергрелинемию. Высокий уровень грелина выявлен также при раковой кахексии. По мнению J. Wu и J. Kral, колебания уровня грелина в крови отражают физиологическую адаптацию к длительному нарушению энергетического баланса в организме.

Секреция грелина при аденомах гипофиза и гипоталамо-гипофизарной недостаточности. 

При соматотропной недостаточности нарушается секреция не только грелина, но и лептина, и адипонектина. Лечение соматотропином нормализует уровень этих гормонов. При аденомах гипофиза секреция грелина также нарушается. Особенности этих нарушений в настоящее время изучаются.

Секреция грелина и паркинсонизм. 

Грелин может быть использован для повышения устойчивости к болезни Паркинсона или для замедления ее развития. Известно, что причиной болезни Паркинсона является дегенерация дофаминовых нейронов в области среднего мозга, черного вещества. Грелин является защитным гормоном для дофаминовых нейронов. В эксперименте на мышах показано, что при недостаточной активности грелина в головном мозге происходят потери дофамина.

Секреция грелина при склерополикистозе яичников. 

При данном состоянии нарушаются суточные ритмы секреции грелина. Вынашивание беременности невозможно при нарушении секреции грелина, так как прекращается гестация.

Секреция грелина при ЖКБ. 

В литературе появились работы, посвященные нарушениям секреции грелина при ЖКБ.
Нарушение пищевого поведения, ожирение, гиперлипидемия встречаются у большинства больных ЖКБ. С. Chiesa и соавт.  исследовали изменения секреции грелина у 30 больных ЖКБ, подтвержденной результатами ультразвукового исследования (17 женщин, 13 мужчин; возраст от 20 до 45 лет) в процессе холецистэктомии (ХЭ) лапароскопической или лапаротомической минидоступом; хирургический риск у всех пациентов минимальный. Образцы крови для определения грелина брали до операции, в начале анестезии, через 30 мин от начала операции, в конце операции, в 1-й час после операции, в 6—10 ч вечера, в 8 ч утра следующего дня (всего 7 проб у каждого больного). Уровень грелина в процессе операции снижался, начиная с анестезии, и возвращался к исходному на следующее утро. Авторы сделали вывод о влиянии воспалительного стресса и хирургической агрессии на секрецию грелина: это приспособительная адаптация к острому стрессу и поддержание гомеостаза. Z. Cetinkaya и соавт. [44] исследовали содержание грелина в слюне и сыворотке крови у 20 больных до аппендэктомии и после нее и у 10 пациентов до ХЭ и после операции. Оказалось, что концентрация грелина в слюне и сыворотке крови до операции была существенно ниже, чем после операции. Авторы сделали вывод, что снижение концентрации грелина до операции может быть причиной потери аппетита на фоне воспаления, в том числе грелин подавляет посттравматическое воспаление. Суточные ритмы секреции грелина, о которых упоминалось ранее, при хирургическом стрессе резко нарушались. Необходимо дальнейшее изучение роли грелина после хирургического стресса. Результаты проведенных нами исследований уровня грелина у больных при ХЭ в периоперационном периоде аналогичны приведенным данным других авторов: чем тяжелее послеоперационный период, тем выше уровень грелина в крови .

Оригинал статьи.

Лептин — биологическая роль в организме

The post Грелин — гормон аппетита first appeared on Медицина.

У людей с лишним весом этот баланс нарушен: чувство голода уходит медленнее, а насыщение дольше не наступает.
Лептин отвечает не только за чувство насыщения — он играет важную роль в работе эндокринной, репродуктивной и иммунной системы.

Функции лептина:

• отвечает за насыщение,
• регулирует обмен веществ,
• влияет на работу щитовидной железы,
• регулирует синтез половых гормонов,
• контролирует выработку гормона роста,
• усиливает иммунный ответ.

При избытке на фоне ожирения лептин может провоцировать хронические воспалительные процессы, дегенеративные заболевания (патологии, которые сопровождаются разрушением тканей), развитие злокачественных новообразований, а также снижать репродуктивную функцию у женщин и у мужчин.
Если гормона недостаточно, все энергозатратные процессы в организме приостанавливаются: у подростков замедляются рост, половое созревание; у женщин становятся нерегулярными менструации, не наступает беременность.
Недостаток или избыток лептина может приводить к сердечно-сосудистым и даже к онкологическим заболеваниям.

1. Генетика и биология лептина.
2. Сигнальный путь и механизм действия лептина
3. Регуляция образования лептина.
4. Регуляция энергетического гомеостаза
5. Регуляция нейроэндокринной функции
6. Регуляция обмена углеводов.
7. Регуляция метаболизма сердечно-сосудистой системы и сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ)
8. Роль лептина у новорожденных
9. Роль лептина в детском возрасте и при половом созревании
10. Роль лептина в метаболизме костной ткани и воспалении
11. Роль лептина в иммунных реакциях

Лептин (в переводе с греч. leptos – тонкий) – гормон пептидной природы, выделяемый адипоцитами.

Открытие лептина Y. Zhang с соавт. в 1994 г. вызвало большой интерес в плане дальнейшего изучения гормональной функции жировой ткани.
Первоначально открытый лептин также назвали «белок ob» (сокращенно от obese, англ. – страдающий ожирением).
Ген, кодирующий образование лептина, также первоначально был назван «геном ob» (сейчас чаще используется термин «ген LEP»).
Он расположен на хромосоме 7q31.31.
С момента открытия лептина сформировалась новая концепция о функционировании жировой ткани, согласно которой она действует как активный эндокринный орган, помимо инертного органа хранения липидов и энергии, как считалось ранее.
Лептин состоит из 167 аминокислот и вырабатывается преимущественно белой жировой тканью нашего организма.
Считается, что общая концентрация лептина, циркулирующего в организме, равна общему количеству жира человека.
Первоначальные исследования показали, что лептин может играть определенную роль в контроле избыточного набора жира в нашем организме,
но в последствии стало известно, что большее высвобождение лептина приводит к большему потреблению пищи и накоплению жира.
Лептин также вырабатывается плацентой и желудком, но гораздо в меньшем количестве по сравнению с жировой тканью.
Лептин, имеющий молекулярную массу, действует в головном мозге через нейронные гипоталамические пути
и таким образом регулирует энергетический гомеостаз.
Исследования показали, что дефицит лептина приводит к ожирению, что объясняет его роль в потреблении пищи,
использовании энергии, репродукции, функциях щитовидной железы и иммунитете.
Несколько исследований также показали, что лептин вызывает окисление жиров у людей с ожирением.
Благодаря широкому разнообразию функций лептина, исследователи предприняли усилия, чтобы продемонстрировать
и прояснить его роль с биологической точки зрения.

Генетика и биология лептина

Ген лептина был первоначально обнаружен с помощью метода поиска, ассоциированного с болезнью гена мышей ob/ob,
и поэтому его также называют «геном ob». Этот ген экспрессируется в белой жировой ткани, желудке, плаценте и, возможно, в молочной железе.
Он относится к семейству цитокинов, так как имеет кристаллическую структуру.
Лептин, будучи гормоном, имеет циркадные (суточные) вариации концентрации с повышенным уровнем, обнаруживаемым вечером,
и импульсной секрецией в ранние утренние часы. Поскольку он преимущественно продуцируется адипоцитами,
его основная роль заключается в регулировании энергетического гомеостаза, который включает в себя потребление пищи,
использование энергии и регулирование массы тела. Он также играет другие важные функции, такие как регулирование иммунных и воспалительных реакций, вызывая ангиогенез и заживление ран. Из-за своей роли в энергетическом гомеостазе и регулировании массы тела его также называют «гормоном против ожирения» или «гормоном похудения». Помимо этого, исследования показали, что лептин играет важную роль в формировании высокого кровяного давления у людей с ожирением.

Сигнальный путь и действие лептина

Лептин оказывает свое действие, связываясь с рецептором лептина (LEP-R или OB-R), который у человека кодируется геном LEPR.
LEP-R обнаруживается во многих областях мозга и эндотелии мозговых капилляров.
LEP-R входит в состав семейства цитокиновых рецепторов гликопротеина 130.
После соматической рекомбинации LEP-R были сгенерированы различные изоформы рецептора лептина,
из которых LEPEb является наиболее важной и самой длинной изоформой, вызывающей сильный сигнальный путь.
Исследования сообщили о мутациях в LEPR, которые вызывают ожирение.
После связывания с LEPR лептин осуществляет сигнальный каскад через Янус-киназу (JAK), сигнальный преобразователь
и активатор транскрипции (белок STAT). В некоторых исследованиях было показано, что лептин активирует путь STAT3 в гипоталамической области мозга (рис. 1)

Рис. 1. Эффекты лептина.
Примечание.
Лептин действует либо напрямую, либо путем активации определенных центров в центральной нервной системе для уменьшения потребления пищи, увеличения расхода энергии, влияния на метаболизм глюкозы и жиров или изменения нейроэндокринной функции

Регуляция образования лептина

Регуляция образования лептина происходит многими гормонами в организме человека в виде увеличения или уменьшения его синтеза на клеточном уровне.
Инсулин увеличивает синтез лептина, в то время как адреналин, норадреналин и дофамин снижают синтез лептина.
Помимо этих факторов, фактор некроза опухоли-α также увеличивает секрецию лептина (рис. 2).
Глюкоза и жирные кислоты также влияют на экспрессию лептина и, в свою очередь, на его секрецию.

Рис. 2. Регуляция образования лептина.
Примечание.
Лептин после высвобождения из адипоцитов связывается с рецепторами лептина в гипоталамусе и изменяет экспрессию нескольких нейропептидов.
Они, в свою очередь, снижают аппетит, увеличивают расход энергии за счет изменения симпатического и парасимпатического тонуса и изменяют нейроэндокринную функцию.
Повышение уровня лептина активирует оси щитовидной железы, гормона роста и гонад и подавляет ось гипофиз – надпочечник.
Лептин, действуя прямо или косвенно (изменяя уровни других гормонов и нейропептидов), также влияет на кроветворение и иммунную функцию и улучшает метаболизм глюкозы и жиров. Наконец, измененная продукция и уровни циркуляции гормонов и цитокинов влияют на выработку лептина адипоцитами: + – стимулирующее действия, – – ингибирующее действие

Биологическая роль лептина

Согласно результатам многочисленных клинических и экспериментальных исследований лептин выполняет в организме человека множество важнейших функций, а именно:
регуляцию обмена липидов, регуляцию энергетического гомеостаза, регуляцию нейроэндокринных функций, регуляцию обмена углеводов, играет важную роль в развитии новорожденных, детском возрасте и в периоде полового созревания, а также принимает участие в метаболизме сердечно-сосудистой системе, костной ткани и иммунных реакциях. Такая многогранная роль лептина делает его весьма ценным и перспективным объектом дальнейших исследований с целью возможностей использования в качестве раннего биомаркера и в качестве лекарственного препарата.

Роль лептина в регуляции энергетического гомеостаза

Лептин играет важную роль в энергетическом гомеостазе, регулируя аппетит.
Лептин активирует сложную нейрональную петлю, состоящую из анорексигенных нейронов (т.е. снижающих аппетит),
которые высвобождают проопиомеланокортин (POMC), и орексигенных нейронов (т.е. стимулирующих аппетит), которые высвобождают нейропептид Y (NPY), регулирующий потребление пищи.
Недавний метаанализ показал, что состояние натощак и диета с ограничением калорий до половины от общей потребности могут значительно снизить уровень лептина.
Клинически мутация в гене лептина или его рецепторе приводит к ожирению из-за гиперфагии.
Исследования показали, что введение лептина таким пациентам снижает потребление пищи за счет повышения сытости].

Роль лептина в регуляции нейроэндокринной функции

Уровень лептина падает во время голодания, и это не зависит от жировой массы.
Голодание приводит к нейроэндокринным реакциям как у человека, так и у мышей, что включает в себя снижение уровня гормонов, важных для размножения.
Это, в свою очередь, уменьшает изменения во время беременности (энергозатратный процесс), снижает уровень гормонов, высвобождаемых из щитовидной железы, что замедляет скорость метаболизма, повышает уровень гормона роста, который может участвовать в перемещении запасов энергии в организме и может замедлять деятельность, связанную с ростом.
Но исследование показало, что пациент, у которого имеется дефицит лептина с рождения, может иметь нормальный рост и развитие организма, а также нормальное функционирование надпочечников, в отличие от того, что было замечено в экспериментах у мышей.

Роль лептина в регуляции обмена углеводов.

Инсулинорезистентность и метаболический синдром.

Мутация гена лептина, наблюдаемая у мышей ob/ob и мышей db/db, а также генетический дефицит лептина, наблюдаемый у человека, показали резистентность к инсулину и некоторые особенности метаболического синдрома. Лечение лептином корригировало гиперинсулинемию, гипергликемию до потери веса как у мышей, так и у человека.
Но у человека он также снижал уровень триглицеридов, холестерина и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и повышал уровень липопротеинов высокой плотности. Лептин также был вовлечен в воспаление, обнаруженное у тучных женщин, которое может привести к гестационному сахарному диабету (ГСД).
Лептин не только контролирует баланс между насыщением и энергией матери, но и вырабатывается плацентой, которая, в свою очередь, поддерживает жизнеспособность плода. Основным источником циркулирующего лептина у матери является его плацентарная продукция, которая мобилизует жир у матери, усугубляя вероятность возникновения ГСД. При ГСД лептин оказывает значительное влияние на плаценту аутокринным/паракринным способом. Это приводит к увеличению размеров плаценты, облегчает перенос плацентарных питательных веществ через глицериновый транспортер и аквапорин-9 и увеличению размеров плода (макросомия). В основном инсулинорезистентность может усугублять течение ГСД и способствовать повышению уровней лептина в плазме крови при ГСД, а дальнейшее воспаление, связанное с ожирением, играет свою собственную роль в развитии инсулинорезистентности. Поэтому для лечения ГСД рассматриваются питательные вещества, обладающие противовоспалительным действием.

Ожирение с инсулинорезистентностью участвует в обострении синдрома поликистозных яичников (СПКЯ),
при котором исследования выявили более высокий уровень лептина. Недавнее исследование продемонстрировало индукторный эффект лептина при иммунном дисбалансе, наблюдаемом при СПКЯ, за счет индукции интерферона-γ (INF-γ), который может участвовать в апоптозе гранулезных клеток.

Роль лептина в регуляции метаболизма сердечно-сосудистой системы и сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ)

Несколько экспериментальных исследований на животных моделях, таких как диабетические (db/db) и тучные (ob/ob) модели, отчетливо показали благотворную роль лептина в регуляции сердечного метаболизма.
При нормальных физиологических условиях сердце использует глюкозу и жир в качестве источника энергии, но предпочтительно глюкозу.
В моделях животных с дефицитом лептина или LEP-R нарушается регуляция сердечного метаболизма путем перехода на повышение использования жиров вместо обычного предпочтительного использования глюкозы. Это приводит к повышенному окислению жира, увеличению потребления кислорода миокардом и снижению сердечной деятельности, что в конечном итоге приводит к системным метаболическим нарушениям, таким как инсулинорезистентность, резистентность к лептину и метаболическая дисфункция. Кроме того, повышенные уровни триглицеридов и накопление жира в миокарде на таких животных моделях приводили к липотоксичности, которая, в свою очередь, влияет на сократительную способность сердца.
Таким образом, исследования, проведенные на животных моделях, показывают, что лептин может защитить сердце от накопления липидов и липотоксических эффектов, действуя как антилипотоксическое средство.

В различных исследованиях наблюдались противоречивые результаты относительно связи лептина с ишемической болезнью сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Повышенный уровень лептина был связан с риском развития ИБС и ХСН. Однако терапия, снижающая уровень лептина, может способствовать снижению сердечно-сосудистого риска у таких пациентов. Сообщалось, что более высокие уровни лептина предсказывают риск развития инсульта, атеросклеротическое поражение сонных артерий и заболевания периферических артерий (ЗПА). Также сообщалось, что гиперлептинемия ускоряет рост аневризмы брюшной аорты, но для установления четкой связи требуются дальнейшие исследования.

Роль лептина у новорожденных

Плацента выделяет лептин в пуповинную кровь, что имеет большое значение для новорожденных. Было установлено, что уровни лептина положительно связаны с общей массой тела и жировой массой новорожденного. Помимо энергетического гомеостаза, лептин регулирует рост, способствует кроветворению и лимфопоэзу в неонатальном периоде. Секреция лептина с молоком также позволяет предположить, что уровень лептина у матери может влиять на рост новорожденных младенцев.

Роль лептина в детском возрасте и при половом созревании

В детском возрасте и периоде полового созревания лептин посылает сигнал в мозг для накопления жиров, за счет чего в конечном итоге регулирует пубертатные изменения, менструальный цикл и репродукцию. В начале полового созревания увеличение жировой массы тела происходит из-за повышенного уровня лептина у нормальных детей, что, в свою очередь, предполагает, что он вызывает половое созревание у людей. Напротив, лица с мутациями в гене LEPR страдают ожирением, остаются препубертатными и имеют гипогонадотропный гипогонадизм.

Роль лептина в метаболизме костной ткани и воспалении

Известно, что лептин играет важную роль при ревматических заболеваниях и остеоартрите. Уровень лептина повышен у больных остеоартритом.
Большинство исследований выявили катаболическую роль лептина в хрящах.
Роль лептина при этих заболеваниях также предполагает, что он действует как провоспалительный фактор на метаболизм хряща.
Лептин рассматривается не только как медиатор воспаления при аутоиммунных заболеваниях, но и при других воспалительных заболеваниях.
В противоположность этому, хронические воспалительные состояния, вторичные по отношению к метаболическим, аутоиммунным или инфекционным заболеваниям, могут привести к резистентности к лептину, за которой последует развитие ожирения, которое, в свою очередь, потенцирует воспаление.

Роль лептина в иммунных реакциях

Лептин регулирует как естественные, так и приобретенные иммунные реакции. Что касается врожденного иммунитета, лептин увеличивает силу естественных киллеров (NK) клеток и способствует активации гранулоцитов, макрофагов и дендритных клеток.
Что касается адаптивного иммунитета, лептин увеличивает размножение новообразованных Т- и В-лимфоцитов, в то же время он уменьшает размножение регуляторных Т-клеток (Т-супрессоров).
Таким образом, лептин активирует В-лимфоциты, которые секретируют цитокины для контроля продукции и созревания Т и В-лимфоцитов.

Заключение

Таким образом, лептин, или белок ob, является гормоном, который преимущественно продуцируется адипоцитами белой жировой ткани и реагирует с рецептором лептина, который, в свою очередь, инициирует сигнальный каскад по пути JAK-STAT.
Передача сигналов лептина активирует выработку различных нейропептидов, таких как проопиомеланокортин и нейропептид Y, что приводит к снижению и увеличению аппетита соответственно. Уровень лептина в крови отражает общее количество запасов энергии в жировой ткани, а это, в свою очередь, направляет центральную нервную систему на регулирование энергетического гомеостаза, нейроэндокринных функций, метаболической регуляции, роста новорожденных, ряда изменений в детском и половом возрасте.
Дефицит лептина может быть обусловлен либо мутацией в гене лептина, либо наследственной липоатрофией.
Дефицит лептина приводит к нарушениям многих важнейших функций, в частности вызывает репродуктивную недостаточность, ожирение, инсулинорезистентность, сахарный диабет, метаболический синдром и аутоиммунные заболевания.
Дальнейшее изучение и уточнение биологической роли лептина является актуальным научно-исследовательским направлением для улучшения ранней диагностики и разработки лечебно-профилактических мероприятий при данных нозологиях.

Библиографическая ссылка

Чаулин А.М., Григорьева Ю.В. О БИОЛОГИЧЕСКОЙ РОЛИ ЛЕПТИНА // Научное обозрение. Биологические науки. – 2021. – № 1. – С. 32-38;

The post Лептин — биологическая роль в организме first appeared on Медицина.

Распространённость

По данным на август 2024 года, ожирением страдает более 890 миллионов (13%) взрослых во всём мире.
С 1975 года распространённость ожирения почти утроилась.
По прогнозам, к 2030 году этот показатель увеличится до 1,02 миллиарда человек (18% взрослого населения).
Распространённость ожирения варьируется в зависимости от региона: например, в Америке «тучных» людей насчитывается 67%, в Африке — 31%.
В 2022 году избыточную массу тела имели 2,5 миллиарда взрослых людей (в возрасте 18 лет и старше), из них 890 миллионов человек страдали ожирением.

По данным Росстата, в 2023 году массу тела, соответствующую стадиям предожирения и ожирения, имело 62,5% жителей страны в возрасте от 19 лет.
По информации на 10 октября 2024 года, по мнению врача-диетолога Марият Мухиной, в России 63% взрослых жителей и каждый третий ребёнок школьного возраста страдают от ожирения.
По данным министра здравоохранения РФ Михаила Мурашко, число россиян с диагнозом ожирение увеличилось на 10% за последние пять лет и составило 2,4 млн человек. Количество пациентов с этим диагнозом на диспансерном наблюдении увеличилось на 24% и составляет более 1,2 млн человек.

Согласно проведенному исследованию, женщины с более низким уровнем образования в 2-3 раза чаще страдают ожирением по сравнению с более образованными представительницами слабого пола.

Причины ожирения у взрослых

По этиологии различают:
1. алиментарно-конституциональное (первичное)
— составляет 90-95 % всех случаев, является следствием образа жизни. Снижение физической активности, потребления жирной высококалорийной пищи, продуктов с высоким содержанием сахара и рафинированных углеводов.
2. эндокринное ожирение (вторичное)
Его причиной может стать эндокринная патология (снижение функции щитовидной железы, гипогонадизм, синдром «пустого» турецкого седла, опухоли гипофиза, синдром Кушинга, гипоталамическое ожирение, связанное с наличием и лечением опухолей гипоталамуса.
3. генетические дефекты структур регуляции жирового обмена, психические заболевания.

В патогенезе вторичного ожирения образ жизни также играет существенную роль.

Причины ожирения у детей
Ожирение у детей развивается при генетической предрасположенности в сочетании с перинатальными, экологическими, психосоциальными и диетическими факторами.
Однако основная причина ожирения заключается в том, что ребёнок потребляет больше калорий, чем затрачивает энергии.

Симптомы ожирения

лишний вес.
одышка при физической нагрузке;
повышение артериального давления;
сухость во рту;
нарушение менструального цикла у женщин;
громкий храп во сне;
повышенная дневная сонливость;
боли в суставах;
снижение потенции у мужчин.

Патогенез ожирения

Наследственные факторы (25-70%);
Избыточное употребление жирной и высококалорийной пищи, сахара, рафинированных углеводов, алкоголя, преимущественно в вечернее время;
Нарушение пищевого поведения, которое определяется семейными и национальными стереотипами питания.
Психическая активность и пищевые привычки тесно взаимосвязаны, поэтому существует предположение, что одной из причин ожирения является нарушение обмена серотонина и рецепции эндорфинов.
Таким образом, пища (особенно углеводистая) — это своего рода «допинг», поэтому можно провести параллель между ожирением (по типу психологической зависимости) и наркоманией или алкоголизмом.
Воспринимая прием пищи как средство успокоения в стрессовых ситуациях, многие люди демонстрируют гиперфагическую реакцию на стресс.

Низкая физическая активность.
В результате сидячего образа жизни, отсутствия регулярных физических нагрузок (особенно аэробных — ходьба пешком в умеренном темпе 30–40 минут 3–4 раза в неделю, бег, езда на велосипеде, плаванье и т. п.) у организма снижаются энергозатраты, и в сочетании с высококалорийной диетой всё это способствует набору лишнего веса.

Инсулинорезистенность играет важнейшую роль в развитии ожирения и метаболического синдрома, являясь причиной ожирения и сахарного диабета 2 типа.
Инсулин — гормон, который обеспечивает нормальное протекание метаболизма и поддержку энергетического баланса за счет ингибирования образования глюкозы печенью и усиления поглощения ее мышечной и жировой тканью.

Классификация и стадии развития ожирения.

Нормальной массе тела соответствует ИМТ 18,5–24,9; избыточной — ИМТ 25–29,9;
ожирению 1 степени соответствует ИМТ 30-34,9; ожирению 2 степени соответствует ИМТ 35-39,9; ожирение 3 степени (морбидное) – при ИМТ выше 40 .

Однако у этой классификации есть существенный недостаток — высокий % жира в организме бывает даже при нормальной массе тела
(«ожирение при нормальной массе тела»), и наоборот — спортсмен с хорошо развитой мышечной массой может иметь ИМТ,
соответствующий 1 степени ожирения, хотя само собой, никакого ожирения у него нет.
Поэтому для определения % жира в организме, а также воды и мышечной массы сегодня в медицине широко применяется метод
биоимпедансного анализа состава тела. В норме нормальный процент жировой массы у мужчин — 10–20%, у женщин — 18–28%.

Различают 2 основных типа жироотложения:
1. андроидное (по типу «яблока»), как правило, наблюдается у мужчин — отложение жира преимущественно в области верхней части живота)
2. гиноидное (по типу «груши»), наблюдается у женщин — отложение жира в области бедер и нижней части живота).

Отложение жира по типу «яблока» менее благоприятно, так как при этом типе ожирения чаще наблюдается висцеральное ожирение (жировые отложения вокруг внутренних органов), что способствует повышению риска возникновения сопутствующих заболеваний.

Признаком висцерального ожирения считается объем талии больше 80 см у женщин и более 94 см у мужчин.
Также соотношение объема талии к объему бедер в норме должно быть не более 1,0 у мужчин и 0,85 у женщин.

«Саркопеническое ожирение»

Потеря мышечной массы в сочетании с ожирением.
Зачастую его можно встретить у людей пожилого возраста.
Чревата развитием сахарного диабета 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний, снижением качества жизни пациента и инвалидизацией.

Виды ожирения по происхождению:

​1.простое (алиментарное, конституционально-экзогенное, идиопатическое) — ожирение, связанное с избыточным поступлением калорий в условиях гиподинамии и наследственной
предрасположенности;
2.гипоталамическое — ожирение, связанное с наличием и лечением опухолей гипоталамуса и ствола мозга, лучевой терапией опухолей головного мозга и
гемобластозов, травмой черепа или инсультом;
3.ожирение при нейроэндокринных заболеваниях (гиперкортицизме, гипотиреозе и др.);
4. ожирение ятрогенное (вызванное длительным приемом глюкокортикоидов, антидепрессантов и других препаратов);
5. моногенное ожирение — вследствие мутаций генов лептина, рецептора лептина, рецепторов меланокортинов 3-го и 4-го типа, проопиомеланокортина, проконвертазы 1-го типа, рецептора нейротрофического фактора — тропомиозин- связанной киназы B);
6. синдромальное ожирение (при хромосомных нарушениях, заболеваний вследствие геномного импринтинга, других генетических синдромах — Прадера—
Вилли, хрупкой X-хромосомы, Альстрема, Кохена, Дауна, при псевдогипопаратиреоз.

Осложнения ожирения

1. сердечно-сосудистые заболевания:
   артериальная гипертония, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца;
2. преддиабет, сахарныйдиабет;
3. неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП);
4. желчнокаменная болезнь;
5. синдром поликистозных яичников;
6. синдром обструктивного апноэ сна;
7. заболевания суставов (остеоартроз, подагра);
8. повышение риска развития онкологических заболеваний.
   (например, исследования выявили связь метаболического синдрома и инсулинорезистентности с раком предстательной железы).

Неалкогольная Жировая Болезнь Печени (НЖБП
Одно из наиболее распространенных заболеваний печени, тесно ассоциированное с инсулинорезистентностью и метаболическим синдромом.
Именно у лиц с метаболическим синдромом отмечается максимальный риск развития НЖБП.
По данным различных исследований, частота НЖБП у больных сахарным диабетом 2 типа и ожирением составляет от 70 до 100%.
Инсулинорезистентность приводит к тому, что в печени накапливаются триглицериды и формируется жировой гепатоз, который (при отсутствии лечения) постепенно прогрессирует в фиброз, а затем и в цирроз печени.
На стадии стеатоза заболевание протекает бессимптомно, на стадии стеатогепатита наблюдается повышение печеночных ферментов.
Стеатоз и фиброз являются обратимыми стадиями заболевания печени, поэтому крайне важно выявлять заболевание на ранней стадии, с целью предотвращения развития необратимого состояния — цирроза печени.

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС)
Заболевание, при котором происходит частичное или полное спадение дыхательных путей во сне.
Характеризуется громким храпом во сне, эпизодами остановки дыхания во сне, выраженной дневной сонливостью.
Данное состояние нарушает процесс сна, приводит к появлению усталости, выраженной дневной сонливости, проблемам с памятью,
снижению работоспособности (засыпание на рабочем месте), повышает риск сердечно-сосудистых осложнений, а также ввиду низкого насыщения крови кислородом замедляет обмен веществ и мешает снизить вес пациенту с ожирением.
Скрининговый метод диагностики СОАС — ночная пульсоксиметрия (неинвазивный метод измерения % насыщения крови кислородом).
При наличии значительного снижения сатурации крови кислородом по данным пульсоксиметрии показано проведение полисомнографии.
С помощью этого метода осуществляется непрерывная регистрация различных физиологических сигналов тела человека:
электрическая активность мозга, деятельность сердца, характер дыхания (наличие или отсутствие эпизодов остановки дыхания), степень насыщения крови кислородом.

Метаболический синдром:
– сложный комплекс нарушений характеризуется артериальной гипертензией, увеличением массы висцерального жира (жира, расположенного вокруг внутренних органов), инсулинорезистентностью (снижением чувствительности тканей к инсулину) и гиперинсулинемией (повышенной концентрацией инсулина в крови).
Всё это, в свою очередь, вызывает многообразие нарушения углеводного, липидного и пуринового обмена.

Диагностика ожирения

Диагностика ожирения основывается на подсчете ИМТ для определения степени выраженности ожирения.
Рекомендуется проводить биоимпедансный анализ состава тела, чтобы исключить ожирение при нормальной массе тела и саркопеническое ожирение.
Далее нужно исключить вторичные формы ожирения и выявить ассоциированные с ожирением заболевания

Комплексное обследование при ожирении должно включать:
Антропометрию; исследование состава тела; измерение артериального давления; ЭКГ; УЗИ органов брюшной полости;
Исследование анализа крови: глюкоза, липидный профиль (холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды), печеночные показатели (АЛТ, АСТ, билирубин, ЩФ); гликогемоглобин, мочевая кислота,  Лекоптин
скрининг на СОАС (ночная пульсоксиметрия).
Анализ композиции тела
Биоимпедансометрия — определение состава, или композиции тела. Методика основана на различной электропроводности тканей организма: жировая ткань хуже проводит импульсы электрического тока, чем вода, мышцы и органы.

Лечение ожирения

Диета
Лечение должно быть направлено в основном на коррекцию питания:
режим питания — трёхразовый, без перекусов. 40% на завтрак, 40% на обед, 20% на ужин от суточного рациона питания на завтрак;
питание с физиологической квотой белка и повышенным содержанием пищевых волокон;
исключение легкоусваиваемых углеводов;
ограничение общих углеводов и животного жира;
обогащение рациона омега-3 жирными кислотами.

Физическая активность
При ожирении важно повысить физическую активность преимущественно за счет аэробных физических нагрузок.
Рекомендовано проходить в умеренно-быстром темпе не менее 10 тысяч шагов в день.

Лекарственные препараты для лечения ожирения

Официальные, зарегистрированные препараты: Сибутрамин, Лираглутид, Орлистат имеют много побочных эффектов.

Сибутрамин — препарат с двойным действием: он ускоряет насыщение, снижая количество потребляемой пищи, и увеличивает энергозатраты организма, что в совокупности приводит к отрицательному балансу энергии.
Имеет много побочных эффектов: сухость во рту, анорексия, инсомния, запор, головная боль, боль в спине гриппоподобный синдром — 8,2% (5,8%),случайная травма — 5,9% (4,1%), астения — 5,9% (5,3%), абдоминальная боль — 4,5% (3,6%), боль в груди — 1,8% (1,2%), боль в шее — 1,6% (1,1%),
аллергические реакции — 1,5% (0,8%). тахикардия — 2,6% (0,6%), вазодилатация (гиперемия кожи с ощущением тепла) — 2,4% (0,9%), мигрень — 2,4% (2,0%), гипертензия/повышение АД — 2,1% (0,9%), сердцебиение — 2,0% (0,8%). Со стороны органов ЖКТ: анорексия — 13,0% (3,5%), запор — 11,5% (6,0%), повышение аппетита — 8,7% (2,7%), тошнота — 5,9% (2,8%), диспепсия — 5,0% (2,6%), гастрит — 1,7% (1,2%), жажда — 1,7% (0,9%), рвота — 1,5% (1,4%), обострение геморроя — 1,2% (0,5%).
Со стороны опорно-двигательного аппарата: артралгия — 5,9% (5,0%), миалгия — 1,9% (1,1%), тендосиновит — 1,2% (0,5%), заболевания суставов — 1,1% (0,6%).
Со стороны нервной системы и органов чувств: сухость во рту — 17,2% (4,2%), инсомния — 10,7% (4,5%), головокружение — 7,0% (3,4%), нервозность — 5,2% (2,9%), тревога — 4,5% (3,4%), депрессия — 4,3% (2,5%), парестезия — 2,0% (0,5%), сонливость — 1,7% (0,9%), возбуждение — 1,5% (0,5%), эмоциональная лабильность — 1,3% (0,6%), изменение вкуса — 2,2% (0,8%), заболевания уха — 1,7% (0,9%), боль в ухе — 1,1% (0,7%).Со стороны респираторной системы: ринит — 10,2% (7,1%), фарингит — 10,0% (8,4%), синусит — 5,0% (2,6%), усиление кашля — 3,8% (3,3%), ларингит — 1,3% (0,9%). Со стороны кожных покровов: сыпь — 3,8% (2,5%), потливость — 2,5% (0,9%), Herpes simplex — 1,3% (1,0%), акне — 1,0% (0,8%).
Со стороны мочеполовой системы: дисменорея — 3,5% (1,4%), инфекции мочевыводящих путей — 2,3% (2,0%), вагинальный кандидоз — 1,2% (0,5%), метроррагия — 1,0% (0,8%).
генерализованный отек — 1,2% (0,8%).

Лираглутид — усиливает чувство наполнения желудка и насыщения, одновременно ослабляя ощущение голода и уменьшая объём принимаемой пищи.
Позитивно влияет на гликемический профиль и улучшает углеводный обмен.
Побочные эффекты — боль в мочевом пузыре, моча с кровью или помутнением, озноб, кашель, диарея, затрудненное, жгучее или болезненное мочеиспускание,
лихорадка, частые позывы к мочеиспусканию, общее ощущение дискомфорта или болезни, головная боль, охриплость голоса, боль в суставах, потеря аппетита,
боль в пояснице или боку, мышечные боли, тошнота, насморк, дрожь,боль в горле,потливость,проблемы со сном,необычная усталость или слабость,рвота,
Менее распространенные побочные эффекты:  ухудшение зрения, головокружение,нервозность,стук в ушах,замедленное или учащенное сердцебиение.
Редкие побочные эффекты: беспокойство,холодный пот,путаница,прохладная, бледная кожа,депрессия,,крапивница или рубцы, зуд или кожная сыпь, повышенное чувство голода
крупный, похожий на улей отёк на лице, веках, губах, языке, горле, руках, ногах, ступнях или гениталиях, потеря сознания, ночные кошмары, покраснение кожи, судороги, дрожь,
невнятная речь.

Орлистат — препарат периферического действия, оказывающий терапевтический эффект в пределах ЖКТ.
Препятствует расщеплению и последующему всасыванию жиров, поступающих с пищей, создавая тем самым дефицит энергии, что приводит к снижению массы тела.
Независимо от степени снижения веса, снижает уровень холестерина в крови. Разрешён для лечения ожирения у детей.
Побочные эффекты: были зарегистрированы редкие пострегистрационные сообщения о тяжелом повреждении печени с развитием гепатоцеллюлярного некроза или острой печеночной недостаточности у пациентов, получавших орлистат, причем некоторые из этих случаев приводили к необходимости пересадки печени или смерти.
У некоторых пациентов может повышаться уровень оксалата в моче после лечения орлистатом. Сообщалось о случаях оксалатного нефролитиаза и оксалатной нефропатии с почечной недостаточностью. Необходимо контролировать функцию почек при назначении орлистата пациентам с риском нарушения функции почек и с осторожностью применять его у пациентов с гипероксалурией в анамнезе или оксалатным нефролитиазом кальция.
Желчнокаменная болезнь. Значительная потеря веса может увеличить риск развития желчнокаменной болезни. В клиническом исследовании орлистата для профилактики диабета типа 2 частота желчнокаменной болезни как нежелательного явления составила 2,9% (47 из 1649) у пациентов, рандомизированных в группу с применением орлистата, и 1,8% (30 из 1655) — в группу плацебо.

Поведенческие вмешательства
Если имеются нарушения пищевого поведения, для эффективного снижения веса важно ведение пациента совместно с психологом/психотерапевтом.
И только если консервативное лечение ожирения оказалось неэффективным, а также при тяжелой степени ожирения пациенту показана бариатрическая хирургия.

Хирургическое лечение

1. эндоскопическая установка внутрижелудочных баллонов.
2. шунтирующие операции на тонкой кишке;
3. операции, связанные с уменьшением объема желудочного резервуара (бариатрические);
4. комбинированные вмешательства (желудочное, билиопанкреатическое шунтирование).

Создан внутрижелудочный баллон, не требующий хирургического вмешательства или эндоскопической установки. Баллон от компании Allurion сжат в небольшую капсулу, которая соединена с тонким катетером. После проглатывания баллон наполняется 550 мл жидкости через катетер, что создаёт ощущение сытости. Процедура длится 20 минут. Через четыре месяца баллон самостоятельно опорожняется через клапан, после чего выходит с калом. Метод протестировали более чем на 2 тыс. пациентов, они потеряли примерно 12 % веса. В России такая процедура пока не доступна.

Лечение ожирения у пожилых пациентов

Важно сформировать здоровые привычки в питании и увеличить двигательную активность.
Также следует нормализовать артериальное давление, уровень глюкозы и холестерина крови, уровень печеночных трансаминаз, предупредить развитие сердечно-сосудистых осложнений, сахарного диабета 2 типа и его осложнений, цирроза печени на фоне НЖБП.

Прогноз. Профилактика

Профилактика направлена на нормализацию образа жизни:
регулярная физическая активность,
ограничение в рационе продуктов, богатых насыщенными жирами и рафинированными углеводами (кондитерские и колбасные изделия, лапша быстрого приготовления, дешевые полуфабрикаты и пр.),
употребление достаточного количества овощей и фруктов (не менее 400 г. в день),
включение в рацион зерновых продуктов (круп, хлеба грубого помола, макарон из твердых сортов пшеницы),
употребление в пищу достаточного количества белка (за счет нежирных сортов мяса и птицы, рыбы, морепродуктов, яиц, творога, молочных продуктов),
соблюдение режима труда и отдыха.

Ожирение. Клинические рекомендации.

Атеросклероз

The post Ожирение сокращает срок жизни человеку. first appeared on Медицина.

• 1.5   Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 1.6   Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) 
• 2.   Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики 
• 2.1  Жалобы и анамнез 
• 2.2  Физикальное обследование 
• 2.3  Лабораторные диагностические исследования 
• 2.4  Инструментальные диагностические исследования 
• 2.5 Иные диагностические исследования 
• 3.    Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения 
• 3.1    Консервативное лечение 
• 3.1.1  Немедикаментозная терапия 
• 3.1.2 . Медикаментозная терапия 
• 3.2  Хирургическое лечение 
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации 
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактик
  7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• 8. Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата .
• 9. Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  10. Приложение В. Информация для пациента 
•  

• 1.    Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

  • 1.1    Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Ожирение – это хроническое заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме, представляющим угрозу здоровью, и являющееся основным фактором риска ряда других хронических заболеваний, включая сахарный диабет 2 типа (СД и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) [1].

• 1.2    Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Ожирение является многофакторным заболеванием, в формировании которого, помимо дисбаланса между потреблением и расходом энергии, участвуют различные нейрогуморальные механизмы и факторы внешней среды [1, 2]. Высококалорийное питание и малоподвижный образ жизни занимают важнейшее место среди причин развития ожирения [3]. Доказано, что ИМТ зависит от наследственных факторов на 40-70%, идентифицировано множество генов, кодирующих работу тех или иных звеньев регуляции массы тела и обмена веществ [4, 5, 6]. В то же время высокие темпы распространения ожирения за последние 30 лет в основном связаны с культурными и экологическими изменениями. Высококалорийная диета, увеличение размера порций, нарушенный суточный ритм приема пищи, малоподвижный образ жизни, хронический стресс, а также все более часто диагностируемые расстройства пищевого поведения являются основными факторами, способствующими развитию ожирения [7], то есть наследственная предрасположенность к развитию ожирения реализуется под воздействием вышеуказанных факторов.

Доказано, что в патогенезе ожирения важную роль играют как гормональные и нейротрансмиттерные нарушения в работе оси «кишечник-головной мозг», так и кишечная микробиота, количественные и качественные изменения состава которой могут приводить к развитию бактериальной эндотоксемии [8]. Вышеперечисленные факторы способствуют структурным изменениям жировой ткани (гипертрофии и гиперплазии адипоцитов, развитию хронического воспаления) и изменению ее секреторной функции (например, в продукции адипокинов) [9]. В свою очередь хроническое воспаление жировой ткани лежит в основе патогенеза инсулинорезистентности . Роль термогенеза бурой жировой ткани и ее вклад в расходование энергии исследуются главным образом с позиции разработки

стратегий по стимуляции роста и активации бурых адипоцитов в качестве профилактической и лечебной меры для контроля веса при ожирении .

Ожирение может быть самостоятельным заболеванием либо синдромом, развивающимся при других заболеваниях. Ожирение и ассоциированные с ним метаболические нарушения являются актуальной проблемой современной медицины, поскольку приводят к развитию целого ряда тяжелых заболеваний [13-15]. Наиболее значимыми из них являются СД 2, ССЗ, онкологические заболевания, остеоартрозы и др.

ССЗ занимают лидирующее место среди причин смертности в развитых и многих развивающихся странах. Показано, что ключевую роль в развитии факторов риска ССЗ (дислипидемии, артериальной гипертонии (АГ), нарушений углеводного обмена) играет абдоминальное ожирение, которое является самостоятельным фактором риска развития СД 2 типа и ССЗ [16].

Данные клинические рекомендации посвящены первичному ожирению. Патогенез, эпидемиология, особенности клинической картины и лечения вторичного ожирения, когда оно является симптомом какого-либо другого заболевания, рассматриваются в соответствующих клинических рекомендациях и источниках литературы.

• 1.3    Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Ожирение является одной из ведущих причин инвалидности и смертности во всем мире и затрагивает не только взрослых, но и детей и подростков. По данным ВОЗ в 2016 году более 1,9 миллиарда взрослых (возрастом от 18 лет и старше) имели избыточный вес. Из них более 650 миллионов страдали ожирением. Распространенность ожирения среди мужчин составляла 11%, среди женщин — 15% [17]. По прогнозам к 2030 году 60% населения мира (то есть 3,3 миллиарда человек) могут иметь избыточный вес (2,2 миллиарда) или ожирение (1,1 миллиарда), если тенденции заболеваемости ожирением сохранятся [18]. В Российской Федерации на 2016 год доля лиц с избыточной массой тела составила 62,0%, с ожирением — 26,2% [19]. Наличие ожирения имеет важные последствия для заболеваемости, качества жизни, инвалидизации и смертности и влечет за собой более высокий риск развития СД 2 типа, ССЗ, некоторых форм рака, остеоартрита и других патологий [13-15].

• 1.4    Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

E66.0 Ожирение, обусловленное избыточных поступлением энергетических ресурсов

Е66.1    Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств

E66.2 Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией

Е66.8    Другие формы ожирения

Е66.9    Ожирение неуточненное

• 1.5    Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Согласно этиологическому принципу ожирение классифицируется на [20]:

• I.    первичное (экзогенно-конституциональное, алиментарное) ожирение
• II.    вторичное (симптоматическое) ожирение, в структуре которого выделяют:

• •    ожирение с установленным генетическим дефектом (в том числе в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением)
• •    церебральное ожирение (адипозогенное ожирение, синдром Пехкранца-Бабинского-Фрелиха) вследствие опухолей головного мозга, диссеминации системных поражений и инфекционных заболеваний, психических заболеваний
• •    ожирение вследствие эндокринопатий: заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы, надпочечников, гипотиреоидное, гипоовариальное
• •    ятрогенное ожирение на фоне приема лекарственных препаратов, способствующих увеличению массы тела

Таблица 1. Классификация ожирения по ИМТ, ВОЗ, 1997 г. [1].

Таблица 2 Классификация ожирения по стадиям [21].

Комментарии:
наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний, течение которых напрямую ассоциировано с ожирением
(например, СД 2 типа, НАЖБП, СОАС и т.д.), и их тяжесть определяют стадию ожирения
и, соответственно, выбор терапии.
Целью лечения избыточной массы тела и ожирения 1 стадии является предотвращение дальнейшей прибавки массы тела и развития осложнений.
Поэтому при избыточной массе тела акцент ставится на модификацию образа жизни
(здоровое питание с ограничением калорийности суточного рациона и расширение физической активности).
При ожирении 0 стадии к вышеперечисленным стратегиям возможно добавление интенсивной поведенческой терапии.
При ожирении 1 стадии с целью снижения массы тела и улучшения течения сопряженных с ним заболеваний
помимо вышеперечисленных рекомендаций возможно использование фармакотерапии (при ИМТ ≥ 27 кг/м.
При ожирении 2 стадии с целью более интенсивной потери массы тела и лечения имеющихся осложнений
в том числе предлагается рассмотреть возможность проведения бариатрических операций.

• 1.6    Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клиническая картина при ожирении определяется собственно увеличенной массой тела и наличием коморбидных заболеваний,
течение которых напрямую зависит от массы тела. Такие симптомы и жалобы, как повышение АД, головные боли, повышенное потоотделение,
одышка при физической нагрузке и в покое, храп во сне, нарушение менструального цикла у женщин, снижение потенции у мужчин и т.д. обусловлены ассоциированными с ожирением заболеваниями.

• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления  диагноза:  на основании данных физикального обследования — значение ИМТ > 30 кг/м².

• •    Для диагностики избыточной массы тела, диагностики ожирения и оценки его степени рекомендуется измерение массы тела, роста и определение ИМТ 

• •    Для диагностики абдоминального (висцерального) ожирения рекомендуется измерение окружности талии: окружность талии (ОТ) ≥94 см у мужчин и ≥80 см у женщин является диагностическим критерием абдоминального ожирения 

Комментарии:
Накопление интраабдоминального жира связано с более высоким риском метаболических и ССЗ.
Косвенным маркером центрального ожирения (также известного как висцеральное, андроидное)
является ОТ у европейской расы >94 см у мужчин и >.80 см у небеременных женщин.
ОТ измеряется по среднеподмышечной линии на середине расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним краем последнего ребра.

• 2.1    Жалобы и анамнез

• •    Рекомендуется при сборе анамнеза уточнить длительность заболевания, особенности питания и образа жизни пациента, выполнить расчет суточной энергетической ценности с учетом физиологической массы тела и физических нагрузок, выяснить, предпринимал ли пациент ранее попытки снижения массы тела, принимал ли пациент лекарственные средства для лечения ожирения
• •    Рекомендуется выяснить, отмечалось ли ранее повышение артериального давления (АД), принимает ли пациент гипотензивные препараты; были ли анамнезе инфаркт миокард, острое нарушение мозгового кровообращения

• •    Рекомендуется уточнить наличие клинических проявлений синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС): храп и остановки дыхания во сне, утренние головные боли, частые ночные пробуждения, сухость во рту после пробуждения, дневная сонливость 
• •    При сборе анамнеза рекомендуется обратить внимание на наличие желчнокаменной болезни, панкреатита, перенесённого вирусного гепатита [40, 41].
• •    При сборе анамнеза рекомендуется уточнить регулярность менструального цикла у женщин и наличие эректильной дисфункции у мужчин [42].

• 2.2    Физикальное обследование

• •    При осмотре кожных покровов рекомендуется обратить внимание на наличие стрий, участков гиперпигментации кожи, характер оволосения [7, 10, 14, 43-45].
• •    Рекомендуется измерение АД с использованием манжеты, размер которой должен соответствовать окружности плеча пациента, и ЧСС [36, 37, 46, 47].

• 2.3    Лабораторные диагностические исследования

• •    С целью исключения эндокринных причин ожирения рекомендуется всем пациентам проводить исследование уровня ТТГ в крови, исключить гиперкортицизм и гиперпролактинемию в соответствии с общепринятыми рекомендациями по их диагностике [43, 48-55].

Комментарии: Для исключения гиперкортицизма может использоваться один из нижеперечисленных тестов: исследование уровня свободного кортизола в моче (суточный анализ), ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона**, исследование уровня свободного кортизола в слюне вечером [43].

• •    С целью диагностики нарушений углеводного обмена всем пациентам рекомендуется обследование для выявления нарушенной гликемии натощак, нарушенной толерантности к глюкозе и СД 2 типа в соответствии с общепринятыми рекомендациями по их диагностике, включая, при необходимости, оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) [56].

Комментарии: Диагностика предиабета и СД 2 типа проводится на основании результатов ОГТТ и/или исследования уровня гликированного гемоглобина в крови. Определение уровня базального и стимулированного иммуно-реактивного инсулина не целесообразно в связи с высокой вариабельностью и низкой информативностью данного теста.

• •    Всем пациентам рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического с исследованием уровней ОХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ, креатинина, мочевой кислоты, АЛТ, АСТ, ГГТ, свободного и связанного билирубина с целью диагностики метаболических нарушений [13-16, 57].
• •    При наличии жалоб и клинических симптомов гипогонадизма рекомендуется исследование уровней общего и свободного тестостерона, ЛГ, ФСГ, глобулина, связывающего половые стероиды для дифференциальной диагностики форм гипогонадизма [42].
• •    Пациентам с ИМТ выше 40 кг/м² рекомендуется исследование уровня ПТГ в крови и 25(ОН)D для оценки обеспеченности витамином D и диагностики вторичного гиперпаратиреоза [58-61].

• 2.4    Инструментальные диагностические исследования

• •    Всем пациентам рекомендуется проведение УЗИ органов брюшной полости с целью диагностики желчнокаменной болезни и НАЖБП [14, 40, 41, 62, 63].

• •    При наличии клинических проявлений СОАС рекомендуется проведение ночной пульсоксиметрии, по показаниям – полисомнографии [64].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –

• •    Для обследования пациентов с АГ, ИБС, ХСН рекомендуется регистрация ЭКГ и/или эхокардиографии [14, 65-67].

• 2.5 . Иные диагностические исследования

• •    Пациентам, являющимся кандидатами на хирургическое лечение, рекомендуется консультация следующих специалистов, имеющих опыт работы в бариатрической хирургии: врача-эндокринолога, врача-хирурга, врача-терапевта/ врача-кардиолога, врача-диетолога, врача-психиатра, при необходимости – других специалистов [6875].
• •    Пациентам с ожирением, готовящимся к бариатрической операции, рекомендуется дуплексное сканирование вен нижних конечностей [76].
• •    Женщинам репродуктивного возраста рекомендуется использование контрацепции на этапе подготовки к операции и в течение 12-24 месяцев после операции [77, 78].

• •    Проведение эзофагогастроскопии,   микробиологического   (культурального)

исследования биоптата стенки желудка на хеликобактер пилори (Helicobacter рylori), определение ДНК хеликобактер пилори (Helicobacter рylori) в биоптатах слизистой желудка методом полимеразно-цепной реакции рекомендуются для назначения превентивной терапии перед хирургическим лечением ожирения [79].

• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

  3.1    Консервативное лечение

Снижение массы тела показано всем пациентам, имеющим ожирение, а также пациентам с избыточной массой тела и наличием одного и более факторов риска ССЗ или с наличием сопутствующих заболеваний, течение которых ассоциировано с ожирением. Пациентам с избыточной массой тела, у которых нет сопутствующих заболеваний, течение которых ассоциировано с ожирением, или факторов риска ССЗ, рекомендуется не допускать дальнейшего увеличения массы тела. Целями лечения ожирения являются снижение массы тела до такого уровня, при котором достигается максимально возможное уменьшение риска для здоровья и улучшение течения заболеваний, ассоциированных с ожирением; поддержание достигнутого результата; улучшение качества жизни больных.

• • Рекомендуется снижение массы тела на 5-10% за 3–6 месяцев терапии и удержание результата в течение года, что позволяет уменьшить риски для здоровья, а также улучшить течение заболеваний, ассоциированных с ожирением. Большую (15-20% и более) потерю массы тела можно рекомендовать для пациентов с ИМТ ≥ 35 кг/м² при наличии коморбидных заболеваний [80-86].

Комментарии:
с учетом того, что ожирение является хроническим заболеванием, контроль над ним необходимо осуществлять на протяжении всей жизни под постоянным наблюдением для предотвращения восстановления потерянной массы тела, а также для мониторинга рисков коморбидных заболеваний или их лечения (например, СД 2 типа, ССЗ).

• 3.1.1    Немедикаментозная терапия

• •    Немедикаментозная терапия (изменение образа жизни посредством коррекции питания и расширения объема физических нагрузок) является основой лечения ожирения и рекомендуется как первый, обязательный и постоянный этап лечения ожирения [80, 86-88].

• •    Для снижения массы тела рекомендуется гипокалорийная диета (дефицит 500-700 ккал от физиологической потребности с учетом массы тела, возраста и пола), сбалансированная по пищевым ингредиентам; на этапе поддержания достигнутой массы тела – сбалансированная по пищевым ингредиентам эукалорийная диета. Голодание не рекомендуется в связи с отсутствием данных о его эффективности и безопасности в лечении ожирения в долгосрочном прогнозе [89-93].

Комментарии:
Снижение калорийности питания на 500-1000 ккал в сутки от расчетного приводит к уменьшению массы тела на 0,5-1,0 кг в неделю. Такие темпы снижения массы тела сохраняются в течение 3-6 месяцев. В дальнейшем умеренное снижение массы тела приводит к уменьшению энергозатрат на 16 ккал/кг в сутки у мужчин и на 12 ккал/кг в сутки у женщин за счет уменьшения тощей массы, в результате чего потеря массы тела приостанавливается. Большинство различных типов диет являются равноэффективными при соблюдении принципа ограничения общей калорийности рациона. Основной предиктор успеха диеты – систематическое следование данной диете.

• •    Рекомендуется терапевтическое обучение пациентов, направленное на изменение образа жизни, квалифицированным медицинским специалистом по структурированной программе в групповом или индивидуальном порядке [94-96].
• •    Физическая активность рекомендуется как неотъемлемая часть лечения ожирения и поддержания достигнутой в процессе лечения массы тела. Всем лицам с избыточной массой тела и ожирением показаны регулярные аэробные физические упражнения продолжительностью не менее 150 минут в неделю [97-101].

Комментарии:
увеличение физической активности уменьшает количество висцерального жира и увеличивает мышечную массу, в то же время ослабляя вызванное потерей массы тела снижение расхода энергии в покое, снижает АД, повышает толерантность к глюкозе, чувствительность к инсулину, улучшает липидный профиль, положительно влияет на длительное поддержание массы тела. Увеличение уровня физической активности (преимущественно аэробной) ≥150 мин в неделю (что эквивалентно >30 мин в большинство из дней) рекомендованы на этапе снижения массы тела; более интенсивные физические нагрузки (от 200 до 300 мин в неделю) могут быть рекомендованы для удержания веса в долгосрочной перспективе. Комбинированное изменение образа жизни (изменение питания в дополнение к физическим упражнениям) приводит к более значимому снижению массы тела по сравнению с «монотерапией» (диетой или физическими нагрузками).

• 3.1.2 . Медикаментозная терапия

• •    Назначение препаратов, зарегистрированных в качестве лекарственных средств для лечения ожирения, рекомендовано пациентам, которые не могут достичь клинически значимого снижения массы тела на фоне немедикаментозных методов лечения и/или на этапе удержания достигнутого результата. При этом в случае средней или тяжелой стадии течения ожирения при наличии хотя бы одного осложнения, ассоциированного с ожирением, назначение фармакотерапии показано сразу на фоне немедикаментозных методов лечения [2, 4, 14, 15].
• •    Назначение лекарственных средств для терапии ожирения рекомендовано при ИМТ ≥ 30 кг/м2 или при ИМТ ≥27 кг/м2 при наличии факторов риска и/или коморбидных заболеваний [2, 4, 14, 15].
• •    Оценку эффективности лекарственной терапии ожирения рекомендуется проводить спустя 3 месяца после начала лечения. Неэффективным может считаться снижение массы тела менее чем на 5% от исходной в течение 3 месяцев [2, 4, 14, 15].

• •    Оценку безопасности терапии рекомендуется проводить спустя 1-3 месяца от момента назначения препарата и не реже, чем раз в 3 месяца в дальнейшем [2, 4, 14, 15].

• •    Лечение заболеваний, ассоциированных с ожирением, проводится в рамках соответствующих стандартов в соответствии с клиническими рекомендациями. При этом рекомендуется назначение лекарственных препаратов, не влияющих на массу тела, или лекарственных препаратов, способствующих ее снижению [2, 4, 14, 15, 102].
• •    Не рекомендуется назначение пищевых добавок или биологически активных добавок в связи с отсутствием данных об их эффективности и безопасности в лечении ожирения [92, 93, 101-105].

• •    При наличии клинически и лабораторно диагностированного гипогонадизма у мужчин с ожирением, при отсутствии противопоказаний рекомендуется к рассмотрению тестостерон-заместительная терапия, если при осуществлении попыток не происходит снижение массы тела или при снижении массы тела не происходит восстановление эугонадного статуса мужчины [88].

В настоящее время на территории Российской федерации зарегистрированы следующие препараты для лечения ожирения: орлистат, сибутрамин, лираглутид.

• •    Орлистат (А08АВ01) ‒ препарат для лечения ожирения периферического действия, рекомендуется пациентам с ИМТ ≥ 30 кг/м2 или ИМТ ≥27 кг/м2 при наличии факторов риска и/или коморбидных заболеваний в дозе 120 мг 3 раза в сутки во время еды или не позже часа после нее для снижения массы тела. Разрешенная максимальная длительность лечения составляет 4 года [67, 85, 88, 104, 106-110].

Комментарии:
орлистат, будучи специфическим, длительно действующим ингибитором желудочно-кишечной липазы, оказывает терапевтический эффект в пределах ЖКТ и не обладает системными эффектами: препятствует расщеплению и последующему всасыванию жиров, поступающих с пищей (около 30%), создавая тем самым дефицит энергии, что приводит к снижению массы тела. Орлистат способствует также снижению гиперхолестеринемии, причем независимо от степени снижения массы тела. Если прием пищи пропускают или пища не содержит жира, то прием препарата можно пропустить. Применение орлистата у больных ожирением позволяет существенно улучшить профиль факторов риска СД 2 типа, ССЗ и других заболеваний, ассоциированных с ожирением, что может благоприятно влиять на прогноз жизни у этой категории больных. Данных, позволяющих судить о влиянии орлистата на общую смертность или смертность от ССЗ, в настоящее время нет. Важным преимуществом препарата является его периферическое действие только в пределах ЖКТ и отсутствие системных эффектов. Орлистат противопоказан при острых панкреатитах и заболеваниях, сопровождающихся диареей, синдромом хронической мальабсорбции, холестазом. Орлистат повышает вероятность образования камней в желчном пузыре, однако рациональное потребление жиров не приводит к снижению моторики желчного пузыря. С учетом механизма действия, к числу побочных эффектов препарата относятся жирный стул, маслянистые выделения из прямой кишки, императивные позывы на дефекацию, учащение дефекации и недержание кала, боли в животе, выделение газов с некоторым количеством отделяемого. Выраженность и продолжительность побочных эффектов напрямую зависят от приверженности пациентов лечению и соблюдения рекомендаций по ограничению жиров в пище. Если рекомендованы поливитамины, их следует принимать не ранее, чем через 2 часа после приема орлистата или перед сном.

• •    Сибутрамин (А08АА10) ‒ препарат для лечения ожирения центрального действия, рекомендуется пациентам с ИМТ ≥ 30 кг/м² или ИМТ ≥27 кг/м² при наличии факторов риска и/или коморбидных заболеваний; в качестве начальной дозы сибутрамина, в т.ч. сибутрамина + целлюлоза микрокристаллическая, рекомендуется 10 мг утром, ежедневно, независимо от приема пищи. Если масса тела за первый месяц лечения снизилась менее чем на 2 кг, рекомендуется увеличить дозу до 15 мг сибутрамина при условии хорошей его переносимости. Если за 3 месяца приема масса тела уменьшилась менее, чем на 5% от исходной, лечение считается неэффективным. Разрешенная максимальная длительность лечения составляет 1 год [67, 85, 88, 104, 111-113].

Комментарии:
сибутрамин, будучи ингибитором обратного захвата серотонина, норадреналина и, в меньшей степени, допамина, в синапсах ЦНС, в том числе в комбинации с микрокристаллической целлюлозой, имеет двойной механизм действия: с одной стороны, он ускоряет чувство насыщения, снижая количество потребляемой пищи, с другой стороны ‒ увеличивает энергозатраты организма, что в совокупности приводит к отрицательному балансу энергии. Сибутрамин обеспечивает эффективное снижение массы тела вне зависимости от пола, возраста и наличия сопутствующих заболеваний. Чем выше исходный ИМТ, тем более интенсивного снижения массы тела можно ожидать. Сибутрамин обеспечивает эффективную и устойчивую потерю массы тела, улучшает метаболические показатели: достоверно снижает уровень ТГ, ОХС, ЛПНП, увеличивает количество антиатерогенных ЛПВП, уменьшает содержание мочевой кислоты в плазме крови, снижает уровень гликированного гемоглобина. Лечение ожирения сибутрамином требует обязательного врачебного наблюдения. Контроль АД и пульса необходим у всех больных до начала лечения, далее с 1-го по 3-й месяц лечения — каждые 2 недели, с 4-го по 6-й месяц — ежемесячно, с 6-го по 12й месяц ‒ каждые 3 месяца. Препарат отменяют при двукратном учащении пульса более чем на 10 уд. в минуту, повышении АД более чем на 10 мм рт.ст., а также в случае, если оно при двух повторных измерениях превышает 140/90 мм рт.ст. при ранее компенсированной АГ. Препарат не может быть назначен пациентам с неконтролируемой АГ (АД выше 145/90 мм рт.ст.), ИБС, декомпенсацией хронической сердечной недостаточностью, нарушением ритма сердца, цереброваскулярными заболеваниями (инсультом, транзиторными нарушениями мозгового кровообращения), окклюзионными заболеваниями периферических артерий, возрасте старше 65 лет, при тяжелых поражениях печени и почек, которые могут встречаться при ожирении, в случае одновременного приема или спустя менее 2 недель после отмены ингибиторов моноаминооксидазы или других препаратов, действующих на ЦНС (в т.ч. антидепрессантов), при серьезных нарушениях питания и психических заболеваниях, тиреотоксикозе, феохромоцитоме, закрытоугольной глаукоме, доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Такие побочные действия, как тошнота, потеря аппетита, запор, сухость во рту, изменение вкуса, бессонница, головная боль, возбуждение, потливость обычно слабо выражены, отмечаются лишь в начале лечения, имеют преходящий характер и, как правило, не требуют отмены терапии.

• •    Сибутрамин (А08АА10), препарат для лечения ожирения центрального действия, в комбинации с метформином** (А10ВА0, гипогликемическим препаратом, за исключением инсулинов, рекомендуется пациентам с ИМТ 27 кг/м2 и более в сочетании с СД 2 типа и дислипидемией, а также с ИМТ более 30 кг/м 2 у пациентов с предиабетом и дополнительными факторами риска развития СД 2 типа для снижения массы тела. Рекомендуется принимать препарат в начальной дозе 1 таблетку, содержащую 10 мг сибутрамина и 850 мг метформина** в сутки. Препарат следует принимать утром, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости как натощак, так и в сочетании с приемом пищи. Если в течение 4-х недель от начала лечения не достигнуто снижение массы тела на 5% и более, то доза увеличивается до 15 мг сибутрамина + 850 мг метформина**. Лечение не должно продолжаться более 3 месяцев у пациентов, которым не удалось за этот период добиться снижения массы тела на 5% от исходного уровня. Длительность лечения не более 1 года [80, 112-114].

Комментарии: совместное применение сибутрамина с метформином** повышает терапевтическую эффективность используемой комбинации у пациентов с избыточной массой тела и нарушениями углеводного обмена. Препарат не следует принимать при наличии диабетического кетоацидоза, нарушении функции печени и почек (клиренс креатинина менее 45 мл/мин), а также при наличии противопоказаний к приему сибутрамина. Во время приема препарата следует избегать прием алкоголя, а также лекарственных средств, содержащих этанол.

• •    Лираглутид (A10BJ0 — аналог человеческого глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), рекомендуется пациентам с ИМТ > 30 кг/м2 или ИМТ >27 кг/м2 при наличии факторов риска и/или коморбидных заболеваний; начальная доза составляет 0,6 мг подкожно 1 раз в сутки, с последующей стандартной титрацией (доза увеличивается на 0,6 мг с интервалами не менее одной недели для улучшения желудочно-кишечной переносимости до достижения терапевтической — 3,0 мг в сутки). При отсутствии снижения массы тела на 5% и более от исходной за 3 месяца применения лираглутида в суточной дозе 3,0 мг лечение прекращают [ 115-121].

Комментарии:
лираглутид регулирует аппетит с помощью усиления чувства наполнения желудка и насыщения, одновременно ослабляя чувство голода и уменьшая предполагаемое потребление пищи. Лираглутид не увеличивает 24часовой расход энергии. Лираглутид 3,0 мг обеспечивает эффективную и устойчивую потерю массы тела, положительно влияет на динамику кардио-метаболических факторов риска на фоне снижения массы тела. Лираглутид 3,0 мг может рассматриваться как предпочтительный вариант для пациентов с ожирением и наличием сопутствующих ССЗ в связи с доказанным снижением сердечно-сосудистых рисков, устойчивым снижением массы тела в течение трех лет терапии, снижением тяжести ночного апноэ, значительным снижением риска развития СД2 и благоприятным профилем безопасности и переносимости. Препарат противопоказан при медуллярном раке щитовидной железы в анамнезе, в т.ч. семейном, множественной эндокринной неоплазия II типа, тяжелой депрессии, суицидальных мыслях или поведении, в т.ч. в анамнезе, почечной и печеночной недостаточности тяжелой степени, хронической сердечной недостаточности IV функционального класса (в соответствии с классификацией NYHA, у пациентов в возрасте ≥75 лет. Применение лираглутида у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и диабетическим парезом желудка не рекомендуется, поскольку оно связано с транзиторными нежелательными реакциями со стороны ЖКТ, включая тошноту, рвоту и диарею. С осторожностью прием препарата у пациентов с печеночной недостаточностью легкой и средней степени тяжести, заболеваниями щитовидной железы и наличием острого панкреатита в анамнезе.

• •    При наличии у пациента с ожирением нарушений углеводного обмена, в том числе состояний, ассоциированных с инсулинорезистентностью (нарушенная гликемия натощак, нарушенная толерантность к глюкозе), с целью снижения риска развития СД 2 типа или увеличения периода до его манифестации рекомендуется назначение метформина**, лираглутида или комбинации метформина** и сибутрамина, в том числе фиксированной [80, 112-114, 116].

• 3.2 Хирургическое лечение

Хирургическое лечение рекомендуется пациентам с морбидным ожирением в возрасте 18-60 лет при неэффективности ранее проводимых консервативных мероприятий при ИМТ > 40 кг/м2 (независимо от наличия сопутствующих заболеваний) и при ИМТ > 35 кг/м2 и наличии тяжелых заболеваний (СД2, заболевания суставов, СОАС), на течение которых можно воздействовать путем снижения массы тела [14, 15, 20, 29-31, 68-70, 122-127].

Комментарии:
Потеря веса, достигнутая посредством интенсивного лечения непосредственно во время подготовки к бариатрической операции, и снижение ИМТ ниже 35 кг/м² не является противопоказанием для операции. Бариатрическая хирургия также показана тем пациентам, которым удалось снизить вес консервативными методиками, но они не смогли долгосрочно удерживать полученный результат и начали вновь набирать вес (даже в случае, если ИМТ не достиг 35 кг/м [124]. Как правило, кандидатами на проведение бариатрических операций являются пациенты в возрасте от 18 до 60 лет, однако вопрос о показаниях к операции может рассматриваться и в других возрастных группах [128-135].

Хирургическое лечение ожирения не рекомендуется при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, беременности, онкологических заболеваниях, продолжительность ремиссии которых после лечения составляет менее 5 лет, психических расстройствах: тяжелых депрессиях, психозах (в том числе, хронических), злоупотреблении психоактивными веществами (алкоголем, наркотическими и иными психотропными), некоторых видах расстройств личности (психопатиях), заболеваниях, угрожающих жизни в ближайшее время, тяжелых необратимых изменениях со стороны жизненно важных органов (ХСН III-IV функциональных классов, печеночной, почечной недостаточности и др.) [68, 69, 7176, 88, 124].

Комментарии:
Бариатрическая операция может проводиться после проведения курса противоязвенной терапии и подтверждения заживления эрозий/язв после проведенного лечения.

• •     Рекомендовано выполнение следующих операций:   лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка, продольная резекция желудка, гастрошунтирование, а также билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки [68, 123, 124, 127].

Комментарии: При выборе того или иного вида бариатрической операции рекомендуется учитывать возраст пациента, степень ожирения, наличие тех или иных коморбидных и сопутствующих заболеваний, риск оперативного вмешательства и возможность постоянного регулярного наблюдения в послеоперационном периоде.

• 4.    Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

• •     Пациентам, достигшим клинически значимого снижения массы тела (≥ 5% от исходной) рекомендуется удержание веса в течение 1-2 лет [80-86].

 На этапе удержания массы тела рекомендуется ежемесячное консультирование со специалистом (очное или дистанционное), регулярный контроль массы тела (взвешивание не реже 1 раза в неделю), сохранение или расширение режима аэробных физических нагрузок, эукалорийное сбалансированное питание [4, 20, 67, 83, 85, 87-93].

Всем пациентам, перенесшим хирургическое лечение ожирения, в раннем послеоперационном периоде рекомендуется профилактика тромбоэмболических осложнений (активизация больных с первых часов после операции, эластическая компрессия нижних конечностей) [68, 76, 124]. .

Пациентам с ожирением, страдающим СД 2, в первые дни после операции рекомендуется контроль гликемии не реже 4-х раз в сутки, при необходимости коррекция сахароснижающей терапии [136-151]. .

Комментарии:
У больных с ожирением в сочетании с СД 2 после хирургического вмешательства вопрос об отмене/снижении дозы пероральных сахароснижающих препаратов и инсулина рекомендуется решать в индивидуальном порядке. Пациентам, у которых после операции гликемия не снижается до целевых показателей, рекомендуется продолжение соответствующей терапии [150, 151]. Всем пациентам после бариатрических операций рекомендуется восполнение дефицита витаминов, микро- и макронутриентов под контролем лабораторных показателей [152-156]. .

Комментарии:
Несмотря на рекомендованный прием поливитаминов (А11ВА), более чем 60% больных после бариатрических операций требуется дополнительное назначение одной или нескольких специфических добавок. Для выявления наиболее частых проявлений витаминной и микронутриентной недостаточности рекомендуется контроль следующих показателей: витамина В12, железа, фолиевой кислоты, кальция, витамина D, тиамина, меди и цинка [153-155].

• 5.    Организация оказания медицинской помощи

Госпитализация плановая. Помощь стационарная/дневной стационар.

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию (дневной стационар, стационарно):

• 1)    прогрессирующее нарастание массы тела, ухудшение течения коморбидных заболеваний и/или декомпенсация метаболических нарушений, ассоциированных с ожирением (СД 2, ССЗ, СОАС и др.);
•    Проведение бариатрических операций и подготовка к ним;
• 3)    декомпенсация метаболических нарушение после бариатрических операций

Показания к выписке пациента из медицинской организации

• 1)    снижение массы тела;
•    улучшение течения коморбидных заболеваний и/или компенсация метаболических нарушений, ассоциированных с ожирением.

• 6.    Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Дополнительной информации, влияющей на течение и исход заболевания/состояния, нет.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Алгоритм ведения пациента с экзогенно-конституциональным ожирением

39

Алгоритм выбора препаратов для фармакотерапии ожирения

Приложение В. Информация для пациента

• 1.    Как правильно оценить свой вес? Для этого нужно рассчитать индекс массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ = вес (кг) : рост (м. Посмотрите, к какой группе относится Ваш ИМТ:

  ИМТ	Риск для здоровья
  18,5 – 24,9 Нормальная масса тела	Питайтесь правильно. Занимайтесь физкультурой. Контролируйте свой вес.
  25 – 29,9 Избыточный вес	Есть риск развития осложнений. Необходимо пройти всестороннее клиническое обследование. Подумайте о своем здоровье. Измените питание и уровень физических нагрузок.
  30 –39,9 Ожирение	Высокий риск развития заболеваний, связанных с ожирением. Следует обратиться к врачу для обследования и составления индивидуальной программы по снижению массы тела.
  Более 40 Морбидное ожирение	Риск для здоровья очень высок. Уже имеются заболевания различных органов и систем организма. Следует незамедлительно обратиться к врачу. Необходимо срочное обследование и лечение не только ожирения, но и уже существующих осложнений.

•  
•   Выделяют следующие типы ожирения:

• •    Абдоминальный (от латинского abdomen – живот) тип ожирения, характеризуется избыточным отложением жировой ткани в области живота и верхней части туловища. Такое ожирение наиболее опасно для развития заболеваний сердечно – сосудистой и дыхательной систем, сахарного диабета.
• •    Гиноидный (нижний) тип ожирения, характеризуется преимущественным отложением жировой ткани в области ягодиц и бедер. Чаще всего сопровождается развитием заболеваний позвоночника, суставов и вен нижних конечностей.
• •    Смешанный тип ожирения, характеризуется равномерным распределением жира по всему телу.

Чтобы определить тип ожирения, найдите соотношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Окружность талии измеряйте на середине расстояния между нижним краем ребер и тазовой костью, окружность бедер – в самой широкой их области на уровне ягодиц. Показатель соотношения ОТ/ОБ, превышающий 1,0 у мужчин и 0,85 у женщин, свидетельствует об абдоминальном типе ожирения. Окружность талии у мужчин больше 94 см, а у женщин больше 80 см – это реальный риск развития СД 2 типа и ССЗ.

• 3.    Если у Вас избыточный вес или ожирение, раз в год сдавайте анализ крови на общий холестерин и его фракции, триглицериды и глюкозу, контролируйте артериальное давление. Самыми тяжелыми заболеваниями, которые развиваются в связи с ожирением, являются артериальная гипертензия, СД 2 типа и атеросклероз.
• 4.    Худейте медленно, постепенно – это даст положительный результат и не приведет к нарушению нормальной работы органов и систем, и позволит избежать рецидива набора веса. Цели снижения веса – 5 – 15% от исходной массы тела в течение 3 – 6 месяцев, далее – удержание веса.
• 5.    Ключ к успешному снижению веса – сочетание рационального сбалансированного питания с активным образом жизни (не менее 150 минут в неделю)
• 6.    Как рассчитать калорийность суточного рациона:
• •    Рассчитайте фактическую калорийность Вашего суточного рациона питания.
• •    Рассчитайте физиологический суточный расход энергии по формуле

для женщин:

18–30 лет: (0,0621 х вес в кг +2,0357) х 240

31–60 лет: (0,0342 х вес в кг + 3,5377) х 240

старше 60 лет: (0,0377 х вес в кг + 2,7546) х 240

для мужчин:

18–30 лет: (0,0630 х вес в кг + 2,8957) х 240

31–60 лет: (0,0484 х вес в кг + 3,653 х 240

старше 60 лет: (0,0491 х вес в кг + 2,4587) х 240

Если Вы ведете малоподвижный образ жизни, полученную величину умножайте на 1,1, при умеренной физической активности – на 1,3, при физической работе или активных занятиях спортом – на 1,5.

• •    Рассчитайте суточную калорийность рациона питания, необходимую для снижения веса. Для этого из полученной величины калорийности суточного рациона уменьшите на 20% (500 — 600 ккал). Ели Ваш фактический рацион питания превышает 3000 ккал в сутки, снижайте потребление пищи постепенно — на 300 – 500 ккал в неделю до достижения рассчитанной индивидуальной нормы калорий.
• •    Рассчитайте суточную потребность в жирах. Калорийность Вашего рациона, необходимого для снижения веса, разделите на 4, а затем на 9.
• •    Распределите калорийность рациона на 3-5 приемов пищи.
• —    Завтрак – 25%
• — 2 завтрак – 15%
• —    Обед – 35%
• —    Полдник –10%
• —    Ужин –15%

ожирениеклиническиерекомендации pdf скачать

The post Ожирение. Клинические рекомендации. first appeared on Медицина.