Основное внимание при оценке тяжести КР необходимо обращать на сохранность самообслуживания с проведением дифференциации недементных КР и деменции.
О деменции говорят в случае, когда возникает необходимость в помощи окружающих.
Однако не всегда эта потребность является очевидной как для самого пациента, так и для окружающих, особенно при легкой деменции, что требует внимательного анализа как жалоб пациента и клинических данных, так и объективной информации, получаемой от третьих лиц, близко знакомых с пациентом в течение длительного времени (информантов) (см. раздел 2.1).

• Легкая: профессиональная деятельность и социальная активность ограничены, хотя возможны, сужен круг общения и интересов; сохраняется самостоятельность в быту, при когнитивной деятельности могут требоваться напоминания и применение стратегий запоминания, помощь при освоении новой информации, решении финансовых вопросов, чаще всего имеет место заострение личностных черт.

• Умеренная:
1. снижение  инструментальной  повседневной деятельности (возможность пользоваться бытовыми приборами),
2. снижение базисной повседневной деятельности (гигиена, одевание, приготовление пищи, передвижение), трудности в самостоятельном проживании, однако пациента можно оставить на какое-то время одного.

• Тяжелая: полная утрата бытовой самостоятельности, нужен постоянный посторонний контроль.

Помимо собственно когнитивных нарушений клиническая картина на любой стадии КР может быть представлена их сочетанием с некогнитивными нервнопсихическими расстройствами (ННПР):
эмоционально-аффективными, поведенческими, психотическими.

  Спектр сопутствующих некогнитивных симптомов определяется основным заболеванием.
В кросс-секционном исследовании ННПР у пациентов с недементными КР и деменцией было показано, что, хотя бы один тип клинически значимых ННПР отмечался у 43% пациентов с УКР и 58% пациентов с деменцией. Причем зачастую именно ННПР становятся причиной дистресса как для самого пациента, так и для окружающих его (осуществляющих за ним уход) лиц.

Согласно рекомендациям Национального института по проблемам старения и Альцгеймеровской ассоциации (National Institute of Aging/Alzheimer’s Association) от 2011 г., предложено выделять три стадии БА [52]:

1. Доклиническая БА (в практической работе не актуальна).
На данной стадии при отсутствии клинических проявлений выявляются биомаркеры БА по данным позитронно-эмиссионой томографии (ПЭТ) с применением специальных диагностических радиофармацевтических средств (накопление бета-амилоида и/или тау-протеина) и изменения их концентрации (снижение Ав, увеличение фосфорилированного и общего тау-протеина) в цереброспинальной жидкости.

2. Додементная (стадия УКР с нейровизуализационными признаками БА -продромальная БА).

3. Деменция при БА: легкая, умеренная и тяжелая, определяемые по результатам обследований и тяжести социально-бытовой дезадаптации пациента.

По данным клинико-морфологических сопоставлений, дегенеративный процесс при БА начинается не менее чем за 15 лет до появления первых клинических симптомов (доклиническая стадия).

Первым клиническим проявлением БА чаще всего является снижение памяти на текущие события.
Сначала забываются эмоционально незначимые для пациента события, отдельные детали, новые имена, содержание недавно прочитанных книг и т.д.
Данный этап характеризуется сохранной критикой к своему состоянию и относительной сохранностью других когнитивных функций (кроме памяти).
В соответствии с современной классификацией когнитивных нарушений подобные расстройства обозначают как амнестический тип умеренных когнитивных нарушений.

Диагностические критерии амнестического типа синдрома умеренных когнитивных нарушений предполагают:

• жалобы на ухудшение памяти со стороны больного и/или окружающих его лиц;

• объективное подтверждение мнестических расстройств с помощью нейропсихологических тестов;

• относительную сохранность других когнитивных функций;

• отсутствие ограничений в повседневной жизни;

• отсутствие деменции.

 

Продолжительность данного этапа у лиц пожилого возраста в среднем составляет около 5 лет.
В дальнейшем присоединяются другие когнитивные нарушения, появляются трудности в повседневной жизни, то есть формируется синдром деменции.

На стадии деменции уже возникают явные затруднения в мыслительных операциях.
Память об отдалённых событиях вначале остаётся относительно сохранной.
В дальнейшем мнестические расстройства нарастают и затрагивают различные компоненты памяти.
На ранних стадиях нарушается запоминание нового материала, в то время как хранение адекватно заученной информации не отличается от возрастной нормы.
В дальнейшем становится невозможным заучивание какой-либо новой информации, утрачивается память на отдалённые события.
Потом присоединяются другие расстройства:
нарушаются пространственные представления, приводящие к сложностям ориентировки в малознакомой местности (больные могут забыть дорогу домой и потеряться) и во времени, появляются расстройства речи, заостряются личностные характерологические особенности.
По мере прогрессирования нарушений памяти у пациентов возникает феномен оживления воспоминаний о событиях далёкого прошлого.

В большинстве случаев, уже на ранних стадиях болезни возникают личностные изменения.
У пациентов появляется подозрительность, склонность к конфликтам.
Позднее, на стадии умеренной деменции, присоединяется склонность к бредообразованию.
Чаще всего появляются бредовые идеи ущерба, направленные против лиц ближайшего окружения.
Больные подозревают родственников в том, что они крадут их вещи, собираются оставить без помощи, «сдать в дом престарелых» и т.д.
В основе бреда «малого ущерба» могут лежать мнестические нарушения (больные перепрятывают вещи, забывают об этом и пытаются объяснить для себя происходящее).
Не менее специфичны бесцельная двигательная активность и бродяжничество:
пациенты бесцельно ходят из угла в угол, перекладывают вещи с одного места на другое, уходят из дому.
Среди других поведенческих нарушений, – вспышки речевой или физической агрессии, неадекватное сексуальное поведение, неопрятность, изменения пищевого поведения, самоповреждение. В то же время следует иметь в виду, что некоторые поведенческие расстройства, например, раздражительность и агрессивность, в части случаев могут быть ответной реакцией больного на неправильное поведение окружающих (например, насмешки или чрезмерную заботу).

На поздних стадиях возможно развитие галлюцинаций (чаще зрительных).
Кроме того, иногда впечатление о наличии зрительных галлюцинаций может создаваться при дефектности зрительного восприятия, когда пациент не узнает себя в зеркале и принимает изображение в зеркале за постороннего.

Эмоционально-аффективные нарушения типичны для БА.
Уже на стадии додоментных нарушений у многих больных отмечается появление тревожно-депрессивных симптомов, в ряде случаев вплоть до развития так называемой депрессивной псевдодеменции, являющейся аффективным расстройством, маскирующим дебют истинного КР.
По мере прогрессирования когнитивного дефекта характерно присоединение апатии в виде аспонтанности, «безучастности», что негативно отражается на приверженности пациента лечению и возможности его реабилитации.
По данным метаанализа ННПР при БА именно апатия является наиболее частым некогнитивным симптомом и отмечается у 49% пациентов.
Типично раннее снижение критики к своему состоянию, нередко встречается анозогнозия.
Как правило, снижение критики находится в обратной зависимости от выраженности депрессии и зачастую не коррелирует с общей выраженностью когнитивного дефекта. У части пациентов с БА также возникают нарушения сна. Часто при БА описываются нарушения обоняния, которые могут быть ранними признаками заболевания.

На поздних стадиях утрачивается возможность самостоятельного существования и формируется полная зависимость от окружающих.
Возникают трудности в одевании, пользовании обычными домашними предметами.
В финале болезни Альцгеймера пациенты не разговаривают и не понимают обращённую к ним речь, не могут ходить и поддерживать равновесие, испытывают трудности при кормлении из-за нарушения жевания.
Смерть наступает из-за осложнений обездвиженности или сопутствующих заболеваний.

Основные клинические характеристики заболевания приведены в табл. 7.

  Описываемые проявления относятся к типичной форме БА.

Кроме типичных проявлений, встречается также и значительно более редкое атипичное течение БА, обусловленное повреждением на начальных стадиях заболевания областей головного мозга, реже вовлекаемых в патологический процесс.

• лобный вариант БА, который проявляется нарушением управляющих функций с нарушениями поведения в сочетании с другими когнитивными нарушениями;

• логопенический вариант синдрома ППА: нарушение речи (с трудностями подбора слов, аномией, нарушением повторения слов и предложений, при отсутствии аграмматизмов и сохранности понимания чужой речи) в сочетании с другими когнитивными нарушениями ;

• задняя корковая атрофия — при ней доминируют зрительно- пространственные нарушения с развитием зрительной агнозии (правильно опознавая отдельные объекты и их детали, пациент не способен установить связи между ними), нарушений чтения (алексия), письма (аграфия).

 

Учитывая гетерогенность КР сосудистого генеза, клиническая картина будет определяться морфологическими изменениями, лежащими в основе конкретной формы СКР.
СКР могут возникнуть в любом возрасте, хотя распространенность увеличивается экспоненциально после 65 лет.
Течение может варьировать от острого начала c частичным улучшением и ступенеобразным ухудшением до постепенного прогрессирования, с флуктуациями и формированием плато различной продолжительности.

СКР, обусловленные инсультами, характеризуются разнообразием клинической картины, которая зависит от локализации инфаркта или кровоизлияния.
При поражении промежуточного и среднего мозга выраженные когнитивные нарушения развиваются в рамках так называемого мезенцефалоталамического синдрома.
Данный синдром имеет определенную стадийность развития.
Вначале отмечаются преходящие эпизоды спутанности сознания, которые могут сочетаться с иллюзорно-галлюцинаторными расстройствами.
Затем формируются выраженная апатия, ограничение повседневной активности вплоть до невыполнения правил личной гигиены.
Пациенты могут долго лежать, ничего не делая в течение длительного периода, характерна повышенная сонливость.
Это сопровождается выраженными нарушениями памяти на текущие события и конфабуляциями, что может напоминать корсаковский синдром.
При поражении доминантного полушария к указанным нарушениям присоединяется нарушение речи – таламическая афазия.
Таламическая афазия обычно характеризуется выраженными парафазиями, иногда достигающими степени «речевого салата», однако при сохранном понимании обращенной речи и отсутствии трудностей повторения фраз за врачом.

Острое нарушение кровообращения в области полосатых тел характеризуется возникновением когнитивных и поведенческих нарушений, характерных для «подкоркового варианта» сосудистой деменции, сопровождающихся экстрапирамидными двигательными расстройствами.

Редко встречающееся двустороннее поражение гиппокампа приводит к модальностно-неспецифическим нарушениям памяти, которые достигают по своей выраженности степени корсаковского синдрома.
При этом память на текущие события и события недавнего прошлого страдает в значительно большей степени, чем об отдаленных событиях.
В отличие от «мезенцефалоталамического синдрома», повреждение гиппокампов не сочетается с расстройствами сознания, нарушением цикла «сон– бодрствование» и иллюзорно-галлюцинаторными расстройствами.

Инсульт с локализацией в префронтальных отделах лобных долей головного мозга сопровождается уменьшением активности и инициативы, снижением мотивации и побуждений к какой-либо деятельности (апатико-абулический синдром).
Снижается критика, что приводит к неадекватному поведению пациентов, характерны персеверации (бессмысленные многократные повторения собственных слов или действий), эхолалия (повторение слышимых слов) и эхопраксия (повторение чужих действий, движений).

Сосудистое поражение зоны стыка затылочной, теменной и височных долей левого полушария может приводить к полифункциональным когнитивным нарушениям, которые при значительной выраженности могут вызывать дезадаптацию пациента в повседневной жизни.
Характерны нарушение восприятия пространственных отношений (зрительнопространственная агнозия), недорисованных, наложенных и зашумленных изображений (симультанная агнозия), нарушение конструирования и рисования (конструктивная апраксия), нарушение счета (акалькулия), нарушение понимания логико-грамматических речевых конструкций (семантическая афазия).

При подкорковом варианте СКР (чаще наблюдающемся при хроническом нарушении мозгового кровообращения) в когнитивной, аффективной и поведенческой сферах доминируют расстройства, связанные с нарушением произвольной регуляции, однако их выраженность и степень влияния на жизнь пациента могут существенно варьировать от легких нарушений до собственно сосудистой деменции.
В основе данного типа СКР лежит функциональное разобщение между подкорковыми структурами и лобными долями головного мозга.
Одними из наиболее характерных и ранних симптомов являются нарушения внимания и трудности поддержания интеллектуальной активности в течение необходимого времени.
Пациенты затрудняются правильно организовать свою деятельность, они часто оставляют начатое дело, быстро устают, не могут одновременно работать с несколькими источниками информации или быстро переходить от одной задачи к другой.
Трудности могут возникать при анализе информации, выделении главного и второстепенного, определении сходств и различий между понятиями, построении алгоритма деятельности.
При этом сами пациенты жалуются на общую слабость и повышенную утомляемость, иногда «неясность и тяжесть в голове».

Нарушения памяти при данном варианте СКР выражены мягче, чем при БА, в том числе на стадии деменции.
Память на основные события жизни остается в целом сохранной. Нарушения памяти связаны с недостаточностью воспроизведения информации при сохранности ее запоминания и хранения.
Сохранность следа памяти проявляется впоследствии спонтанным воспоминанием или при облегчении условий воспроизведения (например, с помощью подсказки или при возможности выбора из нескольких альтернатив).
Редко отмечается нарушение ориентировки в пространстве.
Однако при исследовании пространственного гнозиса и праксиса могут выявляться достаточно выраженные нарушения, связанные с трудностью планирования и организации деятельности, то есть с нарушениеим управляющих (регуляторных) функций.
Корковые нарушения праксиса, гнозиса и речи не характерны.

При подкорковом варианте СКР практически всегда наблюдаются двигательные расстройства, представленные в первую очередь нарушениями походки.
Ходьба характеризуется увеличением базы опоры (т.е. пациент ходит с широко расставленными ногами) и укорочением длины шага (шаркающая, семенящая походка).
На начальных этапах заболевания нарушения походки незначительны и проявляются лишь некоторой замедленностью и пошатыванием.
Пациенты при этом часто жалуются на «головокружение», называя этим словом неустойчивость при ходьбе, особенно при поворотах.
При значительно выраженной патологии нарушена инициация ходьбы (пациент не может сделать первый шаг, топчется на месте), ноги не отрываются от пола, а скользят по нему («походка лыжника»), грубо страдает поддержание равновесия.
Падения особенно часто возникают в начале ходьбы, на поворотах и при остановках.

Одним из механизмов нарушения походки при хронической ишемии мозга являются экстрапирамидные нарушения («сосудистый паркинсонизм») в виде гипокинезии (снижение двигательной активности, малоподвижность, замедленность движений), которая иногда сопровождается повышением мышечного тонуса. Гипокинезия может проявляться также гипомимией, бедностью жестикуляции. Дрожание в конечностях нехарактерно.
Экстрапирамидные расстройства при хронической сосудистой мозговой недостаточности носят чаще симметричный характер.

Характерным симптомом продвинутых стадий СоД являются тазовые нарушения.
Вначале это учащение мочеиспускания и периодическое недержание мочи, а в дальнейшем развивается полная утрата контроля за функцией тазовых органов.

Типичным неврологическим сопровождением СоД является псевдобульбарный синдром, с насильственными плачем и/или смехом.
Часты эмоциональные расстройства в виде снижения настроения вплоть до развития клинически выраженной сосудистой депрессии, эмоциональной лабильности, также способной достигать значительной выраженности, проявляясь гневливостью, дисфорией.

Для постинсультных СКР также характерны различные типы ННПР, такие как апатия, депрессия, тревога, нарушения сна.

«Стратегические» инфаркты головного мозга могут сопровождаться выраженными ННПР в виде апатико-абулического синдрома, агрессии, депрессии, бредовых проявлений, в ряде случаев имитируя картину делирия.
Помимо непосредственного поражения вещества мозга при ОНМК эмоциональные-волевые нарушения могут являться следствием реакции пациента на заболевание или акцентуации исходных эмоционально-личностных черт.

СмД характеризуется сочетанием когнитивных нарушений и очаговой неврологической симптоматики.
В неврологическом статусе пациентов могут определяться разнообразные симптомы, обусловленные локализацией структурных повреждений головного мозга, но наиболее характерными являются нарушения ходьбы, псевдобульбарный синдром, нейрогенные нарушения мочеиспускания.

Когнитивные расстройства у пациентов со смешанной деменцией характеризуются полифункциональным дефицитом
(нарушения управляющих функций, внимания и памяти), при этом нарушения памяти, в отличие от СоД, преобладают.
По мере прогрессирования тяжести деменции наблюдается изменение модальности интеллектуально-мнестических расстройств.
При сходной с БА общей степенью тяжести КР на стадии легкой и умеренной деменции пациенты со смешанной деменцией имеют более выраженные
зрительно-пространственные нарушения, снижение внимания и управляющих функций, чем пациенты с БА.
На стадии тяжелой деменции эти различия нивелируются.

Поведенческие расстройства также весьма характерны для пациентов со смешанной деменцией, причем они дебютируют раньше, чем при БА и СоД.
Существуют трудно выявляемые, но достаточно специфичные различия между нейропсихиатрическими нарушениями в зависимости от преобладания сосудистого, либо нейродегенеративного повреждения в структуре смешанной деменции. В частности, это касается расстройств сна, которые более характерны для цереброваскулярных нарушений с поражением подкорковых структур.
Галлюцинации и аномальная двигательная активность преобладают при доминировании нейродегенеративного процесса.

 Чаще всего болезнь дебютирует в возрасте 50–60 лет, хотя описаны случаи проявления заболевания в 20–40 лет и в пожилом возрасте.
Клиническая картина вариабельна и зависит от формы ЛВД.

Кардинальным признаком поведенческой ЛВД являются прогрессирующие нарушения поведения и когнитивных функций.
Ядро клинической картины составляют расторможенность в виде социально неуместных поступков, утрата манер или внешнего приличия, совершения импульсивных, необдуманных или непредусмотрительных поступков.
Отмечаются волевые нарушения в виде раннего присоединения апатии или инертности.
Характерным признаком является утрата социальных навыков, связанных с нарушением способности к симпатии и эмпатии в виде низкой отзывчивости на чувства и потребности других людей, сужение социальных интересов.
Рано в клинической картине заболевания могут возникать признаки персеверативного, стереотипного, компульсивного или ритуального поведения, как простого, так и сложного характера.
Частым признаком является гипероральность и сопутствующие изменения пищевого поведения с появлением нетипичных ранее для пациента пищевых пристрастий, переедания, повышенной тяги к алкоголю и курению, употребление в пищу несъедобных предметов.
В нейропсихологическом профиле имеются признаки дефектности управляющих функций при относительной сохранности эпизодической памяти и зрительно-пространственных функций (см. Приложение А3, «Критерии установления диагноза лобно-височной деменции»).

У больных с ЛВД могут также выявляются двигательные нарушения: синдром паркинсонизма (иногда в форме ПНП или КБС; как правило, на фоне тау-патии), реже – в форме БДН (в 10% случаев ЛВД), что морфологически обычно связано с отложением белка TDP-43.

Для ППА ведущим клиническим признаком является выраженный дефект речи, оказывающий значимое влияние на повседневную активность пациента и доминирующий в клинической картине на ранних стадиях заболевания в отсутствии существенных поведенческих нарушений.
Клинические особенности афазии определяются подтипом ППА и не должны быть связаны с другим заболеванием или возможным приемом лекарственных препаратов.

К клиническим вариантам первичной прогрессирующей афазии (ППА) ЛВД  относятся аграмматическая, логопеническая формы и семантическая деменция.

 

Аграмматическая форма ППА
характеризуется снижением темпа и скорости речи, частыми запинками, наличием аграмматизмов, как в устной, так и письменной речи, нарушением чтения и повторения слов, парафазиями с заменами близких по звучанию и построению слов («ложка»–«ломка» и т.д.). Происходит уменьшение количества определяющих слов (прилагательных, наречий), речь становится значительно замедленной, монотонной, неэмоциональной, похожей на «телеграфный стиль» с ограниченным набором слов.
Часто выявляется оролингвальная апраксия (невозможность поцокать, посвистеть, облизать губы языком).
Понимание слов, значений предметов длительно остается сохранным.
На завершающем этапе заболевания формируется мутизм.
При аграмматической ППА также могут наблюдаться нарушения поведения.
Характерно сочетание с двигательными расстройствами (синдром паркинсонизма, ПНП и КБС).

Логопеническая форма ППА
характеризуется нарушением называния (аномией) и трудностями повторения отдельных слов и фраз при относительной сохранности беглости речи и понимания. Чаще логППА служит проявлением атипичной формы болезни Альцгеймера, а как форма ЛВД встречается реже (не более 20% случаев). Нарушение поведения и двигательные симптомы типичны.

Семантическая деменция
характеризуется нарушением понимания слов, значения объектов и предметов. Часто происходит замена слов из единой семантической категории (парафазии): «телевизор – холодильник», «сын – внук» и т.д. Пациент не понимает принадлежность слов к определенной семантической категории, например, не может обозначить общее между «фиалкой» и «гладиолусом» или назвать различие между «волком» и «собакой». При этом речь остается относительно модулированной с сохранностью беглости и темпа речи, интонации. Отмечается снижение в наборе слов с использованием более общих понятий (например, «они», «вещи», «эти»).
При семантической деменции часто выявляются поведенческие нарушения, сходные с повЛВД:
импульсивность, склонность к ритуальному поведению, часто скупость. Двигательные нарушения редки.

 

У большинства больных заболевание дебютирует нарастающим снижением памяти, депрессией, апатией, нарушением сна.
Реже первыми появляются экстрапирамидные симптомы (гипомимия, замедленная походка, ахейрокинез, тремор), к которым спустя несколько месяцев присоединяются нарастающие когнитивные расстройства.
В сравнительно небольшой части случаев первым проявлением бывают спонтанные (не связанные с применением противопаркинсонической терапии)

зрительные галлюцинации, эпизоды спутанности (делирия), редко – параноидный синдром.
В этой фазе диагноз продромальной ДТЛ может быть предположительно поставлен при наличии расстройства поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз (БДГ), аносмии, ранних признаков дисфункции автономной нервной системы (вегетативной недостаточности), данных функциональной визуализации, например, с помощью ОФЭКТ, выявляющей дофаминергическую денервацию стриатума или периферическую симпатическую денервацию сердца (что трудно осуществимо в практической работе).

На ранней стадии ДТЛ в нейропсихологическом статусе доминируют нарушения внимания и управляющих функций в виде брадифрении, аспонтанности, трудностей планирования.
Рано снижается фонетическая речевая активность, по мере развития деменции – семантический речевой дефект.
Характерны затруднения при выполнении тестов на зрительно-пространственные функции (например, собирание кубиков Кооса, рисование стрелочных часов, копирование рисунков), которые поначалу вызываются нарушением планирования и организации когнитивных процессов, позднее – расстройствами гнозиса.

Мнестические нарушения чаще бывают умеренными и преимущественно характеризуются дефектом не запоминания, консолидации и хранения следов памяти, а воспроизведения информации. Эти нарушения связаны с изменением функциональной активности лобно-подкорковых связей при относительной сохранности гиппокампа. По мере развития деменции когнитивный дефект становится все более диффузным, но даже на стадии тяжелой деменции у больных ДТЛ можно выявить диспропорционально более грубое страдание лобных (управляющих) и зрительно-пространственных функций.

Характерной особенностью ДТЛ являются флуктуации в психическом статусе, выражающиеся в преходящих эпизодах спутанности сознания и ареактивности, когда больной бодрствует, но недостаточно ясно осознает окружающее, впадая в своего рода «прострацию», внезапно становясь невнимательным и молчаливым, переставая вступать в контакт.

Флуктуации отмечаются у 80% больных, часто уже на ранней стадии заболевания – на фоне легкой или умеренной деменции.
Отдельные эпизоды могут продолжатся от десятков минут до нескольких дней. В промежутке между ними наступает «просветление»: ориентация больного, контакт с ним, а частично и когнитивные способности восстанавливаются. Периодичность и выраженность флуктуаций весьма вариабельны даже у одного больного. Отмечаются и менее отчетливые, но столь же необъяснимые колебания когнитивных функций в течение суток или недели (с наличием «хороших» и «плохих» дней). В один из дней больной иногда способен поддерживать активную осмысленную беседу, тогда как на следующий день бывает невнимателен, сонлив, неразговорчив.

На ранней и развернутой стадиях заболевания у 25–50% больных, на поздней стадии их частота доходит до 80%.
У некоторых больных галлюцинации могут предшествовать развитию деменции.
Зрительные галлюцинации при ДТЛ в большинстве случаев имеют сложный характер и представляют собой детальные реалистичные образы знакомых или, чаще, незнакомых людей, животных, растений или предметов.
Зрительные галлюцинации могут сопровождаться слуховыми: больные слышат речь, звуки, шум, издаваемые «персонажами» их зрительных галлюцинаций.
Реже всего наблюдаются обонятельные и тактильные галлюцинации, которые тоже обычно по содержанию связаны со зрительными.
У части больных галлюцинации сопровождаются бредовыми расстройствами, чаще всего – бредом преследования, ущерба или оставленности.

У больных с ДТЛ часто встречаются аффективные нарушения (тревога, депрессия, эмоциональная лабильность, апатия), возбуждение, снижение критики, расторможенность.

Как и при других синуклеинопатиях (БП, МСА), у значительного числа больных выявляется расстройство поведения в фазу сна с БДГ, обусловленное отсутствием физиологической мышечной атонии в этой фазе сна.
Оно может опережать все другие симптомы заболевания на 2–6 лет [49,67]. Эпизоды психомоторного возбуждения во сне наблюдаются с различной периодичностью от нескольких раз в месяц до нескольких раз за ночь. Более легкие проявления этого синдрома выявляются только при полисомнографии.

У больных ДТЛ нередко наблюдаются и другие парасомнии (кошмарные сновидения, периодические движения конечностей во сне), а также инсомния с затрудненным засыпанием и частыми ночными пробуждениями (иногда в состоянии спутанности), повышенная дневная сонливость.
После дневного сна у больных также может отмечаться преходящая спутанность сознания.

Автономные нарушения проявляются дисфункцией сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы. У больных могут отмечаться ортостатическая гипотензия с синкопальными состояниями, никтурия, учащенное императивное мочеиспускание, недержание или задержка мочи, запоры.

Особенно сложен диагноз ДТЛ на ранней стадии заболевания, когда его проявления могут мало чем отличаются от симптомов БП.
В этих случаях наличие таких «продромальных» симптомов, как легкая забывчивость, рассеянность или депрессия, предшествующих двигательным нарушениям, развитие зрительных галлюцинаций в отсутствие лечения или на фоне начальной противопаркинсонической терапии, но, главное, быстрое нарастание когнитивных нарушений (особенно речевой активности и зрительно-пространственных функций) должны настораживать в отношении ДТЛ.

В 1995 г. комитет экспертов предложил формальный критерий дифференциации ДТЛ от БП:
диагноз ДТЛ может быть установлен лишь в том случае, когда деменция развивается до или в течение года после появления признаков паркинсонизма. Если же признаки деменции появляются спустя год и более после дебюта паркинсонизма, то следует диагностировать БП с деменцией. В последующих редакциях критериев заболевания (2005-2017 гг) этот временной промежуток был увеличен до трех лет.

Список сокращений
Термины и определения

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

    Таблица 1. Основные причины когнитивных расстройств

1.2.1 Этиология и патогенез болезни Альцгеймера
1.2.2 Этиология и патогенез сосудистых когнитивных расстройств
  6 основных патогенетических вариантов СКР
1.2.3 Этиология и патогенез смешанной деменции
1.2.4 Этиология и патогенез лобно-височной деменции
1.2.5 . Этиология и патогенез деменции с тельцами Леви
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (МКБ-10) 

1.5 Классификация заболеваний.
      Синдром умеренных когнитивных расстройств (УКР)
1.5.1 Классификация болезни Альцгеймера
1.5.2 Классификация сосудистых когнитивных расстройств
1.5.3 Классификация смешанной деменции
1.5.4 Классификация лобно-височной деменции
1.5.5 Классификация деменции с тельцами Леви (ДТЛ)

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния
1.6.1 Клиническая картина болезни Альцгеймера
       Таблица 7. Основные клинические характеристики этапов течения болезни Альцгеймера
1.6.2 Клиническая картина сосудистых когнитивных расстройств
1.6.3 Клиническая картина смешанной (БА+ СКР) деменции
1.6.4 Клиническая картина лобно-височной деменции
1.6.5 Клиническая картина деменции с тельцами Леви

2. Диагностика заболевания или состояния 
2.1 Жалобы и анамнез
2.1.1 Общие положения по сбору жалоб и анамнестических сведений у лиц с предполагаемыми когнитивными расстройствами
2.1.2 Болезнь Альцгеймера
2.1.3 Сосудистые когнитивные расстройства
2.1.4 Смешанная деменция
2.1.5 Лобно-височная деменция
2.1.6 Деменция с тельцами Леви

2.2 Физикальное обследование
2.2.1 Общие положения по физикальному и неврологическому обследованию лиц с когнитивными расстройствами
2.2.2 Болезнь Альцгеймера
2.2.3 Сосудистые когнитивные расстройства
2.2.4 Смешанная деменция
2.2.5 Лобно-височная деменция
2.2.6 Деменция с тельцами Леви

2.3 Лабораторные диагностические исследования

2.3 Лабораторные диагностические исследования
2.3.1 Общие положения по лабораторному обследованию лиц с когнитивными расстройствами.
2.3.2 Болезнь Альцгеймера
2.3.3 Сосудистые когнитивные расстройства
2.3.4 Смешанная деменция
2.3.5 Лобно-височная деменция
2.3.6 Деменция с тельцами Леви

2.4 Инструментальные диагностические исследования
2.4.1 Общие положения по инструментальной диагностике когнитивных расстройств
2.4.2 Болезнь Альцгеймера
2.4.3 Сосудистые когнитивные расстройства
2.4.4 Смешанная деменция
2.4.5 Лобно-височная деменция
2.4.6 Деменция с тельцами Леви

2.5 Иные диагностические исследования
2.5.1 Общие положения по нейропсихологическому обследованию пациентов с предполагаемыми когнитивными расстройствами
      Таблица 8. Основные нейропсихологические методики, используемые в диагностике когнитивных расстройств
      Таблица 9. Дополнительные методики, применяемые в диагностике когнитивных расстройств
2.5.2 Болезнь Альцгеймера
      Таблица 10. Типичные нейропсихологические изменения при болезни Альцгеймера
2.5.3 Сосудистые когнитивные расстройства
2.5.4 Смешанная деменция
2.5.5 Лобно-височная деменция
2.5.6 Деменция с тельцами Леви

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание 
3.1 Общие положения по лечению когнитивных расстройств
     Лечение недементных когнитивных расстройств
     Лечение деменции. 
     Таблица 11. Базисные препараты для лечения деменции
     Таблица 12. Препараты, используемые в лечении инсомнии у пациентов с КР

3.2 Лечение болезни Альцгеймера
3.3 Лечение сосудистых когнитивных расстройств
   Таблица 13. Другие препараты с вазоактивными, метаболическими, антиоксидантными или ноотропными свойствами, предложенные для лечения СКР
3.4 Лечение смешанной (БА + СКР) деменции
3.6 Лечение деменции с тельцами Леви
       Лечение других нервнопсихических нарушений.  
       Лечение автономных (вегетативных) нарушений
       Лечение паркинсонизма

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

5. Профилактика и диспансерное наблюдение 
5.1 Профилактика
5.2 Диспансерное наблюдение

6. Организация оказания медицинской помощи
    Таблица 14. Характеристика этапов организации помощи больным с когнитивными расстройствами
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

 

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Приложение А3. Справочные материалы
1. Критерии установления деменции при БА
2. Критерии установление диагноза сосудистого когнитивного расстройства
   Таблица 1. Диагностические критерии СоД в соответствии с МКБ-10.
   Таблица 2. Предполагаемые критерии малого нейрокогнитивного расстройства (УКР) и большого нейрокогнитивного расстройства (деменции)
   Таблица 3. Критерии преимущественно сосудистой этиологии когнитивных нарушений (сосудистой деменции)
3. Критерии установления диагноза смешанной деменции
   Таблица 4. Диагностические критерии смешанной (сосудисто-нейродегенеративной) деменции
4. Критерии лобно-височной деменции
   Таблица 5. Международные консенсусные критерии поведенческой формы ЛВД (2011г.)  
   Таблица 6. Критерии диагностики синдрома первичной прогрессирующей афазии 
   Таблица 7. Критерии диагностики аграмматической формы ППА 
   Таблица 8. Критерии диагностики семантической деменции  
   Таблица 9. Критерии диагностики логопенической формы ППА 
5. Критерии установление диагноза деменции с тельцами Леви
   Таблица 10. Критерии клинической диагностики деменции с тельцами Леви

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента

Приложение Г1. Краткая шкала оценки психического статуса
Приложение Г2. Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА-тест)
     Шаблон МоСА-тест (Вариант №1):
     Альтернативный вариант MoCA-теста  №2
     Альтернативный вариант MoCA-теста  №3

Приложение Г3. Адденбрукская когнитивная шкала (модифицированная)

Приложение Г4. Модифицированная методика Мини-Ког
Приложение Г5. Батарея тестов для оценки лобной дисфункции
Приложение Г6. Тест рисования часов
Приложение Г7. Тест свободного и ассоциированного селективного распознавания с непосредственным воспроизведением
Приложение Г8. Тест 5 (12) слов

Приложение Г9. Методика «вербальных ассоциаций» (литеральных и категориальных)
Приложение Г10. Тест символьно-цифрового кодирования
Приложение Г11. Бостонский тест называния

Приложение Г12. Методика «таблицы Шульте»

Приложение Г12. Методика «таблицы Шульте»
Приложение Г13. Тест слежения
Приложение Г14. Повторение цифр в прямом и обратном порядке
Приложение Г15. Тест 3-КТ

Приложение Г16. Клиническая рейтинговая шкала деменции
Приложение Г17. Шкала общего ухудшения
Приложение Г18. Шкала оценки инструментальной деятельности в повседневной жизни Лоутона
Приложение Г19. Индекс активности в повседневной жизни (индекс Бартел)

Приложение Г20. Опросник информантов о когнитивном снижении у пожилых
Приложение Г21. Опросник функциональной активности

Приложение Г22. Опросник для скрининга деменции AD8

Приложение Г23. Нейропсихиатрический опросник

Приложение Г24. Гериатрическая шкала депрессии
Приложение Г25. Шкала Гамильтона для оценки депрессии
Приложение Г26. Госпитальная шкала тревоги и депрессии

Приложение Г27. Шкала оценки спутанности сознания (делирия)

Приложение Г28. Метод визуальной оценки атрофии медиальных отделов височных долей Шелтенса (шкала МТА)
Приложение Г29. Тест распознавания эмоций

Приложение Г30. Шкала антихолинергической нагрузки ACB

Приложение Г31. Аризонский опросник для родственников

Приложение Г32. Опросник для самодиагностики когнитивного расстройства Макнера и Кана 

Приложение Г33. Шкала оценки изменений белого вещества головного мозга по Фазекасу 

агрППА – аграмматическая форма первично-прогрессирующей афазии

АПОЕ4 – аллель ε4 аполипопротеина Е

АТФ – аденозинтрифосфат

АХЭС – антихолинэстеразные средства

БА – болезнь Альцгеймера

БДГ – быстрые движения глаз

БДН – болезнь двигательного нейрона

БТЛД – батарея тестов на лобную дисфункцию

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ГС – гериатрический синдром

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ДТЛ – деменция с тельцами Леви

КБС – кортикобазальный синдром

КР – когнитивное расстройство

КТ – компьютерная томография

КШОПС – краткая шкала оценки психического статуса

ЛВД – лобно-височная деменция

ЛКР – легкое когнитивное расстройство

логППА – логопеническая форма первично-прогрессирующей афазии

ЛПОНП – холестерин липопротеинов очень низкой плотности

ЛПВП — холестерин липопротеинов высокой плотности

ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности

ЛФК – лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга

МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра

МНО – международное нормализованное отношение

МРС – магнитно-резонансная спектроскопия

МРТ – магнитно-резонансная томография

МСА – мультисистемная атрофия

ННПР – некогнитивные нервнопсихические расстройства

Нейролептики – лекарственные препараты АТХ-группы N05A: Антипсихотические средства

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПАВ – психоактивные вещества

ПНП – прогрессирующий надъядерный паралич

повЛВД – поведенческая форма лобно-височной деменции

ППА – первично-прогрессирующая афазия

ППБ — полипрофессиональная бригада

ПЭТ-КТ – позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией головного мозга

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

семД – семантическая деменция

СИОЗС –селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СмД – смешанная деменция

СоД – сосудистая деменция

ТИА – транзиторная ишемическая атака

ТКМС – транскраниальная магнитная стимуляция

ТКР – тяжелое когнитивное расстройство

ТЛ – тельца Леви

ТТГ – тиреотропный гормон

УДД – уровень доказательности данных

УКР – умеренное когнитивное расстройство

УУР – уровень убедительности рекомендации

фМРТ – функциональная магнитно-резонансная томография

18-ФДГ – 18F-фтордезоксиглюкоза

ЦАА – церебральная амилоидная ангиопатия

ЦАДАСИЛ – церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией

ЦВЗ – цереброваскулярное заболевание

ЦСЖ – цереброспинальная жидкость

ЭКГ – электрокардиография

ЭМГ – электромиография

ЭЭГ – электроэнцефалография

Aβ – бета-амилоид

ACE-R – Addenbrooke’s Cognitive Examination, revised (Адденбрукская когнитивная шкала, модифицированная)

ADL – Activities of Daily Living (Шкала повседневной активности)

АРР – amyloid precursor protein (белок-предшественник амилоида)

BiPAP (БИПАП) – Biphasic Positive Airway Pressure

CERAD – The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease (консорциум для разработки регистра по болезни Альцгеймера)

CPAP (СИПАП) – Constant Positive Airway Pressure

DASH – Dietary Approaches to Stop Hypertension (диетарный подход к лечению артериальной гипертензии)

DSM-IV – руководство по диагностике и статистическому учету психических заболеваний, 4-ый пересмотр

DSM-5 – руководство по диагностике и статистическому учету психических заболеваний, 5-ый пересмотр

FAB – Frontal Assessment Battery (батарея тестов для оценки лобной дисфункции)

FAQ – Functional Activities Questionnaire (опросник по функциональной активности)

FCSRT – Free and Cued Selective Reminding Test (тест свободного и ассоциированного селективного припоминания)

FLAIR – Fluid attenuation inversion recovery (последовательность МРТ «инверсия-восстановление» с подавлением сигнала от свободной жидкости)

FUS – fusion in sarcoma (ген «слияния в саркоме»)

МАРТ – Microtubule-associated protein tau (тау-белок, ассоциированный с микротрубочками)

MIND – Mediterranean Intervention for Neurodegenerative Delay (Средиземноморская диета для профилактики нейродегенеративных заболеваний)

MoCA – Montreal Cognitive Assessment (Монреальская шкала оценки когнитивных функций)

MMSE – Mini Mental State Examination (Краткая шкала оценки психического статуса, КШОПС)

NINDS-AIREN – National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Association Internationale pour la Recherche et l’Enseignement en Neurosciences (рабочая группа Национального института неврологических расстройств и инсульта и Международной ассоциации научных исследований и обучения в области неврологии)

NMDA – N-метил-D-аспартат

NPI – Neuropsychiatric Inventory (нейропсихиатрический опросник)

PGRN – програнулин

TDP-43 – Transactivation-responsive DNA-binding Protein-43 (чувствительный к трансактивации ДНК-связывающий белок массой 43кДа)

VASCOG – The International Society of Vascular Behavioural and Cognitive Disorders (Международное общество по сосудистым поведенческим и когнитивным расстройствам)

 

Когнитивные функции – наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним.

Внимание – способность поддерживать требуемый для умственной работы уровень психической активности и фокусировать психическую деятельность на актуальной задаче.

Память – способность запечатлевать, сохранять и многократно воспроизводить получаемую в течение жизни информацию.

Речь – способность к вербальной коммуникации в устной и письменной форме, включая понимание обращенной речи и построение собственного высказывания.

Восприятие (гнозис) – способность воспринимать и распознавать информацию, поступающую от органов чувств.

Праксис – способность приобретать, сохранять и использовать различные двигательные навыки.

Управляющие (регуляторные) функции – способность управлять своей познавательной деятельностью и поведением, включая планирование и контроль за выполнением совершаемых действий.

Социальный интеллект – способность понимать эмоции и мотивы поведения других людей.

Когнитивное расстройство – субъективно осознаваемое и/или объективно выявляемое ухудшение когнитивных функций (внимания, памяти, речи, восприятия, праксиса, управляющих функций) по сравнению с исходным индивидуальным и/или образовательными уровнями вследствие органической патологии головного мозга и нарушения его функции различной этиологии, влияющее на эффективность обучения, профессиональную, социальную и бытовую деятельность.

Деменция – нейропсихиатрический синдром, в структуре которого лежит приобретенное длительное (более 6 мес.) клинически значимое когнитивное расстройство в виде тяжелых когнитивных нарушений, обусловливающее социально-бытовую и профессиональную дезадаптацию, утрату привычного функционирования различной степени тяжести.

Умеренное когнитивное расстройство (УКР) — нарушение, характеризующееся снижением памяти, трудностью обучения, сниженной способностью концентрироваться на выполнении какой-либо задачи на длительное время, ощущением психической усталости при попытке решить умственную задачу, субъективными трудностями при обучении новому, даже когда объективно оно успешно. Ни один из этих симптомов не является настолько выраженным, чтобы можно было диагностировать деменцию

Цереброваскулярное заболевание (ЦВЗ) — заболевание головного мозга, в форме острых или хронических нарушений мозгового кровообращения.

Сосудистые когнитивные расстройства – группа патогенетически и клинически разнородных состояний, при которых причиной когнитивного дефекта является ЦВЗ.

Нейродегенеративные заболевания – группа заболеваний центральной нервной системы, для которых характерна прогрессирующая гибель определенных групп нервных клеток с сопутствующей атрофией соответствующих отделов головного и/или спинного мозга.

Болезнь Альцгеймера (БА) — нейродегенеративное заболевание, характеризующееся постепенным малозаметным началом в пресенильном и чаще старческом возрасте, неуклонным прогрессированием расстройств памяти и других когнитивных функций, приводящих к деменции с формированием характерного комплекса психических, нейропатологических, нейровизуализационных и биохимических признаков.

Деменция с тельцами Леви (ДТЛ) — нейродегенеративное заболевание, проявляющееся паркинсонизмом, деменцией, другими нейропсихиатрическими и вегетативными нарушениями, в основе которого лежит накопление белка альфа-синуклеина в клетках головного мозга и вегетативной нервной системы с формированием внутриклеточных включений – телец Леви (ТЛ).

Лобно-височная деменция (ЛВД) — нейродегенеративное расстройство, характеризующееся поражением лобных и височных долей головного мозга и проявляющееся в виде различных форм с доминированием личностных, поведенческих, речевых и двигательных нарушений.

Смешанная деменция – деменция, обусловленная сочетанием нейродегенеративных заболеваний (чаще БА) и цереброваскулярных нарушений.

Делирий – преходящее нейрокогнитивное расстройство, проявляющееся нарушениями сознания, расстройствами восприятия (иллюзиями и галлюцинациями), внимания, мышления, эмоционально-аффективными и другими нервно-психическими симптомами.

Нейровизуализация – общее название группы инструментальных методов визуальной оценки структуры, функций головного мозга (например, компьютерная

томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), позитронная эмиссионная томография (ПЭТ)).

Когнитивные расстройства (КР) – субъективное и/или объективно выявляемое ухудшение когнитивных функций (внимания, памяти, речи, праксиса, гнозиса, управляющих функций) по сравнению с исходным индивидуальным и образовательными уровнями вследствие заболеваний головного мозга и нарушения его функции различной этиологии, влияющее на эффективность обучения, профессиональной, социальной и бытовой деятельности.

 

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
КР представляют собой гетерогенную группу состояний, возникающих при различных неврологических, соматических и психических заболеваниях.

При обследовании больных с КР необходимо в первую очередь исключить потенциально обратимые (частично обратимые) деменции и недементные КР.
Основные причины КР перечислены в таблице 1.

 

 

Заболевание гетерогенно по своему происхождению:
в одних случаях оно носит наследственный характер, в других – является спорадическим.

При раннем начале болезни (до 65 лет) ведущим этиологическим фактором является генетическая отягощённость.
Наследственные формы составляют менее 10% от общего числа пациентов с БА.
Для семейных форм с ранним началом характерен аутосомно-доминантный характер наследования.

Мутации, обнаруживаемые при этом в генах, кодируют белки пресенилин-1 (хромосома 14), пресенилин-2 (хромосома 1) и белок-предшественник (АРР) (хромосома 21; мутации APP вызывают конформационные изменения бета-амилоида (Aβ), амилоид-ассоциированное нейровоспаление и синаптическую дисфункцию). Носительство данных генов вызывает почти 100% риск развития БА.

Также большинство случаев БА связано с носительством аллеля ε4 гена аполипопротеина Е (АПОЕ4).
При наличии данного полиморфизма риск развития БА увеличивается почти в два раза.

Факторы риска развития БА можно разделить на модифицируемые и немодифицируемые.

Наиболее значимым фактором риска развития БА является пожилой и старческий возраст (риск развития БА в течение 1 года для различных возрастных групп составляет: 65-69 лет — 0,3%, 70-74 года — 0,6%, 75-80 года — 0,9%, 80-84 года — 2,3%, 8589 — 4%, старше 90 лет — 6,9% [1]),
семейный анамнез БА, особенно при раннем начале заболевания (до 65 лет),
и носительство аллеля АПОЕ4,
женский пол,
повторные черепномозговые травмы в анамнезе.

К модифицируемым факторам риска БА относятся:
низкий уровень образования и низкая интеллектуальная и социальная активность,
гиподинамия, курение,
неконтролируемая артериальная гипертензия в среднем и пожилом возрасте,
гиперлипидемия,
гипергомоцистеинемия,
сахарный диабет,
ожирение.

 

Важнейшим звеном в патогенезе БА считается нарушение метаболизма белка-предшественника амилоида.

В норме данный белок расщепляется на растворимые полипептиды, которые не являются патогенными.
При БА нарушается данный процесс, происходит агрегация его нерастворимого фрагмента — патологического белка в-амилоида (Ав), который обладает нейротоксическими свойствами и откладывается в стенках сосудов и в паренхиме головного мозга (с формированием так называемых «сенильных бляшек»), что приводит к повреждению и гибели нейронов.
Также происходит формирование патологических интранейрональных «нейрофибриллярных сплетений».
Внутриклеточные нейрофибриллярные сплетения представляют собой изменённые микротубулы цитоскелета, которые состоят из гиперфосфорилированного тау-протеина.
В норме тау-протеин входит в состав мембраны аксонов и стабилизирует их, а в результате мутаций образуется гиперфосфорилированная его форма, что приводит к гибели клетки.
Накопление аномального гиперфосфорилированного нерастворимого тау-протеина имеет в гибели нейронов такое же важное значение, как и накопление амилоида.

 

Различные отделы головного мозга страдают при БА неравномерно.
В типичных случаях наибольшую концентрацию сенильных бляшек, нейрофибриллярных сплетений и гибель нейронов выявляют в медиобазальных отделах лобных и височных долей, гиппокампе.
На следующем этапе заболевания в патологический процесс вовлекаются задние отделы височных и теменные доли.
В последнюю очередь страдают лобные и затылочные доли головного мозга.
При этом у небольшого числа пациентов с атипичными формами БА (т.н. задней корковой атрофией) развитие атрофии может начинаться с затылочных долей с последующим распространением на передние отделы головного мозга. Нейровизуализационные методы позволили выявить несколько типов распределения атрофии при БА по коре, которые коррелируюет с различной скоростью прогрессирования и клиническими особенностями заболевания.

 

Значительная роль в патогенезе БА отводится изменениям со стороны нейротрансмиттерных систем.

Большое значение в развитии когнитивных нарушений при БА имеет дефектность мозговой ацетилхолинергической системы.
Наблюдается соответствие между тяжестью деменции и центральным холинергическим дефицитом, в виду поражения ацетилхолинергических ядер медиобазальных отделов лобных долей головного мозга.
При БА отмечается снижение активности фермента ацетилхолинтрансферазы, который участвует в синтезе ацетилхолина.
При этом степень снижения активности ацетилхолинтрансферазы коррелирует с выраженностью нарушений памяти и других когнитивных функций.

Важное значение в патогенезе БА имеет дисфункция глутаматергической системы и процессы иксайтотоксичности.

Глутаматергическая иксайтотоксичность активирует перекисное окисление липидов, возникает воспалительный ответ, что провоцирует апоптоз клеток головного мозга, результатом которого является нейрональная атрофия и уменьшение числа холинергических нейронов.

Возникает также недостаточность серотонинергической, норадренергической и дофаминергической систем, с патологией которых связывают возникновение депрессии, нарушений поведения, экстрапирамидных расстройств.

Кроме того, возможную роль в патогенезе БА играет кальциевая дизрегуляция, характерная и для других нейродегенеративных заболеваний (болезни Паркинсона (БП), бокового амиотрофического склероза, спиноцеребеллярной атаксии, болезни Гентингтона), а также описанная у здоровых людей старшего возраста.
Показано, что нейроны со сниженным уровнем цитоплазматического АТФ (аденозинтрифосфата) и увеличенным уровнем поверхностного фосфатидилсерина более уязвимы к токсическим эффектам Aβ, что сопровождается притоком кальция в клетку.
Повышенный уровень внутриклеточного кальция приводит к активации кальцинейрина, Са2+-активированной фосфатазы, которая влияет на синаптическую пластичность, что в конечном счете приводит к нарушению функций синапсов и апоптозу клеток.
Эти и другие проявления нейродегенеративного процесса начинаются, за 10–15 лет до появления первых клинических признаков заболевания.

 

Основными факторами риска развития сосудистых когнитивных расстройств (СКР) являются факторы, общие для всех цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), включающие артериальную гипертензию (АГ), атеросклероз, ишемическую болезнь сердца, нарушения сердечного ритма, сахарный диабет, курение, ожирение, нарушение липидного обмена, высокий уровень гомоцистеина.

Реже СКР развиваются в результате поражения церебральных сосудов при ревматических заболеваниях и васкулитах иной этиологии, патологии свертывающей или противосвертывающей системы крови, амилоидной ангиопатии, врожденных сосудистых аномалий, наследственной артериопатии (например, ЦАДАСИЛ — церебральной аутосомно-доминантной артериопатии с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией) и иных заболеваний сердечно-сосудистой системы.

В зависимости от патогенеза проявления СКР характеризуются значительной гетерогенностью, что служит причиной существенных различий клинической картины.

 

 6 основных патогенетических вариантов СКР:

1. • Когнитивные нарушения вследствие «стратегических» инфарктов головного мозга.
В этом случае СКР может развиться в результате единичного инфаркта мозга, иногда даже небольшого по объему, который локализуется в стратегически важной для когнитивной деятельности зоне.
Наиболее часто когнитивные нарушения развиваются при поражении зрительных бугров, полосатых тел, префронтальной лобной коры, зоны стыка височно-теменно-затылочных долей головного мозга левого полушария.
При этом когнитивные и другие нервно-психические нарушения возникают остро, а затем сохраняются, частично или (редко) полностью регрессируют, как это бывает с другими очаговыми неврологическими расстройствами при инсультах.
2. • Когнитивные нарушения вследствие геморрагического инсульта.
Аналогичны вышеописанному варианту, но связаны не с ишемическим, а с геморрагическим инсультом.
3. • СКР вследствие мультиинфарктного поражения головного мозга.
Развиваются в результате повторных эпизодов острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу корково-подкорковой локализации. Когнитивные нарушения при мультиинфарктном состоянии развиваются при вовлечении в зону инфарктов зон, важных для когнитивной деятельности, а также при суммарном накоплении достаточно больших объемов повреждения головного мозга.
Течение данного варианта СКР, включая сосудистую деменцию (СоД) характеризуется периодами стационарного состояния когнитивных функций и эпизодами ухудшения, которые связаны с инсультами или клинически неинсультными формами церебральной дисциркуляции.
4. • «Подкорковый вариант» является наиболее распространенным патогенетическим вариантом СКР.
В его основе лежит церебральная микроангиопатия с преимущественным поражением сосудов малого калибра – мелких артерий, артериол, капилляров, венул, участвующих в кровоснабжении подкорковых и глубинных отделов белого вешества, базальных ганглиев.
Для обозначения этой формы СКР используется также термин «заболевание церебральных малых сосудов» (англ.«cerebral small vessel disease»).
За счет тесной функциональной взаимосвязи подкорковых базальных ганглиев с лобными долями головного мозга их сосудистое поражение вызывает дисфункцию лобных долей.
Лобная дисфункция играет ведущую роль в формировании основных когнитивных, других нервно-психических и двигательных нарушений при «подкорковом варианте» СКР.
В отличие от постинсультных когнитивных нарушений, «подкорковые» СКР характеризуются постепенно прогрессирующим течением или ступенеобразным нарастанием тяжести дефекта. При этом эволюция СКР имеет определенную стадийность от субклинических морфологических изменений головного мозга до сосудистой деменции.
5. • Когнитивные расстройства вследствие гипоперфузии головного мозга.
Развиваются в результате нарушений системной гемодинамики, когда снижается церебральная перфузия в целом.
Причинами острой гипоперфузии головного мозга могут стать острая сердечная недостаточность, уменьшение объема циркулирующей крови, выраженное и длительное снижение артериального давления и т.д.
В этих случаях формируются множественные инфаркты мозга на границах между сосудистыми бассейнами в так называемых «водораздельных зонах» (зонах смежного кровоснабжения, терминальных зонах).
СКР вследствие церебральной гипоперфузии характеризуются острым развитием когнитивных нарушений, качественные особенности и тяжесть которых зависят от локализации и степени поражения головного мозга.
6. • Комбинированные формы СКР развиваются в результате одновременного воздействия нескольких из перечисленных выше патогенетических факторов:
повторных ишемических и/или геморрагических инсультов, церебральной гипоперфузии, хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга.
Так, к примеру, комбинированный вариант СКР может развиваться у пациентов, страдающих артериальной гипертензией с эпизодами гипотензии на фоне неадекватной гипотензивной терапии.
В этом случае, помимо гипертонической церебральной микроангиопатии, патогенетическую роль играют эпизоды падения артериального давления, которые вследствие измененной реактивности церебральных сосудов будут приводить к эпизодам гипоперфузии в зонах терминального кровоснабжения.

Патоморфологические исследования указывают на наличие двух основных патогенетических механизмов СКР:
острого нарушения мозгового кровообращения и хронической ишемии головного мозга (дисциркуляторной энцефалопатии).

Последствиями ОНМК являются постишемические или постгеморрагические кисты, которые формируются при наличии клинической картины инсульта или без таковой (так называемые «немые» инфаркты или реже – кровоизлияния).

Постишемические изменения часто носят характер лакун, т.е. небольших по размеру (не более 10–15 мм в диаметре) кист, которые локализуются в глубинных отделах головного мозга: подкорковых базальных ганглиях, внутренней капсуле, белом веществе.

Для СКР характерны патологические изменения белого вещества, обозначаемые термином «лейкоареоз» (от греч. leuko – белое вещество, araiosis – разрежение).

Морфологически лейкоареоз характеризуется демиелинизацией, глиозом, расширением периваскулярных пространств, «незавершенными инфарктами» (инфарктами без формирования кисты), пропотеванием цереброспинальной жидкости из желудочков головного мозга в перивентрикулярные отделы белого вещества.
На начальных стадиях патологического процесса лейкоареоз формируется вокруг желудочков головного мозга (перивентрикулярный лейкоареоз), в дальнейшем – может формироваться вблизи корковых отделов (субкортикальный лейкоареоз).

Помимо местного повреждения тканей головного мозга ишемические инфаркты могут индуцировать нейродегенеративные изменения.
Вторичная нейродегенерация, связанная с ишемическими инфарктами области подкорковых ганглиев, опосредуется дегенерацией нервных волокон проводящих путей, соединяющих зону первичного сосудистого повреждения и удаленное от нее серое вещество, что приводит к локальной или распространенной утрате белого вещества и истончению коры.

По мере совершенствования техник нейровизуализации дополнительно были выделены такие типы «бессимптомного» поражения мозга как микроинфаркты, микрокровоизлияния и поверхностный гемосидероз.

Микроинфаркты представляют собой небольшие (<1 мм) визуально неопределяемые участки ишемии в виде кист или зон неполного инфаркта, обнаруживаемые при микроскопическом изучении патологического материала как в коре, так и подкорковых областях.

Микрокровоизлияния в веществе головного мозга обнаруживаются у 10–15% людей пожилого возраста и у 80% пациентов с СоД.

Кортикальный поверхностный сидероз представляет собой линейные отложения гемосидерина в субарахноидальном пространстве, мягкой мозговой оболочке и поверхностных слоях коры головного мозга.
Данное явление тесно связано с церебральной амилоидной ангиопатией (ЦАА).
Последняя представляет собой отложения амилоида в сосудах малого калибра и капиллярах.
Это расстройство наблюдается преимущественно у пациентов старшего возраста и часто вызывает КР вследствие развития инфарктов мозга и/или кровоизлияний. 

 

В соответствии с существующими критериями СоД рабочей группы Национального института неврологических расстройств и инсульта и Международной ассоциации научных исследований и обучения в области неврологии (NINDS-AIREN) вместо термина «смешанная деменция» рекомендуется термин «болезнь Альцгеймера с цереброваскулярным заболеванием».
Хотя возможно сочетание клинических и морфологических признаков БА с другими заболеваниями, сопровождающимися развитием когнитивных нарушений (около 20% больных с деменцией при болезни Паркинсона и около 50% пациентов с деменцией с тельцами Леви имеют патоморфологические признаки БА), тем не менее, термин «смешанная деменция» наиболее часто применяется по отношению к комбинации болезни Альцгеймера с СКР.

Таким образом, факторы риска смешанной деменции – это, по существу, факторы риска болезни Альцгеймера и сосудистой деменции, которые во многом схожи.
К ним относятся: возраст старше 60 лет, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, атеросклероз, повышенная вязкость крови, заболевания сердечно-сосудистой системы, ортостатическая гипотензия, перенесенные инсульты, транзиторные ишемические атаки, сахарный диабет, гипергомоцистеинемия, ожирение, носительство аллеля гена АпоЕ4, курение, злоупотребление алкоголем, низкий образовательный уровень.

 

Патогенез.

Смешанная деменция морфологически характеризуется образованием амилоидных бляшек, ангиопатией, тау-патией, клеточной гибелью и формированием воспалительного ответа.
На секционном материале показано, что у 70–90% пациентов с прижизненно верифицированной БА, обнаруживаются скопления амилоида в сосудах, что само по себе способствует церебральной гипоперфузии.

Каскад патологических изменений, приводящих к возникновению амилоидных бляшек и нейрофибриллярных клубков при БА может быть обусловлен прогрессирующей ишемией головного мозга.
Связь генотипа аполипопротеина Е (носительство аллеля АпоЕ4) с риском развития как БА, так и сердечно-сосудистой патологии, может объяснять потенциальную взаимозависимость атеросклероза, цереброваскулярной патологии и БА.
Установлено, что выраженность церебрального атеросклероза коррелирует с тяжестью когнитивных нарушений у пациентов с БА.

Роль сосудистых изменений в манифестации когнитивных нарушений неоднозначна.
Так, например, большие постинсультные очаги не всегда приводят к развитию тяжёлых когнитивных нарушений, но, в то же время, лакуны, корковые микроинфаркты и лейкоареоз могут потенцировать тяжесть нарушений интеллектуально-мнестических функций.
Хроническая медленно прогрессирующая цереброваскулярная недостаточность способна инициировать каскад патологических процессов, приводящих к БА.
А «чистые» случаи СоД без изменений, характерных для нейродегенеративной патологии, встречаются нечасто, что подтверждается результатами патоморфологических исследований.
Взаимодействие между сосудистым и нейродегенеративным процессом — это не только суммация их клинического эффекта, но и синергизм за счет взаимного влияния.

 

В основе развития лобно-височной деменции (ЛВД) лежит дегенерация лобновисочных отделов коры головного мозга, которая приводит к постепенно развивающейся их атрофии.
Генетические и морфологические типы ЛВД различны:
это может быть и отложение белка тау (4S и 3S формы), и ДНК-связывающего протеина TDP-43, белков програнулина и ассоциированного с саркомой (FUS), что объясняет широкую клиническую гетерогенность ЛВД.
В 30-50% случаев удается выявить положительный семейный анамнез, что свидетельствует о значимости генетического фактора в развитии заболевания.
Наиболее частыми мутациями при ЛВД являются мутации в генах, кодирующих связанный с микротрубочками белок тау, белок програнулин, ДНК-связывающий протеин TDP-43, белок ассоциированный с саркомой, а также мутация в гене C9ORF72.
Учитывая, что одни и те же патоморфологические изменения могут лежать в основе развития различных неврологических заболеваний (так, гиперфосфорилирование тау-белка может быть причиной ЛВД, прогрессирующего надъядерного паралича (ПНП) и кортикобазального синдрома (КБС)), различные фенотипы могут между собой «перекрываться», образуя комплексный клинический синдром, включающий элементы различных патологических состояний.

 

 Этиология заболевания остается невыясненной.
Большинство случаев заболевания – спорадические.
Выявление у больных ДТЛ высокой частоты аллеля АПОЕ4 на 19й хромосоме указывает на существование наследственной предрасположенности и позволяет отнести ДТЛ к мультифакториальным заболеваниям, которые возникают в результате взаимодействия генетических и экзогенных факторов.
Основным компонентом телец Леви (ТЛ) является альфа-синуклеин, что позволяет отнести ДТЛ вместе с болезнью Паркинсона (БП) и мультиситемной атрофией (МСА) к группе синуклеинопатий.
У некоторых больных с ДТЛ в головном мозге выявляется также отложение β-амилоида.

Предполагают, что образование ТЛ связано с агрегацией альфа-синуклеина, обусловленной изменением его конформации, избыточным образованием, нарушением его метаболической деградации в клетке или расстройством его аксонального транспорта.
В патогенезе гибели клеток важное значение может принадлежать оксидативному стрессу и активации микроглии.

Тяжесть когнитивных нарушений при ДТЛ преимущественно зависит от выраженности дегенеративных изменений в коре височных и лобных долей, а также в подкорковых и стволовых структурах, являющихся источником восходящих дофаминергических и норадренергических систем.
Другой важнейший фактор развития когнитивных нарушений — дегенерация нейронов базального ядра Мейнерта с утратой ацетилхолинергических проекций в кору и гиппокамп.

Одной из характерных особенностей ДТЛ является раннее развитие зрительных галлюцинаций, которые связывают, в частности, с дисфункцией лимбической системы, поскольку в этих случаях при аутопсии находят ТЛ в гиппокампе и паралимбической коре.
Предполагается, что галлюцинации вызваны дисбалансом основных нейромедиаторных систем в мозге с абсолютным или относительным преобладанием моноаминергических (прежде всего дофаминергической и серотонинергической) систем над ацетилхолинергической.

Развитие синдрома паркинсонизма при ДТЛ объясняется, как и при БП, дегенерацией нейронов компактной зоны черной субстанции.
Но снижение численности нейронов в черной субстанции часто оказывается менее выраженным, чем при БП, и может не достигать критической величины (более 50%), приводящей к появлению клинических признаков паркинсонизма.
Содержание дофамина в полосатом теле больных ДТЛ в среднем снижается на 50%, тогда как при БП – более чем на 80% [25].
Низкая концентрация дофамина в скорлупе в сочетании с его повышенным метаболизмом могут лежать в основе гиперчувствительности к нейролептикам при этом заболевании.

 

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в марте 2015 года число людей, страдающих деменцией, оценивалось в 47,5 млн. человек,
к 2030 году предполагается увеличение числа таких пациентов почти в два раза (до 82 млн.) и до 152 миллионов к 2050 году.
Предполагается, что число пациентов с недементными когнитивными расстройствами ещё более велико, однако определение показателей заболеваемости и распространенности их в популяции пожилых сопряжено с методологическими сложностями.
По данным литературы распространенность умеренного когнитивного расстройства (УКР) среди лиц в возрасте 60 лет и старше составляет от 10 до 36,7% .

На БА приходится 60–70% всех случаев деменций.

Наиболее часто встречается спорадический вариант БА, с началом после 65–70 лет, однако в приблизительно 5–10% встречается ранняя (наследственная) форма БА, симптомы которой проявляются уже в 40–50-летнем возрасте.

Продолжительность жизни авциентов с БА в среднем составляет 8–10 лет после развития деменции, но возможно и более длительное, затяжное (до 20 лет) или катастрофическое от (2 до 4 лет) течение.
У женщин БА встречается чаще, особенно после 75 лет.
Экстраполяция полово-возрастных показателей БА, установленных посредством популяционного исследования, проведенного на ограниченной территории России, на полово-возрастную структуру населения страны в целом позволила определить, что численность популяции пациентов с БА составляет 1 млн 248 тыс. человек, по прогнозу, она увеличится до 1 млн 354 тыс. к 2020 г. и составит 1% от общего населения России.

Сосудистая деменция является второй по распространенности причиной тяжёлых когнитивных нарушений после БА.

По данным эпидемиологических исследований, сосудистая этиология лежит в основе около 20% деменций у пациентов пожилого возраста.
Точные сведения по распространенности различных форм деменций в РФ отсутствуют, по данным специалистов Научного центра психического здоровья РАН доля СоД в Москве составляет около 33%, а по данным лаборатории нарушений памяти клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова, на специализированном амбулаторном приеме среди пациентов с деменцией её сосудистый генез отмечался в 15% случаев.

ЛВД является второй по распространенности пресенильной деменцией (с дебютом болезни до 65 лет) после БА и составляет до 25% от всех деменций в этой возрастной группе.
Согласно другим данным, среди пациентов от 45 до 64 лет распространенность ЛВД сопоставима с БА и достигает 15,1 на 100000 населения, с заболеваемостью 3,5/100000 человек в год.
Эпидемиологические данные демонстрируют вариабельные показатели распространенности, в зависимости от изучаемой популяции и географического ареала, а также выбранных критериев включения – только ЛВД или все варианты лобно-височных дегенераций (включая варианты ПНП и КБС).
Так, распространенность ЛВД составляет около 2,7 на 100000 населения в год по всем возрастным группам и 9,4 на 100000 в возрастном диапазоне 60–69 лет, а распространенность всех вариантов лобно-височной дегенерации (ЛВД, КБС, ПНП) – 10,8 на 100000 населения в год, с вариабельными пиками заболеваемости в зависимости от фенотипа . Согласно данным систематизированного обзора по нозологической структуре деменции пресенильного возраста распространенность ЛВД варьировала от 1,0 до 15,4 на 100000 человек в популяции. Существенных гендерных различий не отмечается, хотя по данным некоторых публикаций чаще ЛВД развивается у мужчин.

Продолжительность жизни при ЛВД в среднем составляет 6–10 лет, варьируя от 2,5 лет при сочетании ЛВД с болезнью двигательного нейрона, до 12-ти и более лет у пациентов с семантической формой ЛВД. Фенотип ЛВД является ключевым фактором, определяющим продолжительность жизни.

По данным патоморфологических исследований, на долю ДТЛ приходится от 4,5 до 22% (в среднем около 10%) случаев деменции. По данным различных эпидемиологических исследований, заболеваемость ДТЛ колеблется от 1 до 10 случаев на 100000 населения в год. При этом её распространенность может достигать среди лиц старше 65 лет 0,5–1%.

Кодирование может осуществляться по классам V «Психические расстройства и расстройства поведения» (F),
VI «Болезни нервной системы» (G) и IX «Болезни системы кровообращения» (I) (см. табл. 2).
Установление кода определяется ведущим заболеванием с указанием сопутствующей патологии.

Таблица 2. Кодирование когнитивных расстройств по МКБ-10 

 

   Когнитивные нарушения различной выраженности могут наблюдаться и при других соматических и психических расстройствах (см. Таблицу 1),
в этих случаях кодирование диагноза осуществляется по основному заболеванию.
Неклассифицируемая деменция кодируется при помощи шифра F03.

В МКБ-10 в рубрике психических заболеваний УКР шифруются как Легкое когнитивное расстройство F06.7.
В МКБ-11  планируется помимо деменции выделять «умеренное нейрокогнитивное расстройство» (aнгл. «mild cognitive impairment»).

Синдром умеренных когнитивных расстройств (УКР) представляют собой снижение когнитивных способностей, выходящее за пределы возрастной образовательной гендерной нормы, что отражается в жалобах пациента и может быть заметно окружающим, однако наличие УКР не приводит к существенным затруднениям в повседневной жизни и не сопровождается значимым ухудшением социальной, бытовой и профессиональной деятельности, за исключением наиболее сложных их видов.

Распространенность УКР среди лиц старшего возраста достигает, по данным исследований, 11—17%.

УКР рассматривают как промежуточное состояние между естественной инволюцией нервнопсихических функций, характерной для пожилого и старческого возраста и деменцией.
Именно лица с УКР составляют главную группу риска развития деменции — в течение 6 лет у 80% пациентов УКР прогрессирует до деменции.

В диагностических критериях ВОЗ перечисляются 7 основных признаков, необходимых для постановки диагноза УКР:

1. Наличие незначительных нарушений в одной или нескольких когнитивных сферах, таких как
внимание, управляющие функции, речь, память, перцептивно-моторные способности (способность воспринимать информацию из окружающего мира и координировать свои двигательные реакции на основе этого восприятия, гнозис, праксис), социальное познание, с учетом ожидаемых возрастных изменений и общего исходного уровня нейрокогнитивного функционирования.

2. Нарушение представляет собой снижение в сравнении с исходным уровнем когнитивного функционирования.

3. Нейрокогнитивные нарушения не оказывают существенного влияния на общее функционирование человека.

4. Имеются объективные доказательства когнитивного снижения (по сведениям от других лиц, по результатам нейропсихологического тестирования или клинической оценки)

5. Нейрокогнитивные нарушения не связаны с обычным процессом старения.

6. Этиология может быть различной или неопределенной (заболевания нервной системы, другие заболевания, оказывающие влияние на мозг, травмы, инфекции, дефицит питательных веществ и т.п.)

7. Симптомы не должны в большей мере объясняться другим нейрокогнитивным расстройством, состоянием интоксикации или отмены ПАВ или психическим расстройством из других разделов (напр., Шизофрения и другие первичные психотические расстройства, Аффективные расстройства, Диссоциативные расстройства, Посттравматическое стрессовое расстройство, Синдром дефицита внимания с гиперактивностью).

 

Как видно, особое значение имеет принцип относительности, т.е. необходимость сопоставления имеющихся нарушений с предшествующим заболеванию уровнем когнитивного функционирования.
С учетом того, что исходный когнитивный уровень в большой степени зависит от полученного образования и профессиональной принадлежности, у лиц, занятых интенсивной интеллектуальной деятельностью, снижение может быть не столь очевидным, а по стандартным тестовым результатам даже превосходить средне нормативные показатели.
В этом случае особенно важно иметь сведения о преморбидной когнитивной результативности и базовых интеллектуальных способностях пациента в каждом отдельном случае.

Подчеркивается также необходимость объективизации нарушений, т.е. диагноз должен быть подтвержден результатами стандартизированного тестирования или специально проведенной клинической оценкой.

R. Peterson [45] предложил разделить УКР (синоним: мягкое когнитивное нарушение) на 4 основных типа:

1) амнестический монофункциональный тип — расстройства с избирательным нарушением памяти;

2) амнестический полифункциональный тип — сочетание нарушения памяти и других когнитивных нарушений;

3) полифункциональный тип без нарушения памяти — множественные когнитивные нарушения при относительно сохранной памяти;

4) монофункциональный не амнестический тип — расстройство с вовлечением какой-либо одной (не амнестической) когнитивной функции. (внимания, управляющих (регуляторных) функций, речи, гнозиса, праксиса).

 

1.5.1 Классификация болезни Альцгеймера

Согласно классификации МКБ-10, выделяют пресенильную (G30.0 или F00.0) и сенильную (G30.1 или F00.1) формы БА (см. табл. 4).

 

Согласно критериям Международной рабочей группы (International Working Group, IWG-2, B.Dubois с соавт.) 2014 года выделяют
3 формы БА:

Под шифрами МКБ-10 G30.0, G30.1, F00.0 и F00.1 подразумевается типичная БА.

Для кодирования атипичных форм БА и смешанной деменции предложено использовать шифры G30.8 («Другие формы болезни Альцгеймера») и F00.2 («Деменция при болезни Альцгеймера атипичная или смешанного типа»).

 

Отдельной классификации для когнитивных расстройств сосудистого генеза в МКБ-10 не предусмотрено.
Из практических соображений СКР целесообразно подразделять на сосудистую деменцию и недементные СКР в рамках какого-либо ЦВЗ.
Недементные сосудистые когнитивные нарушения кодируются I67-69.

При сосудистой деменции в соответствии с классификацией МКБ-10 выделяют следующие подтипы:

• деменция с острым началом (возникает в течение 1–3 месяцев после одного или нескольких инсультов) (F01.0);

• мультиинфарктная деменция (F01.1);

• подкорковая деменция (F01.2);

• смешанная корковая и подкорковая деменция (F01.3).

 

В МКБ-10 эта нозологическая форма кодируется как F00.2х*
Деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанного типа (G30.8+).
Включаются деменции, которые не подходят к описанию и диагностическим указаниям для F00.0 или F00.1, а также смешанные формы БА и сосудистой деменции.
При наличии клинических, нейропсихологических, инструментальных, лабораторных признаков комбинации нейродегенеративных, цереброваскулярных и других заболеваний их следует фиксировать в диагнозе наряду с синдромальным обозначением деменции.

 

В МКБ-10 эта нозологическая форма кодируется как G31.0- Ограниченная атрофия головного мозга.
Деменцию при болезни Пика, также можно кодировать как F02.0х*.

В зависимости от клинического варианта делится на 2 основные формы:
1. поведенческая (повЛВД)
2. речевая (первично-прогрессирующая афазия, ППА).
Среди вариантов поведенческой формы ЛВД выделяют:
1. аграмматическая форма (агрППА),
2. семантическая деменция (семД); 
3. логопеническая форма ППА (логППА).

ЛВД входит в спектр более широкого понятия — лобно-височной лобарной дегенерации (ЛВЛД), которая наряду с клиническими вариантами ЛВД, включает в различных комбинациях фенотипы:
1. с первично-двигательным дефектом (болезнь двигательного нейрона (БДН),
2. прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП)) 
3. кортико-базальный синдром (КБС).
Однако для их диагностики необходима молекулярная верификация, что в клинической практике неприменимо.

 

Общепризнанная классификация отсутствует.
По клинической картине, данным нейровизуализации и патоморфологическим изменениям выделяют 3 подтипа ДТЛ:

1 – классический подтип с типичными (полисиндромными) проявлениями;

2 – подтип с ранними психотическими нарушениями (развитие зрительных галлюцинаций опережает когнитивное снижение);

3 – смешанный подтип с комбинированным нейропсихологическим профилем, включающим наряду с нарушением управляющих функций амнестические расстройства альцгеймеровского типа и снижение семантической речевой активности.

В 2020 году были предложены исследовательские критерии когнитивных расстройств при ДТЛ; согласно этим критериям заболевание можно выявить как на стадии деменции, так и на стадии умеренных когнитивных расстройств.

 

В настоящее время наиболее оправданным является комплексный подход к обследованию пациентов с нарушением когнитивных функций различной степени выраженности, включающий:
1. опрос пациента и родственников, близко знакомых с ним/ухаживающих за ним лиц (информантов) с целью уточнения жалоб и анамнестических сведений;
2. общий осмотр с обязательной оценкой неврологического и психического статуса;
3. специализированное нейропсихологическое обследование с оценкой когнитивных функций;
4. лабораторные и инструментальные методы обследования, включая методы нейровизуализации.

 

В начале каждого раздела будут даны общие рекомендации, касающиеся всех пациентов с КР, а дополнительная информация, имеющая отношение только к конкретной нозологической форме, будет приведена в соответствующих подразделах.

Критерии постановки диагноза отдельных нозологических форм КР приведены в Приложении А3.

2.1 Жалобы и анамнез

2.1.1 Общие положения по сбору жалоб и анамнестических сведений у лиц с предполагаемыми когнитивными расстройствами
Сбор жалоб и анамнеза заболевания в обязательном порядке должен предусматривать беседу с самим пациентом и с его информантами.
Помимо оценки собственных жалоб пациентов, рекомендуется активно уточнять у них наличие возможных нарушений памяти, трудностей концентрации внимания, выполнения счетных операций, целенаправленных действий, нарушения узнавания (гнозиса), речевых функций, называния, ориентировки в пространстве.
Зачастую многие лица старшего возраста не придают значения отдельным когнитивным нарушениям, считая их «обычным проявлением старения».

При сборе анамнестических сведений необходимо уточнять давность возникновения нарушений когнитивных функций и характер развития заболевания (острое, подострое или постепенное, малозаметное начало), динамику развития клинических симптомов (прогрессирующее, стационарное, волнообразное течение), наличие связи между дебютом когнитивных нарушений с какой-либо определённой или предполагаемой причиной (инфекционное или другое соматическое заболевание, его обострение, приём лекарственных препаратов, травма, эмоциональный стресс), влияние имеющихся нарушений на повседневную активность, включая профессиональной и бытовой деятельности, потребность в посторонней помощи и эффективность используемых вспомогательных приемов, направленных на уменьшение дефекта, а также выявлять наличие сопутствующих некогнитивных нейропсихиатрических симптомов.
Целью такой беседы является не только выявление когнитивных расстройств, но и определение степени дезадаптации данного пациента в быту, профессиональной, социальной сфере.
Важно уделять внимание оценке сопутствующих заболеваний, способных оказывать влияние на возникновение и динамику КР,
уточнять семейный анамнез и анамнез жизни пациента (включая уровень образования, род профессиональной деятельности, наличие вредных привычек). Необходимо уточнить перечень лекарственных препаратов, принимаемых пациентом.

• Рекомендуется проводить сбор жалоб и анамнестических сведений не только у самих пациентов с КР, но и у информантов с целью объективизации получаемой информации.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: при наличии выраженных когнитивных нарушений сбор жалоб и анамнеза у самого пациента затруднен, что обусловлено как имеющимися мнестическими и/или речевыми нарушениями, так и снижением/отсутствием критики к своему состоянию. Поэтому, информация, получаемая от третьих лиц, становится особенно важной. В роли информантов могут выступать родственники, лица, близко знакомые с пациентом и поддерживающие с ним общение (или осуществляющие уход за ним), желательно в течение последних 5–10 лет.
Для облегчения сбора информации предложены различные опросники, например, AD8 (Приложение Г22) или Опросник IQCODE (Приложение Г20), имеющие высокую чувствительность и специфичность в скрининговой оценке наличия КР.
Учитывая, что зачастую именно анамнестические сведения играют важную роль в определении нозологической принадлежности КР и его тяжести, несмотря на ограниченное количество исследований, подтверждающих данный тезис, рекомендация может считаться значимой.

• У всех пациентов с КР рекомендуется уточнять влияние когнитивных нарушений на их повседневную (базовую и инструментальную) деятельность.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: сведения о функциональном статусе пациента позволяют оценить тяжесть КР (деменция, недементные когнитивные нарушения), что имеет кардинальное значение для ведения пациента, а также для определения потребности в посторонней помощи и уходе. Важно уточнять не только объем повседневных дел, которые пациент способен выполнить без посторонней помощи, но также насколько способность справляться с повседневными делами изменилась на фоне появления признаков КР, изменилась ли способность усваивать новое, например, может ли пациент освоить использование новых для него бытовых приборов. Зачастую дифференциация тяжести когнитивных нарушений между УКР и деменцией легкой степени сопряжена с существенными затруднениями. При этом пациент с легкой деменцией, даже если он кажется сохранным, может иметь сложности с различными видами повседневной деятельности, связанными с активной умственной деятельностью. Например, могут отмечаться сложности в порядке приема лекарственных препаратов, используемых на постоянной основе, проблемы с заполнением платежных документов и планированием расходов и т.д.
Для количественной оценки функционального статуса предложены различные шкалы и индексы, такие как шкала оценки инструментальной деятельности в повседневной жизни Лоутона (Приложение Г18), индекс Бартел (Приложение Г19), Опросник для оценки функционального статуса (Приложение Г21).
Учитывая, что функциональный статус пациента напрямую связан с его/ее качеством жизни, данная рекомендация является сильной.

 

• У всех пациентов с КР и при необходимости у информантов рекомендуется уточнять сопутствующую медикаментозную терапию с целью выявления препаратов, могущих негативно влиять на когнитивные функции, и полипрагмазии.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: к лекарственным средствам, которые могут вызвать ухудшение когнитивных функций, относятся
препараты с антихолинергическими свойствами, неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов («трициклические антидепрессанты»), нейролептики, барбитураты, производные бензодиазепина, антигистаминные препараты системного действия, некоторые бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды и другие препараты.
При приеме пациентом с КР подобных препаратов требуется оценить необходимость применяемой терапии и, по мере возможности, выполнить их отмену (депрескрайбинг) или, по возможности, заменить средствами без негативного влияния на познавательную сферу. Кроме того, пациентов следует целенаправленно расспрашивать о приеме препаратов, принимаемых без врачебного назначения, например, средства с седативным или снотворным действием (АТХ — психотропные средства), анальгетики, включая препараты растительного происхождения, биологически активные добавки.
Необходимо иметь в виду, что даже в отсутствии использования препаратов с негативным влиянием на когнитивную сферу, полипрагмазия (прием 5 и более лекарственных средств) ассоциирована со значимым риском КР .
Учитывая возможные нарушения памяти и внимания, для должной оценки медикаментозного анамнеза пациента или информанта следует просить предоставить список принимаемых препаратов в письменном виде (или составить его самому медицинскому работнику) с указанием их доз, частоты и длительности использования.

На этапе сбора жалоб и анамнестических сведений на БА указывает постепенно прогрессирующие нарушения памяти в сочетании с другими КР и ННПР, наблюдающееся более 6 месяцев.

Опрос позволяет выявить симптомы, типичные для БА (см. выше):

• амнестический синдром: снижение памяти на текущие события (которые произошли вчера, неделю или несколько недель назад) при относительной сохранности воспоминаний на отдалённые события;

• афатические нарушения: трудности в подборе слов, жалобы на забывание названий предметов, объектов внешней среды (аномия);

• зрительно-пространственные нарушения, нарушение топографической ориентировки (сперва в незнакомой, а затем и в знакомой местности);

• акалькулия, аграфия — трудности в счете, письме;

• нарушения гнозиса;

• психотические нарушения: например, бред ущерба (обвинения родственников или других людей в том, что они хотят навредить пациенту или обидеть его), галлюцинации;

• поведенческие расстройства: агрессивность, бесцельная двигательная активность, бродяжничество, дневная сонливость, психомоторное возбуждение ночью и др.

Кроме того, в пользу возможного наличия БА у пациента может говорить положительный семейный анамнез.

• Для оценки наследственной предрасположенности рекомендуется уточнить у пациента и/или членов семьи наличие прогрессирующих нарушений памяти у кого -либо из родственников первой и второй линии родства.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: для наследственных форм БА (связанных с перечисленными ранее генными мутациями — см. раздел 1.5.1.) чаще характерно раннее начало заболевания (до 65 лет). Генетически обусловленные формы имеют более агрессивное течение и чаще отличаются атипичной клинической картиной, что может быть причиной позднего установления правильного диагноза и сопряжено с более выраженными психосоциальными проблемами.

При опросе пациента с подозрением на СКР особое внимание уделяется динамике когнитивного снижения, которая различается при разных типах СКР.
Так для постинсультных КР, как правило, характерно острое начало, в большинстве случаев связанное по времени с ОНМК, с последующим стационарным течением, хотя не исключена как положительная, так и отрицательная динамика.
Для «подкорковых» СКР (в рамках «болезни малых сосудов» или дисциркуляторной энцефалопатии) характерно флюктуирующее течение с эпизодами ухудшения или улучшения состояния, или ступенеобразное ухудшение; не исключается формирование плато различной продолжительности.

• При сборе анамнестических сведений пациентов с предполагаемым СКР рекомендуется уделить особое внимание сопутствующим признакам ЦВЗ, сосудистым факторам риска и информации, свидетельствующей о возможных эпизодах ОНМК, в том числе транзиторных ишемических атак.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: важнейшими факторами риска СКР, включая СоД, являются сахарный диабет, курение, артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, ожирение, гиподинамия, депрессия. Информация может быть получена как из медицинской документации, так и из беседы с пациентом и информантами. На возможные эпизоды ОНМК, даже в отсутствии диагностированных ранее инсультов, могут указывать, в частности, острое возникновение некогнитивных неврологических симптомов с возможным их последующим регрессом.
Для постинсультных СКР характерно появление когнитивных нарушений не позднее 6 месяцев от развития ОНМК. Для оценки связи между усугублением КР после развития инсульта целесообразно использовать опросники, например, Опросник информантов о когнитивном снижении у пожилых (IQCODE (Приложение Г20), см. раздел 2.5.3).

Характер жалоб и анамнеза у пациентов с подозрением на СмД может отражать особенности, характерные как для БА (раздел 2.1.2), так и для различных типов СКР (раздел 2.1.3). В целом сбор анамнестических сведений проводится в соответствии с рекомендациями, приведенными в разделе 2.1.1.

У пациентов с повЛВД сбор анамнеза и жалоб может быть затруднен ввиду трудностей осознания ими собственного заболевания и частого отрицания каких-либо нарушений, поэтому важнейшую роль играет беседа с информантами.
При общении с пациентом следует обращать внимание на его поведение: импульсивность и отвлекаемость, инертность и пассивность, расторможенность, например, собирание предметов со стола, отсутствие дистанции или другое неадекватное поведение.
При доминировании в клинической картине речевых нарушений пациент более критичен к своему дефекту, однако может предъявлять жалобы на нарушение памяти, подразумевая «забывчивость на слова», что также требует уточнения. В случае наличия речевых нарушений сбор жалоб и анамнеза составляет часть нейропсихологической диагностики, поэтому беседу надо максимально структурировать, направлять пациента на развернутые ответы с оценкой различных аспектов речи: понимания вопросов, скорости и модуляции речи, наличия парафазий, пауз и запинок, аграмматизмов и т.д.

• Для получения объективной информации о состоянии пациента с подозрением на лобно-височную деменцию рекомендуется проводить расспрос родственников или других информантов об имеющихся у пациента нарушениях поведения и/или эмоциональных реакций.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: далее перечислены вопросы, позволяющие заподозрить наличие поведенческих нарушений:
 Делал ли пациент за последнее время что-то «неподходящее» ситуации, что смутило или вызвало недоумение окружающих?
Изменилось ли его отношение к окружающим, стал ли он менее отзывчивым, инертным, мало интересоваться близкими людьми?
Изменились ли его пищевые привычки, например, стал употреблять больше пищи, или есть преимущественно сладкое, или установил какой-то особый график приема еды?
Стал ли пациент больше следить за временем (постоянно смотреть на часы, считать минуты)?
Появилась ли у него сексуальная расторможенность?
Не изменилось ли у него чувство юмора?
Не стал ли он «навязчиво» религиозным или суеверным?
Не появилась ли склонность к собирательству и коллекционированию?»

• Для оценки наследственной предрасположенности при подозрении на лобновисочную деменцию рекомендуется уточнить у пациента и/или членов семьи наличие прогрессирующих нарушений поведения (ЛВД), речи (ППА) или быстро прогрессирующих двигательных нарушений у кого-либо из родственников (БАС) первой и второй линии родства.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: из всех форм нейродегенеративных деменций ЛВД имеет наиболее четкую генетическую детерминированность, у 30–50% пациентов удается выявить отягощенный семейный анамнез по данной патологии. Однако аутосомно-доминантное наследование отмечается только у 10% пациентов. В связи с тем, что генетически детерминированные варианты ЛВД часто сочетаются с другими неврологическими синдромами (БДН, ПНП, КБС), при сборе жалоб и анамнеза следует уточнять сведения не только касающиеся нарушения поведения или речи, но и двигательных нарушений, являющихся фенотипическим вариантом этой же формы деменции.

• У пациентов с подозрением на нарушение речи для их качественной оценки рекомендуется выстраивать разговор в форме диалога, при котором возможны развернутые ответы на вопросы.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: беседа с пациентом является неотъемлемой частью оценки речевой функции во всех валидизированных шкалах и опросниках. Беседа с пациентом может стать частью сбора анамнеза, но выбор предмета для обсуждения должен подразумевать возможность развернутых ответов с использованием сложных грамматических конструкций.
Наиболее часто используемый вариант — диалог о работе пациента:
«Где Вы работаете/работали? Чем Вы занимаетесь? Что входит в круг Ваших обязанностей? Где Вы работали до этого и почему ушли (если применимо)? Где находится эта работа?»
В процессе диалога оценивается понимание, количество используемых слов (не только основных, но и определяющих (прилагательные, наречия), правильность построения предложений, количество фонетических и фонематических парафазий (замена слов, близких по звучанию и/или произношению), количество пауз, нарушение произношения, замедленность темпа речи.

Сбор жалоб и анамнеза должен быть активным и направленным на выявление основных признаков заболевания — когнитивных нарушений, паркинсонизма, вегетативной недостаточности, синдрома расстройства поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз (БДГ), психотических симптомов.
Как правило, эти проявления заболевания появляются исподволь и постепенно, но неуклонно прогрессируют, что указывает на нейродегенеративную природу заболевания.

• Пациентам с подозрением на ДТЛ рекомендуется задавать вопросы, направленные на активное выявление когнитивных нарушений:
снижение памяти, рассеянность, невнимательность, колебания внимания и активности в течение дня, сложности ориентировки во внешней среде.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: на ранних стадиях ДТЛ ведущими симптомами являются нарушения внимания и зрительно-пространственных функций, при этом память может оставаться относительно сохранной.
По этой причине пациенты с ДТЛ в дебюте заболевания могут не предъявлять никаких «когнитивных» жалоб и попадают в поле зрения неврологов в связи с появлением симптомов паркинсонизма.
Таким образом, всем пациентам с симптомами паркинсонизма рекомендуется активно задавать вопросы, направленные на выявление когнитивных расстройств, прежде всего зрительно-пространственных нарушений.

• Пациентам с подозрением на ДТЛ рекомендуется задавать вопросы, направленные на выявление синдрома расстройств поведения в фазе сна с БДГ.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: нарушения сна и бодрствования могут проявляться у больных ДТЛ задолго до появления других симптомов заболевания.
Это в первую очередь относится к синдрому расстройств поведения в фазе сна с БДГ, при котором может возникать различной степени выраженности психомоторное возбуждение, вокализация, сопровождающие сновидение.
Расстройство поведения в фазе сна с БДГ может опережать возникновение других проявлений болезни на несколько десятков лет.

• Пациентам с подозрением на ДТЛ рекомендуется задавать вопросы, направленные на выявление психотических нарушений, экстракампильных, зрительных галлюцинаций, бредовой симптоматики.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: психотические нарушения при ДТЛ являются одним из наиболее частых проявлений заболевания на различных его стадиях, они могут быть его первыми проявлениями.
По данным различных авторов они возникают с частотой от 47 до 93%.
Зрительные галлюцинации, считающиеся наиболее характерным вариантом психических нарушений при ДТЛ, представляют собой, как правило, цветные или черно-белые изображения знакомых и незнакомых людей, животных, неодушевленных предметов и растений.
Развиваются, как правило, при сохранности критики, когда больные способны отличить реальный предмет от воображаемого.
Галлюцинации могут носить угрожающий характер и существенно влиять на поведение больного.
Спектр психотических нарушений при ДТЛ включает «экстракампильные»-феномены (ощущения присутствия постороннего или ощущения прохождения кого-либо мимо), галлюцинации иных модальностей (слуховые, тактильные, соматические), иллюзии, бредовые синдромы (часто связанные по содержанию с галлюцинациями), синдромы нарушения идентификации (например, синдром Капгра (иллюзия двойника) и др.), делирий.

Следует иметь в виду, что применение нейролептиков при ДТЛ сопряжено с быстрым развитием осложнений.

 

Целью физикального обследования является обнаружение признаков соматических заболеваний и медицинских состояний, способных привести к формированию или усугублению тяжести когнитивных нарушений, к которым относятся:
гипотиреоз, сахарный диабет, дефицит витамина В12, фолиевой кислоты, нейроинфекции (сифилис, ВИЧ и др.), онкологические заболевания, декомпенсация соматических заболеваний (почечная, печёночная недостаточность и др.).
Также физикальное обследование позволяет уточнить наличие возможных факторов риска развития деменции (например, артериальной гипертензии).

Неврологический осмотр позволяет выявить симптомы, свидетельствующие о структурном поражении головного мозга, что является обязательной составляющей верификации нозологической принадлежности КР.

• Всем пациентам с КР рекомендуется проводить полное физикальное обследование с целью исключения соматической патологии, потенциально способствующей усугублению состояния пациента или развитию когнитивных нарушений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: Оценку коморбидных заболеваний необходимо проводить как при первичной постановке диагноза, так и при развитии эпизодов ухудшения когнитивных нарушений или появлении симптомов ННПР.
У лиц пожилого и старческого возраста коморбидные заболевания встречаются часто и могут быть причиной быстрого ухудшения когнитивного и функционального статуса пациента, в том числе с развитием делирия.
К частым сопутствующим или провоцирующим КР заболеваниям и медицинским состояниям относятся:
сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы, инфекции, полипрагмазия с присоединением

 нежелательных эффектов и межлекарственных взаимодействий, падения, недержание мочи и нарушения питания.
Важным фактором риска развития КР в целом и деменции в частности является старческая астения, что требует ее прицельного выявления и оценки степени тяжести (см. Клинические рекомендации Российской ассоциации геронтологов и гериатров «Старческая астения», 2018 г.1). 

• Всем пациентам с КР рекомендуется тщательный неврологический осмотр с целью уточнения нозологической принадлежности КР.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: в зависимости от заболевания, лежащего в основе КР, представленность сопутствующей неврологической симптоматики может быть различной. Например, у пациентов с БА на стадиях лёгкой и умеренной отчётливый неврологический дефицит может отсутствовать, в то время как у пациентов с СКР чаще выявляется полиморфная сопутствующая неврологическая симптоматика. Особенное значение при осмотре пациентов с КР имеют правильная оценка тонуса мышц, признаков двигательных пирамидных и экстрапирамидных нарушений, ходьбы и поддержания равновесия, тазовой дисфункции (недержание мочи, запоры).

Физикальное обследование при БА проводится по стандартной схеме и необходимо, в первую очередь, для исключения сопутствующей соматической патологии и очаговой неврологической симптоматики, нехарактерной для БА (см. раздел 2.2.1).

В соответствии с общими положениями клинической диагностики КР (см. раздел 2.2.1) у пациентов с предполагаемым сопутствующим ЦВЗ требуется исследование неврологического статуса, позволяющее выявить очаговую неврологическую симптоматику, различающуюся в зависимости от типа ЦВЗ и СКР (см. раздел 1.6.2 «Клиническая картина сосудистых когнитивных расстройств»).
При осмотре пациентов должное внимание нужно уделять пальпации и аускультации общей сонной артерии.

 

Общие рекомендации по оценке соматического и неврологического статуса изложены в разделе 2.2.1.
Особое внимание при проведении физикального обследования уделяется оценке функции сердечно-сосудистой системы, а также признакам как хронических, так и острых ЦВЗ (см. раздел 2.2.3).

Неврологический осмотр у пациентов с ЛВД может не выявлять никаких отклонений.
Помимо КР и ННПР наиболее частым дополнительным расстройством является синдром паркинсонизма.
При генетически детерминированных формах с выявленными мутациями по мере прогрессирования заболевания паркинсонизм встречается у 79,8% пациентов, причем еще у 12,2% отмечается фенотип ПНП, а у 10,7% КБС.
При спорадических формах частота паркинсонизма составляет 38,7%, преимущественно при повЛВД и агрППА. ЛВД может сочетаться с БДН, особенно при наличии мутации в гене С9arf72.

• Рекомендуется тщательное исследование мышечного тонуса, проведение проб на гипокинезию, проб с провокацией тремора и пробы на постуральную неустойчивость всем пациентам с ЛВД для своевременной диагностики синдрома паркинсонизма.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: в единственном систематизированном обзоре по распространенности паркинсонизма при ЛВД рассмотрены 3 наиболее частые мутации (C9orf72, MAPT, PGRN), поэтому нельзя расценивать приведенные цифры по частоте встречаемости паркинсонизма как абсолютно достоверные.
Систематизированных обзоров по спорадическим формам ЛВД не обнаружено.
Однако, учитывая простоту проб и высокую встречаемость сопутствующих экстрапирамидных расстройств, эти пробы могут быть рекомендованы и как диагностический маркер, и как один из факторов, который может влиять на дальнейшее ведение пациента.

• У всех пациентов с подозрением на поведенческую форму ЛВД для исключения патологии центрального и периферического мотонейронов рекомендуется клиническая оценка их функции.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: приблизительно у 15% пациентов с повЛВД отмечается сопутствующая БДН.
Определение состояния периферического мотонейрона должно заключаться в выявлении/исключении гипотрофии мышц, фасцикуляций, оценке их силы, активности глубоких рефлексов, проверке патологических стопных и кистевых рефлексов, рефлексов орального автоматизма.

Неврологический осмотр у пациентов с ДТЛ необходим для выявления паркинсонизма, ортостатической гипотензии, постуральной неустойчивости, нарушений ходьбы.

• Для своевременной диагностики паркинсонизма всем пациентам с ДТЛ рекомендуется исследование мышечного тонуса, проведение проб на гипокинезию, проб с провокацией тремора и проб на постуральную неустойчивость. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: спонтанные (не связанные с применением нейролептиков или перенесенным инсультом) паркинсонические знаки выявляются у 80–85% пациентов с ДТЛ и являются одним из ключевых признаков заболевания.
Чаще двигательные нарушения при ДТЛ развиваются позднее когнитивных. Однако почти у трети пациентов заболевание дебютирует с паркинсонизма, к которому позднее (в течение года) присоединяются выраженные КР.
ДТЛ может полностью повторять двигательный фенотип БП, однако при ДТЛ реже встречается тремор покоя, более характерна симметричность симптоматики при большей выраженности ригидности и выраженные аксиальные нарушения (туловищная брадикинезия, постуральная неустойчивость с частыми падениями, нарушения ходьбы с застываниями, дисфония или дизартрия), характерна менее отчетливая реакция на терапию дофаминергическими средствами.

• Для выявления ортостатической гипотензии всем пациентам с ДТЛ рекомендуется проведение ортостатической пробы.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: раннее развитие вегетативной дисфункции – одно из наиболее характерных проявлений ДТЛ, связанное с поражением центральных, периферических отделов вегетативной нервной системы. Наиболее часто встречается ортостатическая гипотензия, развитие которой ассоциировано с ухудшением качества

жизни и увеличением риска падений.
Критерием диагноза ортостатической гипотензии является:
снижение уровня систолического артериального давления более чем на 20 мм рт.ст. ,  диастолического давления более чем на 10 мм рт.ст 
спустя 3 минуты после вставания из горизонтального положения.

 

2.3.1 Общие положения по лабораторному обследованию лиц с когнитивными расстройствами.

• Всем пациентам с КР для исключения сопутствующих состояний, усугубляющих тяжесть когнитивных нарушений, рекомендуется выполнение
общих (клинических) анализов мочи и крови, анализа крови биохимического общетерапевтического (с оценкой концентрации глюкозы, общего белка, общего билирубина, АЛТ, АСТ, креатинина, мочевины, уровней натрия, калия) . Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: рутинные общие (клинические) анализы мочи и крови позволяют исключить ряд состояний, которые могут быть как самостоятельной причиной КР, так и способствовать их усугублению, в том числе в связи с развитием делирия.
Среди них -анемия различного генеза, гемобластозы, инфекционные заболевания, почечная и печеночная недостаточность (с возможным развитием уремической или печеночной энцефалопатии), электролитные нарушения, в том числе связанные с приемом лекарственных препаратов, в частности гипонатриемия.

• У всех пациентов с КР при подозрении на нарушения углеводного обмена рекомендуется исследование уровня гликированного гемоглобина в крови для выявления ранних форм нарушения сахарного обмена.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: сахарный диабет относится к хорошо известным факторам риска различных типов КР, включая БА и СКР. Консенсусное мнение ведущих экспертов сводится к необходимости оценки уровня глюкозы крови натощак у всех пациентов с КР.
При этом все больше данных когортных исследований свидетельствуют о целесообразности диагностики нарушений углеводного обмена на более ранних стадиях, когда уровень глюкозы натощак может еще оставаться нормальным. Таким образом, целесообразно исследовать у пациентов не только уровень глюкозы, но и концентрацию гликированного гемоглобина крови.

• Для исключения потенциально курабельных состояний у всех пациентов с КР рекомендуется определение тиреоидного профиля с исследованием уровней свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови и тиреотропного гормона (ТТГ) в крови.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: хорошо известно, что клинически значимое нарушение функции щитовидной железы в виде как гипо-, так и гипертиреоза ассоциировано с нарушением когнитивных функций.
Поэтому, у всех пациентов с КР, особенно при наличии клинических проявлений, указывающих на тиреоидную дисфункцию, требуется исследование гормонов щитовидной железы (исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови).
Однако в нескольких мета-анализах с оценкой взаимосвязи между субклинической выраженностью патологии щитовидной железы и КР было показано, что у лиц старше 75 лет субклинический гипотиреоз, в отличие от субклинического гипертиреоза, не всегда ассоциирован с повышенным риском прогрессирования когнитивных нарушений, что может объясняться возрастными изменениями функции щитовидной железы.

• Для исключения потенциально курабельных состояний у всех пациентов с КР рекомендуется определение уровня витамина В12 (цианокобаламин) в крови и исследование уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: снижение концентрации витамина В12 менее 250 пмоль/л ассоциировано с риском развития БА, СоД и БП.
Концентрации менее 150 пмоль/л непосредственно связаны с развитием когнитивных нарушений.
Поскольку дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты часто обнаруживается у лиц старшего возраста, исследование концентрации указанных витаминов в крови следует выполнять у всех пациентов пожилого и старческого возраста с КР.

• Для исключения потенциально курабельных состояний у всех пациентов с быстрым прогрессированием КР рекомендуется проведение:

 серологического скрининга крови и ликвора на нейроинфекции (с определением суммарных антител к возбудителям иксодовых клещей

 Borrelia burgdorferi sensu lato в крови, спиномозговой жидкости, к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови) и ВИЧ-2 (Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови), к бледной трепонеме в крови и спинномозговой жидкости (определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в реакции непрямой иммунофлюоресценции (РИФ) в ликворе и / или определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах) Уровень убедительности рекомендаций – C, уровень достоверности доказательств – 4);

  Определение содержания антител к NMDA-рецепторам в крови (уровень убедительности рекомендаций – C, уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: учитывая потенциальную курабельность инфекционных и аутоиммунных заболеваний, способных вызывать поведенческие и когнитивные нарушения, при быстром прогрессировании симптоматики, появлении «плюс-симптомов» (эпилептического синдрома, нетипичных двигательных расстройств, похудения, изменения стандартных лабораторных показателей), рекомендуется диагностика сифилиса, ВИЧ, боррелиоза. При торпидном прогрессировании проводится анализ ЦСЖ со скринингом на вирусные, бактериальные, паранеопластические и идиопатические аутоиммунные энцефалиты.
• Всем пациентам с КР рекомендуется исследование концентрации гомоцистеина в крови для исключения гипергомоцистеинемии.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: гомоцистеин является важным фактором риска КР, поэтому скрининг концентрации гомоцистеина оправдан, с учетом его предполагаемой важной роли в формировании когнитивной дисфункции и низкой стоимости, а также простоты терапии гипергомоцистеинемии.

Различные лабораторные методы исследования у пациентов с подозрением на БА скорее помогают исключить другие причины деменций, чем установить диагноз (см.

раздел 2.3.1). В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации неврологических сообществ (EFNS) [157] у пациентов с БА необходимо выполнение клинического анализа крови, оценки функции печени и почек, исследования концентрации витамина В12, фолиевой кислоты, тиреотропного гормона, кальция, глюкозы. Серологическое исследование на сифилис, боррелиоз и ВИЧ должны проводиться в случае высокого риска или при наличии соответствующих клинических признаков.

При семейных формах болезни, развитии характерных для БА проявлений до 65 лет (деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом по МКБ-10), атипичном течении БА возможно проведение цитогенетического исследования на наиболее типичные мутации (APP, PSEN1, PSEN2).

• Не рекомендуется изолированное определение AПOE4 генотипа в качестве генетического фактора риска у пациентов с подозрением на БА в связи с низкой предиктивной значимостью и недостаточной диагностической избирательностью.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: патологические мутации в генах PSEN1, PSEN2 и APP выявляются в 18–50% случаев деменции при БА с ранним началом с аутосомно-доминантным типом наследования. Для мутаций в генах PSEN1 и АРР характерна полная пенетрантность, что означает неизбежное развитие заболевания у носителя гена (для гена PSEN2 пенетрантность составляет только 95%) [161]. Аллель ε4 аполипопротеина Е чаще ассоциирован с предрасположенностью к БА с поздним началом. Однако одного носительства AПOE4 недостаточно для диагностики БА, поскольку данный генетический дефект связан с повышенным риском развития и других деменций.

Значительный прогресс в прижизненной диагностике БА был связан с открытием ликворных маркеров данного заболевания. Было показано, что для нейродегенерации альцгеймеровского типа характерно изменение концентрации бета-амилоида, тау-протеина и фосфорилированного тау-протеина в ЦСЖ. Типичный паттерн при БА характеризуется снижением фракции Aβ-42 и увеличением уровней общего и фосфорилированного тау-протеина, причем наибольшей чувствительностью и специфичностью обладает анализ коэффициента нейродегенерации, соответствующего отношению концентрации тау-протеина к уровню Aβ-42. Типичные для БА изменения ЦСЖ (сперва изменение концентрации Aβ-42, а затем – тау-белков) возникают уже на доклинической стадии, то есть за несколько лет до появления симптомов КР.
Для наиболее достоверного выявления риска развития БА целесообразнее использовать комбинацию исследований количества тау-протеина, Ав-42, в-секретазы (ВАСЕ1) и отношения гиперфосфорилированной формы тау-протеина по серину в 181-м положении к общему количеству тау-протеина.

Однако, учитывая высокую стоимость, отсутствие единой референсной базы для разных тест-систем, сложности, связанные с процедурой забора биоматериала для анализа — при типичном течении БА, особенно при сенильном ее варианте, рутинное использование ликворных маркеров не может быть рекомендовано, что находит отражение в большинстве мировых клинических рекомендаций.

• Не рекомендуется рутинное исследование аномальных белков в цереброспинальной жидкости с определением содержания бета-амилоида, тау-протеина и фосфорилированного тау-протеина (тесты на аномальный белок в спинномозговой жидкости) у всех пациентов с подозрением на БА.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств — 1).

• Рекомендуются тесты на аномальный белок в спинномозговой жидкости (бета-амилоида, тау-протеина и фосфорилированного тау-протеина) у пациентов с ранним началом или атипичным течением БА c дифференциальнодиагностической целью.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 1.

Комментарий: анализ концентрации в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) перечисленных маркеров проводится для подтверждения нейродегенерации альцгеймеровского типа. При БА выявляется снижение более чем на 50% уровня в-амилоидного белка 1-42 за счет увеличения его преципитации в бляшках и повышение в 23 раза уровня тау-протеина, что отражает процессы распада нейронов. При определении необходимости исследования маркеров нейродегенерации в ЦСЖ следует учитывать наличие возможности проведения исследования, финансовый фактор, а также методические сложности, связанные с процедурой забора ЦСЖ.

Основные рекомендации по лабораторно-диагностическому обследованию приведены в разделе 2.1.3. Дополнительно при диагностике СКР внимание уделяется изменению концентрации холестерина крови и его фракций, а также свертывающей системы крови. Несмотря на активную разработку специфических биомаркеров СКР имеющихся данных по их использованию в лабораторной диагностике СКР не достаточно для того, чтобы рекомендовать их в рутинной клинической практике.

• Пациентам с ЦВЗ и предполагаемыми СКР для выявления дизлипидемии рекомендуется анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический (с исследованием уровней холестерина, триглицеридов, ЛПОНП, ЛПНП, ЛПВП в крови, коэффициента атерогенности) .

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: мета-анализ исследований ассоциации между величиной общего холестерина крови и его фракций в позднем периоде жизни и прогрессированием когнитивных нарушений и СоД не показали определенной взаимосвязи, однако гиперхолестеринемия является общеизвестным фактором риска ЦВЗ.
Таким образом, данная рекомендация носит условный характер и должна рассматриваться в клиническом контексте конкретного пациента.

• Пациентам с СКР вследствие перенесенного ишемического инсульта рекомендуется рассмотреть необходимость коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) (с исследованием уровней фибриногена в крови, определением протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или плазме, протромбина по Квику, определением международного нормализованного отношения (МНО), активированного частичного тромбопластинового времени, определением тромбинового времени в крови) для исключения возможной коагулопатии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: данные проспективных исследований указывают на то, что у лиц, перенесших инсульт или имеющих высокий риск инсульта, оправдано исследование таких показателей как С-реактивный белок, гомоцистеин, антитела к фосфолипидам в крови и липопротеин(а). Рутинное обследование пациентов на другие показатели тромбофилии, включая молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания), определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови.и определение активности антитромбина III в крови не рекомендовано, за исключением случаев инсульта в педиатрической популяции и у лиц молодого возраста, а также при развитии церебральных венозных тромбозов. Кроме того, контроль показателей свертываемости крови может потребоваться у части пациентов с СКР, получающих антикоагулянтную терапию с применением варфарина** (контроль МНО).

Лабораторные исследования у пациентов с предполагаемым смешанным генезом КР включают как оценку факторов, предрасполагающих к ЦВЗ (см. разделы 2.3.1, 2.3.3) и других факторов риска КР, так и ликворных маркеров нейродегенерации, наиболее точно позволяющих предположить наличие сопутствующего нейродегенеративного процесса альцгеймеровского типа (см. раздел 2.3.2).

• У пациентов с предполагаемым смешанным генезом КР в виде сочетания ЦВЗ и БА для подтверждения наличия сопутствующего нейродегенеративного процесса рекомендуется выполнение тестов на аномальный белок в спинномозговой жидкости (бета-амилоида, тау-протеина и фосфорилированного тау-протеина) в ЦСЖ .

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: соответствующий анализ проводится для подтверждения нейродегенерации альцгеймеровского типа. У пациентов со смешанной деменцией выявляются схожие с БА изменения в ликворе — снижение уровня амилоидного белка (Ав-42) и повышение уровня тау-белка. Соотношение содержания тау-протеина к Ав-42 (тау/Ав-42), которое можно обозначить как коэффициент нейродегенерации, оказывается значительно повышенным.
Увеличение этого соотношения выше 3 с высокой достоверностью свидетельствует о сочетании цереброваскулярного расстройства и нейродегенерации, характерного для смешанной деменции. Например, в исследовании больных с постинсультными КР различной степени тяжести было показано наличие корреляции между наличием «альцгеймеровского» профиля маркеров в ЦСЖ и типичными признаками БА по данным МРТ головного мозга (атрофия гиппокампа) и нейропсихологическими характеристиками пациентов (типичные для БА амнестические и апракто-агностические изменения).

Лабораторная диагностика у пациентов с ЛВД может быть направлена на исключение не нейродегенеративной природы поведенческих и речевых расстройств

(метаболических нарушений — гипотиреоза, дефицита витамина В12, фолиевой кислоты, нейроинфекций — ВИЧ, сифилиса, гепатитов, боррелиоза, аутоиммунных заболеваний -аутоиммунных энцефалопатий, болезней накопления. Другим направлением лабораторных исследований может быть выявление биомаркеров в крови и ликворе, позволяющее подтвердить патогенетические причины развития ЛВД (уровень тау-протеина, воспалительных цитокинов, амилоида и т.д.), однако подобные исследования не могут быть рекомендованы для рутинного использования.

• Не рекомендуется рутинное выполнение тестов на аномальный белок в спинномозговой жидкости у пациентов с подозрением на ЛВД в виду низкой чувствительности и специфичности.

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств — 1).

Лабораторная диагностика у пациентов с ДТЛ проводится в соответствии с общими принципами (см. раздел 2.3.1). Несмотря на нейродегенеративный характер заболевания исследования биомаркеров ЦСЖ и крови показали их низкую чувствительность и специфичность в отношении ДТЛ.

• Не рекомендуется определение тестов на аномальный белок в спинномозговой жидкости в виду низкой чувствительности и специфичности для ДТЛ.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).