Инфекционные болезни - Медицина https://medicina.sovasovo.ru интересная, полезная информация Tue, 03 Jun 2025 00:12:12 +0000 ru-RU hourly 1 https://wordpress.org/?v=6.9 https://medicina.sovasovo.ru/wp-content/uploads/2024/09/Фавикон-Medicina2.png Инфекционные болезни - Медицина https://medicina.sovasovo.ru 32 32 237179584 Цитомегаловирусная болезнь (ЦМВБ) у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ. https://medicina.sovasovo.ru/2025/04/10/citomegalovirus-klinicheskie-rekomendacii-mz-rf/ https://medicina.sovasovo.ru/2025/04/10/citomegalovirus-klinicheskie-rekomendacii-mz-rf/#respond Thu, 10 Apr 2025 12:08:44 +0000 https://medicina.sovasovo.ru/?p=3552 1. Краткая информация по заболеванию  1.1 Определение заболевания или состояния   1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния   1.3 Эпидемиология заболевания   1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния  по  МКБ10 1.5 Классификация заболевания или состояния   1.6 Клиническая картина заболевания  2. Диагностика заболевания  2.1 Жалобы и анамнез 2.2 Физикальное обследование 2.3 Лабораторная диагностика 2.4 Инструментальная диагностика 2.5 Иная ... Читать далее

The post Цитомегаловирусная болезнь (ЦМВБ) у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ. first appeared on Медицина.

]]> 1. Краткая информация по заболеванию 
1.1 Определение заболевания или состояния  
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния  
1.3 Эпидемиология заболевания  
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния  по  МКБ10
1.5 Классификация заболевания или состояния  
1.6 Клиническая картина заболевания 

 
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию 

1.1 Определение заболевания или состояния  
Цитомегаловирусная болезнь (ЦМВБ) – вирусная антропонозная инфекция, характеризующаяся многообразием проявлений от бессимптомного течения до тяжелых генерализованных форм с поражением внутренних органов и центральной нервной системы.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния  
Возбудитель ЦМВБ – Cytomegalovirus hominis – отнесен к семейству Herpesviridae, подсемейству Betaherpesvirinae, роду Cytomegalovirus.
Особенностями цитомегаловируса (ЦМВ) являются крупный геном, содержащий дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК), возможность репликации без повреждения клетки, малая цитопатогенность в культуре ткани, медленная репликация, сравнительно низкая вирулентность, существенное подавление клеточного иммунитета [1, 2, 3, 4, 5,113].
Двуцепочечная ДНК ЦМВ содержит около 235000 пар оснований и имеет более 200 открытых рамок считывания, кодирующих не менее 59 белков.
ЦМВ способен реплицироваться в полиморфноядерных лейкоцитах, лимфоцитах, моноцитах, макрофагах, эпителиальных и эндотелиальных клетках.
Вирус обладает ферментами ДНК-полимеразой, протеинкиназой (кодирующейся геном UL 97).
Репликация включает экспрессию трех классов генов:
сверхранние, ранние и поздние гены, кодирующие соответственно сверхранние, ранние и поздние антигены.
Сверхранние белки pp72 и IE2 являются главными регуляторами экспрессии вирусных генов.
Ранние белки, UL97 фосфокиназа и UL54 ДНК-полимераза, способствуют репликации вирусного генома, а поздние протеины, такие как pp65 и гликопротеин B, являются структурными белками и обнаруживаются в капсиде, матриксе и оболочке вируса  
В международных каталогах зарегистрировано 3 штамма ЦМВ – AD 169, Davis и Kerr.
От одного человека может быть выделено несколько штаммов вируса 
Вирус термолабилен, инактивируется при температуре +560 С, длительно сохраняется при комнатной температуре.
ЦМВ быстро теряет свою инфекционность при замораживании (-200 С).
ЦМВ обладает относительной нечувствительностью к действию интерферона, не чувствителен к действию антибиотиков, значительно менее чувствителен  
по сравнению с другими герпес-вирусами к противогерпетическим препаратам (ацикловиру и его аналогам).
При постнатальной ЦМВБ входными воротами для возбудителя служат слизистые оболочки ротоглотки, дыхательной системы, пищеварительного и генитального трактов.
После преодоления вирусом входных ворот и его локального размножения наступает кратковременная виремия, моноциты и лимфоциты переносят вирус к различным органам.
При острой ЦМВ-инфекции вирус поражает преимущественно эпителиальные клетки легких, печени, кишечника, почек, мочевого пузыря, молочных и слюнных желез, генитального тракта.
Поражение эпителиальных клеток облегчает вирусную трансмиссию подлежащим тканям и инфицирование фибробластов.
ЦМВ может инфицировать нервные клетки, клетки гладкой мускулатуры, клетки стромы костного мозга.
Вирус персистирует и размножается в эндотелиоцитах.
Инфицированные эндотелиальные клетки крупных сосудов являются резервуарами ЦМВ и вносят свой вклад в виремию, передавая вирус циркулирующим моноцитам.
Вирусная инфекция в микрососудах приводит к разрушению зараженных эндотелиальных клеток, их слущиванию, образованию микротромбов.
ЦМВ-инфекция в микрососудах вызывает постепенное продуктивное поражение всех слоев сосудистой стенки, приводящее к склеротическим изменениям, стенозу и облитерации сосудов.
Несмотря на клеточный и гуморальный ответ, ЦМВ индуцирует хроническую латентную инфекцию.
Резервуаром вирусных частиц служат моноциты, лимфоциты, эндотелиальные и эпителиальные клетки.
Возможны периоды локальной активизации ЦМВ с выделением вируса из носоглотки или урогенитального тракта.
В случае иммунологических нарушений и при наследственной предрасположенности к данной патологии происходят возобновление репликации вируса, виремия, диссеминация возбудителя, развитие клинически выраженного заболевания.
Активность вирусной репликации, риск манифестации ЦМВ-инфекции, тяжесть ее течения во многом определяет глубина иммуносупрессии, прежде всего, уровень снижения количества СD4-лимфоцитов в крови.
С ЦМВ-инфекцией связан широкий спектр органных поражений:
легких, пищеварительного тракта, надпочечников, почек, головного и спинного мозга, сетчатки глаза.
У больных ЦМВБ при посмертных исследованиях выявляют фиброзирующий альвеолит, фиброз легких;
эрозивно-язвенное с выраженным фиброзом подслизистого слоя поражение пищевода, толстой кишки, реже желудка и тонкой кишки; массивное,
часто двустороннее некротическое поражение надпочечников;
энцефаловентрикулит с преимущественным поражением стенок желудочков и близлежащих структур головного мозга, некротическое поражение спинного мозга, сетчатки глаза.
Специфичность морфологической картины определяют крупные цитомегалоклетки (ЦМК), лимфогистиоцитарные инфильтраты, а также продуктивно-инфильтративные панваскулиты с поражением всех оболочек мелких артерий и вен с исходом в склерозирование.
Подобное поражение сосудов служит основой для тромбообразования, приводит к хронической ишемии, на фоне которой развиваются деструктивные изменения, сегментарные некрозы и язвы, выраженный фиброз.
У большинства больных патологический процесс носит генерализованный характер.
Клинически выраженная ЦМВБ – одно из серьезных инфекционных осложнений при трансплантации солидных органов и костного мозга и является одной из частых причин длительной госпитализации больных и их смерти.
Манифестная генерализованная ЦМВБ занимает одно из первых мест в структуре оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных.
В международных классификациях ВИЧ-инфекции «цитомегаловирусное поражение органов (за исключением или помимо печени, селезенки, лимфатических узлов) у больного старше 1 месяца» включено в перечень 24 точно диагностирующих СПИД заболеваний.
Данная патология имеет место у 10 – 40% больных СПИДом, не получающих антиретровирусную терапию (АРВТ) и в 3 – 7% случаев в популяции больных ВИЧ-инфекцией при ее назначении.
Проблема клинически выраженной ЦМВБ актуальна для лиц, имеющих иммуносупрессию иной природы, в частности, онкогематологических пациентов, больных лучевой болезнью, лиц, длительно принимающих кортикостероидную, туберкулостатическую терапию, перенесших ожоговую травму.
ЦМВ может быть причиной посттрансфузионных гепатитов, синдрома и болезни Бадда-Киари, разнообразной гинекологической патологии.
Предполагается роль ЦМВ, как одного из ко-факторов, в развитии системных васкулитов, хронических диссеминированных заболеваний легких (в частности, фиброзирующего альвеолита), криоглобулинемии, опухолевых процессов (аденокарциномы предстательной железы, аденокарциномы толстой кишки, рака шейки матки), атеросклероза, кардиомиопатии, детского церебрального паралича, эпилепсии, синдрома Гийена-Барре, синдрома хронической усталости, аутизма.
Возможно развитие клинически выраженной ЦМВБ у взрослых лиц, не имеющих выраженных иммунологических нарушений, вследствие стрессовых и иных ситуаций 
1.3 Эпидемиология заболевания  

Источником инфекции при ЦМВБ является человек.

Наличие в крови специфических антител в абсолютном большинстве случаев означает присутствие в организме самого вируса.
Доля серопозитивных лиц среди взрослого населения составляет 73 – 98%.
У 20 – 30% здоровых беременных ЦМВ присутствует в слюне, 3 – 10% – в моче, 5 – 20% – в цервикальном канале или вагинальном секрете.
Вирус обнаруживают в грудном молоке 20 – 60% серопозитивных матерей.
Установлена значительная частота выявления (до 35%) и длительность присутствия (в среднем, до 22 месяцев) ЦМВ в сперме.
Кровь около 1% доноров содержит ЦМВ.
Заражение вирусом возможно половым, парентеральным, вертикальным путями, а также контактно-бытовым через слюну при близких контактах.
Критическим периодом заражения ЦМВ является возраст 16 – 30 лет.
При обследовании доноров установлено, что у молодых людей частота сероконверсии составляет около 2% в год.
В данной группе лиц передача вируса осуществляется главным образом через поцелуи и половым путем.
Гемотрансфузии и парентеральные манипуляции могут приводить к заражению ЦМВ.
Переливание цельной крови и ее компонентов, содержащих лейкоциты, ведет к передаче вируса с частотой 0,14 – 10,0 на 100 доз.
Риск инфицирования ЦМВ с каждой гемотрансфузией возрастает на 5 – 12%.
Крайне опасно заражение новорожденного ЦМВ при переливании крови от серопозитивного донора, не прошедшую соответствующую обработку.
Частота врожденной ЦМВБ составляет 0,2 – 2,5% среди всех родившихся младенцев
Реализация контактно-бытового пути обеспечивает заражение ЦМВ детей младшего возраста друг от друга в домах ребенка, детских садах, передачу вируса от матери к ребенку и от инфицированного ребенка матери.
У матерей, имеющих старшего ребенка в возрасте до 3-х лет или ребенка до 6 лет, посещающего детский сад частота сероконверсии составляет 24% в год.
Частота сероконверсии у родителей ребенка в возрасте до 2-х лет, выделяющего ЦМВ, составляет около 50% в год, тогда как у доноров это показатель находится на уровне 2% в год.
У взрослых лиц – сотрудников детских отделений больниц, домов ребенка, дошкольных учреждений, родителей детей дошкольного возраста значительно чаще выявляют сероконверсию (с частотой до 8% в год) и диагностируют острую ЦМВ-инфекцию.
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния  по  МКБ10
Цитомегаловирусная болезнь (B25):
В25.0+ Цитомегаловирусный пневмонит (J7.1*)
В25.1 + Цитомегаловирусный гепатит (К77.0*)
В25.2 + Цитомегаловирусный панкреатит (К87.1*)
В25.8 Другие цитомегаловирусные болезни
В25.9 Цитомегаловирусная болезнь неуточненная
1.5 Классификация заболевания или состояния  

Заболевание классифицируют в зависимости от сроков и механизмов заражения:

1. врожденная (антенатальная, интранатальная и постнатальная ЦМВБ);
2. приобретенная инфекция;
Степень активности вируса:
латентная, персистирующая, активная (низкой, средней, высокой степени);
Первичное или повторное заражение:
острая инфекция, реактивация вируса и реинфекция.
По клинической картине выделяют следующие формы:
I. Врожденная ЦМВИ:
а) бессимптомная форма;
б) ЦМВ-болезнь (манифестная ЦМВИ).
II. Приобретенная ЦМВИ:
1. Острая ЦМВИ
а) бессимптомная форма;
б) мононуклеозоподобный синдром;
в) ЦМВ-болезнь (манифестная ЦМВИ).
2. Латентная ЦМВИ.
3. Активная ЦМВИ (реинфекция или реактивация вируса):
а) бессимптомная форма;
б) ЦМВ-ассоциированный синдром.
4. ЦМВ-болезнь (манифестная ЦМВИ).
 
1.6 Клиническая картина заболевания 
Приобретенная ЦМВИ в случае первичного инфицирования взрослых иммунокомпетентных лиц обычно протекает в бессимптомной форме или в виде нерезко выраженного мононуклеозоподобного синдрома.
Острая ЦМВИ
Имеет яркую клиническую симптоматику только у 5% впервые инфицированных взрослых.
Характерны высокая лихорадка неправильного типа длительностью более 2 недель, слабость, выраженная утомляемость, потеря аппетита, лимфаденопатия.
Возможны головная боль, миалгии, артралгии, гепатоспленомегалия, характерно повышение активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы.
Ангину и увеличение заднешейных и затылочных лимфатических узлов наблюдают редко.
Описано развитие гепатита, холангита, эзофагита и пневмонии как проявлений первичного заражения вирусом.
Ряд заболевших отмечают выраженную сухость во рту, нарушение выработки слюны из-за развития сиалоаденита.
Прогноз благоприятный.
Острая ЦМВИ у беременных протекает с умеренно выраженным фарингитом, субфебрилитетом, наличием слабости, артралгий или миалгий, повышением активности печеночных ферментов, лимфоцитозом.
У трети пациенток инфекция протекает бессимптомно.
В редких случаях острая ЦМВИ протекает с развитием интерстициальной пневмонии, неправильного типа лихорадкой, сильным сухим кашлем, астенией.
Необходимо обращать внимание на любые признаки острой инфекционной патологии у беременных, при наличии которых следует провести внеплановые лабораторные исследования для исключения первичной ЦМВИ.
При отсутствии иммунодефицита острая ЦМВИ переходит в латентную ЦМВИ, при которой клинические проявления отсутствуют.
В случае иммуносупрессии может произойти возобновление репликации ЦМВ с развитием манифестации заболевания в виде активной ЦМВИ.
Повторное попадание вируса в организм человека на фоне иммунодефицитного состояния также может быть причиной манифестной ЦМВ-болезни.
При реинфекции манифестация ЦМВБ происходит чаще и протекает более тяжело, чем при реактивации вируса.
 
2. Диагностика заболевания 
Скрининговое обследование на ЦМВ рекомендовано следующим группам населения
• Планирование беременности;
• Беременные женщины (в первую очередь имеющие ультразвуковые признаки внутриутробной инфекции, лимфоаденопатии, лихорадку, гепатит и гепатоспленомегалию неясного генеза);
• Реципиенты крови и ее компонентов, органов и тканей (при подозрении на инфицирование ЦМВ и в течение 6 месяцев после переливания компонентов крови);
• Наличие полового контакта с серопозитивным партнером;
• Женщины с отягощенным акушерским анамнезом (перинатальные потери, рождение ребенка с врожденными пороками развития);
• Пациенты с гепатитами, панкреатитами, менингоэнцефалитом, пневмонией, поражением глаз (увеит, кератит, ретинит, ретинальный некроз), поражением желудочно-кишечного тракта;
• Пациенты с иммунодефицитом (пациенты с ВИЧ-инфекцией, онкологическими заболеваниями, пациенты на гемодиализе, пациенты на лечении иммунодепрессантами и др.).
• Доноры крови (ее компонентов), органов и тканей, спермы (при каждой донации или каждом взятии донорского материала);
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1)
2.1 Жалобы и анамнез
• Рекомендовано обратить внимание на наличие в окружении пациента ребенка дошкольного возраста, посещающего детские учреждения.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 5)
• Рекомендовано обратить внимание на близкий бытовой контакт с больным типичными и атипичными формами инфекционного мононуклеоза или вирусовыделителем, а также больным, имеющим лихорадку с неуточненным диагнозом или ОРВИ, фарингит.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 5)
• Рекомендовано обратить внимание на половые контакты с серопозитивным партнером без использования барьерных контрацептивов  
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 5)
• Рекомендовано обратить внимание на проведение гемотрансфузии в течение последних 6 месяцев 
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 5)
• Рекомендовано обратить внимание на длительную волнообразную лихорадку неправильного типа с подъемами температуры тела выше 38,5ºС или длительный субфебриллитет, астению, боли в горле, выраженную слабость, быструю утомляемость, сонливость, потерю аппетита, существенное снижение веса, реже – потливость по ночам, артралгии, миалгии.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 5)
 
2.2 Физикальное обследование
На этапах постановки диагноза:
• Рекомендуется начать с общего осмотра кожных покровов и видимых слизистых оболочек ЛОР-органов и половых органов, органа зрения 
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: с использованием шпателя (зонда) определяют состояние надгортанника, оценивают текстуру и плотность поверхности, обращают внимание на наличие пятен и характер дефектов слизистой полости рта.
При осмотре обращают внимание на локализацию, величину, глубину патологических изменений (везикулы, афты), болезненность или отсутствие чувствительности при исследовании.
• Рекомендуется проведение осмотра и пальпации лимфатических узлов с определением их болезненности и размеров [1, 4].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: исследование лимфатических узлов проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую области исследования. Осмотр лимфатических узлов позволяет получить информацию о наличие воспалительного, инфекционного и онкологического процессов.
• Рекомендовано проведение пальпации живота с определением размеров и консистенции печени и селезенки.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 5)
Комментарий: Определение размеров и консистенции края печени и селезенки позволяет выявить наличие воспалительного процесса со стороны этих органов.
• Рекомендовано провести перкуссию и аускультацию легких [8, 26, 121].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 5)
Комментарий: физикальное исследование функции легких позволит выявить патологию дыхательной системы.
• Рекомендовано определить наличие очаговой неврологической симптоматики и менингеального синдрома.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 5)
Комментарий: физикальное исследование позволит выявить возможную патологию центральной или периферической нервной системы.
 
2.3 Лабораторная диагностика
На этапе постановки диагноза:
• Рекомендовано проведение клинического анализа крови с определением лейкоцитарной формулы; общего анализа мочи; биохимического анализа крови: общий билирубин и его фракции, аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТП), амилаза, холестерин, мочевина, креатинин; выполнить протеинограмму; определить протромбиновый индекс (ПТИ).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 5)
Комментарии: для общего анализа крови характерны лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, наличие атипичных мононуклеаров (лимфоцитов широкой базофильной цитоплазмой), возможна тромбоцитопения. При биохимическом исследовании крови, в случае развития гепатита наблюдается повышение АлАТ, АсАТ, ЩФ. Проводится определение протромбинового индекса или коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) при протромбиновом индексе менее 70% .
• Рекомендовано определение серологических маркеров ЦМВ
– выявление антител классов IgG и IgM в сыворотке крови, а также определение индекса авидности антител IgG при помощи иммуноферментного анализа (ИФА), твердофазного хемилюминисцентного иммуноферментного метода или иммуноблота (ИБ)  
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Основными лабораторными маркерами, подтвержающие острую ЦМВ-инфекцию (первичное заражение вирусом) являются IgM антитела в сочетании с сероконверсией IgG и/или низкоавидные IgG антитела.
При первичном заражении вирусом на 5 – 7 день вырабатываются анти-ЦМВ IgM, через 10 – 14 дней – низкоавидные анти-IgG, затем постепенно авидность антител увеличивается, они становятся высокоавидными.
Анти-IgM в большинстве случаев исчезают через 1 – 2 месяца, низкоавидные анти-IgG – через 1 – 3 месяца, высокоавидные антитела класса IgG циркулируют в крови носителя пожизненно.
При использовании различных тест-систем для выявления анти-ЦМВ IgM антител специфичность и чувствительность тестов методом ИФА составляют 30 – 88%, соответственно.
Следовательно, выявление в крови анти-ЦМВ IgM недостаточно для установления диагноза острой ЦМВИ, необходимо повторное исследование крови через 2 недели для установления факта появления IgG (сероконверсии) при их отсутствии, а при наличии анти-ЦМВ IgG антител – необходимо определение их авидности.
При латентной инфекции в крови присутствуют только высокоавидные IgG антитела.
При активной ЦМВ-инфекции вследствие реактивации или реинфекции вируса возможно выявление IgM антител (но в меньшем титре и на протяжении более короткого временного периода по сравнению с острой ЦМВ-инфекцией) и высокоавидные IgG антитела.
Титр или количество IgG антител не отражает степени репликативной активности ЦМВ и не может служить основанием для постановки диагноза активной ЦМВ-инфекции и назначения специфической противовирусной терапии. Твердофазный хемилюминисцентный иммуноферментный метод обладает существенно более высокими аналитическими чувствительностью и специфичностью по сравнению со стандартным методом ИФА, что кардинально снижает вероятность ложноположительных результатов и делает его методом выбора по определению серологических маркеров.
Иммуноблот, позволяющий детектировать анти-IgM и анти-IgG к отдельным структурным и неструктурным белкам ЦМВ, является золотым стандартом для выявления антител класса IgМ (аналитические чувствительность и специфичность 100%).
Присутствие антител к антигену рр65 (ранний белок), рр72 (предранний белок) расценивается как маркер активной репликации вируса.
По мере развития инфекционного процесса появляются антитела к белку рр28.
• Рекомендовано проведение молекулярно-биологического исследования – выявление ДНК ЦМВ в крови, моче, слюне, бронхоальвеолярном лаваже (при наличии показаний), ликворе (при наличии показаний), плевральной жидкости (при наличии показаний), слизи цервикального канала.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1)
Комментарии: Клиническое и прогностическое значение определения ДНК в различных биологических жидкостях не одинаково.
Присутствие возбудителя в слюне является лишь маркером инфицированности и не свидетельствует о существенной вирусной активности.
Наличие ДНК в моче доказывает факт заражения и определенную вирусную активность, но вследствие длительного (до нескольких лет после заражения) обнаружения вируса в моче не может быть единственным лабораторным критерием активной ЦМВ-инфекции, и требует дополнительных исследований.
Прогностическая ценность изолированного обнаружения вируса в моче беременной для антенатальной ЦМВ-инфекции составляет не более 20 — 30%.
Наиболее важное диагностическое значение имеет обнаружение ДНК в крови, свидетельствующее о высоко активной репликации вируса и его роли в имеющейся патологии.
Наличие ДНК ЦМВ в лейкоцитах крови беременной является достоверным признаком активной репликации ЦМВ и служит важным маркером высокого риска антенатального заражения вирусом плода.
Наличие ДНК ЦМВ в цервикальном канале у женщин при сроке беременности 32-34 нед имеет значение как фактор риска интранатального заражения ребенка и является показателем для его обследования на 4-6-й неделе жизни.
 
При первичном инфицировании в стадии «серологического окна» до начала синтеза антител выявление ДНК ЦМВ в крови является единственным маркером активной репликации вируса.
• Рекомендовано определение антигенов ЦМВ в биологическом материале с использованием реакции иммунофлюоресценции (РИФ), иммуноцитохимического метода, mRNA NASBA 
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –2)
Комментарий: Для обнаружения предраннего и раннего белков вируса с молекулярной массой рр72 и рр65 в слюне и моче используют метод РИФ. По количеству светящихся клеток делают вывод об интенсивности выделения вируса.
Время выполнения исследования 24 — 36 часов.
В диагностике активной ЦМВ-инфекции используют определение в лейкоцитах крови вирусного антигена pp65 иммуноцитохимическим методом.
Появление в крови вирусного белка pp65 опережает развитие клинических симптомов ЦМВ-инфекции, количественный уровень антигенемии коррелирует с развитием клинических симптомов и вероятностью ЦМВБ.
Современная методика детекции активной ЦМВ-инфекции путем определения ЦМВ-антигена pp67 методом mRNA NASBA показывает большую специфичность по сравнению с рр65-антигенемией и позволяет определять антиген ЦМВ в замороженных или лизированных образцах крови.
Методы выявления антигенов уступают по чувствительности молекулярным методам, основанным на ПЦР, дающим возможность прямого качественного и количественного обнаружения ДНК ЦМВ в биологическом материале в кратчайшие сроки.
• При обследовании беременных женщин для выявления активной ЦМВИ и степени риска вертикальной передачи вируса плоду рекомендуется:
— исследование крови на наличие антител классов IgM и IgG к ЦМВ;
— повторный анализ крови на анти-ЦМВ IgG через 14 дней при их отсутствии в первом исследовании, но наличии анти-ЦМВ IgM;
— определение авидности антител класса IgG к ЦМВ при их одновременном обнаружении с анти-ЦМВ IgM в первом исследовании крови или при наличии признаков острой инфекционной патологии;
— повторное исследование крови на антитела классов IgM и IgG к ЦМВ при их первоначальном отсутствии в каждом триместре беременности или по клиническим показаниям;
— исследование крови на наличие ДНК ЦМВ в клетках крови;
— исследование мочи на наличие ДНК ЦМВ;
— исследование амниотической жидкости или пуповинной крови на наличие ДНК ЦМВ (по показаниям).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств —3)
Комментарий: Исследования крови и мочи на ДНК ЦМВ проводят планово не менее двух раз за время беременности или по клиническим показаниям.
 
На этапе патогенетической и симптоматической терапии
• Рекомендовано проведение клинического анализа крови с определением лейкоцитарной формулы для оценки динамического контроля показателей.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3)
Комментарии: при наличии клинических показаний.
• Рекомендовано проведение клинического анализа крови с определением лейкоцитарной формулы; общего анализа мочи; биохимического анализа крови: общий билирубин и его фракции, аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТП), амилаза, холестерин, мочевина, креатинин; определить протромбиновый индекс (ПТИ).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 5)
Комментарии: выполняется с периодичностью в 7-10 дней. При наличии клинических показаний — частота выполнения биохимического анализа крови на усмотрение лечащего врача.
На этапе диспансерного наблюдения:
• Рекомендовано проведение клинического анализа крови с определением лейкоцитарной формулы; общего анализа мочи; биохимического анализа крови: общий билирубин и его фракции, аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма- глютамилтранспептидаза (ГГТП), амилаза, холестерин, мочевина, креатинин; выполнить протеинограмму; определить протромбиновый индекс (ПТИ).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: при наличии клинических показаний.
• Рекомендовано проведение молекулярно-биологического исследования – выявление ДНК ЦМВ в крови, моче, слюне, а также определение количества ДНК ЦМВ в крови при положительном результате качественной реакции.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1)
Комментарии: при наличии клинических показаний.
 
2.4 Инструментальная диагностика
На этапе постановки диагноза:
• Рекомендовано выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий:
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства проводится для диагностики увеличения и изменения структуры печени, увеличения селезенки, увеличения диаметра сосудов, исключения сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта, что в некоторых случаях может иметь решающее значение в определении тактики лечения.
• Рекомендовано выполнение фибробронхоскопии при наличии признаков поражения органов дыхательной системы.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1)
Комментарии: Диагностическая фибробронхоскопия с анализом клеточного состава бронхоальвеолярной жидкости и ее исследованием на наличие ДНК ЦМВ и ДНК иных возбудителей легочной патологии выполняется у пациентов с поражением легких.
• Рекомендовано выполнение рентгенографии органов грудной клетки при наличии признаков поражения органов дыхательной системы.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1)
• Рекомендовано выполнение электрокардиографии при наличии признаков поражения сердечно-сосудистой системы.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1)
• Рекомендовано выполнение фиброгастродуоденоскопии при наличии признаков поражения органов желудочно-кишечного тракта .
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Эндоскопический осмотр при не тяжелом общем состоянии
пациента, рекомендуется проводить амбулаторно с использованием местной апликационной анестезии. Возможно проведение процедуры в условиях седации, что требует предварительной консультации и сопровождения анестезиолога.
• Рекомендовано проведение компьютерной томографии (КТ) или магнитнорезонансной томографии (МРТ) головного мозга (при наличии общемозговой или очаговой неврологической симптоматики).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:
В продромальном периоде, когда имеются симптомы интоксикации, лихорадка, выполнение КТ или МРТ головного мозга позволяет провести дифференциальную диагностику с менингоэнцефалитом, опухолями мозга, сосудистыми изменениями и т.д.
2.5 Иная диагностика
На этапе постановки диагноза:
• Рекомендуется выявление ЦМВ в биопсийных и аутопсийных препаратах гистологическим методом.
Чувствительность стандартного гистологического метода диагностики ЦМВ-инфекции не превышает 50%.
Для повышения чувствительности и специфичности метода дополнительно исследуют гистологические препараты на наличие в тканях вирусного антигена или ДНК ЦМВ.
• При наличии показаний рекомендуются консультации смежных специалистов – офтальмолога, невролога, гастроэнтеролога, пульмонолога, кардиолога.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 5)
• Рекомендуется выполнение люмбальной пункции (при наличии общемозговой или очаговой неврологической симптоматики).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 5) 20
Комментарии:
Диагностическая люмбальная пункция выполняется при наличии менингеальных или очаговых симптомов, подозрении на поражение головного мозга с исследованием уровня общего белка и фракций в ликворе, микроскопическим исследованием ликвора, подсчетом клеток в счетной камере (определение цитоза), исследованием ликвора на наличие ДНК ЦМВ и ДНК иных возбудителей менингоэнцефалита и энцефалита у пациентов с поражением ЦНС.
• Рекомендуется выполнение плевральной пункции при наличии признаков экссудативного плеврита.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5)
 
2.6 Дифференциальная диагностика
При мононуклеозоподобном заболевании у взрослых постановка диагноза острой ЦМВБ требует исключения инфекций, вызываемых другими герпесвирусами (ВЭБ, ВГ-6 и 7 типов), острой ВИЧ-инфекции, а также стрептококкового тонзиллита и дебюта онкогематологического заболевания.
В случае наличия патологии органов дыхания дифференциальный диагноз ЦМВ-пневмонии проводят с бактериальным бронхитом, РС-вирусной инфекцией, коклющом, трахеобронхитом, вызванным ВПГ-1, микоплазменной или хламидийной пневмонией.
У взрослых, имеющих иммуносупрессию, манифестную ЦМВБ следует дифференцировать с пневмоцистной пневмонией, туберкулезом, грибковыми и герпетическими инфекциями, бактериальным сепсисом.
При развитии у пациента выраженных нейрокогнитивных расстройств диагноз следует дифференцировать между ЦМВ-энцефаловентрикулитом, ВИЧ-энцефалитом, многоочаговой лейкоэнцефалопатией, нейросифилисом.
Полинейропатия и полирадикулопатия ЦМВ-этиологии требует дифференцировки с полирадикулопатией, вызванной герпесвирусами 2 и 6 типов, синдромом Гийена-Барре, токсической полинейропатией, связанной с приемом лекарственных средств, алкоголя, наркотических психотропных веществ.
При наличии ретинита, хориоретинита проводят дифференциальный диагноз между ЦМВБ, токсоплазмозом, ВПГ-инфекцией, ВВЗ-инфекцией.
 
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения.
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:
• период болезни;
• клиническая форма болезни;
• тяжесть заболевания;
• возраст больного;
• наличие и характер осложнений;
• доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.
 
Персональная ответственность за интерпретацию и использование настоящих рекомендаций лежит на лечащем враче.
 
3.1 Консервативное лечение
3.1.1 Этиотропная (противовирусная) терапия
Цели лечения:
• подавление репликации вируса;
• снижение тяжести и продолжительности болезни;
• предотвращение развития осложнений.
 
Пациенты с первичным эпизодом болезни или рецидивом требуют назначения противовирусного лечения для минимизации осложнений и сокращения сроков заболевания/рецидива, а также рецидивов в дальнейшем.
• Противовирусная терапия с использованием ганцикловира** или валганцикловира** рекомендуется в качестве метода выбора всем пациентам, инфицированным ЦМВ с первичным эпизодом заболевания или с рецидивом, независимо от локализации и степени тяжести заболевания.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии:
При активной ЦМВ-инфекции ганцикловир** назначают внутривенно из расчета 5 мг/кг, растворив в 100 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы, в течение одного часа 2 раза в сутки; продолжительность индукционного курса составляет 14 – 21 день.
В дальнейшем назначают поддерживающий курс – 6 мг/кг 5 раз в неделю или 5 мг/кг ежедневно.
Продолжительность лечения определяют индивидуально.
При ЦМВ-ретините назначают валганцикловир** по 900 мг (2 таблетки) 2 раза в сутки в течение 21 дня; поддерживающая терапия – по 900 мг 1 раз в сутки до исчезновения симптомов заболевания и ДНК ЦМВ из крови.
• В качестве превентивной терапии активной ЦМВ-инфекции у иммуносупрессивных пациентов с целью профилактики развития ЦМВБ рекомендован валганцикловир** по 900 мг в сутки в течение не менее одного месяца.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: Критерии прекращения терапии – отсутствие ДНК ЦМВ в крови.
• При наличии активной ЦМВ-инфекции у беременных рекомендовано применение иммуноглобулина человека антицитомегаловирусного по 1 мл/кг в сутки внутривенно трехкратно с интервалом в 2 недели.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
• Консервативная терапия химиопрепаратами из группы синтетических индукторов интерферона рекомендована пациентам, инфицированным ЦМВ, независимо от локализации и степени тяжести заболевания.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии:
Химиопрепараты из группы синтетических индукторов интерферона:
Оксодигидроакридинилацетат натрия применяется в/м, по 250 мг (4 – 6 мг/кг), курс лечения 5 – 7 инъекций в течение 10 – 15 дней с интервалом 48 часов; при необходимости в разовой дозе до 500 мг с интервалом 18 – 36 часов (курсовая доза зависит от характера заболевания).
Меглюмина акридонацетат** применяется по схеме:
3 инъекции с интервалом в 24 часа и далее еще 3 инъекции с интервалом в 48 часов.
В период ремиссии рекомендуется одна инъекция в неделю 250 мг препарата с целью профилактики рецидивов.
После месячного курса лечения следует сделать перерыв на 4 – 5 недель.
3.1.2 Патогенетическая и симптоматическая терапия
• Рекомендуется проведение дезинтоксикационной, метаболической, антиоксидантной терапии.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии:
Дезинтоксикационная терапия направлена на купирование синдрома интоксикации, ее объем зависит от степени тяжести пациента.
Метаболическая терапия влияет на обмен веществ в организме.
Схема назначения адеметионина**: первые две недели внутривенно струйно в дозе 800 — 1600 мг ежедневно с последующим переходом на таблетированную форму по 2 — 4 таблетки в день.
При проведении антиоксидантной терапии необходимо сочетать жирорастворимые и водорастворимые препараты.
В качестве жирорастворимого антиоксидантного средства применяют альфа-токоферола ацетат по 0,1г в сутки в течение 1 — 2 месяцев, который можно сочетать с препаратами селена.
Основными задачами симптоматических средств является купирование воспалительных и токсических проявлений заболевания, предупреждение развития осложнений.
• При повышении температуры более 38,0ºС рекомендовано назначение жаропонижающих средств, которые не влияют на эффективность терапии.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5).
Комментарии: могут быть назначены производные пропионовой кислоты, анилиды, производные уксусной кислоты и родственные соединения.
4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
4.1 Реабилитация
Реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции и носить комплексный характер с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия.
Важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия, постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).
• Рекомендуется включить в план реабилитационных мероприятий на всем протяжении специального лечения оказание социально-психологическую поддержку.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5)
• Рекомендуется комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -5)
• Рекомендуется соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)
• Рекомендуется адекватность реабилитационных и восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям пациента.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5)
Комментарии: Важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия
4.2 Диспансерное ведение
• Пациентам с ЦМВБ рекомендовано диспансерное наблюдение в течение 3 месяцев у врача-терапевта или врача-инфекциониста в медицинской организации по месту жительства или в территориальном специализированном центре с проведением комплексного клинико-лабораторного обследования с обязательным исследованием крови и мочи на ДНК ЦМВ методом ПЦР 1 раз в 3 месяца [1, 2, 113, 130].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 5)
 
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
5.1 Профилактика
• Специфическая профилактика ЦМВ-инфекции в настоящее время не разработана.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
• Рекомендовано консультирования и информирование серонегативных по ЦМВ женщин, планирующих беременность или уже беременных, об источниках и путях инфицирования (половые контакты с серопозитивным партнером, физический контакт при ежедневном уходе за ребенком дома или профессиональный контакт с детьми младшего возраста в стационарах, домах ребенка, детских дошкольных учреждениях). [65, 66, 69, 103, 104, 105, 106, 126].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
• Для снижения риска первичного заражения ЦМВ беременным, не имеющим специфических антител IgG, рекомендовано использование барьерных контрацептивов при половых контактах, соблюдение правил личной гигиены после смены пеленок или после прикосновения к игрушкам, испачканным слюной или мочой детей, избегание пользования одной посудой с ребенком, поцелуев в губы детей грудного возраста, которые могут выделять вирус со слюной .
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
• Рекомендован временный перевод серонегативных беременных на работу, не связанную с опасностью их заражения вирусом.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
• Рекомендовано осуществление проверки крови и ее компонентов на наличие ДНК ЦМВ при гемотрансфузии недоношенному ребенку или взрослому человеку с ослабленной иммунной системой [44, 45, 55, 56, 113, 130].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 5)
 
6. Организация оказания медицинской помощи
Форма помощи
Медицинская помощь оказывается в форме:
o экстренной медицинской помощи;
o неотложной медицинской помощи;
o плановой медицинской помощи.
Условия оказания медицинских услуг
Медицинская помощь оказывается в виде:
о первичной медико-санитарной помощи;
о скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;
o специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Медицинская помощь взрослым больным с ЦМВБ может оказываться в следующих условиях:
o амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
o в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

o стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Первичная медико-санитарная помощь пациентам оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах.
Первичная врачебная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-инфекционистом медицинской организации, оказывающим медицинскую помощь пациентам в амбулаторных условиях.
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
Лечение пациентов осуществляется в условиях стационара по направлению врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших ЦМВБ.
 
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
7.1 Ко-инфекция ЦМВ/ВИЧ
Особую значимость приобретает ЦМВ-инфекция связи с распространением ВИЧ-инфекции среди взрослого населения. Как оппортунистическая инфекция из группы герпетических, она лидирует (в том числе и в России) по частоте и значимости, развиваясь более чем у 40% больных на поздних стадиях ВИЧ. При обследовании ВИЧ-инфицированных лиц, употребляющих наркотические вещества внутривенно при общей ЦМВ-инфицированности в 80% в большинстве случаев выявлены низкоавидные антитела, указывающие на сравнительно недавние сроки инфицирования данным вирусом.
При ослаблении клеточного иммунитета в результате ВИЧ-инфекции цитомегаловирус реактивируется и вызывает клинически выраженную инфекцию. У взрослых с ВИЧ-инфекцией ЦМВ проявляется в виде генерализованной формы с разнообразными поражениями органов и систем. Данное заболевание встречается преимущественно у пациентов, не получавших лечения, чаще всего они узнают о ВИЧ -инфекции на момент установления диагноза ЦМВ-инфекции. В процесс могут быть вовлечены центральная нервная система, лёгкие, печень, почки, желудочно-кишечный тракт, мочеполовая система [1, 2, 3, 5, 20, 21, 22, 23, 24, 51, 59, 73, 74, 83, 93, 113, 130].
Наиболее часто диагностируют ретинит, интерстициальную пневмонию, энтероколиты, воспалительные процессы различных отделов половых органов (чаще у женщин), энцефалиты, гепатит. При полиорганных поражениях заболевание отличает тяжёлое течение, оно может принимать черты сепсиса. Исход часто неблагоприятный.
Ретинит выявляют у 30 — 40% больных СПИДом, у которых содержание лимфоцитов CD4 в крови составляет менее 50 в мкл. Задержки в диагностике и лечении ЦМВ-ретинита всегда угрожают потерей зрения. При нарушениях зрения практически во всех случаях имеются поражения такой степени, которые не могут подвергаться полному обратному развитию даже на фоне адекватной терапии. Таким образом, ЦМВ-ретинит даже сегодня остается опасным заболеванием, независимо от того, что внедрение АРВТ привело к улучшению общего прогноза. Исход ЦМВ-ретинита в 40% случаев — слепота, несмотря на интенсивное лечение, т.к. терапия ЦМВ-инфекции может остановить прогрессирование процесса, но не вызвать его обратное развитие.
При уровне CD4+ менее 100 клеток/мкл основным дифференциальным диагнозом является хориоретинит, вызванный Toxoplasma gondii. При уровне CD4+ более 100 клеток/мкл ЦМВ-ретинит можно практически исключить, при этом более вероятны другие вирусные инфекции, а также нейросифилис.
ЦМВ-энцефалит развивается у ВИЧ-инфицированных при снижении числа лимфоцитов CD4 менее 50 в мкл, проявляется клиникой СПИД-деменции. Энцефалит часто и быстро прогрессирует, сопровождается нарушением функций черепным нервов, нистагмом, головными болями с лихорадкой. Кроме того, возможно развитие вялотекущая энцефалопатия, которая заканчивается слабоумием и полирадикуломиелопатией.
Форма с поражением надпочечников встречается у 60% ВИЧ-инфицированных пациентов с манифестной ЦМВ-инфекцией.
Дифференциальная диагностика ЦМВ-инфекции довольно затруднительна из-за отсутствия или разнообразия клинических проявлений. У больных с иммунодефицитом манифестную цитомегаловирусную инфекцию следует дифференцировать с пневмоцистной пневмонией, туберкулёзом, токсоплазмозом, микоплазменной пневмонией, бактериальным сепсисом, нейросифилисом, прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатией, лимфопролиферативными заболеваниями, грибковыми и герпетическими инфекциями, ВИЧ-энцефалитом. Полинейропатия и полирадикулопатия цитомегаловирусной этиологии требует дифференцировки с полирадикулопатией, вызванной герпесвирусами, синдромом Гийена-Барре, токсической полинейропатией, связанной с приёмом лекарств, алкоголя и наркотических, психотропных веществ. При наличии ретинита, хориоретинита проводят дифференциальный диагноз между ЦМВ-инфекцией, токсоплазмозом, ВПГ-инфекцией, ВВЗ-инфекцией.
Таблица 1. Дифференциальный диагноз болезни, вызванной ВИЧ с проявлениями ЦМВ заболевания с другими инфекциями ВИЧ-инфицированных
дифдиагноз
дифдиагноз2
Ганцикловир** является одним из наиболее эффективных, но при этом и сложных в применении препаратов.
Противовирусный эффект обусловлен образованием в пораженных вирусом клетках ганцикловиртрифосфата, тормозящего синтез вирусной ДНК в результате двух механизмов: конкурентного ингибирования ДНК-полимеразы и прямого включения в вирусную ДНК (последнее прекращает ее элонгацию). Фосфорилированный ганцикловир сохраняется в цитоплазме в течение нескольких дней. Его назначают при протекании цитомегаловирусной инфекции, осложнённой тяжёлыми органными патологиями, а также при профилактике цитомегаловирусной инфекции у ВИЧ-инфицированных.
При активной ЦМВ-инфекции начинают с внутривенного введения препарата из расчета 5 мг/кг, растворенного в 100 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы, в течение часа 2 раза в сутки, продолжительность индукционного курса составляет 14 – 21 день. В дальнейшем назначают поддерживающий курс – 6 мг/кг 5 раз в неделю или 5 мг/кг ежедневно. Продолжительность лечения определяют индивидуально. При ЦМВ-ретините рекомендуется поддерживающая доза 3 г в сутки внутрь (по 1 г 3 раза в сутки или по 500 мг 6 раз в сутки). Для профилактики ЦМВ-инфекции — по 1 г 3 раза в сутки.
Валганцикловир** – противовирусный препарат (пролекарство) – L-валиловый эфир ганцикловира, после приема внутрь быстро превращающийся в ганцикловир под действием кишечных и печеночных эстераз. Назначается внутрь во время еды. Индукционная терапия у больных с активным ЦМВ ретинитом – рекомендованная доза составляет 900 мг 2 раза в сутки в течение 21 дня. Поддерживающая терапия – 900 мг 1 раз в сутки. Если течение ретинита ухудшается, курс индукционной терапии можно повторить.
Иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный оказывает иммуномодулирующее действие, повышает содержание в организме антител против ЦМВ человека. Он сочетает высокую эффективность и почти полное отсутствие токсичности и противопоказаний. Вводят внутривенно (перед введением раствор нагревают до комнатной температуры или температуры тела), со скоростью не более 20 капель/мин (1 мл/мин) в разовой дозе 2 мл/кг каждые 2 дня до исчезновения клинических симптомов.
Больные ВИЧ-инфекцией, имеющие количество CD4-лимфоцитов менее 200 клеток в 1 мкл должны осматриваться офтальмологом и проходить обследование на количественное содержание ДНК ЦМВ в клетках крови не реже одного раза в 3 месяца.
Одним из основных профилактических мероприятий у ВИЧ-инфицированных пациентов с уровнем CD4 менее 200 клеток/мкл остается выполнение офтальмоскопии каждые 3 месяца. При хорошем восстановлении иммунитета интервал между офтальмологическими обследованиями может быть увеличен.
Для предупреждения развития болезни у ВИЧ-инфицированных используют внутривенное введение иммуноглобулина человека антицитомегаловирусного.
Первичная медикаментозная профилактика проводится с целью предотвращения возникновения первого эпизода ЦМВ-инфекции у ВИЧ-инфицированных и назначается пациентам, у которых имеется риск возникновения ЦМВ-инфекции (начинается при снижении количества CD4-лимфоцитов или появлении других инфекций).
Вторичная профилактика проводится с целью предотвращения возникновения повторного эпизода инфекции после перенесенной. Вторичная профилактика проводится пациентам, у которых имеется риск развития рецидивов ЦМВ-инфекции. Проведение вторичной профилактики начинается сразу после завершения курса лечения инфекции. Отмена поддерживающей терапии рекомендуется не ранее чем через 6 месяцев, после восстановления иммунитета и достижения уровня CD4 более 200 – 250 клеток/мкл.

7.2 ЦМВ-инфекция у реципиентов солидных органов и костного мозга .
В отсутствие профилактики ЦМВ-инфекция может развиваться у 25% пациентов после трансплантации почки, 35% — после трансплантации печени, тонкой кишки и сердца, 50% — после трансплантации поджелудочной железы, 80% — после
трансплантации легких. При несвоевременной диагностике и неадекватном лечении ЦМВИ представляет реальную угрозу жизни реципиентам органов.
У пациентов с трансплантированными органами выделяют:
• цитомегаловирусную инфекцию (подтвержденная репликация вируса без клинических симптомов);
• цитомегаловирусную болезнь (подтвержденная репликация ЦМВ в сочетании с соответствующими симптомами), которая подразделяется на:
o «цитомегаловирусный синдром» (лихорадка, недомогание, лейкопения и/или
тромбоцитопения);
o «тканево-инвазивную болезнь» (тяжелая форма заболевания с вирусным поражением различных органов и тканей).
Существует 3 основных эпидемиологических варианта ЦМВ-инфекции у больных с трансплантированными органами:
o первичная инфекция, развивающаяся у ЦМВ-серонегативных больных, получивших трансплантат от серопозитивных доноров – D+R- (частота ЦМВБ составляет до 60%); 
 o реактивация латентного эндогенного вируса, когда донор серонегативен по ЦМВ, а реципиент серопозитивен — D-R+ (частота ЦМВБ — 10-15%);
o суперинфекция, когда и донор, и реципиент серопозитивны, а активный ЦМВ имеет донорское происхождение — D+R+ (у 25-30% больных развивается ЦМВБ).
ЦМВ не только вызывает тяжелые органные поражения (прямое действие вируса) у иммунокомпрометированных больных, но и обладает рядом «непрямых» эффектов – общих и трансплантат-специфических. Следует учитывать, что непрямые эффекты ЦМВ могут реализовываться при длительно сохраняющемся невысоком уровне вирусной нагрузки, который обычно не сопровождается возникновением прямых эффектов.
Возможные непрямые эффекты ЦМВ у реципиентов солидных органов:
1. Трансплантат-специфические эффекты:
о Острое отторжение трансплантата;
o Хроническая нефропатия аллотрансплантата и/или потеря ренального трансплантата;
о Ускоренный возврат вирусного гепатита C после трансплантации печени;
о Тромбоз печеночной артерии после трансплантации печени;
о Васкулопатия трансплантата после трансплантации печени ;
о Облитерирующий бронхиолит после трансплантации легких
2. Общие непрямые эффекты ЦМВ (повышение риска):
о Бактериальные инфекции;
о Грибковые инфекции;
о Другие вирусные инфекции;
о Посттрансплантационные лимфопролиферативные заболевания;
о Сердечнососудистые осложнения
о Посттрансплантационный сахарный диабет
о Преждевременное иммунологическое старение
о Летальность

Факторы риска развития ЦМВ-инфекции после трансплантации почки:
1. Особенности претрансплантационного цитомегаловирусного серологического статуса донора и реципиента.
Наиболее высок риск развития активной ЦМВИ при сочетании донора, имеющего специфические антитела к ЦМВ (инфицированного вирусом), и реципиента без антител к ЦМВ в сыворотке крови (D+/R–).
Однако и варианты D+/R+ (и у донора, и у реципиента есть антитела к ЦМВ), D–/R+ (антитела только у реципиента) не исключают развития ЦМВБ.
 2. Любое повышение интенсивности иммуносупрессии, например, очень высокие концентрации в крови циклоспорина или такролимуса, применение больших доз микофенолатов, использование антилимфоцитарных препаратов в качестве индукционной иммуносупрессии или лечения криза отторжения.
3. Тяжелые сопутствующие заболевания.
4. Выраженное снижение количества лейкоцитов периферической крови.
5. Гипогаммаглобулинемия – только для реципиентов сердца и легких, но не для реципиентов почки или печени.

Наиболее высок риск развития ЦМВ-инфекции и ЦМВБ в первые 6 месяцев после трансплантации, однако возможны эпизоды поздней ЦМВ-инфекции – через 6 – 12 месяцев и даже через несколько лет после операции, особенно после окончания плановой анти-ЦМВ профилактики, на фоне других тяжелых инфекционных осложнений, при лечении отторжения трансплантата.

До трансплантации для оценки риска заболевания реципиента в посттрансплантационном периоде должно выполняться определение антител к ЦМВ IgG у донора и реципиента. Если претрансплантационное обследование реципиента дало отрицательный результат, необходимо его повторить во время трансплантации. У взрослых пациентов с сомнительными результатами серологического обследования результат донора должен считаться положительным, а результат потенциального реципиента должен тщательно интерпретироваться для выделения группы больных с наиболее высоким риском ЦМВБ.
Интерпретация претрансплантационного серологического обследования может быть сложной у доноров и потенциальных реципиентов с недавними гемотрансфузиями в анамнезе.
Количественная ПЦР является предпочтительным методом диагностики ЦМВ-инфекции после трансплантации органов, принятия решения о проведении превентивной терапии и мониторинга ответа на лечение в связи с возможностью стандартизировать этот метод исследования.
Вирусологическое культуральное исследование крови или мочи играет очень ограниченную роль в диагностике ЦМВБ. Гистологическое или иммуногистохимическое исследование – предпочтительный метод диагностики тканево-инвазивной ЦМВБ. Исследование образцов тканей в целом культуральными методами и ПЦР не имеет большого значения в диагностике тканево-инвазивной болезни, но может быть полезным при поражении желудочно-кишечного тракта с отрицательным результатом ПЦР исследования крови.
Положительная культура бронхо-альвеолярной лаважной жидкости не всегда коррелирует с заболеванием.
Поскольку у реципиентов органов начало лечения ЦМВ-инфекции в стадии развернутых клинических проявлений недостаточно эффективно, основную роль играет предупреждение заболевания, которое снижает частоту ЦМВБ и нивелирует «непрямые» эффекты вируса. Существуют две стратегии предупреждения ЦМВ-инфекции:
o превентивная (упреждающая) терапия и профилактика, причем существуют значительные различия применения этих стратегий в разных центрах трансплантации;
o комбинированная (гибридная) стратегия – сочетание профилактики с последующей превентивной терапией.
Стратегия превентивной терапии предусматривает регулярный мониторинг (1 раз в неделю) содержания ДНК ЦМВ в крови методом количественной ПЦР и немедленное назначение лечения при обнаружении большого числа копий ДНК вируса.
Профилактика подразумевает назначение противовирусного препарата в течение первых месяцев после трансплантации всем реципиентам группы высокого риска ЦМВ-инфекции. Профилактический прием эффективных в отношении ЦМВ противовирусных препаратов не только предотвращает развитие цитомегаловирусного синдрома и ЦМВБ, но и снижает риск развития других герпетических инфекций (в том числе вызванных вирусами простого и опоясывающего герпеса), бактериальных и протозойных инфекций, а также риск смерти от любой причины. Достоинствами противовирусной профилактики является высокая эффективность, влияние на непрямые эффекты ЦМВ и простота применения, недостатком – относительно высокая стоимость.
В различных центрах для профилактики ЦМВ-инфекции используют ганцикловир внутривенно или валганцикловир внутрь, значительно реже – цитомегаловирусный специфический иммуноглобулин.
Дозы ганцикловира и валганцикловира требуют обязательной коррекции в соответствии с скоростью клубочковой фильтрации конкретного пациента. Эта коррекция крайне важна, особенности для пациентов с трансплантированной почкой, поскольку нередко наблюдается отсроченная или не оптимальная функция почечного аллотрансплантата. Реципиенты не почечных трансплантатов также могут иметь сниженную почечную функцию. Применение полных доз противовирусных препаратов у таких пациентов может сопровождаться развитием серьезных нежелательных явлений.
Продолжительность медикаментозной профилактики ЦМВ-инфекции является важным аспектом. Трехмесячная профилактика валганцикловиром ЦМВ-инфекции после трансплантации почки является недостаточной.
Оптимальная продолжительность профилактического приема валганцикловира у больных с пересаженной почкой составляет не менее 6 месяцев (повышает бессобытийную выживаемость реципиентов и существенно снижает частоту ЦМВБ и цитомегаловирусной виремии). При пересадке торакальных органов (легкие, комплекс сердце–легкие) профилактика проводится обычно более длительно, чем при трансплантации почки, поджелудочной железы, печени, т.к. у 50% пациентов после D+/R– трансплантации легких после 6-тимесячного приема валганцикловира развивается поздняя ЦМВ-инфекция.
Вторичная профилактика ЦМВ-инфекции необходима также при лечении острого отторжения, особенно в случае использования антилимфоцитарных препаратов. Стандартом является пероральный прием валганцикловира в дозе 900 мг в сутки при скорости клубочковой фильтрации ≥60 мл/мин, альтернативой может быть использование ганцикловира внутривенно в дозе 5 мг/кг в сутки. Продолжительность профилактики ЦМВ-инфекции при лечении криза отторжения составляет обычно 4 – 12 недель.
 
8. Критерии оценки качества медицинской помощи взрослым больным ЦМВБ

критерии оценки качествов медпомощи
критерии оценки качествов медпомощи2
 
9. Приложение А3
Лечение цитомегаловирусной инфекции у реципиентов солидных органов
Показания
Бессимптомная инфекция
ЦМВ/виремия**
Препараты* Валганцикловир внутрь, 900 мг 2 раза в сутки, альтернативно можно назначать Ганцикловир внутривенно, 5 мг/кг каждые 12 часов
Цитомегаловирусный синдром
ЦМВ-болезнь
Цитомегаловирусная пневмония
Валганцикловир внутрь, 900 мг 2 раза в день или Ганцикловир внутривенно, 5 мг/кг каждые 12 часов
Если лечение начать с внутривенного введения ганцикловира, то при клиническом и вирусологическом улучшении, можно перейти на прием валганцикловира
♦ Ганцикловир внутривенно, 5 мг/кг каждые 12 часов
♦ Валганцикловир внутрь, 900 мг 2 раза в сутки (препараты не следует применять внутрь, если есть нарушения всасывания или выраженные нарушения соматического статуса)
♦ Можно начать лечение с внутривенного введения ганцикловира и, при клиническом и
вирусологическом улучшении, перейти на прием валганцикловира
Ганцикловир внутривенно, 5 мг/кг каждые 12 часов
Комментарии Следует снизить уровень иммуносупрессии. Мониторинг вирусной нагрузки или антигенемии 1 раз в неделю.
Продолжительность лечения индивидуальна, и предпочтительно ее проводить в течение 2 недель после окончания периода виремии Следует снизить уровень иммуносупрессии.
Продолжительность лечения индивидуальна, и предпочтительно его проводить в течение 2 недель после окончания периода виремии и клинической регрессии
Следует снизить уровень иммуносупрессии.
Продолжительность лечения индивидуальна. Лечение следует проводить в течение 2 недель после клинического и вирусологического излечения В некоторых случаях CMV-болезнь может поражать разные ткани и органы (например, тонкую кишку), и тестирование крови на ЦМВ может не соответствовать степени тяжести заболевания
Уменьшить уровень иммуносупрессии. Валганцикловир не является предпочтительным в качестве препарата первой линии в связи с потенциально серьезными осложнениями и летальным исходом от ЦМВ пневмонии. Возможен переход от внутривенного введения ганцикловира к пероральному приему валганцикловира (900 мг 2 раза в сутки) при клинической стабилизации В некоторых случаях добавляют антитела к ЦМВ,
особенно при тяжелом состоянии пациента
Желудочно-кишечные заболевания
Ганцикловир внутривенно, 5 мг/кг каждые 12 часов, альтернативно Валганцикловир внутрь, 900 мг 2 раза в сутки на протяжении 2 недель
Цитомегаловирусный ретинит
Ганцикловир внутривенно, 5 мг/кг каждые 12 часов или Валганцикловир внутрь, 900 мг 2 раза в сутки
Поражения ЦНС
Ганцикловир внутривенно, 5 мг/кг каждые 12 часов
Тяжелые заболевания
Ганцикловир внутривенно, 5 мг/кг каждые 12 часов
Уменьшить уровень иммуносупрессии. Валганцикловир не является предпочтительным в качестве препарата первой линии при тяжелых заболеваниях ЖКТ из-за нарушений всасывания. Возможен переход от внутривенного введения ганцикловира к пероральному приему валганцикловира (900 мг 2 раза в день) при клинической стабилизации В некоторых случаях заболевания ЖКТ могут относиться к разным категориям, и тестирование на ЦМВ в крови может не соответствовать степени тяжести заболевания Уменьшить уровень иммуносупрессии.
Продолжительность лечения определяется после повторного осмотра офтальмологом
Уменьшить уровень иммуносупрессии. Внутривенное введение ганцикловира приоритетно по сравнению с приемом валганцикловира в качестве препарата первой линии Уменьшить уровень иммуносупрессии.
В некоторых случаях терапию можно дополнить назначением антител к ЦМВ Валганцикловир не был изучен для лечения тяжелых заболеваний, обусловленных ЦМВ
Возможен переход от внутривенного введения ганцикловира к пероральному приему валганцикловира (900 мг 2 раза в сутки) при клинической стабилизации
 
Ганцикловир-резистентные заболевания
Уменьшить уровень иммуносупрессии и вводить Ганцикловир внутривенно, 7,510 мг/кг каждые 12 часов (для низкого уровня сопротивления UL97)
Для определения тактики терапии проводится тест на генетическую мутацию UL97 и UL54
Терапию можно дополнить назначением антител к ЦМВ
*Заявленные дозы предназначены для пациентов с нормальной функцией почек. При снижении скорости клубочковой фильтрации необходимо уменьшать дозы препаратов. **ЦМВ-инфекция, обнаруженная в крови методом ПЦР или выявлением антигенов, но без
видимых клинических проявлений.
 
10. Приложение Б. Алгоритм ведения пациента с подозрением на ЦМВБ

Алгоритм действий врача
 
11. Приложение В. Информация для пациента
Цитомегаловирус (ЦМВ) относится к семейству герпесвирусов.
Этот повсеместно распространенный вирус с большой вероятностью передается человеку в течение первых пяти лет жизни.
По крайней мере 80% взрослого населения земли имеет антитела к нему.
Заражение ЦМВ в большинстве случаев проходит незаметно для человека и не ведет к клинически выраженному заболеванию.
Тем не менее, иногда возможно повышение температуры, пневмония, энтерит, увеличение лимфатических узлов и гепатит.
Источник инфекции – всегда человек.
Вирус содержится в слюне, крови, молоке, моче, кале, семенной жидкости и секрете шейки матки.
По разным данным на планете этот вирус носят от 50 до 80 % взрослых людей.
Инфицирование ЦМВ может быть врожденным, может произойти во время родов или позднее при переливании крови, через продукты переработки крови, слюну и другие жидкости организма.
Попав в организм человека, вирус, как правило, останется в нем навсегда.
А попасть он может воздушно-капельным, фекально-оральным, половым и антенатальным (от матери к ребенку) путями, при переливании крови и трансплантации органов. ЦМВ может передаваться при половых контактах.
Опасен цитомегаловирус при беременности, особенно если вирус впервые попал в организм матери именно в период вынашивания ребенка.
В этом случае очень велика вероятность инфицирования плода.
Ведь если вирус попал в организм впервые, в организме еще нет к нему антител, и тогда неослабленный вирус легко поражает плод.
Чаще всего в организм ребенка вирус попадает через плодные оболочки, но возможно инфицирование при рождении и после рождения – при кормлении грудью. Врачи рекомендуют во время планирования беременности провести исследования на цитомегаловирус у обоих будущих родителей, так как инфицирование плода может привести к неприятным последствиям – выкидышу или врожденным уродствам.
Опасен цитомегаловирус и для ВИЧ-инфицированных.
В этом случае вирус не только поражает все органы и системы, но и, по некоторым данным, способствует развитию онкологических заболеваний.
Новость о том, что Вы инфицированы ЦМВ может ошеломить Вас.
Обратитесь к врачу-инфекционисту, имеющему опыт лечения герпесвирусными инфекциями.
Вы не обязаны информировать окружающих о том, что инфицированы, но должны стремиться избежать заражения других людей.
Если вирус себя никак не проявляет, то и лечить его не надо.
Другое дело, если он активен.
Тогда показана комплексная терапия – иммуномодуляторы и противовирусные средства.
Причем назначать лекарства должен врач, самостоятельная терапия недопустима.
Стандартные противовирусные средства – ацикловир, видарабин и виразол -в отношении цитомегаловируса не эффективны.
Цитомегаловирус – большой, неповоротливый и ленивый.
Поэтому большую часть своей жизни он «спит».
И чтобы его не разбудить, нужно следить за своим иммунитетом, не переохлаждаться, предохраняться от различных инфекций, в том числе и передающихся половым путем, принимать витамины, заниматься физкультурой и не забывать про закаливание.
Для профилактики важно соблюдение гигиены, в том числе интимной.
Не стоит пользоваться общими умывальными принадлежностями и посудой с малознакомыми людьми и вступать в новые интимные отношения без презерватива. После контакта с деньгами и другими предметами, которые трогали незнакомые люди, необходимо тщательно мыть руки.
 
12. Список сокращений
АлАТ – аланинаминотрансфераза
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
ВГН – верхняя граница нормы
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ГГТП – гаммаглютамилтранспептидаза
Д.м.н. – доктор медицинских наук
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ИБ – иммуноблот
ИФА – иммуноферментный анализ
К.м.н. – кандидат медицинских наук
КТ – компьютерная томография
МКБ-10 – международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра
МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации
МРТ – магнитно-резонансная томография
НГН – нижняя граница нормы
ННОИ – Некоммерческое партнерство «Национальное научное общество
инфекционистов»
П/к – подкожное введение
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РИФ – реакция иммунофлюоресценции
РКИ – рандомизированное контролируемое исследование
РНК – рибонуклеиновая кислота
РФ – Российская Федерация
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЦМВБ — цитомегаловирусная болезнь
ЦМВ – цитомегаловирус
УЗИ – ультразвуковое исследование
IgG – иммуноглобулин G
IgМ – иммуноглобулин М
 
13. Термины и определения
Активная ЦМВ инфекция — состояние, при котором цитомегаловирус активно размножается, ускользая от контроля со стороны иммунной системы, приводя к поражению различных органов.
Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.
Заболевание — возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.
Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.
Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Клинические рекомендации – документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения.
Лабораторная диагностика — совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.
Латентная инфекция — форма проявления инфекционного процесса, характеризуется длительным сохранением возбудителя в организме без клинических признаков заболевания. Клинические проявления могут появиться при ослаблении иммунитета.
Медицинский работник — физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.
 
Пневмонит – интерстициальное воспаление сосудистой стенки альвеол, сопровождающееся их рубцеванием, в патогенезе которого основную роль играют иммунопатологические механизмы преимущественно клеточного типа.
Рабочая группа – двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.
Ретинит – воспаление сетчатки глаза человека, чаще двустороннее, возникает в результате заноса в сосуды сетчатки возбудителей инфекции.
Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.
Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.
Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.
Цитомегаловирусная инфекция — широко распространенная вирусная инфекция, характеризующаяся многообразными проявлениями от бессимптомного течения до тяжелых генерализованных форм с поражением внутренних органов и центральной нервной системы, с возможной трансплацентарной передачей вируса и внутриутробным поражением плода.
 

The post Цитомегаловирусная болезнь (ЦМВБ) у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ. first appeared on Медицина.

]]> https://medicina.sovasovo.ru/2025/04/10/citomegalovirus-klinicheskie-rekomendacii-mz-rf/feed/ 0 3552 Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). https://medicina.sovasovo.ru/2024/12/31/ostrye-respiratornye-virusnye-infekcii-orvi-klinicheskie-rekomendacii-mz-rf/ https://medicina.sovasovo.ru/2024/12/31/ostrye-respiratornye-virusnye-infekcii-orvi-klinicheskie-rekomendacii-mz-rf/#respond Mon, 30 Dec 2024 22:24:38 +0000 https://medicina.sovasovo.ru/?p=651 • 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний) • 1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) • 1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) • 1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) • 1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) ... Читать далее

The post Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). first appeared on Медицина.

]]> • 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

 Список сокращений
• Термины и определения

 

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
 
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
В клинической практике существует собирательное понятие «острые респираторные вирусные инфекции» (ОРВИ), которое включает ряд заболеваний преимущественно верхних дыхательных путей вирусной этиологии, которые рассматриваются в настоящем документе.
Клинические рекомендации по некоторым специфическим возбудителям ОРВИ (например, вирусам гриппа типа А и В, новой коронавирусной инфекции – SARS CoV 2) изложены в отдельных документах, и в настоящих рекомендациях не рассматриваются.
 
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Возбудители ОРВИ, исключая грипп, — представители семейств вирусов,
1. геном которых представлен молекулой РНК
(пневмовирусы — респираторно-синцитиальный вирус (Human Respiratory syncytial virus) и метапневмовирус человека (Human Metapneumovirus),
парамиксовирусы — 4 вида (1-4) вирусов парагриппа (Human Parainfluenza virus 1-4),
коронавирусы — Human Coronavirus 229E, Human Coronavirus OC43, Human Coronavirus NL63, Human Coronavirus HKUI и пикорнавирусы
риновирусы (Rhinovirus) виды А, В, С. И 2-х семейств вирусов,
2. геном которых представлен молекулой ДНК
 (аденовирусы (Human mastadenovirus) виды B, C, E), парвовирусы — бокавирус человека (Human bocavirus)) [1, 2].
Все вышеперечисленные вирусы вызывают ОРВИ среди всех возрастных групп, за исключением бокавируса человека, инфицирующего только детей.

Заболевания, вызываемые этими различными этиологическими агентами, объединяет общность механизмов путей передачи, многих стадий и особенностей патогенеза, а также клинических проявлений.

Основные стадии патогенеза острых респираторных вирусных инфекций:
• адгезия и внедрение возбудителя в клетки эпителия дыхательных путей, и его репродукция;
• формирование интоксикационного синдрома и токсико-аллергических реакций;
• развитие воспалительного процесса в дыхательной системе;
• обратное развитие инфекционного процесса, формирование иммунитета.
 
Характер течения инфекционного процесса определяется сложной системой защитноприспособительных реакций макроорганизма, направленных на ограничение репродукции вирусов и их элиминацию.
Слизистая оболочка верхних дыхательных путей служит входными воротами при ОРВИ.
На начальном этапе развития инфекции ведущую роль играют факторы неспецифической защиты
– секреторные антитела IgA и фагоцитоз, в процессе выздоровления – специфическому и гуморальному иммунитету.
IgA способен препятствовать адгезии патогенов к поверхности эпителиальных клеток, а также опосредовать разрушение и элиминацию вирусов.
При несостоятельности местных факторов защиты вирусы поражают в первую очередь клетки цилиндрического эпителия дыхательных путей с дальнейшим развитие следующих этапов патогенеза [2].
Поражение вирусом клеток-мишеней приводит к их разрушению, фагоцитозу макрофагами, инфильтрации эпителиального слоя мононуклеарными клетками – продуцентами эндогенных провоспалительных цитокинов (интерлейкины, фактор некроза опухоли-альфа, интерфероны и др.), а также лейкотриенов, ферментов, кислородных радикалов и др. Формируется как местное воспаление, так и общеинтоксикационный синдром (лихорадка, общая слабость, мышечные и головные боли и др.) [2].
Далее происходит цитолиз инфицированных эпителиоцитов, который осуществляется за счет действия антигенспецифических цитотоксических лимфоцитов, натуральных киллеров и специфических антител IgM. Это приводит к разрушению пораженных клеток и выходу из них продуктов клеточного распада.
Эндогенные биологически активные вещества и продукты клеточного распада проникают в кровь, что также способствует развитию интоксикационного синдрома [2].
Местные воспалительные изменения и общая интоксикация выражены в разной степени в зависимости от конкретного этиологического агента.
Благодаря цитотоксическому действию лимфоцитов, макрофагов и специфических антител постепенно происходит элиминация возбудителя с дальнейшим формированием специфического гуморального и клеточного иммунитета. В слизистых оболочках пораженных отделов дыхательных путей идут репаративные процессы, нормализуется местный гомеостаз.
В некоторых случаях возможно увеличение регионарных лимфоузлов, а также системная реакция – вовлечение в патологический процесс органов системы мононуклеарных фагоцитов – увеличение печени и селезенки (аденовирусная инфекция).
Возможны также аллергические реакции организма вследствие внедрения чужеродных вирусных агентов с формированием токсико-аллергических реакций (или аналогичные реакции на введение лекарственных препаратов) в виде экзантемы [2].
Общие патоморфологические изменения при острых респираторных вирусных инфекциях:
• цитоплазматическая и внутриядерная деструкция эпителиальных клеток;
• нарушение функциональной активности и целостности ресничек и, следовательно, мукоцилиарного клиренса, который также является местным защитным фактором;
• в ряде случаев дистрофические изменения эпителия и возможное появление серозного или серозно-геморрагического экссудата в просвете альвеол.
Во время и после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции имеет место истощение местного и общего иммунитета, формируется иммуносупрессия, и ослабленный организм становится особенно подверженным другим видам инфекции, в частности бактериальным.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Острые респираторные вирусные инфекции занимают значительную долю в структуре заболеваемости человечества и занимают лидирующее место среди инфекционных заболеваний.
В России число ежегодно болеющих ОРВИ и гриппом достигает более 30 млн. человек, а ежегодный суммарный экономический ущерб от ОРВИ оценивается в 40 млрд. рублей, составляя около 80% ущерба от всех инфекционных болезней [3] и достигая до 90% и выше в структуре инфекционной заболеваемости [5].
В среднем взрослый человек переносит от 2 до 4 простуд в течение года, ребенок болеет от 6 до 9 раз.
Важно отметить, что ОРВИ в некоторых случаях могут привести к летальному исходу.
По данным различных авторов [5, 6] тяжёлое течение и летальные исходы наблюдались при различных ОРВИ (аденовирусного заболевания, парагриппа, респираторно-синцитиальной инфекции), протекавших как в виде моно-, так и микстинфекции.
Кроме того, около 80% случаев обострения бронхиальной астмы (БА) и 20–60% хронической обструктивной болезни легких провоцируются острыми респираторными инфекциями [5, 6].
С острыми респираторными инфекциями ассоциированы ежегодно 3,9 млн. смертей в мире, с ОРВИ сопряжены 30–50% случаев внебольничных пневмоний, по данным разных авторов [7, 8, 9, 9, 10].
Пик заболеваемости респираторными инфекциями наблюдается в период с сентября по май.
ОРВИ являются антропонозными заболеваниями. Источником инфекции являются больные с клинически выраженными, стертыми формами болезни, здоровые вирусоносители. Основной механизм передачи – аэрозольный, в ряде случаев вероятны также контактно-бытовой и фекально-оральный механизмы передачи [2, 2].
Следует отметить, что цифры официальной статистики не вполне отражают реальную картину заболеваемости ОРВИ. Во-первых, часто за ОРВИ принимаются заболевания респираторного тракта аллергической и другой этиологии. Кроме того, значительное количество случаев заболеваний не регистрируются, поскольку пациенты не обращаются в лечебнопрофилактические учреждения, перенося болезнь «на ногах».
Наиболее часто возбудителями респираторных заболеваний являются риновирусы (25–40% всех ОРВИ) [10], коронавирусы и вирусы парагриппа.
Реже встречаются респираторносинцитиальный вирус [11], аденовирусы и реовирусы.
Возможно сочетание (микстинфекция) различных возбудителей, в том числе присоединение бактериальной инфекции [10].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
I. Международная классификация болезней X пересмотра (МКБ-X):
J00-06 — Острые респираторные вирусные инфекции верхних дыхательных путей
J00 — Острый назофарингит, насморк
J02 — Острый фарингит
J02.8 — Острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями
J02.9 — Острый фарингит неуточненный
J03 — Острый тонзиллит
J03.8 — Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями
J03.9 — Острый тонзиллит неуточненный.
J04 — Острый ларингит и трахеит
J04.0 — Острый ларингит
J04.1 — Острый трахеит
J04.2 — Острый ларинготрахеит
J05 — Острый обструктивный ларингит (круп)
J05.0 — Острый обструктивный ларингит (круп).
J06 — Острая инфекция верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации
J06.0 — Острый ларингофарингит
J06.8 — Другие острые инфекции верхних дыхательных путей множественной локализации
J06.9 — Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная
Другие острые респираторные инфекции нижних дыхательных путей (J20-J22).
Острый бронхит (J20):
J20.4 — Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа;
J20.5 — Острый бронхит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом;
J20.6 — Острый бронхит, вызванный риновирусом;
J20.8 — Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами;
J20.9 — Острый бронхит неуточненный.
J21 — Острый бронхиолит
J21.0 — Острый бронхиолит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом;
J21.8 — Острый бронхиолит, вызванный другими уточненными агентами;
J21.9 — Острый бронхиолит неуточненный.
J22 — Острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей неуточненная
B34.0 — Аденовирусная инфекция неуточненная;
B34.2 — Коронавирусная инфекция неуточненная;
B34.9 — Вирусная инфекция неуточненная;
B97.0 — Аденовирусная инфекция;
B97.4 — Респираторно-синцитиальная инфекция.
 
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
A. По течению:
1. Типичное (манифестное);
2. Атипичное (бессимптомное, стертое);
B. По тяжести:
1. Легкая степень тяжести;
2. Средняя степень тяжести;
3. Тяжелая степень;
4. Очень тяжелая степень.
C. По характеру течения:
1. Неосложненное;
2. Осложненное (специфические осложнения, осложнения, вызванные вторичной микрофлорой, обострение хронических заболевания);
D. По длительности течения:
1. Острое (5–10 дней);
2. Подострое (11–30 дней);
3. Затяжное (более 30 дней).
 
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
[1, 2, 3]
Инкубационный период при острых респираторных вирусных инфекциях, вызванных наиболее распространенными инфекционными агентам, составляет от 1 до 14 суток.

Заболевание, как правило, начинается остро с появления синдрома интоксикации (повышения температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр, общей слабости, головной боли, боли в мышцах и суставах), а также катарального (катарально-респираторного) синдрома -развитие кашля, насморка, в некоторых случаях конъюнктивита.
Возможно развитие лимфопролиферативного синдрома, который проявляется лимфаденопатией, реже развивается гепатомегалия (аденовирусная инфекция).
В Приложении Г1 представлены основные возбудители ОРВИ, и клинические синдромы, вызываемые ими [2, 2, 13].
Особенности клинических форм при острых респираторных вирусных инфекциях

Острый ринит – воспаление слизистой оболочки носовой полости.
Характерные симптомы: чихание, отделение слизи из носа (ринорея), нарушение носового дыхания. Отток слизи по задней стенке глотки вызывает кашель.
Фарингит – воспаление слизистой оболочки глотки. Для него характерны внезапно возникающие ощущения першения и сухости в горле, а также болезненность при глотании.
Тонзиллит – местные изменения в небных миндалинах чаще как проявление обострения бактериальной (стрептококковой) инфекции. Характерны интоксикация, гиперемия и отечность миндалин, небных дужек, язычка, задней стенки глотки, рыхлые наложения в лакунах.
Ларингит – воспаление гортани с вовлечением голосовых связок и подсвязочного пространства. Первые симптомы – сухой лающий кашель, осиплость голоса.
Трахеит – воспалительный процесс в слизистой оболочке трахеи. Симптомы: саднение за грудиной, сухой кашель.
Бронхит – поражение бронхов любого калибра. Основной симптом – кашель (в начале заболевания сухой, через несколько дней – влажный с увеличивающимся количеством мокроты). Мокрота чаще имеет слизистый характер, но на 2-й неделе может приобретать зеленоватый оттенок за счет примеси фибрина. Кашель сохраняется в течение 2 недель и дольше (до 1 мес.) при заболеваниях аденовирусной, респираторно-синцитиально-вирусной, микоплазменной и хламидийной природы).
Осложнения при острых респираторных вирусных инфекциях подразделяются на специфические и вторичные, вызванные активизацией вторичной микрофлоры.

Специфические осложнения.
Менингизм — повышение давления ликвора без выраженных изменений его состава. Характеризуется появлением общемозговой симптоматики (сильная головная боль, тошнота, рвота), общей гиперестезии и характерных менингеальных синдромов.
Острая дыхательная недостаточность — чаще развивается при парагриппе (при формировании ложного крупа). Клинически проявляется в виде тяжелой одышки, цианоза (синюшности), тахикардии, беспокойства больных.
Отек и набухание головного мозга (редко).
Проявления: сильная головная боль, тошнота, рвота, возможно психомоторное возбуждение, брадикардия, повышение артериального давления, судороги, расстройство дыхания, нарастающие менингеальная и очаговая симптоматика, расстройство сознания от оглушения до развития комы.
Инфекционно-токсический шок (редко).
Клинические проявления: на ранних стадиях – лихорадка, затем снижение температуры тела, бледность кожи, появление мраморной окраски кожи, цианотичных пятен, быстрое снижение артериального давления, тахикардия, одышка, возможны тошнота и рвота, геморрагический синдром (как проявление синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания), резкое снижение диуреза (мочевыделения), прогрессирующее расстройство сознания.
Респираторный дистресс-синдром взрослых.
Характеризуется стремительным нарастание признаков острой дыхательной недостаточности на высоте клинических проявлений инфекции.
Клинические симптомы: быстро нарастающая одышка свыше 30 дыхательных движений в минуту с присоединением шумного дыхания, диффузный цианоз, тахикардия, беспокойство больного, быстро сменяющееся апатией, возможна потеря сознания, падение систолического АД ниже 90 мм.рт.ст. Кашель со скудной кровянистой мокротой (в мокроте – мононуклеарный цитоз).
При аускультации в начальном периоде – сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких, далее крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы, гипоксемия. В ряде случаев развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (геморрагический отек легких).
Острая сердечно-сосудистая недостаточность (редко).
Может протекать по типу преимущественно острой сердечной либо острой сосудистой недостаточности. Острая сердечная недостаточность развивается чаще у больных гипертонической болезнью и заболеваниями сердца. Она протекает по типу левожелудочковой недостаточности и проявляется отеком легких. Острая сосудистая недостаточность является следствием падения сосудистого тонуса, а сосудистый коллапс – проявлением инфекционно-токсического шока.
 
Осложнения, вызванные активацией вторичной бактериальной микрофлоры
Острый синусит.
Бактериальные синуситы (воспаление околоносовых пазух — гайморит, фронтит, сфеноидит) являются частым осложнением ОРВИ.
Заподозрить наличие синусита можно в том случае, если симптомы заболевания не прекратились в течение 7–10 дней: остается
заложенность носа, тяжесть в голове, головная боль, повышенная температура. При отсутствии лечения острый синусит легко переходит в хроническую форму заболевания.
Острый отит.
Острый отит проявляется постоянными или пульсирующими (стреляющими) болями в ухе, может наблюдаться болезненность в области сосцевидного отростка.
Острый бронхит.
Может быть, как проявлением ОРВИ, так и ее осложнением. Острый бронхит проявляется длительным продуктивным кашлем [3].
Обострение хронических легочных заболеваний.
ОРВИ являются самой частой причиной обострения ХОБЛ и бронхиальной астмы.
Пневмония.
Одно из самых грозных осложнений ОРВИ. Развитие пневмонии следует подозревать при сохранении высокой температуры тела более 7–10 дней, сохранением кашля. Характерными аускультативными признаками пневмонии являются ослабление дыхания, наличие разнокалиберных влажных хрипов, крепитации. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании легких.
 
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Критерии установления диагноза ОРВИ включают:
— анализ жалоб и анамнеза заболевания;
— данные физикального обследования;
— результаты лабораторных диагностических исследований;
— результаты инструментальных диагностических исследований;
— иные диагностические исследования при проведении дифференциальной диагностики.
 
2.1 Жалобы и анамнез
Рекомендуется у пациентов с подозрением на ОРВИ обратить внимание
на общее недомогание, повышение температуры тела, утомляемость, слабость, снижение аппетита, головные боли, боли в горле, затруднение носового дыхания, насморк (ринорея), осиплость голоса, кашель (сухой и влажный), увеличение лимфоузлов, боли в животе (при аденовирусной инфекции).
При тяжелом течении некоторых заболеваний возможно появление одышки, проявляющейся затруднение вдоха и/или выдоха (парагрипп, инфекция, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом).
При тяжёлом течении некоторых ОРВИ также могут появляться выраженные головные боли, многократная рвота, судороги и потеря сознания (симптомы менингита и отёка мозга). Возможно также наличие таких жалоб, как тошнота, иногда рвота, ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца, что является проявлением общего интоксикационного синдрома [2, 3, 8, 13, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Рекомендуется при сборе анамнеза
выявить длительность заболевания, а также факторы, которые препятствуют немедленному началу лечения или, требующие коррекции лечения в зависимости от сопутствующих заболеваний [2, 3, 8, 13, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии:
Такими факторами могут быть наличие непереносимости лекарственных препаратов; неадекватное психоэмоциональное состояние пациента перед лечением; угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее привлечение врача-специалиста по профилю; отказ от лечения

• Рекомендуется обратить внимание на сведения эпидемиологического анамнеза о пребывание в очаге ОРВИ в период, соответствующий инкубационному периоду [2, 3, 3, 199, 233].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
• Рекомендовано обратить внимание на наличие эпидемического подъема заболеваемости ОРВИ [1, 2, 3, 13, 15, 19, 23].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
с Рекомендовано обратить внимание на характерную сезонность ОРВИ (осенне-зимний, зимне-весенний период) с максимумом подъема заболеваемости [1, 2, 3, 13, 15, 19, 23].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
• Рекомендовано обратить внимание на контакт с больными ОРВИ, наличие вспышек в организованных коллективах (школы, детские сады) в эпидсезон [1, 2, 3, 13, 15, 19, 23].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
с Рекомендуется обратить внимание на наличие вакцинопрофилактики гриппа у пациента для выявления риска развития данного заболевания [1, 2, 3, 13, 15, 19, 23].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
• Рекомендуется обратить внимание на наличие сопутствующих хронических заболеваний или иных состояний (беременность) для выявления факторов риска развития тяжелого и осложненного течения заболевания [1, 2, 3, 13, 15, 19, 23].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
 
2.2 Физикальное обследование
 Рекомендовано пациентам с подозрением на ОРВИ для выявления ведущих синдромов заболевания провести
общий осмотр с оценкой состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек: цвет
(гиперемия, бледность, цианоз), влажность, отечность, инъекция сосудов склер.
Выявляют гиперемию дужек и/или задней стенки ротоглотки, рыхлость и зернистость слизистой задней стенки, увеличение лимфоидных фолликулов по задней стенке, реже миндалин [19, 23, 24].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень доказательности — 5)
Комментарии:
выявление катаральных симптомов обязательно на начальном этапе диагностики ОРВИ. Однако вышеуказанные симптомы могут быть также проявлением некоторых бактериальных инфекций, в частности стрептококкового назофарингита [19, 23].

• Рекомендован пациентам с подозрением на ОРВИ общий осмотр и пальпация лимфоузлов головы и шеи для выявления синдрома лимфоаденопатии [19, 23, 24].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень доказательности — 5)
• Для комплексной оценки состояния не рекомендуется изолированная оценка только одного из вышеуказанных симптомов [13, 19, 23, 24].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень доказательности — 5)
Комментарии: данная оценка не позволяет дифференцировать ОРВИ от возможной бактериальной инфекции верхних дыхательных путей. Необходимо оценивать их в совокупности.
• Рекомендованы физикальные методы исследование легких [1, 2, 25, 27, 28]:
— пальпация грудной клетки — оценка подвижности грудной клетки и голосового дрожания;
— перкуссия лёгких — выявление возможного изменения перкуторного звука, оценка экскурсии грудной клетки;
— аускультация лёгких — оценка частоты дыхательных движений, выявление патологических дыхательных шумов, оценка проводимости дыхания в различные отделы лёгких, выявление сухих и влажных хрипов, крепитации (при возникновении осложнения в виде пневмонии)
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательства — 5).
• Рекомендованы физикальные методы исследования сердца: измерение пульса и артериального давления, аускультация (выявление тахикардии, сердечных шумов и др.) [1, 2, 25, 27].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательства — 5).
Комментарии: данные методы обследования необходимы для диагностики возможных осложнений ОРВИ (инфекционно-токсический шок, респираторный дистресс-синдром и др).
 
2.3 Лабораторные диагностические исследования
 
2.3.1. Неспецифическая лабораторная диагностика
  Рекомендовано выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для диагностики, комплексной оценки степени тяжести болезни, своевременного выявления осложнений и неотложных состояний, исключения осложнений, вызванных бактериальной флорой пациентам с симптомами ОРВИ [1, 2, 4, 20, 21, 22, 23, 27, 29].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии:
при вирусных инфекциях в клиническом анализе крови характерны лейкопения или нормоцитоз, увеличение процентного соотношения различных форм лейкоцитов в пользу лимфоцитов и моноцитов. Однако возможно наличие изменений, схожих с бактериальными инфекциями (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.
• Рекомендовано пациентам с симптомами ОРВИ выполнение общего (клинического) анализа мочи для выявления наличия почечной дисфункции, декомпенсации сопутствующих заболеваний [1, 2, 4, 20, 21, 22, 23, 27, 41].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: при неосложненном течении ОРВИ патологических изменений нет; при выраженной лихорадке, интоксикационном синдроме – увеличение плотности мочи, невыраженные лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия, носящие транзиторный характер, исчезают при нормализации температуры тела и купировании проявлений общей инфекционной интоксикации.
 
2.3.2. Специфическая лабораторная диагностика
• Рекомендовано пациентам с симптомами ОРВИ
молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носо – и ротоглотки на вирус гриппа (Influenza virus), парагриппа (Human Parainfluenza virus), риновирусы (Human Rhinovirus), аденовирус (Human Adenovirus), респираторно-синцитиальный вирус (Human Respiratory Syncytial virus), коронавирусы 229E, OC43, NL63, HKUI (Human Coronavirus), бокавирус (Human Bocavirus), метапневмовирус (Human Metapneumo virus) на амбулаторном этапе по клиникоэпидемиологическим показаниям, в стационаре — всем заболевшим [1, 71, 88].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:
показания на амбулаторном этапе оказания помощи: эпидемический очаг, тяжелое течение, пожилой возраст, угроза развития ОРДС.

• Рекомендовано лицам с симптомами ОРВИ проведение молекулярно–генетического исследования методом (ПЦР) на возбудителя COVID-19 или экспресс-тест на COVID-19 для проведения дифференциальной диагностики у всех заболевших [72, 73].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
• Рекомендовано лицам с симптомами гриппоподобного заболевания определение РНК вируса гриппа A (Influenza virus A) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР; определение РНК вируса гриппа B (Influenza virus B) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР для своевременного назначения этиотропной терапии [1, 71, 72].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:
ПЦР наиболее эффективный метод, который позволяет обнаружить нуклеиновые кислоты вируса в среднем до 7 дней, и максимум – до 2 недель от начала заболевания (при условии сохранении признаков поражения верхних дыхательных путей). Результаты получают в течение 4–6 часов после представления образца.
• Не рекомендовано пациентам с симптомами ОРВИ серологическое подтверждение диагноза (за исключением гриппа) для ретроспективной диагностики [1, 4, 20, 21, 22, 102].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии:
возможно произвести исследование на антитела к вирусу гриппа в стандартных серологических тестах парных сывороток крови пациента (при условии соблюдения сроков сбора сывороток крови: первая – в день постановки диагноза, вторая – через 2–3 недели) на стационарном этапе оказания помощи при невозможности проведения молекулярно-генетического исследования для ретроспективной диагностики.
 
2.4 Инструментальные диагностические исследования
• Рекомендовано выполнение пульсоксиметрии с измерением SpO2 пациентам с ОРВИ для ранней диагностики респираторных нарушений [25, 26, 72].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии:
пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность.
Рекомендовано выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки пациентам с явлениями бронхита (для исключения очаговой пневмонии) и наличии физикальных признаков поражения легочной ткани (верификация пневмонии) [1, 2, 3, 25, 65].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств — 5).
• Рекомендуется рентгенография придаточных пазух носа пациентам с затруднением носового дыхания при подозрении на синусит, вызванный присоединением бактериальной флоры для своевременной консультации отоларинголога и оказания специализированной помощи [88, 89, 90].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии:
согласно наблюдениям, данное осложнение наблюдается в 0,5–2% случаев ОРВИ у взрослых. При этом наличие патологических изменений придаточных пазух носа не всегда является подтверждением развития их бактериального поражения [29].
• Рекомендовано регистрация электрокардиограммы пациентам с тяжёлым течением ОРВИ (особенно лицам пожилого и старческого возраста) для оценки сердечной деятельности, диагностики нарушений ритма сердца на фоне интоксикационного синдрома [1, 2, 3, 25, 25, 321].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
 
2.5 Иные диагностические исследования
Рекомендуется консультация смежных специалистов пациентам в случаях подозрения на осложнения:
врача-отоларинголога (при наличии синусита, отита),
врача-невролога (при развитии энцефалопатии),
врача-пульмонолога (при наличии признаков пневмонии), врача-гематолога (при выраженных гематологических изменениях и геморрагическом синдроме),
врача-кардиолога (при присоединении симптомов миокардита, острой сердечно-сосудистой недостаточности),
врача-акушера-гинеколога (при развитии ОРВИ на фоне беременности) для определения дальнейшей тактики ведения [2, 3, 15, 33, 34].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
Рекомендуется консультация врача-анестезиолога-реаниматолога пациентам с наличием быстропрогрессирующей ОДН (ЧД >25 в 1 мин, SpO2 <92%, а также другой органной недостаточностью (2 и более балла по шкале SOFA) для перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [2, 25, 334].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
 
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
Принципы лечения больных с ОРВИ предусматривают решение следующих задач:
• предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием, достижение полного и стойкого выздоровления;
• профилактика развития возможных осложнений заболевания.
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы [1, 2, 3, 5, 13, 19, 23, 26, 27, 65, 88]: период заболевания; тяжесть заболевания; клиническая форма заболевания; ведущие клинические проявления и особенности течения заболевания с учетом признаков иммунодефицита (хронический алкоголизм, истощение, тяжелая сопутствующая патология, пожилой возраст); возраст больного; наличие и характер осложнений; доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.
Информация, касающаяся доз, показаний к применению и способов применения лекарственных средств, содержащаяся в данных рекомендациях, может отличаться от информации, указанной в инструкции по медицинскому применению (ИМП). Для получения полной информации о применении того или иного ЛС следует ознакомиться с ИМП. Персональная ответственность за интерпретацию и использование настоящих рекомендаций лежит на лечащем враче.
 
3.1. Консервативное лечение
 
3.1.1. Этиотропная (противовирусная терапия)
• Рекомендовано назначение пациентам с симптомами ОРВИ противовирусных препаратов для прекращения репликации вирусов [1, 2, 3, 5, 13, 16, 19, 23, 32].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Целесообразность назначения противовирусных препаратов определяется врачом индивидуально для каждого пациента.
• Рекомендовано пациентам с симптомами ОРВИ использование препаратов с прямым противовирусным действием для подавления репликации вирусов:
циклоферон
 Циклоферон. Меглюмина акридонацетат ** [11, 54, 55, 56, 95-98].

Уровень убедительности рекомендаций В
Уровень достоверности доказательств – 1.
Комментарии:
Фармакологическое действие:
Противовирусное, иммуномодулирующее, противовоспалительное.
Фармакодинамика:
ЦИКЛОФЕРОН® является низкомолекулярным индуктором интерферона, что определяет широкий спектр его биологической активности (в т.ч. противовирусной, иммуномодулирующей, противовоспалительной).
Основными клетками — продуцентами интерферона после введения препарата ЦИКЛОФЕРОН® являются макрофаги, Т- и В-лимфоциты.
В зависимости от типа инфекции, имеет место преобладание активности того или иного звена иммунитета.
Препарат индуцирует высокие титры интерферона в органах и тканях, содержащих лимфоидные элементы (селезенка, печень, легкие), активирует стволовые клетки костного мозга, стимулируя образование гранулоцитов.
ЦИКЛОФЕРОН® активирует Т-лимфоциты и естественные киллерные клетки, нормализует баланс между субпопуляциями Т-хелперов и Т-супрессоров.
Усиливает активность α-супрессоров и α-интерферонов.
В доклинических исследованиях показано, что применение препарата ЦИКЛОФЕРОН® на ранних стадиях инфекционного процесса приводит к снижению вирусной нагрузки (титра вируса) в тканях легких. Повышает неспецифическую резистентность организма в отношении вирусных и бактериальных инфекций.
Клиническая эффективность и безопасность
ЦИКЛОФЕРОН® демонстрирует противовирусную активность в отношении возбудителей клещевого энцефалита, гриппа, герпеса, цитомегаловируса, вируса папилломы и других вирусов. Установлена высокая эффективность препарата в комплексной терапии острых и хронических бактериальных инфекций (нейроинфекции, хламидиозы) в качестве компонента иммунотерапии.
Показания
У взрослых (в составе комплексной терапии)
герпес и цитомегаловирусная инфекция;
нейроинфекции: серозные менингиты и энцефалиты, клещевой боррелиоз (болезнь Лайма);
вторичные иммунодефициты, ассоциированные с острыми и хроническими бактериальными и грибковыми инфекциями;
хламидийные инфекции.
У детей старше 4 лет (в составе комплексной терапии)
Рекомендованная схема применения:
Внутрь, 1 раз в сутки, за 30 мин до еды, не разжевывая, запивая 1/2 стакана воды.
Взрослые: По 450–600 мг (3–4 табл.) на прием.
Лечение гриппа и острых респираторных заболеваний. Препарат принимают на 1, 2, 4, 6 и 8-е сутки. Курс — 20 табл.
Лечение необходимо начинать при появлении первых симптомов заболевания.
При тяжелом течении гриппа в 1-й день принимают 6 табл. При необходимости дополнительно проводят симптоматическую терапию (жаропонижающие, болеутоляющие, отхаркивающие средства)
Герпетическая инфекция. Препарат принимают на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20 и 23-и сутки. Курс — 40 табл.
Лечение наиболее эффективно при появлении первых симптомов заболевания. Повторный курс целесообразно проводить через 2–3 нед после окончания 1-го курса.
Если прием очередной дозы препарата пропущен, то следует при первой возможности без учета временного интервала и удвоения дозировки продолжить курс по начатой схеме.
Дети
Дети 4–6 лет — по 150 мг (1 табл.) на прием; 7–11 лет — по 300–450 мг (2–3 табл.) на прием; старше 12 лет — по 450–600 мг (3–4 табл.) на прием.
Грипп и острые респираторные заболевания. Препарат принимают в возрастных дозах на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20 и 23-и сутки. Курс лечения составляет от 5 до 10 приемов в зависимости от тяжести состояния и выраженности клинических симптомов.
Герпетическая инфекция. Препарат принимают на 1, 2, 4, 6, 8, 11 и 14-е сутки лечения. Курс лечения может варьироваться в зависимости от тяжести состояния и выраженности клинических симптомов.

Экстренная неспецифическая профилактика гриппа и ОРЗ 
(при непосредственном контакте с больными гриппом или ОРЗ другой этиологии, в период эпидемии гриппа). 
Препарат принимают на 1, 2, 4, 6, 8-е сутки. Далее осуществляют перерыв на 72 ч (3 суток) и продолжают курс на 11, 14, 17, 20 и 23-и сутки.

Общий курс составляет от 5 до 10 приемов. Повторный курс целесообразно проводить через 2–3 нед после окончания 1-го курса.

гриппферон
 Гриппферон — Интерферон альфа (Interferonum alpha)
Фармакологическое действие — антипролиферативное, иммуномодулирующее, противовирусное, противоопухолевое.
Фармакология
Препятствует вирусному инфицированию клеток, изменяет свойства клеточной мембраны, предотвращает адгезию и проникновение вируса внутрь клетки. Инициирует синтез ряда специфических ферментов, нарушает синтез вирусной РНК и белков вируса в клетке. Изменяет цитоскелет мембраны клетки, метаболизм, предотвращая пролиферацию опухолевых (особенно) клеток. Оказывает модулирующее влияние на синтез некоторых онкогенов, приводящее к нормализации неопластической трансформации клеток и ингибированию опухолевого роста. Стимулирует процесс презентации антигена иммунокомпетентным клеткам, модулирует активность киллеров, участвующих в противовирусном иммунитете. При в/м введении скорость абсорбции из места введения неравномерна. Время достижения Cmax в плазме составляет 4–8 ч. В системном кровотоке распространяется 70% введенной дозы. T1/2 — 4–12 ч (зависит от вариабельности абсорбции). Выводится в основном почками путем клубочковой фильтрации.
Применение вещества Интерферон альфа
Волосатоклеточный лейкоз, хронический миелолейкоз, вирусный гепатит B, вирусный активный гепатит С, первичный (эссенциальный) и вторичный тромбоцитоз, переходная форма хронического гранулоцитарного лейкоза и миелофиброза, множественная миелома, рак почки; связанная со СПИДом саркома Капоши, грибовидный микоз, ретикулосаркома, рассеянный склероз, профилактика и лечение гриппа и острой респираторной вирусной инфекции.
Противопоказания
Гиперчувствительность, тяжелые заболевания сердца (в т.ч. в анамнезе), острый инфаркт миокарда, выраженные нарушения функции печени, почек или системы кроветворения, эпилепсия и/или другие нарушения функций ЦНС; хронический гепатит на фоне декомпенсированного цирроза печени; хронический гепатит у больных, получающих или незадолго до этого получавших терапию иммунодепрессантами (за исключением кратковременного предварительного лечения стероидами).
Схема применения:
содержимое растворяют в 5 мл воды для инъекций, З капли в каждый носовой ход 5 раз в день в течение 10дней.
Для профилактики ОРВИ:
интраназально по 3 капли в каждый носовой ход 2 раза в сутки (разовая доза – 3 тыс. МЕ, суточная доза – 15-18 тыс. МЕ), в течение 5 – 7 дней. При однократном контакте достаточно одного закапывания. При необходимости профилактические курсы повторяют. При сезонном повышении заболеваемости в указанной дозе, утром 1–2 дня.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
— Умифеновир (Арбидол) ** [27, 28, 39, 40, 52, 53, 62].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: умифеновир** cпецифически подавляет in vitro вирусы гриппа А и В (Influenza virus A, B), включая высокопатогенные подтипы A(H1N1)pdm09 и A(H5N1), а также другие вирусы — возбудители острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) (коронавирус (Сoronavirus), ассоциированный с тяжелым острым респираторным синдромом (ТОРС), риновирус (Rhinovirus), аденовирус (Adenovirus), респираторно-синцитиальный вирус (Pneumovirus) и вирус парагриппа (Paramyxovirus)). В исследованиях in vitro специфически подавляет вирус SARS-CoV-2, вызывающий новую коронавирусную инфекцию (COVID-19). Рекомендованная схема назначения препарата по 200 мг 4 раза в сутки (каждые 6 часов) 5 дней перорально.
Противопоказан при гиперчувствительности к компонентам препарата, в первом триместре беременности. Возможно, применения умифеновира** при ОРВИ до получения лабораторного подтверждения диагноза при подозрении на COVID-19, согласно временным методическим рекомендациям «Лекарственная терапия острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) в амбулаторной практике в период эпидемии COVID-19» (версия 2). После подтверждения диагноза лечение проводится в соответствие с настоящими клиническими рекомендациями по лечению ОРВИ или временными методическими рекомендациями по лечению COVID-19 [72].
 
— Энисамия йодид [44, 45, 45, 68, 69].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: Рекомендованная схема назначения препарата по 500 мг 3 раза в сутки перорально, курс 5–7 дней. Противопоказан при повышенной чувствительности к компонентам препарата, дефиците лактазы, непереносимости лактозы, глюкозно-галактозной мальабсорбции, дефиците сахаразы/изомальтазы, непереносимости фруктозы, беременности и периоде грудного вскармливания, аллергических реакциях в анамнезе, тяжёлых органических поражениях печени и почек.
 
— Риамиловир [74, 75, 94].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: риамиловир обладает широким спектром противовирусной активности в отношении РНК-содержащих вирусов, благодаря подавлению синтеза вирусных РНК и репликации геномных фрагментов. Активное вещество является синтетическим аналогом оснований пуриновых нуклеозидов (гуанина). Не входит в перечень ЛС, рекомендуемых международными клиническими рекомендациями по лечению и профилактике гриппа. Лечение необходимо начать не позднее 2-го дня от появления клинических симптомов болезни: внутрь независимо от приема пищи по 1 капсуле (250 мг) 3 раза в день (суточная доза — 750 мг) в течение 5 дней, при необходимости — до 7 дней. Противопоказан при повышенной чувствительности к компонентам препарата; беременности, в период грудного вскармливания. У пациентов в возрасте до 18 лет и при почечной/печеночной недостаточности эффективность и безопасность не определены.
с Рекомендовано использование препаратов с широким противовирусным действием пациентам с симптомами ОРВИ. Назначение прочих противовирусных препаратов и других иммуностимуляторов целесообразно с целью профилактики или в первые три дня заболевания, в последующие дни эффективность применения данных препаратов снижается [36, 37].
 
— Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты** [12-23, 36, 46, 47].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Механизм действия имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты** реализуется на уровне инфицированных клеток за счет стимуляции факторов врожденного иммунитета, подавляемых вирусными белками. Препарат усиливает экспрессию интерфероновых рецепторов на клеточной мембране. Вызывает повышение уровня интерферона в крови до физиологической нормы, обладает противовоспалительной активностью. Рекомендованная схема применения по 90 мг один раз в день вне зависимости от приема пищи, длительность лечения 5–7 дней в зависимости от тяжести состояния. Желательно начать прием препарата не позднее двух суток с момента начала заболевания. Противопоказан при гиперчувствительности к компонентам препарата, беременности, в периоде лактации, дефиците лактазы, непереносимости лактозы, глюкозо-галактозной мальабсорбции.
 
— Кагоцел**[6, 7, 20, 21, 22, 48, 49, 50].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Индуктор интерферонов. Обладает опосредованным противовирусным действием на вирусы гриппа). Рекомендованная схемы назначения препарата: перорально по 24 мг (2 таблетки) 3 раза в сутки в первые 2 дня, затем по 12 мг (1 таблетка) 3 раза в сутки в течение 2 дней (курсовая доза 216 мг, 18 таблеток) до 4 дня болезни или в течение 5 – 7 дней в период реконвалесценции. Для достижения лечебного эффекта препарат следует принимать не позднее 4 дня заболевания. Противопоказан повышенной чувствительности к компонентам препарата, беременности, в период лактации, дефиците лактазы, непереносимости лактозы, глюкозо-галактозной мальабсорбции.
 
— Тилорон** [51, 52, 93, 94, 103].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Индуктор интерферонов. Стимулирует образование в организме интерферонов всех типов (альфа, бета, гамма и лямбда), усиливает антителообразование, уменьшает степень иммунодепрессии, восстанавливает соотношения T-супрессоров и T-хелперов. Обладает иммуномодулирующим и противовирусным эффектом. Рекомендован к применению в составе комплексной терапии. Рекомендованная схема применения для лечения гриппа и ОРВИ – по 125 мг в сутки в первые два дня лечения, затем по 125 мг, каждые 48
часов. Противопоказан при гиперчувствительности к компонентам препарата, беременности, в периоде лактации, детском возрасте до 18 лет.

— Эргоферон [76-80].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Препарат обладает противовирусным, иммуномодулирующим,
противовоспалительным и антигистаминным действием, может быть назначен в виде монотерапии либо в сочетании с другими средствами противовирусного, антибактериального, патогенетического и симптоматического действия.
Первые 2 часа принимают по 1 таблетке каждые 30 минут (всего 5 таблеток), затем в течение первых суток осуществляют еще 3 приема через равные промежутки времени. Со вторых суток и далее принимают по 1 таблетке 3 раза в сутки до полного выздоровления.
Не рекомендован при врожденной галактоземии, синдроме мальабсорбции глюкозы или галактозы, при врожденной лактазной недостаточности. У беременных и в период лактации эффективность и безопасность препарата не изучались.
• Рекомендуется использование Интерферонов пациентам с симптомами ОРВИ с целью опосредованного противовирусного действия в схемах комплексной терапии заболевания
— Интерферон альфа 2b** или Интерферон гамма**[58, 59, 59].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Интерферон альфа 2b ** и интерферон гамма**, вводимые интраназально, обладают опосредованным противовирусным действием на вирусы ОРВИ. При интраназальном применении концентрация действующего вещества, достигаемая в крови, не имеет клинической значимости. Используются в схемах комплексной терапии ОРВИ при первых признаках заболевания. Не входят в перечень ЛС, рекомендуемых международными клиническими рекомендациями по лечению и профилактике ОРВИ.
Интерферон альфа 2b** назначают интраназально по 3 капли/дозы в каждый носовой ход 5–6 раз в день (разовая доза – 3000 ME, суточная доза – 15000–18000 ME) в течение 5дней;
Интерферон гамма** назначают интраназально по 2 капли в каждый носовой ход 5 раз в день (разовая доза – 4000 ME, суточная доза – 20000 ME) до 3 дня от начала болезни или в течение
5–7 дней в период реконвалесценции

3.1.2. Патогенетическая и симптоматическая терапия
 Рекомендуется обязательное проведение базисной терапии всем пациентам независимо от тяжести течения заболевания с целью создания лечебно-охранительного режима [2, 3, 35].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии:
Базисная терапия включает в себя постельный режим, диету и обильное питье.
В рацион включают легко усвояемые продуты, богатые витаминами (нежирные сорта мяса, рыбы, молочные продукты, фрукты, овощи, соки, компоты).
Запрещается алкоголь в любых видах.
• Рекомендуется проведение дезинтоксикационной терапии всем пациентам с симптомами ОРВИ для купирования синдрома интоксикации [1, 2, 3, 13, 29,104].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: объем зависит от степени тяжести пациента
Легкая и средняя степень тяжести – пероральная дезинтоксикация в объеме 2–3 литров жидкости в сутки (некрепко заваренного чая с молоком, медом, вареньем, а также отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод).
• Рекомендовано при лечении в условиях стационара пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением, а также пациентам с наличием пневмонии с антигипоксической и антиоксидантной целью для купирования синдрома интоксикации назначение Меглюмина натрия сукцината** [99-101].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: вводят внутривенно капельно со скоростью 1-4,5 мл/мин (до 90 капель в минуту). Средняя суточная доза -10 мл/кг. Курс терапии – до 11 дней. Объем и длительность зависит от степени тяжести пациента.
• Рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов или анилидов пациентам с гипертермией выше 38.0С, мышечными и суставными болями с жаропонижающей, болеутоляющей и противовоспалительной целью [1, 19, 27, 60, 88, 89]:
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий:
диклофенак**, 25 мг, 75–150 мг/сут перорально в 2–3 приёма; 25-50 мг/мл – внутримышечно до 3 р/сут, курс до 7 дней,
ибупрофен** перорально по 200–400 мг 3–4 раза в сутки в течение 3–10 дней (максимальная суточная доза — 1200 мг),
парацетамол** перорально по 1–2 табл. (500–1000 мг) до 4 раз в сутки (максимальная суточная — 4000 мг.)
• Не рекомендуется назначение Салициловой кислоты и ее производных, вследствие возможных побочных явлений в виде нарушения гемостаза и обострения язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки [1, 3, 19, 58, 88].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
• Рекомендуется пациентам с ринореей введение натрия хлорида** интраназально 2–3 раза в день для разжижения секрета, удаления слизи и восстановления работы мерцательного эпителия [29, 52, 88, 89].
долфин
Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств — 1)
 
  Рекомендуется местное применение адреномиметиков пациентам с выраженным затруднением носового дыхания в комплексной терапии ринита, риносинусита для облегчения заложенности носа и восстановления проходимости слуховой трубы не более 5 дней [1, 88, 89, 90].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Нафазолин – интраназально (в каждый носовой ход) по 1–3 капли 0,05–0,1% раствора 3–4 раза в сутки;
Ксилометазолин** – интраназально (в каждый носовой ход), по 2–3 капли 0,1% раствора или одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю 4 раза в день;
оксиметазолин
Оксиметазолин – интраназально (в каждый носовой ход), по 1–2 капли 0,025–0,05% раствора 2–3 раза в сутки или по 2–3 впрыскивания 0,05% спрея.
 
• Рекомендуется пациентам с ОРВИ и признаками фарингита терапия местными средствами в виде полосканий, инсуфляций, ингаляций, таблеток и пастилок для рассасывания целью уменьшения местного воспаления, выраженности болевого синдрома, профилактика вторичного инфицирования повреждённой слизистой ротоглотки [29,88, 89].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии:
гексэтидин, лизоцим+пиридоксин, хлоргексидин**, биклотимол, препараты йода.
настойка календулы
Настойка календулы (спиртовый раствор, неразводя водой) — полоскание горла 1-2ч.л. *3р.в день 5-6дней.
 
 
• Рекомендовано пациентам с острым бронхитом, обусловленным респираторными вирусами сопровождающихся бронхообструкцией и влажным кашлем
назначение муколитических и отхаркивающих препаратов, кроме комбинаций с противокашлевыми средствами для разжижения и улучшения отхождения мокроты [2, 3, 24, 36, 37, 110].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии:
Ацетилцистеин** – по 1 таблетке по 200 мг – 2-3 раза в день, перорально, курс до 5 дней;
Бромгексин – внутрь по 8 мг 3 (1–2 таблетки) 3–4 раза в сутки;
#Амброксол** – внутрь 30 мг, 90 мг/сут, курс до 5 дней; [110].
#Бромгексин + Гвайфенезин + Сальбутамол – таблетки (2 мг сальбутамола сульфата + 8 мг бромгексина гидрохлорида + 100 мг гвайфенезина в 1 таблетке) внутрь по 1 таблетке 3 р./сут в течение 5–10 дней. [110].
 
 Рекомендуется назначение симпатомиметиков и прочих противокашлевых препаратов при лечении ОРВИ пациентам с сухим непродуктивным надсадным кашлем, значительно ухудшающим качество жизни пациента [2, 3, 24, 36, 37].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии:
Препаратами выбора являются противокашлевые препараты в комбинации с отхаркивающими препаратами, в состав которых состав которых входит активное вещество декстрометорфан
Бутамират – внутрь по 15 мл 4 раза в сутки (сироп)
Декстрометорфан+Терпингидрат+[Левоментол]– внутрь по 1 чайной ложке (5 мл) 3-4 раза в день.
Декстрометорфан+Парацетамол+Псевдоэфедрин+[Аскорбиновая кислота] – по одной таблетке 4 раза в день
Декстрометорфан+Фенилэфрин+Хлорфенамин5 — 7,5 мл сиропа 3-4 раза в сутки.
 
• Рекомендовано применение противокашлевого препарата Ренгалин пациентам с ОРВИ и сухим непродуктивным надсадным кашлем [81-83].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Препарат обладает противокашлевым, противовоспалительным, противоотёчным, антиаллергическим, спазмолитическим действием, может быть назначен в виде монотерапии либо в сочетании со средствами противовирусного, антибактериального, патогенетического и симптоматического действия. При необходимости возможно сочетание с муколитическими препаратами.
Схема: по 1-2 таблетке (или 5-10 мл раствора для приема внутрь) 3 раза в сутки вне приёма пищи. В зависимости от тяжести состояния в первые три дня частота приёма может быть увеличена до 4-6 раз в сутки. Длительность терапии зависит от тяжести заболевания и определяется лечащим врачом. Не рекомендован при наследственной непереносимости
фруктозы. У беременных и в период лактации эффективность и безопасность препарата не изучались.
• Не рекомендовано одновременное применение муколитических препаратов и противокашлевых препаратов пациентам с кашлем, что может способствовать застою мокроты за счет подавления кашлевого рефлекса [1, 3, 24, 36].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
 
• Не рекомендуется применение антибактериальных препаратов системного действия при неосложнённых ОРВИ,
в том числе при наличии ринита, конъюнктивита, затемнения синусов при рентгенографии, ларингита, крупа, бронхита и бронхо-обструктивного синдрома в течение до 10–14 дней во взрослой и детской практике [1, 2, 3, 23, 42, 58, 60, 63, 64, 65, 70]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
 
• Рекомендовано при развитии острого тонзиллита (при среднетяжёлом и тяжёлом течении ОРВИ) и при развитии других осложнений (при среднетяжёлом и тяжёлом течении ОРВИ), вызванных присоединением бактериальной флоры (бронхиты, пневмонии и др.) при подтвержденном бактериальном поражении методами микробиологической диагностики (высев на микробиологических питательных средах, результат молекулярно-генетическое исследование (ПЦР), нарастание титров специфических антител в периферической крови), лечение осложнений проводить по утвержденным по данным нозологиям клиническим рекомендациям [1, 2, 3, 23, 42, 58, 60, 63, 64, 65, 70, 105]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Лечение пневмонии в данных рекомендациях не рассматривается, проводится в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению внебольничной пневмонии у взрослых!
 
• Рекомендовано назначение Глюкокортикоидов при тяжёлом течении ОРВИ (инфекционнотоксический шок, отёк головного мозга) [24, 34, 42, 58, 635, 66, 72].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Лечение в данном случае будет осуществляться по клиническим рекомендациям по неотложным состояниям в условиях отделения реанимации и интенсивное терапии!
 
3.1.3. Прочие препараты
• Рекомендуется назначение антигистаминных средств системного действия при наличии токсикодермии, аллергической реакции на препараты в ходе лечения [60].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:
Рекомендованная схема: Хлоропирамин**, про 1 таблетке 3-4 раза в день (75100 мг в сутки); 20 мг/1 мл, 40 мг/2 мл в сутки – внутримышечно, курс до 5 дней.
• Рекомендуется назначение производных бензодиазепина при наличии тревожных расстройств и нарушения сна, наличии судорожного синдрома на фоне лихорадки или при развитии менингеального синдрома [60].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:
Рекомендованная доза Диазепама**: до 5–20 мг/сут, внутримышечно и внутривенно.
 
3.2. Хирургическое лечение
Не проводится.
 
4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• Рекомендуется пациентам со среднетяжелым, тяжелым и осложненным течением ОРВИ начинать реабилитационные мероприятия уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции [1, 2, , 3, 25, 72].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
• Рекомендуется комплексный характер восстановительных мероприятий пациентам с осложненным течением ОРВИ с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия, исходя из преобладающих симптомов и синдромов [1, 2 , 3, 26, 72].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
• Рекомендуется пациентам тяжелым и осложненным течением ОРВИ соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации [1, 2 ,3, 26, 72].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
с Рекомендуется адекватность реабилитационных и восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям пациента с тяжелым и осложненным течением ОРВИ [1, 2 ,3, 26, 72].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия.
• Рекомендуется постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий у пациентов с тяжелым и осложненным течением ОРВИ.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций, переболевших (косвенными и прямыми методами).
 
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
 
5.1. Специфическая профилактика
Специфическая вакцинопрофилактика острых респираторных вирусных инфекций не разработана.
 
5.2. Неспецифическая профилактика
Рекомендовано выявление больных или лиц с подозрением на заболевания ОРВИ среди контактных [1, 2, 3, 7, 23, 72].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
• Рекомендовано соблюдение масочного режима, со сменой масок каждые 3–4 часа работы, при работе с больными ОРВИ [1, 2, 3, 7, 23, 72].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
• Рекомендована организация санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, предусматривающий обязательное обеззараживание посуды, воздуха и поверхностей в помещениях с использованием эффективных при вирусных инфекциях дезинфицирующих средств и методов, разрешенных к применению, а также текущую влажную уборку и проветривание помещений [1, 2, 3, 7, 23, 72].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
 Рекомендована экстренная неспецифическая профилактика с целью предупреждения возникновения последующих случаев заболеваний ОРВИ в организованных коллективах [1, 2, 3, 7, 23, 72].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
• Рекомендовано использование Умифеновира**здоровым лицам при контакте с больными ОРВИ и сезонном подъеме заболеваемости для постконтактной и сезонной профилактики ОРВИ [62, 99, 109]
— для постконтактной профилактики — 200 мг/сут, в течение 10–14 дней;
— для сезонной профилактики — 200 мг 2 раза в неделю, курс — 3 недели.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
 
• Рекомендовано использование оксодигидроакридинилацетата натрия для постконтактной и сезонной профилактики ОРВИ в организованных коллективах [85-86]:
– разовая профилактическая доза составляет 250 мг (1 ампула) или 4 – 6 мг на кг массы тела. При длительном применении рекомендуемый интервал между введениями 3–7 суток.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).
 
• Рекомендовано использование Интерферонов для постконтактной и сезонной профилактики ОРВИ здоровым лицам при контакте с больными ОРВИ и сезонном подъеме заболеваемости [56, 57].
 
Интерферон альфа** (лиофилизат для приготовления назального введения) – содержимое растворяют в 5 мл воды для инъекций, интраназально по 3 капли в каждый носовой ход 2 раза в сутки (разовая доза – 3 тыс. МЕ, суточная доза – 15-18 тыс. МЕ), в течение 5 – 7 дней. При однократном контакте достаточно одного закапывания. При необходимости профилактические курсы повторяют. При сезонном повышении заболеваемости в указанной дозе, утром 1–2 дня.
Интерферон гамма** (лиофилизат для приготовления назального введения) – содержимое растворяют в 5 мл воды для инъекций, интраназально по 2–3 капли в каждый носовой ход за 30 мин до завтрака в течение 10 дней. При необходимости профилактические курсы повторяют.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
 
• Рекомендовано использование для постконтактной и сезонной профилактики ОРВИ прочих противовирусных препаратов и других иммуностимуляторов [1, 2, 3, 7, 7, 11, 35, 84, 93, 95, 96, 97].
кагоцел** – по 24 мг (2 таблетки) 1 раз в день в течение 2 дней, затем перерыв 5 дней, затем цикл повторить; длительность приема от 1 недели до нескольких месяцев.
тилорон** – 125 мг 1 раз в неделю в течение 6 недель, курсовая доза составляет 750 мг.
анаферон -в эпидемический сезон с профилактической целью по 1 таблетке 1 раз в день в течение 1–3 месяцев. Внутрь, не во время приема пищи. Таблетку держать во рту до полного растворения. Безопасность применения Анаферона у беременных и в период лактации не изучалась [111, 112]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Больного изолируют в домашних условиях, при необходимости в условиях стационара в отдельном боксе до полного клинического выздоровления (в среднем на 1–2 недели). После клинического выздоровления пациент допускается к работе. Мероприятия в очаге не проводятся. Необходимо обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода.
Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении контактных лиц не организовываются.
 
5.3. Диспансерное наблюдение
• Рекомендовано диспансерное наблюдение у врача-терапевта при развитии осложнений [1, 2]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –5).
• Рекомендовано диспансерное наблюдение в кабинете инфекционных заболеваний поликлиники при аденовирусной инфекции [1, 2]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –5).
с После выписки в течение 1 месяца рекомендовано воздержаться от профилактических прививок, кроме (при наличии показаний) вакцины для профилактики бешенства**[107,108].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5).
 
6. Организация оказания медицинской помощи
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы [1, 2, 3, 15, 34, 72]: возраст пациента; характер сопутствующих заболеваний; клиническая форма болезни; характер течения болезни (динамики нарастания симптомов); тяжесть заболевания; наличие и характер осложнений.
• Рекомендуется до принятия решения о тактике ведения больного ОРВИ установить дефиницию случая ОРВИ у больного: неосложненное течение или осложненное течение [1, 2, 3, 19, 72, 88].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
• Рекомендовано лечение в амбулаторных условиях пациентов с легкой и среднетяжёлой формой ОРВИ. В случае безуспешности проводимого лечения или невозможности его проведения в амбулаторных условиях рассматривается вопрос о госпитализации в стационар [1, 2, 3, 19, 72, 88].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
• Рекомендована госпитализация в инфекционные отделения медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь взрослым пациентам с инфекционными заболеваниями, пациентов, переносящих заболевание в тяжелой форме, с осложнениями болезни [1, 2, 3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
• Рекомендована госпитализация в медицинскую организацию пациентов по эпидемическим показаниям: в том числе и с легким течением болезни с тяжелым и среднетяжелым течением ОРВИ, проживающих в общежитиях и в условиях неблагоприятных факторов жилой среды, из группы риска развития неблагоприятного течения болезни[1][41].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: группы риска развития неблагоприятного течения болезни описаны в п.7
• Рекомендована срочная госпитализация больного ОРВИ в стационар при наличии следующих критериев [65]:
— тахипноэ более 24 дыханий в минуту;
— гипоксемия (SрO2 <95%);
— наличие очаговых изменений на рентгенограмме грудной клетки [41].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
• Рекомендован перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии
при наличии следующих критериев [1, 3, 41,72]:
— Клиническая картина быстро прогрессирующей острой дыхательной недостаточности (ЧД >30 в мин, SpO2 <90%, АДсист. <90 мм рт.ст.)
— Другая органная недостаточность (острая почечная недостаточность).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
• Рекомендуется срочно пересмотреть схемы ведения пациента с ОРВИ при появлении признаков (симптомов) прогрессирующего течения болезни[2][41].:
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:
1) при симптомах, свидетельствующих об ухудшении снабжения организма кислородом или сердечно-легочной недостаточности (одышка (при движении или в состоянии покоя), затрудненное дыхание, синюшность, кровянистая или окрашенная мокрота, боль в груди, гипотония; гипоксия, определяемая по показаниям пульсоксиметра);
2) при симптомах, свидетельствующих об осложнениях со стороны ЦНС (измененное психическое состояние, бессознательное состояние, сонливость или трудности с пробуждением и периодические или постоянные конвульсии (судороги), спутанность сознания, сильная слабость или паралич);
3) при подтверждении вторичной бактериальной инфекции, основанное на результатах лабораторных исследований или клинических признаках (например, сохранение постоянной высокой температуры тела и других симптомов более 3 дней);
4) при появлении тяжелого обезвоживания, проявляющегося в пониженной активности, головокружении, сниженном диурезе и вялости.

• Рекомендована выписка пациентов из медицинской организации при :
стойком улучшение клинической картины: нормализации температуры тела, купировании респираторно-катарального синдрома, нормальных показателях общего анализа крови [1, 2, 3, 19, 72, 88].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Условия оказания медицинских услуг
Медицинская помощь оказывается в форме:
 экстренной медицинской помощи;
• неотложной медицинской помощи;
Медицинская помощь оказывается в виде:
 первичной медико-санитарной помощи;
• скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;
• специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
 
Медицинская помощь взрослым больным ОРВИ может оказываться в следующих условиях:
• амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
• стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Первичная медико-санитарная помощь пациентам оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах.
Первичная врачебная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-инфекционистом медицинской организации, оказывающим медицинскую помощь пациентам в амбулаторных условиях.
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
Лечение пациентов осуществляется в условиях стационара по направлению врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших ОРВИ.
 
[1]СанПиН 3.3686-21. «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». XXXIV. Профилактика гриппа и других острых респираторных(Зарегистрировано в Минюсте России15.02.2021 N 62500)
[2] Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Российской Федерации от 26.11.2009 № 01/17863-9–32 «О направлении документа ВОЗ «Клинические методы ведения больных, инфицированных пандемическим вирусом гриппа (H1N1)2009»
 
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
 
К группам риска тяжелого течения ОРВИ относятся следующие лица[1]:
• беременные на любом сроке беременности и в послеродовый период;
• лица с хроническими заболеваниями легких (бронхиальная астма, ХОБЛ и др.);
• лица с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, ГБ, ИБС с признаками сердечной недостаточности и др.);
• лица с нарушениями обмена веществ (сахарный диабет, ожирение 2–3 степени и др.);
• лица с хронической болезнью почек;
с лица с хроническими заболеваниями печени;
• лица, с определенными неврологическими состояниями (включая нейромускульные, нейрокогнитивные нарушения, эпилепсию);
• лица с гемоглобинопатиями;
с лица с первичными и вторичными иммунодефицитами (ВИЧ-инфекция, прием иммуносупрессорных медикаментов и т.п.);
• лица со злокачественными новообразованиями;
с лица в возрасте 65 лет и старше.

[1]СанПиН 3.3686-21. «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». XXXIV. Профилактика гриппа и других острых респираторных(Зарегистрировано в Минюсте России15.02.2021 N 62500)
8.Критерии оценки качества медицинской помощи

№ Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций
1. Этап постановки диагноза
1 Выполнен осмотр ротоглотки 4 C
2 Выполнены осмотр и пальпация лимфоузлов головы и шеи 4 C
3 Выполнено физикальное обследование лёгких (пальпация, перкуссия, аускультация) 5 C
4 Выполнен общий анализ крови 5 C
5 Выполнен молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носо – и ротоглотки на вирус гриппа (Influenza virus), парагриппа (Human Parainfluenza virus), риновирусы (Human Rhinovirus), аденовирус (Human Adenovirus), респираторносинцитиальный вирус (Human Respiratory Syncytial virus), коронавирусы 229E, OC43, NL63, HKUI (Human Coronavirus), бокавирус (Human Bocavirus), метапневмовирус (Human Metapneumo virus) 5 C
6 Проведение молекулярно–генетического исследования методом (ПЦР) на возбудителя COVID-19 или выполнен экспресс-тест на COVID-19 5 C
выполнена пульсоксиметрия с измерением SpO2 пациентам для ранней диагностики респираторных нарушений5C
7 Выполнена рентгенограмма органов грудной клетки (при подозрении на наличие осложнений) 5 C
8 Выполнена рентгенограмма придаточных пазух (при подозрении на наличие осложнений) 5 C
2. Этап лечения
1. Проведена патогенетическая и симптоматическая терапия 3 B
2. Проведена этиотропная терапия противовирусными препаратами 3 B
3. Проведена терапия антибактериальными препаратами — в случае осложнений ОРВИ 5 C
4 Проведена выписка из медицинской организации при стойком улучшение клинической картины: нормализации температуры тела, купировании респираторнокатарального синдрома, нормальных показателях общего анализа крови 5 C
Список литературы
1. Инфекционные болезни. Национальное руководство. Под ред. акад. РАМ Н.Д. Ющука, акад. РАЕН Ю.Я. Венгерова. – 2-е изд., перераб. и доп. М.: Издательство ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 1004 с.
2. Лобзин Ю.В., Жданов К.В. Руководство по инфекционным болезням. 4-е изд., доп. и перераб. СПб, 2011; 1408 с.
3. Клинические рекомендации «Острые респираторные вирусные инфекции у взрослых». Москва, Некоммерческое партнерство «Национальное научное общество инфекционистов», 2014.
4. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: Учебник / Под. ред. В.В. Зверева, А.С. Быкова. М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство». 2016; c. 331–333, 695–700.
5. Романцов М.Г., Киселев О.И., Сологуб Т.В. Этиопатогенетическая фармакотерапия ОРВИ и гриппа. Лечащий врач. 2011; с.2.
6. Кареткина Г.Н. Применение индукторов интерферонов для лечения и профилактики гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций. Лечащий врач; 2009. https://www.lvrach.ru/2009/10/10861672/.
7. Кареткина Г.Н. Грипп и ОРВИ: лечение и профилактика в наступившем эпидсезоне 2015– 2016 гг. http://www.lvrach.ru/2015/11/15436338/.
8. Бургасова О.А., Краева Л.А., Петрова И.С., Келли Е.И. Случай тяжелого течения смешанной респираторно-вирусной инфекции (грипп А (H1N1) + RS-вирусная), осложненной внебольничной пневмонией, вызванной Streptococcus equi. Инфекционные болезни. 2015; № 1 (13): с. 71–74.
9. Hawkey C.J., Lanas A.I. Doubt and certainty about non-steroidal anti-inflammatory drugs in the year 2000: a multidisciplinary expert statement. Am. J. Med. 2001; Vol. 110: 79–100.
10. Legand, Anaïs et al. Addressing the Public Health Burden of Respiratory Viruses: The Battle against Respiratory Viruses (BRaVe) Initiative. Future Virology. 2013; 8(10): 953–968. http://www.futuremedicine.com/doi/10.2217/fvl.13.85.
11. Ershov F.I., Kovalenko A.L., Garashchenko T.I., Sel»kova E P., Botvin»eva V.V. Cycloferon—a new domestic preparation for the prophylaxis of influenza and other acute respiratory viral infections. Zhurnal Mikrobiologii, Epidemiologii, I Immunobiologii. 2004; 6: 47–51.
12. Ашахер Т., Крохин А., Кузнецова И. c соавт. Влияние препарата Ингавирин® (имидазолилэтанамида пентандиовой кислоты) на интерфероновый статус клеток в условиях вирусной инфекции. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2016; 21(4): 196– 205.
13. Викулов Г.Х. Новые и возвращающиеся респираторные вирусные инфекции: алгоритмы диагностики и терапии // РМЖ. Медицинское обозрение. 2018, №8 (1). – с. 5–11.
14. Малкоч А.В., Анастасевич Л.А., Боткина А.С. Острые респираторные заболевания и возможности иммуномодулирующей терапии. Лечащий врач. 2008. https://www.lvrach.ru/2008/08/5615064.
15. Булгакова В.А., Поромов А.А., Грекова А.И., Пшеничная Н.Ю., Сельскова Е.П., Львов Н.И., Ленева И.А., Шестакова И.В., Малеев В.В. Фармакоэпидемиологическое исследование
течения гриппа и других ОРВИ в группах риска. Терапевтический Архив. 01.2017; с. 61–70.
16. Денисова А.Р., Максимов М.Л. Острые респираторные вирусные инфекции: этиология, диагностика, современный взгляд на лечение // РМЖ. Медицинское обозрение. 2018, № 1 (II). – С. 99–103.
17. Кареткина Г.Н. Острые респираторные инфекции: профилактика и лечение в предстоящем эпидемическом сезоне. Медицинский алфавит. 2017; 3(30): 7–14.
18. Селькова Е.П., Гренкова Т.А., Гудова Н.В., Оганесян А.С. Итоги эпидсезона 2017/18 гг. по гриппу и острой респираторной вирусной инфекции. Особенности этиотропной терапии // РМЖ. Медицинское обозрение. 2018, №11. – С. 49–53.
19. Селькова Е.П., Калюжин О.В. ОРВИ и грипп. В помощь практикующему врачу. Мю: МИА; 2015; 224 с.
20. Силина Е.В., Ситников И.Г., Фазылов В.Х., Еганян Г.А. / Лечение острых респираторных вирусных инфекций и гриппа у пациентов с артериальной гипертензией // Терапевтический архив, №9, 2019, С. 53–61.
21. Ситников И.Г., Фазылов В.Х., Силина Е.В., Шевченко С.Б., Малышев Н.А., Еганян Г.А., Гроппа Л.Г., Корсантия Б.М. Влияние сроков начала терапии острой респираторной вирусной инфекции и гриппа на динамику клинических симптомов и исход заболевания (результаты когортного международного наблюдательного исследования FLUEE). // Клин. мед. – 2017. — 95(7). — 634—641.
22. Ситников И.Г., Фазылов В.Х., Силина Е.В. / Лечение гриппа и других ОРВИ у больных сахарным диабетом // Терапевтический архив, №10, 2019, С. 4–12.
23. Карпухин Г.И., Карпухина О.Г. Диагностика, профилактика и течение острых респираторных заболеваний. СПб.: Гиппократ. 2000; 184 с.
24. Острый тонзиллофарингит. Клинические рекомендации. Поляков Д.П., Карнеева О.В., Рязанцев С.В., Гаращенко Т.И., Гуров А.В., Казанова А.В., Максимова Е.А. 2016; 19 с.
25. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжёлой внебольничной пневмонии у взрослых. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Авдеев С.Н., Тюрин И.Е., Руднов В.А., Рачина С.А., Фесенко О.В. 2014; 82 с.
26. Малявин А.Г., Бабак С.Л. с соавт. Физиотерапия и кислородотерапия пациентов с дыхательными расстройствами и нарушением мукоцилиарного клиренса. Клинические рекомендации РНМОТ. Терапия. 2019; 5:101-152.
27. Huang L. Zhang L. Liu Y. Luo R. Zeng L. et. al. Arbidol for preventing and treating influenza in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews. City: Chichester, UK Editors: Zhang L. Publisher: John Wiley & Sons, Ltd. 2015.
28. Мартынов А.И., Малявин А.Г., Журавлева М.В. с соавт. Консенсус экспертного совета РНМОТ «Улучшение результатов лечения инфекций дыхательных путей». Профилактическая медицина. 2019; 22(4): 144–151.
29. King D, Mitchell B, Williams CP, Spurling GK. Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 20;(4):CD006821.
30. Beale J., Jayaraman A., Jackson D.J. et al. Rhinovirus-induced IL-25 in asthma exacerbation drives type 2 immunity and allergic pulmonary inflammation. Science Translational Medicine. 2014; Oct. Vol. 6; p. 256.
31. Войтенков В.Б. Инструментальные методы диагностики кардиальной патологии при инфекционных заболеваниях / В.Б. Войтенков, С.Н. Чупрова, И.В. Бабаченко и др. // Журнал инфектологии, 2018. — №1 (т.10). – С 15–23.
32. Купченко А.Н. Клиническая эффективность стандартных противовирусных препаратов в лечении больных острыми респираторными вирусными инфекциями с осложнениями / А.Н. Купченко, Ж.Б. Понежева, В.Б. Ромейко // Эпидемиология и инфекционны болезни. Актуальные вопросы, 2016. — №6. — С.48-51.
33. Федеральные клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при острой лихорадке у детей. Баранов А.А. 2015; 12 с.
34. Клинические рекомендации по диагностике и лечению тяжелого сепсиса и септического шока в лечебно-профилактических организациях Санкт-Петербурга. Бубнова Н.А., Зуева Л.П., Колбин А.С., Колосовская Е.Н., Луфт В.М., Насер Н.Р. и др. 2016; 94с.
35. Фазылов В.Х., Ситников И.Г., Силина Е.В., Шевченко С.Б., Малышев Н.А., Еганян Г.А., Гроппа Л.Г., Корсантия Б.М. Лечение ОРВИ и гриппа в рутинной клинической практике (результаты многоцентрового международного наблюдательного исследования FLU-EE). // Терапевтический архив. – 2016. — №11.
36. Малявин А.Г. Мифы острого бронхита. Non nocere. 2019; 9:19-24.
37. Малявин А.Г. Острый бронхит и роль вирусной инфекции при этом заболевании. Non nocere. 2020; 11: 84–93.
38. Киселев О.И., Малеев В.В., Деева Э.Г., Ленева И.А., Селькова Е.П., Осипова Е.А., Обухов А.А., Надоров С.А., Куликова Е.В. Клиническая эффективность препарата Арбидол (умифеновир) в терапии гриппа у взрослых: промежуточные результаты многоцентрового двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования АРБИТР. Терапевтический Архив. 01.2015; с. 88–96.
39. Ленёва И.A., Фалынскова И.H., Леонова Е.И., Федякина И.Т., Махмудова Н.Р., Осипова Е.А.и др. Эффективность умифеновира (Арбидола) на модели экспериментальной сочетанной вирусно-бактериальной пневмонии мышей. Антибиотики и химиотерапия. 2014; №9–10: с. 17–24.
40. Fendrick A.M., Monto A.S., Nightengale B., Sarnes M. The economic burden of non-influenza-related viral respiratory tract infection in the United States. Arch Intern Med. 2003 Feb 24; 163(4): 487-489.
41. Грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции: принципы выбора препаратов для лечения (доказательная медицина) и схемы назначения, алгоритмы оказания медицинской помощи больным. Специфическая профилактика гриппа. Метод. Рекомендации [авторы-составители: Никифоров В.В. и др.]. – М.: Спецкнига – 2019. – 32 с.
42. Kenealy T., Arol B. Antibiotics for common cold and acutepurulent rhinitis. Cochrane Database Syst. Rev. 2013; 6: CD000247.
43. Зырянов С.К., Бутранова О.И., Гайдай Д.С., Крышень К.Л. Фармакотерапия острых респираторных инфекций, вызванных вирусами гриппа: современные возможности. Терапевтический архив, №1–2021.
44. Зарубаев В.В., А.В. Слита, Е.О. Синегубова, А.А. Мурылёва, И.Н. Лаврентьева. Противовирусная активность энисамия йодида в отношении вирусов гриппа и ОРВИ in vitro на разных клеточных линиях. Терапевтический архив, №11 2020г., стр. 45–50.
45. Лиознов Д.А., Карнаухова Е.Ю., Зубкова Т.Г., Шахланская Е.В. Оценка эффективности схемы лечения ОРВИ, включающей этиотропную (энисамия йодид) и симптоматическую терапию. Терапевтический архив, том 92 (№3 2020 г.), стр. 50–55.
46. Колобухина Л.В., Меркулова Л.Н., Григорян С.С., Щелканов М.Ю. Оспельникова Т.П., Гусева О.А., Бурцева Е.И., Исаева Е.И., Орлова С.Н., Борзунов В.М., Волжанин В.М., Шульдяков А.А., Суточникова О.А., Малышев Н.А., Чучалин А.Г., Львов Д.К. Эффективность и безопасность препарата Ингавирин® в лечении гриппа и других ОРВИ у взрослых. Справочник поликлинического врача 2010 (№9); с 1–6.
47. Геппе Н.А., Малахов А.Б., Кондюрина Е.Г. Обоснование выбора противовирусной терапии ОРВИ в педиатрии (мета-анализ клинических исследований эффективности имидазолилэтанамида пентандиовой кислоты у детей разных возрастных групп). Вопросы практической педиатрии. 2020; 15(3): 106–114.
48. Сологуб Т.В. Грипп в современных условиях: Противовирусная терапия прямого действия. Медицинский совет. 2015; №4: с. 36–45.
49. Сологуб Т.В., Цветков В.В. Кагоцел в терапии гриппа и острых респираторных вирусных инфекций: анализ и систематизация данных по результатам доклинических и клинических исследований// Терапевтический архив. – 2017. — №8.
50. Фазылов В.Х., Ситников И.Г., Силина Е.В., Шевченко С.Б., Малышев Н.А., Еганян Г.А., Гроппа Л.Г., Корсантия Б.М. Влияние противовирусной терапии на частоту развития бактериальных осложнений и назначения антибактериальных препаратов для системного использования у пациентов с ОРВИ и гриппом (результаты международного когортного наблюдательного исследования FLU – EE). // Антибиотики и химиотерапия. 2016. 61. 11–12.
51. Учайкин В.Ф., Чешик С.Г., Балаболкин И.И. Терапевтическая эффективность и безопасность амиксина при гриппе и других респираторных вирусных инфекциях у детей. РМЖ. 2001; №19: с. 803.
52. Papsin B, McTavish A. Saline nasal irrigation: Its role as an adjunct treatment. Can Fam Physician. 2003.
53. Pecheur E. Borisevich V. Halfmann P. Morrey J. Smee D. et. al. The Synthetic Antiviral Drug Arbidol Inhibits Globally Prevalent Pathogenic Viruses. Journal of virology. 2016; vol: 90 (6): 3086-3092.
54. Alimbarova L. The use of Cycloferon for the treatment and prevention of influenza and acute respiratory viral infections. Klinicheskaia Meditsina. 2015; 93, №3: с. 57–63.
55. Мазина Н.К., Шешунов И.В., Мазин П.В., Мазин В.П., Коваленко А.Л.. Заплутанов В.А. Клиническая эффективность иммуномодулятора циклоферона (таблетки) при вирусных инфекциях органов дыхания: результаты систематического обзора и метаанализа. Терапеватический архив 11, 2017. С. 84-92.
56. Колобухина Л.В., Меркулова Л.Н., Малышев Н.А. и др. Применение местной интерферонотерапии в комплексном лечении гриппа, осложнённого ангиной. В сб.: Ершов Ф.И., Наровлянский А.Н., ред. Интерферон-2011. М., 2012. С. 174–178.
57. Малеев В. В., Киселев О. И., Сологуб Т. В., и др. Использование препаратов «Ингарон» и «Альфарона» в лечении и профилактике гриппа, в том числе птичьего происхождения. Врач. Новое в медицине. — 2006.-С.49-53.
58. Малышев Н.А., Эсауленко Е.В., Яковлев А.А. и др. Рекомендации по диагностике и лечению гриппа у взрослых пациентов (с моделями пациентов). Современная медицина; 2015: С. 2–56.
59. Сологуб Т.В., Голобоков Г.С., Цветков В.В., Токин И.И. Интерферон гамма в терапии гриппа и других респираторные вирусных инфекций. Медицинский совет. 2015. № 7. С. 54–58.
60. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск XVII. Под. ред. Чучалина А.Г., Яснецова В.В. М.: Видокс. 2016; 1045 с.
61. Hawkey C.J., Karrasch J.A., Szczepanski L. et al. Omeprazole compared with misoprostole for ulcers associated with non-steroidal anti-inflammatory drugs // N. Engl. J. Med. 1998; Vol. 338: 727–734.
62. Julie Blaising, Pierre J. Polyak, Megan Stanifer, Steeve Boulant, Eve-Isabelle Pecheur. Arbidol inhibits viral entry by interfering with clathrin-dependent trafficking. Antiviral Research, 100. 2013; 215–219. http://dx.doi.org/10.1016/j.antiviral.2014.04.006
63. Boccazzi A., Garotta M., Pontari S., Agostoni C.V. Streptococcal tonsillopharyngitis: clinical vs. microbiological diagnosis. Infez. Med. 2011; 19 (2): 100-105.
64. Harris A.M., Hicks L.A., Qaseem A. Appropriate Antibiotic Use for Acute Respiratory Tract Infection in Adults: Advice for High-Value Care from the American College of Physicians and the Centers for Disease Control and Prevention. Ann Intern Med. 2016; 164(6):425-34 (ISSN: 15393704).
65. Национальные рекомендации по диагностике и лечению тяжёлых форм гриппа. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Черняев А.Л., Опипова Г.Л., Самсонова М.В. 2013; 19 с.
66. Малявин А.Г., Бабак С.Л. с соавт. Физиотерапия и кислородотерапия пациентов с дыхательными расстройствами и нарушением мукоцилиарного клиренса. Клинические рекомендации РНМОТ. Терапия. 2019; 5:101-152.
67. Лапина Т.Л. Лечение и профилактика гастропатий, индуцированных нестероидными противовоспалительными средствами, в практике терапевта. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2009; (19) № 4: с. 13–18.
68. D. Boltz et al. Antiviral Activity of Enisamium Against Influenza Viruses in Differentiated Normal Human Bronchial Epithelial Cells. III antivirus congress. Amsterdam, 12–14 October 2014.
69. D. Boltz et al. Activity of enisamium, an isonicotinic acid derivative, against influenza viruses in differentiated normal human bronchial epithelial cells. Boltz D, et al. Antivir Chem Chemother. 2018 Jan-Dec.
70. Булгакова В.А., Поромов А.А., Грекова А.И., Пшеничная Н.Ю., Сельскова Е.П., Львов Н.И., Ленева И.А., Шестакова И.В., Малеев В.В. Фармакоэпидемиологическое исследование течения гриппа и других ОРВИ в группах риска. Терапевтический Архив. 01.2017; с. 61–70.
71. Лабораторная диагностика гриппа и других ОРВИ методом полимеразной цепной реакции. Клинические рекомендации // ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва –2016.–62 с.
72. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 11 (07.05.2021)
73. Пшеничная Н.Ю. Обзор текущих и перспективных направлений противовирусной терапии гриппа и острых респираторных вирусных инфекций в России / Н.Ю. Пшеничная, В.А. Булгакова, Е.В. Волчкова и др. // Терапевтический архив, 2019. — №11. – С. 105–109.
74. Токин И.И., Зубкова Т.Г., Дроздова Ю.В., Лиознов Д.А. Опыт этиотропной терапии ОРВИ отечественным противовирусным препаратом. Инфекционные болезни. 2019; 17(4): 13–17. DOI: 10.20953/1729-9225-2019-4-13-17
75. Лиознов Д.А., Токин И.И., Зубкова Т.Г., Сорокин П.В. Практика применения отечественного противовирусного препарата в этиотропной терапии острой респираторной вирусной инфекции. Терапевтический архив. 2020; 92 (12). DOI: 10.26442/00403660.2020.12.200427
76. Rafalsky V., Averyanov A., Bart B., Minina E., Putilovskiy M., Andrianova E. et al. Efficacy and safety of Ergoferon versus oseltamivir in adult outpatients with seasonal influenza virus infection: a multicenter, open-label, randomized trial. International Journal of Infectious Diseases. 2016; 51: 47-55.
77. Селькова Е.П., Костинов М.П., Барт Б.Я., Аверьянов А.В., Петров Д.В. Лечение острых респираторных вирусных инфекций у взрослых: результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования. Пульмонология. 2019; 29(3): 302-10.
78. Костинов М.П., Хамитов Р.Ф., Бабкин А.П., Минина Е.С., Барт Б.Я., Михайлусова М.П. с соавт. Лечение острой респираторной инфекции у взрослых: результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования. Лечащий врач. 2019; 10: 74-80.
79. Никифоров В.В., Руженцова Т.А. Клиническая эффективность и безопасность Эргоферона при гриппе и других острых респираторных вирусных инфекциях: критическая оценка с позиций доказательной медицины. Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2019; 8(4): 84–97.
80. Жданов К.В., Хамитов Р.Ф., Рафальский В.В., Михайлусова М.П., Шаповалова Ю.С., Осешнюк Р.А., Алпенидзе Д.Н. Применение противовирусного препарата, содержащего технологически обработанные антитела к интерферону-γ, CD4-рецептору и гистамину для лечения гриппа у взрослых: результаты многоцентрового открытого рандомизированного сравнительного с осельтамивиром исследования. Инфекционные болезни. 2021; 19(1): 39– 57. DOI: 10.20953/1729-9225-2021-1-39-57.
81. Хамитов Р.Ф., Илькович М.М., Акопов А.Л., Михайлусова М.П., Петров Д.В., Алпенидзе Д.Н., Шаповалова Ю.С., Козырев О.А., Абраменкова Н.Ю., Шуньков В.Б., Павлыш Е.Ф., Ерофеева С.Б. Результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования эффективности и безопасности применения Ренгалина для лечения кашля при острой респираторной инфекции у взрослых пациентов. Терапия.2019, Т.5, №1(27):38-53.
82. Акопов А.Л., Александрова Е.Б., Илькович М.М., Петров Д.В., Трофимов В.И. Ренгалин – новый эффективный и безопасный препарат в лечении кашля. Результаты многоцентрового сравнительного рандомизированного клинического исследования у больных с острыми респираторными инфекциями. Антибиотики и химиотерапия, 2015: 60: 19-26.
83. Геппе Н.А., Кондюрина Е.Г., Галустян А.Н., Пак Т.Е., Бальцерович Н.Б., Жиглинская О.В., Камаев А.В., Лазарева С.Г., Лалэко С.Л., Мельникова И.М., Михайлова Е.В., Перминова О.А., Сабитов А.У., Спиваковский Ю.М., Шамшева О.В., Черная Н.Л. Новые возможности эффективной терапии кашля при острых респираторных инфекциях у детей. Лечащий врач. 2017; 10: 25-33.
84. Маринич В.В., Мизерницкий Ю.Л. Эффективность профилактики респираторных заболеваний у спортсменов-подростков. // Лечащий врач. – 2017. — №9.
85. Захаров К.А., Сурков К.Г., Василюк В.Б., Синенченко А.Г., Волков Г.А., Сухорук А.А., Эсауленко Е.В. Эффективность применения препарата неовир для профилактики заболеваемости острыми респираторными заболеваниями и гриппом в производственном коллективе. Фарматека. 2015. № 11 (304). С. 72-77.
86. Volkov G.A., Zakharov K.А., Surkov K.G., Vasilyuk V.B., Sinenchenko A.G., Sukhoruk A.A., Esaulenko E.V. The use of low-molecular interferon inducer neovir for prevention of acute respiratory diseases in a production collective. В сборнике: . Материалы II съезда инфекционистов Узбекистана. 2015. С. 201-202.
87. Moore N., Le Parc J.M., van Ganse E. et al. Tolerability of ibuprofen, aspirin and paracetamol for the treatment of cold and flu symptoms and sore throat pain. Int J Clin Pract 2002;56(10):732- 4.
88. Лопатин А.С., Свистушкин В.М. Острый риносинусит: этиология, патогенез, диагностика и принципы лечения. Клинические рекомендации. М.: Российское общество ринологов. -2009-26 с.
89. Oстрый риносинусит. Клинические рекомендации. М-Ростов-на-Дону: Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации. — 2014-27с.
90. Карнеева О.В., Дайхес Н.А., Поляков Д.П. Протоколы диагностики и лечения острых тонзиллофарингитов. Русский медицинский журнал «Оториноларингология». 2015; № 6: с. 307-311.
91. Tai CF, Lu CY, Shao PL et al. Rapid-test sensitivity for novel swine-origin pandemic influenza A. J Formos Med Assoc. 2012; 111(8):427-430.
92. Кладова О.В., Молочкова О.В., Вальтц Н.Л., Компаниец Ю.В., Гришкевич Н.Л. Значение индукторов интерферона в лечении и профилактике респираторных инфекций// Детские инфекции – 2016;4: 48-53.
93. Шульженко А.Е, Зуйкова И.Н., Караулов А.В, Щубелко Р.В. Эффективность низкомолекулярного индуктора интерферона Амиксина в лечении и профилактике хронических рецидивирующих воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей// Российский биотерапевтический журнал – 2016; 2 (15): 66-75.
94. Сабитов А. У., Ковтун О. П., Бацкалевич Н. А., Мальцев О. В., Жданов К. В., Эсауленко Е. В., Тихонова Е. П., Калинина Ю.С., Сорокин П. В., Чепур С. В., Степанов А. В. Метаанализ рандомизированных контролируемых клинических исследований эффективности препарата Риамиловир в этиотропной терапии острой респираторной вирусной инфекции. Антибиотики и химиотерапия. 2021; 66: 5–6: 48–57. doi: 10.24411/0235-2990-2021-66-6-6-4857.
95. Романцов М.Г., Сологуб Т.В., Коваленко А.Л. Циклоферон в лечении и экстренной профилактике респираторных вирусных инфекций и гриппа, Клиническая медицина, 2011, № 1, С. 51–54.
96. Сологуб Т.В. Циклоферон как средство лечения и экстренной профилактики гриппа и ОРВИ (многоцентровое рандомизированное контрольно-сравнительное исследование), Клиническая медицина, 2009, Том 54, 7-8, С. 30-36
97. Романцов М.Г., Голофеевский С.В. Эффективность циклоферона при лечении ОРВИ и гриппа в период эпидемического подъёма респираторной заболеваемости (2009-2010 гг.). Антибиотики и Химиотерапия, 2010, 55 (1-2), С. 30-35.
98. Исаков В.А., Архипов Г.С., Коваленко А.Л., Туркин В.В. Терапия вирусных инфекций. Лечащий врач, 2000 №3 С. 57-59.
99. Zhang, Jn., Wang, Wj., Peng, B. et al. Potential of Arbidol for Post-exposure Prophylaxis of COVID-19 Transmission: A Preliminary Report of a Retrospective Cohort Study. CURR MED SCI 40, 480–485 (2020).
00. Исаков В.А, Брыжахин Г.Г., Архипов Г.С., Евграфов В.Д. Патогенез и терапия серозных менингитов. Вестник новгородского государственного университета, 2006, №35, С. 32-36.
01. Мазина Н.К., Шешунов И.В., Мазин П.В. Адъювантная энергопротекция реамберином в практике интенсивной терапии и реанимации: эффективность по данным метаанализа (систематический обзор). Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(4), С. 314-319.
02. Кожевникова Е.Н., Шипулин Г.А., Горелов А.В. Современные возможности диагностики острых респираторных вирусных инфекций. Инфекционные болезни, 2005, т.3, №1, с.51-54.
03. Калюжин О.В. Тилорон как средство выбора для профилактики и лечения острых респираторных вирусных инфекций, Лечащий врач, 2013, №10, с.
04. Крюков А.И., Туровский А.Б., Колбанова И.Г., Мусаев К.М., Карасов А.Б. Основные принципы лечения острой респираторной вирусной инфекции. Русский медицинский журнал, №8(I), 2019, стр. 46-50.
05. Клинические рекомендации «Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит)», 2021, https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/306_2
06. Грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции: принципы выбора препаратов для лечения (доказательная медицина) и схемы назначения, алгоритмы оказания медицинской помощи больным. Специфическая профилактика гриппа. Метод. Рекомендации [авторы-составители: Никифоров В.В. и др.]. – М.: Спецкнига – 2019. – 32 стр.
07. КОКАВ Вакцина антирабическая культуральная концентрированная очищенная инактивированная — инструкция по применению.
08. Бешенство и его профилактика при наличии укушенных ран. Учебное пособие. Волошин В.П. и др., 2015, 20 стр.
09. Yang C, Ke C, Yue D, et al. Effectiveness of Arbidol for COVID-19 Prevention in Health Professionals. Front Public Health. 2020; 8:249. Published 2020 May 29. doi:10.3389/ fpubh.2020.00249.
10. Овчинников А. Ю. и др. Продуктивный кашель при ОРВИ. Возможности современной терапии //РМЖ. – 2014. – Т. 22. – №. 6. – С. 445–448.
11. Каира А.Н., Ющенко Г.В., Ахмадуллина Р.Р., Черкасова НА. Неспецифическая профилактика гриппа и острых респираторных вирусных инфекций препаратом Анаферон на территории Московской области. Инфекционные болезни. 2005; 3(3): 64-7.
12. Каира А.Н., Соломай Т.В., Королькова Е.А. Применение препарата «Анаферон» для профилактики острых респираторных заболеваний. Санитарный врач. 2014; 7: 54-8.
Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
1. Чуланов В. П. – д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе и инновационному развитию ФГБУ НМИЦ Фтизиопульмонологии и инфекционных болезней МЗ РФ
2. Горелов А. В. – член – корреспондент РАН, профессор, заместитель директора по научной работе ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора
3. Малявин А. Г. – д.м.н., профессор, профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Руководитель Центра респираторной медицины.
4. Зайцев А.А. – д.м.н. профессор ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко» главный пульмонолог МО РФ
5. Малеев В. В. – академик РАН, д.м.н., профессор, Советник директора по научной работе ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора,
6. Арсланова Л. В., к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней с курсом ИДПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России
7. Бабак С. Л. – доцент, профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России Минздрава России
8. Валишин Д. А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней с курсом ИДПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России
9. Зайцев А.А. – д.м.н. профессор ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко» главный пульмонолог МО РФ
10. Кравченко И. Э. д.м.н., доцент, профессор кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России
11. Лиознов Д. А. – д.м.н., директор ФГБУ НИИ гриппа им. А.А. Смородинцева Минздрава России
12. Эсауленко Е.В., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
13. Новак К.Е. к.м.н. доцент кафедры инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
14. Никифоров В.В. –д.м.н., профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
15. Попов А.Ф. – д.м.н., профессор, профессор кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» МЗ РФ
16. Усенко Д. В. – д. м. н., руководитель образовательного центра, ведущий научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора
17. Фазылов В.Х., д.м.н., профессор, профессор кафедры поликлинической терапии и общеврачебной практики ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, заслуженный врач РТ, заслуженный деятель науки РТ
18. Шайхуллина Л. Р., к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней с курсом ИДПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России
Все члены рабочей группы являются членами Некоммерческого партнерства «Национальное научное общество инфекционистов» (ННОИ) или Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ)
Конфликт интересов отсутствует.
 
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория клинических рекомендаций:
1. Врач-инфекционист;
2. Врач-терапевт;
3. Врач общей практики;
4. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.
 
В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.
 
Определение уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций для диагностических вмешательств
Таблица П1 – Уровни достоверности доказательности для диагностических вмешательств
УДД Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5
1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом1
2 Отдельные исследования с контролем референсным методом
3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая
5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
 
1Общепринятым стандартом КИ диагностических вмешательств является одномоментный дизайн исследования, в котором к каждому включённому пациенту параллельно и в одинаковых условиях применяются исследуемый диагностический метод и референсный метод, являющийся «золотым стандартом» диагностики изучаемого заболевания или состояния, при этом исследуемый и референсный методы должны применяться независимо друг от друга (т.е. исследуемый метод не может быть частью референсного) и должны интерпретироваться исследователем без знания результатов применения другого метода (рекомендуется использовать ослепление)
 
Таблица П2 – Шкала определения УУР для диагностических вмешательств
УУР Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5
А Однозначная (сильная) рекомендация (все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качеств, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
В Неоднозначная (условная) рекомендация (не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
С Низкая (слабая) рекомендация – отсутствие доказательств надлежащего качества (все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
 
Таблица П3. Возможные комбинации УДД и УУР для диагностических вмешательств
УДД Критерии определения УУР Итоговый УУР
1=Наиболее достоверные доказательства: систематические обзоры исследований с контролем референсным методом Одновременное выполнение двух условий: 1. Все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество; 2. Выводы исследований по интересующим исходам являются согласованными* А
Выполнение хотя бы одного из условий: 1.Не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество; 2.Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными*В
Выполнение хотя бы одного из условий: 1.Все исследования имеют низкое методологическое качество; 2.Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными*С
2=Отдельные исследования с контролем референсным методом Одновременное выполнение двух условий: 1. Все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество; 2. Выводы исследований по интересующим исходам являются согласованными* А
Выполнение хотя бы одного из условий: 1. Не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество; 2. Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными*В
Выполнение хотя бы одного из условий: 1. Все исследования имеют низкое методологическое качество; 2. Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными*С
3=Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом не являющимся независимым от исследуемого метода Выполнение хотя бы одного из условий: 1. Не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество; 2. Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными* В
Выполнение хотя бы одного из условий: 1.Все исследования имеют низкое методологическое качество; 2.Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными*С
4=Несравнительные исследования, описание клинического случая С
5=Наименее достоверные доказательства: имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов С
*Если оценивается одно КИ, то данное условие не учитывается
Определение уровня достоверности доказательств и убедительности рекомендаций для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств

Таблица П4 — Уровни достоверности доказательности для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств
УДД Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5
1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа
2 Отдельные рандомизированные клинические исследования и системные обзоры исследований любого дизайна за исключением рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай-контроль»
5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства(доклинические исследования) или мнения экспертов
 
Таблица П5–Шкала определения уровни убедительности рекомендаций для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств
УУР Расшифровка
А Однозначная (сильная) рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
В Неоднозначная (условная) рекомендация (не все критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выходы по интересующим исходам не являются согласованными)
С Низкая (слабая) рекомендация – отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
 
Порядок обновления клинических рекомендаций
Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года.

Приложение А3.
Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:
1. Федеральный закон от 17 сентября 1998г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний»
2. Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
3. Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
4. Приказ Минздравсоцразвития России от 9 августа 2005г. №494 «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям».
5. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2017 г. N 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»
6. Приказ Минздравсоцразвития России от 31 января 2012г. № 69н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях».
7. Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012г. № 1183н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников»
8. Приказ Минздрава России от 07 октября 2015г. №700н «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование».
9. Приказ Минздрава России от 10 мая 2017г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
10. СанПиН 3.3686-21. «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». XXXIV. Профилактика гриппа и других острых респираторных (Зарегистрировано в Минюсте России15.02.2021 N 62500)
 
Обоснование и формулировка диагноза
При формулировке диагноза «Острая респираторная вирусная инфекция» учитывают особенности клинического течения заболевания (нозологическая форма, клиническая форма, степень тяжести, период болезни) и приводят его обоснование.
При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:
— Осложнение:
— Сопутствующее заболевание:
При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследования, на основании которых подтвержден диагноз: «Острая респираторная вирусная инфекция».
Возбудители ОРВИ
Возбудители Основные синдромы поражения дыхательных путей
Вирусы парагриппа Ларингит, ринофарингит, ложный круп
Респираторно-синцитиальный вирус Бронхит, бронхиолит
Аденовирусы Фарингит, тонзиллит, бронхит
Риновирусы Ринит, фарингит
Коронавирусы человека Ринофарингит, бронхит
Коронавирус ТОРС Бронхит, бронхиолит, респираторный дистресс-синдром
 
Дифференциальная диагностика гриппа и других ОРВИ
Признаки Нозологическая форма ОРВИ
Птичий грипп Сезонный грипп ТОРС* Пара-грипп РС-инфекция**Аденов инфекц
Возбудитель Вирус гриппа А (H5N1) Вирусы гриппа: 3 серотипа (А, В, С) Короновирус SARS Вирусы парагриппа: 5 серотипов (15) Респираторно-синтициальный вирус: 1 серотип Аденов 49 серо
Инкубационный период 1-7 сут., в среднем 3 сут. От нескольких часов до 1,5 суток 2-7 суток, иногда до 10 суток 2-7 сут., чаще 3- 4 сут. 3-6 сут 4-14 су
Начало Острое Острое Острое Постепенное Постепенное Постеп
Течение Острое Острое Острое Подострое Подострое, иногда затяжное Затяжн волноо
Ведущий клинический синдром Интоксикация Интоксикация Дыхательная недостаточность Катаральный Катаральный, дыхательная недостаточность Катара
Выраженность интоксикации Сильная Сильная Сильно выраженная Слабая или умеренная Умеренная или слабая Умерен
Длительность интоксикации 7-12 сут 2-5 сут 5-10 сут 1-3 сут 2-7 сут 8-10 су
Температура тела 38°С и выше Чаще 39°С и выше, но может быть субфебрильная 38°С и выше 37-38°С, может длительно сохраняться Субфебрильная, иногда нормальная Фебрил или субфеб
Катаральные проявления Отсутствуют Умеренно выражены, присоединяются позднее Умеренно выражены, экссудация слабая Выражены с первого дня течения заболевания. Осиплость голоса Выражены постепенно нарастают Сильно выраже постеп течени заболе
Ринит Отсутствует Затруднение носового дыхания, заложенность носа. Серозные, слизистые Возможен в начале заболевания Затруднение носового дыхания, заложенность носа Заложенность носа, необильное серозное отделяемое Обильн слизис серозн отделя резкое затруд носово дыхани
Кашель Выраженный Сухой, мучительный, надсадный, с болями за грудиной, на 3 сут. влажный, до Сухой, умеренно выраженный Сухой, лающий может сохраняться длительное время Сухой приступообразный (до 3 нед.), сопровождающийся болями за грудиной Влажн
7-10сут. течения заболевания(иногда до 12-21 сут.)
Изменения слизистых оболочек Отсутствуют Слизистая оболочка глотки и миндалин синюшная, умеренно гиперемирована; инъекция сосудов. Слабая или умеренная гиперемия слизистых оболочек Слабая или умеренная гиперемия зева, мягкого неба, задней стенки глотки Слабая Гиперемия слизистых оболочек Умерен гипере гиперп фоллик задней глотки
Физикальные признаки поражения легких Со 2-3-х сут течения заболевания Отсутствуют, при наличии бронхита -сухие рассеянные хрипы С 3-5-х сут. течения заболевания часто выявляют признаки интерстициальной пневмонии Отсутствуют Рассеянные сухие и редко влажные среднепузырчатые хрипы, признаки пневмонии Отсут При бронх сухие хрипы
Ведущий синдром респираторных поражений Нижний респираторный синдром Трахеит Бронхит, острый респираторный дистресс синдром Ларингит, ложный круп выявляют крайне редко Бронхит, бронхиолит, возможен бронхоспазм Риноф конъю тонзи
Увеличение лимфатических узлов Отсутствует Отсутствует Отсутствует Заднешейные, реже подмышечные лимфатические лимфоузлы увеличены и умеренно болезненные Отсутствует Может полиа
Увеличение печени и селезенки Возможно Отсутствует Выявляют Отсутствует Симптомы токсического гепатита Выра
Поражение глаз Отсутствует Инъекция сосудов склер Редко Отсутствует Отсутствует Конъю керат
Поражение других органов Диарея, возможно поражение печени, почек, лейко-, лимфо-, тромбоцитопения Отсутствует Часто в начале заболевания развивается диарея Отсутствует Отсутствует Может экзан диаре
* ТОРС – тяжелый острый респираторный синдром
** РС-инфекция – инфекция, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом

Приложение Б. Алгоритмы действий врача
1. Алгоритм ведения больного ОРВИ в амбулаторных условиях
2. Алгоритм ведения больного ОРВИ в условиях стационара

Приложение В. Информация для пациента
В клинической практике существует собирательное понятие «острые респираторные вирусные заболевания» (ОРВИ), которое включает ряд заболеваний преимущественно верхних дыхательных путей, вызываемых вирусами, среди которых вирусы парагриппа, респираторносинцитиальный вирус, аденовирусы, риновирусы, коронавирусы человека, в том числе коронавирус вызывающий тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС).
Они способны вызывать такие привычные для человека клинические проявления заболевания, как острый ринит (насморк), фарингит (воспаление слизистой ротоглотки, сопровождающееся болями в горле и покраснением слизистых), ларингит (воспаление слизистой гортани, где находятся голосовые связки, сопровождается осиплостью или потерей голоса) и поражением нижних дыхательных путей – трахеи (трахеит) и бронхов разного калибра (бронхит). При поражении гортани и нижних дыхательных путей у человека частым симптомом является кашель, который вначале бывает сухим, без выделения мокроты, а затем становится влажным, с мокротой.
При ОРВИ человек также часто ощущает слабость, недомогание, повышение температуры тела, иногда головные боли. Это связано с интоксикацией на фоне распада вирусных частиц, а также разрушением некоторых клеток организма и выхода в кровь токсических субстанций.
Несмотря на то, что группа заболеваний, называемых ОРВИ хорошо известна и знакома практически каждому человеку, они обычно носят преходящий характер и благополучно заканчиваются, нужно знать о том, что нельзя относиться к ним, как к чему-то простому и несерьёзному. Это инфекционные заболевания, которые могут протекать легко, могут иметь среднетяжёлое, а иногда и тяжёлое течение, которое проявляется высокой температурой (лихорадкой), в редких случаях — развитием таких осложнений, как воспаление оболочек головного мозга (менингит) и отёк головного мозга, а также дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, что может привести к смертельному исходу.
Эти осложнения чаще бывают у пожилых людей, имеющих сопутствующие заболевания. Также осложнениям подвержены дети, у которых незрелая иммунная система.
Также при ОРВИ возможны осложнения, вызванные присоединение вторичной бактериальной флоры, такие, как отит (воспаление уха, проявляющееся постоянными или пульсирующими, стреляющими болями в ухе), синуситы (гайморит, фронтит), бронхит и воспаление лёгких (пневмония). Бронхит может быть проявлением заболевания (при некоторых вирусных заболеваниях), а может быть и бактериальным осложнением ОРВИ. В последнем случае мокрота приобретает зеленоватый, гнойный характер. Часто ОРВИ осложняются бронхитом у курильщиков.
ОРВИ являются социально и экономически значимыми заболеваниями. Причина тому высокая частота заболеваемости в популяции людей по сравнению с другими заболеваниями.
Как уберечься от ОРВИ.
Для профилактики ОРВИ могут быть использованы ряд неспецифических мер:
1. Избегать переохлаждений. Особенно важно держать в тепле ноги и не вдыхать воздух открытым ртом в холодную погоду. Не следует находиться на улице на сильном морозе более 20 минут. Нельзя выходить на улицу в мороз в состоянии алкогольного опьянения и выпивать перед выходом горячие напитки – это способствует переохлаждению. Не следует также выходить на улицу в момент выраженного потоотделения. Не следует долго находиться под прямым потоком воздуха вблизи кондиционера и на сквозняках.
2. Избегать тесного контакта с больным ОРВИ. Не использовать общие столовые принадлежности.
3. Ношение маски в общественных местах. Однако маска эффективна до того момента, пока она не промокла (от пота и др.).
4. Промывание носоглотки и ротоглотки водой после посещения общественных мест.
5. Химиопрофилактика.
При появлении симптомов ОРВИ рекомендуется обращаться за медицинской помощью в поликлинику или вызвать врача на дом (при температуре свыше 38,5С). Не следует заниматься самолечением!
Особенно важно обратиться за медицинской помощью при высокой температуре тела, при появлении одышки, стойкой головной боли, повторной рвоте, не приносящей облегчения, при выраженном падении артериального давления!
Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях
Отсутствуют.
 
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Клинические рекомендации
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) у взрослых
Кодирование по Международной статистической
классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:J00-J06; J20-J22; B34.0; B34.2; B34.9; B97.0; B97.4
Год утверждения (частота пересмотра):2021
Разработчик клинической рекомендации
• Некоммерческое партнерство «Национальное научное общество инфекционистов»
• Общероссийская общественная организация «Российское научное медицинское общество терапевтов»
Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ
 
Список литературы
Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
с Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях
Список сокращений
ВОЗ – всемирная организация здравоохранения
Д.м.н. – доктор медицинских наук
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖНВЛП — Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов
К.м.н. – кандидат медицинских наук
КТ – компьютерная томография
МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации
МКБ-10 – международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра
МНН – международное непатентованное наименование
ОМС — Обязательное медицинское страхование граждан
ОРВИ — Острые респираторные вирусные инфекции
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
РФ – Российская Федерация
ФЗ — Федеральный закон
Термины и определения
Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов

Уровень доказательности В присваивается, если данные о медицинском вмешательстве получены в небольшом числе рандомизированных исследований, в нерандомизированных исследованиях или в ряде клинических наблюдений. Такие результаты часто становятся основой для больших метаанализов и систематических обзоров. 51

Уровень доказательности С самый низкий и означает, что медицинские рекомендации основаны главным образом на мнении экспертов. Изучение препаратов проведено на небольшой группе участников, при этом не проводилось их случайного распределения (то есть эксперименты без рандомизации). 51

Таким образом, уровень В характеризует исследования с рандомизацией, но выполненные на средней по численности когорте пациентов, а уровень С — нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов. 

Заболевание — возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитнокомпенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.
Основное заболевание — заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти;
Сопутствующее заболевание — заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти;
Тяжесть заболевания или состояния — критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением;
Исходы заболеваний — медицинские и биологические последствия заболевания;
Последствия (результаты) — исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий;
Осложнение заболевания — присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; — нарушение целостности органа или его стенки; — кровотечение; -развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов;
Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.
Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Клинические рекомендации – документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике
заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения.
Лабораторная диагностика — совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.
Модель пациента — совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния;
Медицинский работник — физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно.
Нозологическая форма — совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими.
Синдром — состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими
Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.
Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.
Формулярные статьи на лекарственные препараты — фрагмент протоколов лечения больных, содержащий сведения о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения.

The post Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). first appeared on Медицина.

]]> https://medicina.sovasovo.ru/2024/12/31/ostrye-respiratornye-virusnye-infekcii-orvi-klinicheskie-rekomendacii-mz-rf/feed/ 0 651