Сахарный диабет 2типа. Принципы лечения.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1 Терапевтические цели
3.1.1 Показатели контроля углеводного обмена (индивидуальные цели лечения)
3.1.2 Целевые уровни показателей липидного обмена
3.1.3 Целевые уровни показателей артериального давления
3.2 Контроль уровня глюкозы
3.3 Немедикаментозные методы лечения
3.3.1 Рекомендации по питанию.
3.3.2 Рекомендации по физической активности

 

1. питание;

2. физическая активность;

3. сахароснижающие препараты;

4. самоконтроль гликемии;

5. обучение принципам управления заболеванием;

6. хирургическое лечение (метаболическая хирургия) при ожирении.

 

При лечении СД 2 необходимо придерживаться стратегии многофакторного воздействия и, помимо адекватного контроля углеводного обмена, стремиться достигать целевых показателей АД; липидного обмена; использовать препараты, влияющие на снижение сердечно-сосудистого риска; модифицировать образ жизни (включая физическую активность, снижение массы тела при необходимости, отказ от курения и др.).

 

Многофакторные вмешательства могут не только значительно снижать риск микрососудистых осложнений и сердечно-сосудистые риски, но и, возможно, приводить к значимому снижению смертности у пациентов с СД 2.

 

Изменение образа жизни является основой терапии СД 2 и должно продолжаться на всем протяжении заболевания.

 

Обучение принципам управления заболеванием и мотивация пациента должны начинаться незамедлительно и сопровождать лечение на всем его протяжении

 

 

 

• Рекомендуется выбор индивидуальных целей гликемического контроля не реже 1 раза в год в зависимости от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, функциональной зависимости, наличия атеросклеротических сердечнососудистых заболеваний (АССЗ) и риска тяжелой гипогликемии пациенгтам с СД 2 с целью безопасной терапии, обеспечивающей профилактику или замедление прогрессирования осложнений СД.

 Комментарии:
Для большинства пациентов с СД 2 адекватным является целевой уровень HbAic менее 7,0%.

Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c представлен в табл. 4.
Данные целевые значения не относятся к беременным женщинам.

• Рекомендуется осуществлять оценку избранных индивидуальных целей гликемического контроля 1-2 раза в год с целью обеспечить надлежащую безопасность сахароснижающей терапии в зависимости от актуальной клинической ситуации СД.

 

 

 

При низкой ожидаемой продолжительности жизни (< 5 лет) цели лечения могут быть менее строгими
1 Данные целевые значения не относятся к беременным женщинам.

2 Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.

3 ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия); нарушение мозгового кровообращения в

анамнезе; заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой).

4 Основными критериями риска тяжелой гипогликемии являются: тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая продолжительность СД, ХБП С3-5, деменция.

5 Определение категорий пациентов см. в разделе 7.9 Особенности сахарного диабета 2 типа в пожилом возрасте.

Примечание:
Следует учитывать, что биологический и паспортный возраст часто не совпадают, поэтому определения молодого, среднего и пожилого возраста относительно условны. В то же время существует понятие «ожидаемой продолжительности жизни» (ОПЖ), которая в большей степени, чем возраст, позволяет определить общее состояние пациента и клиническую значимость развития у него осложнений.
Даже в пожилом возрасте ОПЖ может быть достаточно высокой и в этих случаях не следует допускать завышения индивидуальных целей лечения.

 

Соответствие HbA1c целевым значениям пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы1 приведено в табл. 5.

 

1 Данные целевые значения не относятся к беременным женщинам.

2 Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.

 

В табл. 6 представлено соответствие HbA 1c среднесуточному уровню глюкозы плазмы за последние 3 мес.

 

ССГП – среднесуточный уровень глюкозы плазмы

ССГП (ммоль/л) = 1.5944 × HbA1c (%) – 2.594 [47]

• Рекомендуется использование амбулаторного гликемического профиля и стандартизированных показателей при непрерывном мониторировании глюкозы (НМГ), включая время в диапазонах глюкозы (время в целевом диапазоне, время выше целевого диапазона, время ниже целевого диапазона) у пациентов с СД 2 для оценки степени достижения целевого гликемического контроля с целью безопасной терапии, обеспечивающей профилактику или замедление прогрессирования осложнений СД .

 Комментарии:
Стандартизованные показатели НМГ и их целевые значения у пациентов с СД 2 представлены в табл. 7.
Для пациентов, проводящих НМГ, рекомендуется после формулировки диагноза, в качестве индивидуальных целей гликемического контроля, кроме уровня HbA1c, уровня глюкозы плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью и через 2 ч после еды, следует указать как минимум рекомендуемое время в целевом диапазоне.

 1Включая значения >13,9 ммоль/л, 2Включая значения <3,0 ммоль/л

 

3.1.2 Целевые уровни показателей липидного обмена
• Рекомендуется определять целевые уровни ХЛНП пациентам с СД 2 с учетом индивидуальных особенностей пациента для снижения риска сердечно-сосудистых событий и осложнений.

 Комментарии: Выбор целевых уровней ХЛНП представлен в табл. 8.

 

Таблица 8. Выбор целевых уровней холестерина липопротеидов низкой плотности у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

Примечание: ХЛНП – холестерин липопротеинов низкой плотности.

1 Перевод из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л х 38,67 = мг/дл.

2 Протеинурия, рСКФ < 45 мл/мин/1,73 м2, рСКФ 45-59 мл/мин/1,73 м2 + микроальбуминурия, гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) или ретинопатия.

3 Возраст пациента (СД 1 типа ≥35 лет или СД 2 типа ≥50 лет), артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, ожирение.

 

• Рекомендуется выбор индивидуальных целевых уровней систолического и диастолического АД пациентам с СД 2 с учетом возраста и переносимости для снижения риска сердечно-сосудистых событий.

 

Комментарии: Целевые уровни показателей АД представлены в табл. 9.

 

1Нижняя граница целевых показателей АД относится к лицам на антигипертензивной терапии

 

 

Для самоконтроля уровня глюкозы крови рекомендуется применять глюкометры, предназначенные для индивидуального использования.
В настоящее время существуют глюкометры с настройкой индивидуального целевого диапазона гликемии, а также глюкометры с функцией беспроводной передачи данных об уровне глюкозы медицинским специалистам, родственникам или в установленное на смартфон пациента специальное приложение для использования при дистанционном наблюдении.

Индивидуальные глюкометры должны соответствовать ГОСТ Р ИСО 15197-2015 по аналитической и клинической точности.
При уровне глюкозы плазмы <5,6 ммоль/л 95% измерений должны отклоняться от эталонного анализатора не более чем на ± 0,8 ммоль/л, при уровне глюкозы плазмы ≥5,6 ммоль/л 95% измерений должны отклоняться от эталонного анализатора не более чем на ±15%.

В условиях лечебно-профилактических учреждений, помимо лабораторных анализаторов, необходимо использовать глюкометры для профессионального применения (многопользовательские, госпитальные).

Системы длительного (непрерывного) мониторирования глюкозы (НМГ) измеряют глюкозу в интерстициальной жидкости непрерывно с частотой 5-15 минут с помощью устанавливаемых подкожно датчиков (сенсоров). Существует разница между отображаемым значением интерстициальной и капиллярной глюкозы (в среднем на 8-10 минут, максимально до 20 минут). Таким образом, в случае стабильного уровня глюкозы в крови отображаемые уровни будут близки к уровням капиллярной глюкозы. Однако во время быстрого повышения или понижения уровня глюкозы в крови отображаемое значение, как правило, будет ниже или выше, соответственно.

Доступные в настоящее время системы НМГ могут быть разделены на три категории:

1) НМГ в «слепом» режиме или т.н. профессиональное НМГ позволяет оценить уровень глюкозы за короткий промежуток времени (от несколько дней до 2 недель) ретроспективно. Основным назначением данного метода является объективная оценка гликемического профиля (в том числе вариабельности глюкозы), выявление скрытых эпизодов гипо-/гипергликемий с целью коррекции проводимого лечения, а также обучение пациентов. В период использования данных систем пациент должен проводить параллельный самоконтроль гликемии с помощью глюкометров для последующей калибровки;

2) НМГ в реальном времени отражает текущий уровень глюкозы, тенденции (направления и скорости) изменения глюкозы, график глюкозы за предыдущее время (в том числе вариабельность). Они имеют сигналы тревоги, которые активируются при достижении гликемией пороговых значений, прогнозировании этих значений, а также при достижении порогового уровня скорости изменения гликемии.
В период использования данных систем пациент должен проводить параллельный самоконтроль гликемии с помощью глюкометров для последующей калибровки. Некоторые модели систем НМГ в реальном времени передают данные об уровне глюкозы на смартфон, откуда они могут быть сохранены на сервере в сети Интернет и использованы для дистанционного наблюдения;

3) периодически сканируемое/просматриваемое НМГ или флеш-мониторирование глюкозы (ФМГ) не отображает данные об уровне глюкозы автоматически, а только при приближении на короткое расстояние сканера (ридера) или смартфона с установленным специальным приложением к датчику (сенсору). ФМГ предоставляет информацию о текущем уровне глюкозы, тенденции (направления и скорости) изменения глюкозы, график глюкозы за предыдущее время (в том числе вариабельность). В период использования ФМГ не требуется калибровка.

С учетом большого объема информации, накапливаемого в процессе использования, и возникающими трудностями в их наглядной интерпретации специалистами, необходимо периодическое считывание данных НМГ и ФМГ с последующим анализом, с использованием специализированного программного обеспечения (в том числе амбулаторного профиля глюкозы). Могут быть проанализированы различные показатели вариабельности глюкозы, а также время нахождения в целевом, гипогликемическом и гипергликемическом диапазоне.

В настоящее время НМГ в реальном времени и ФМГ не исключают традиционный самоконтроль гликемии с помощью глюкометров!

Использование НМГ в реальном времени и ФМГ может быть полезным для пациентов с СД 2, получающих интенсифицированную инсулинотерапию (многократные инъекции инсулина или инсулиновая помпа***), исходно проводящих самоконтроль гликемии с частотой не менее 4 раз в сутки, особенно беременных женщин, а также при нарушении распознавания гипогликемии.

 

• Рекомендуется проведение самоконтроля гликемии с помощью глюкометров всем пациентам с СД 2 с целью оценки гликемического профиля и эффективности проводимого лечения.

Комментарии:
Частота самоконтроля гликемии зависит от степени достижения целевых уровней гликемического контроля и вида сахароснижающей терапии:

В дебюте заболевания и при недостижении целевых уровней гликемического контроля – не менее 4 раз в сутки (перед едой, через 2 часа после еды, перед сном, периодически ночью);

1. на интенсифицированной инсулинотерапии:
не менее 4 раз в сутки (перед едой через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью); дополнительно перед физическими нагрузками и после них, при подозрении на гипогликемию, а также если предстоят какие-то действия, потенциально опасные для пациента и окружающих (например, вождение транспортного средства или управление сложными механизмами);

2.  на пероральной сахароснижающей терапии и/или арГПП-1 и/или базальном инсулине:
не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю; возможно уменьшение частоты самоконтроля гликемии при использовании только препаратов с низким риском гипогликемии;

3. на готовых смесях инсулина: не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю;

4. на диетотерапии: не менее 1 раза в неделю в разное время суток.

Рекомендуется дополнительное проведение самоконтроля гликемии перед физическими нагрузками и после них, при подозрении на гипогликемию, а также если предстоят какие-то действия, потенциально опасные для пациента и окружающих (например, вождение транспортного средства или управление сложными механизмами).

• Рекомендуется использовать глюкометры для профессионального применения (многопользовательские, госпитальные) у пациентов с СД 2 в условиях лечебнопрофилактических учреждений для контроля гликемии.

 Комментарии:
Многопользовательские глюкометры обладают более высокой точностью измерений по сравнению с индивидуальными глюкометрами и выдерживают многократные циклы дезинфекции в соответствии с хорошо валидированными методами, представленными производителем.

Многопользовательский глюкометр необходимо дезинфицировать после каждого измерения уровня глюкозы крови у каждого пациента средствами, обладающими фунгицидной, антибактериальной и противовирусной активностью, и не влияющими на функциональные свойства глюкометра.

 

• Рекомендуется исследование уровня HbA1c 1 раз в 3 месяца пациентам с СД 2 с целью определения степени достижения целевых показателей гликемического контроля и стратификации риска развития осложнений СД.

• Рекомендуется применение НМГ в «слепом» режиме пациентам с СД 2 для оценки гликемического профиля и эффективности проводимого лечения в определенных клинических ситуациях.

 Комментарии:
Проведение НМГ в «слепом» режиме может быть полезно как амбулаторно, так и в условиях стационара, для:

> выявления ночной гипо- и гипергликемии;

> оценки расширенного перечня показателей гликемического контроля в том числе: время в целевом диапазоне / гипогликемии / гипергликемии, вариабельность гликемии и др.

• Рекомендуется применение НМГ в реальном времени или ФМГ пациентам с СД 2 на интенсифицированной инсулинотерапии для достижения индивидуальных целевых показателей гликемического контроля, снижения риска гипогликемии (в том числе тяжелой) и вариабельности гликемии, увеличения времени в целевом диапазоне, повышения качества жизни.

 Комментарии:
Применение НМГ в реальном времени или ФМГ следует рассмотреть у данной категории пациентов в следующих ситуациях:

– тяжелых гипогликемиях (>1 раза за последний год);

– частых эпизодах легкой гипогликемии;

– при нарушении распознавания гипогликемии;

– высокой вариабельности гликемии независимо от уровня НЬА1с;

– времени в целевом диапазоне менее 50% по данным НМГ в «слепом» режиме.

 

• Рекомендуется проведение самоконтроля гликемии при помощи индивидуального глюкометра не менее 4 раз в сутки при использовании НМГ в реальном времени или не менее 2 раз в сутки при использовании ФМГ пациентам с СД 2 для оценки точности данных мониторирования и/или калибровки данных мониторирования и решения вопроса о коррекции лечения.

 Комментарии:
НМГ в реальном времени и ФМГ не исключают традиционный самоконтроль гликемии при помощи глюкометров. Рост точности измерений в современных системах НМГ в реальном времени и ФМГ позволяет значительно сократить частоту традиционного самоконтроля гликемии глюкометром. ФМГ может быть использовано вместо глюкометра для принятия клинических решений, за исключением отдельных случаев (гипогликемии, быстрого изменения гликемии или если симптомы не соответствуют показателям системы).

 

 

 

• Рекомендуется рассматривать питание как часть терапевтического плана у всех пациентов СД 2 при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии для достижения метаболических целей.

 Комментарии:
Учитывая тот факт, что питание является важной составляющей образа жизни и оказывает сильное влияние на качество жизни, при формировании рекомендаций по питанию должны учитываться персональные предпочтения.
В целом речь идет не о жестких диетических ограничениях, которые трудно реализовать на долгосрочной основе, а о постепенном формировании стиля питания, отвечающего актуальным терапевтическим целям.

 

• Рекомендуется ограничение калорийности рациона всем пациентам СД 2 с избыточной массой тела/ожирением с целью умеренного снижения массы тела.

 Комментарии:
Снижение массы тела обеспечивает положительный эффект в отношении гликемического контроля, липидов и АД, особенно в ранний период заболевания.
Процесс снижения массы тела наиболее эффективен при одновременном применении физических нагрузок и обучающих программ.
Резкие, нефизиологические ограничения в питании и голодание противопоказаны.

 

• Не рекомендуется определение процентного соотношения калорий из белков, жиров и углеводов у пациентов с СД 2 ввиду отсутствия значимых преимуществ для снижения массы тела и улучшения гликемического контроля.

 Комментарии:
Рекомендации формируются на основе анализа актуального образца питания и метаболических целей.

• Рекомендуется максимальное ограничение жиров (прежде всего животного происхождения) и сахаров;
умеренное (в размере половины привычной порции) – продуктов, состоящих преимущественно из сложных углеводов (крахмалов) и белков;
неограниченное потребление – продуктов с минимальной калорийностью (в основном богатых водой и клетчаткой овощей) пациентам с СД 2 для снижения массы тела.

 Комментарии:
Основные рекомендации по питанию при избыточной массе тела отражены в Приложении В «Питание при избыточном весе».
Допустимо умеренное потребление некалорийных сахарозаменителей пациентам с СД 2 для замены пищевого сахара.

 

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется проводить обучение подсчету углеводов по системе «хлебных единиц» пациентам с СД 2, получающим инсулин короткого действия (ИКД) или  

Комментарии:
В других случаях может быть достаточно практически ориентированной оценки.

 

• Рекомендуется потребление углеводов в составе овощей, цельнозерновых, молочных продуктов, в противовес другим источникам углеводов, содержащим дополнительно насыщенные жиры или трансжиры, сахара или натрий, пациентам с СД 2 для поддержания общего здоровья.

 Комментарии:
Важно также включать в рацион продукты, богатые моно- и полиненасыщенными жирными кислотами (рыба, растительные масла).

• Не рекомендуется употребление алкогольных напитков в количестве более 1 условной единицы для женщин и 2 условных единиц для мужчин в сутки у пациентов СД 2 для предупреждения гипогликемии.

 Комментарии:
Одна условная единица соответствует 15 г этанола, или примерно 40 г крепких напитков, или 140 г вина, или 300 г пива.
Употребление алкоголя увеличивает риск гипогликемии, в том числе отсроченной, у тех пациентов, которые получают секретагоги и инсулин.
Необходимо обучение и постоянный контроль знаний о профилактике гипогликемий.

Употребление алкогольных напитков представляет серьезную угрозу при наличии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости.

• Рекомендуется регулярная физическая активность пациентам с СД 2 для улучшения гликемического контроля, снижения и поддержания массы тела, уменьшения инсулинорезистентности и степени абдоминального ожирения, улучшения дислипидемии, повышения сердечно-сосудистой тренированности.

 Комментарии:
Физическая активность подбирается индивидуально, с учетом возраста пациента, осложнений СД, сопутствующих заболеваний, а также переносимости.
Части пациентов с наличием выраженных осложнений и сопутствующих заболеваний, особенно АССЗ, ограничивающих физическую активность, может быть рекомендована лечебная физкультура.

• Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю, суммарной продолжительностью не менее 150 минут в неделю пациентам с СД 2 для получения стойкого эффекта.

 Комментарии:
У пациентов с СД 2, получающих инсулин, ПССП, стимулирующие секрецию инсулина (и крайне редко – другие сахароснижающие средства), физическая активность может вызвать гипогликемию.

Противопоказания и меры предосторожности определяются наличием осложнений СД и сопутствующих заболеваний.

Риск ИБС требует обязательного проведения ЭКГ (по показаниям – нагрузочных проб и т.д.) перед началом программы физической активности.