Сахарный диабет 2типа. Этиология, патогенез. Классификация. Клиника.

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

Сахарный диабет 2 типа (СД 2) — нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
СД 2 является заболеванием со сложным многофакторным патогенезом.

Основными патогенетическими механизмами считаются нарушение секреции инсулина и инсулинорезистентность, однако количество новых дефектов, вызывающих хроническую гипергликемию при СД 2, постоянно увеличивается:

> Нарушение секреции инсулина;

> Инсулинорезистентность (наибольшее значение имеет инсулинорезистентность мышц, печени, жировой ткань);

> Сниженный инкретиновый эффект (инкретины — гормоны желудочнокишечного тракта, вырабатываемые в ответ на прием пищи и вызывающие стимуляцию секреции инсулина, наибольшее значение имеют глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид);

> Нарушение секреции глюкагона – гормона, синтезируемого в а-клетках поджелудочной железы и противостоящего своими эффектами действию инсулина;

> Повышенная реабсорбция глюкозы в почках (вследствие повышенной активности натрий-глюкозных котранспортеров 2 типа (НГЛТ-2), локализованных преимущественно в проксимальных отделах почечных канальцев).

В последние годы также обсуждается роль в патогенезе иммунной дисрегуляции/ хронического воспаления, изменений микробиоты кишечника и других факторов.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Во всем мире происходит увеличение распространенности СД.

По данным Международной Диабетической Федерации численность пациентов с СД в возрасте 20-79 лет в мире на конец 2021 г. превысила 537 млн .
В Российской Федерации (РФ) по данным Федерального регистра СД на 01.01.2022 г. состояло на диспансерном учете 4,9 млн. человек (3,34% населения),
из них 9,3% (4,5 млн.) – СД 2, 5,6% (272 тыс.) – СД 1 и 2,1% (102 тыс.) – другие типы СД, в том числе 9729 человек с гестационным СД [3].

Однако эти данные недооценивают реальное количество пациентов, поскольку учитывают только выявленные и зарегистрированные случаи заболевания. Так, результаты масштабного российского эпидемиологического исследования (NATION) подтверждают, что по обращаемости в рутинной клинической практике диагностируется лишь 54% СД 2 и у 46% пациентов СД выявляется только посредством активного скрининга [7]. Таким образом, реальная численность пациентов с СД в РФ не менее 10 млн. человек (около 7% населения).

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

E11.2 – Инсулиннезависимый сахарный диабет с поражением почек

E11.3 – Инсулиннезависимый сахарный диабет с поражениями глаз

E11.4 – Инсулиннезависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями

E11.5 – Инсулиннезависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровоснабжения

E11.6 – Инсулиннезависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями

E11.7 – Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями

E11.8 – Инсулиннезависимый сахарный диабет с неуточненными осложнениями

E11.9 – Инсулиннезависимый сахарный диабет без осложнений

R73.0 – Отклонения результатов нормы теста на толерантность к глюкозе

R73.9 – Гипергликемия неуточненная

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
В РФ используется классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 1999 г. с дополнениями (табл. 1)

Таблица 1. Классификация сахарного диабета (Всемирная Организация Здравоохранения, 1999, с дополнениями) [1, 2, 8].

1Кроме манифестного СД.

В отличие от классификации МКБ-10 в отечественной и зарубежной практике используются термины СД 1 типа (вместо инсулинзависимый СД) и СД 2 типа (вместо инсулиннезависимый СД).

В 2019 г. ВОЗ опубликовала новую классификацию СД, в которой появились гибридные формы СД, неклассифицируемый СД [9].

В настоящее время Российская ассоциация эндокринологов рекомендует продолжать использовать классификацию 1999 г., с учетом возможных сложностей кодирования по МКБ-10.

Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено.
Тяжесть СД определяется наличием осложнений, характеристика которых указана в диагнозе.

В связи с введением индивидуализированных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у пациентов с СД нецелесообразны.
После полной формулировки диагноза следует указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля (см. в разделе 3.1 Терапевтические цели).

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
СД 2 чаще развивается у лиц старше 40 лет с избыточной массой тела или ожирением (особенно абдоминальным его типом), но может развиваться и в более молодом возрасте, и у лиц с нормальной массой тела.

Особенностью заболевания является длительное бессимптомное течение.
Выявление чаще всего происходит либо случайно, либо в ходе диспансерного обследования пациентов.
Часто сочетающимися с СД 2 заболевания:
ожирение, ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ), подагра, поликистоз яичников.

При отсутствии скрининга установление диагноза может отдаляться на 7-9 лет от начала заболевания.

Факторы риска развития СД 2 перечислены в табл. 2.

1.7 Таблица 2. Факторы риска развития сахарного диабета 2 типа.

1. Возраст > 45 лет;

2. Избыточная масса тела и ожирение (ИМТ > 25 кг/м2 для европеоидной расы (23 кг/м2 для азиатской популяции);

3. Семейный анамнез СД (родители или сибсы с СД 2);

4. низкая физическая активность;

5. Нарушенная гликемия натощак (НГН) или нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) в анамнезе;

6. Гестационный СД или рождение крупного плода в анамнезе;

7. Артериальная гипертензия (> 140/90 мм рт. ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия);

8. Холестерин ЛВП < 0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов > 2,82 ммоль/л;
9. Синдром поликистозных яичников;

10. Наличие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Абдоминальное ожирение служит основным фактором риска СД 2 и во многом причиной, наблюдаемой инсулинорезистентности.

Однако клиническая манифестация СД 2 возникает тогда, когда к существующей инсулинорезистентности присоединяется дисфункция β-клеток.

Аутоантитела к β-клетке при СД 2 отсутствуют.
Инсулинорезистентность при СД 2 проявляется как в отношении эндогенного, так и экзогенного инсулина.
Эндогенный инсулин, как правило, вырабатывается в нормальном или повышенном количестве.
Обычно этого хватает для предотвращения диабетического кетоацидоза и пациенты с СД 2 не подвержены ему, за исключением случаев острых состояний, сопровождающихся повышенной потребностью в инсулине (острые воспалительные состояния, оперативные вмешательства, острый инфаркт миокарда (ИМ), инсульт и др.).
Для пациентов с СД 2 характерен хороший ответ на пероральные сахароснижающие препараты (ПССП).

Как правило, у пациентов с СД 2 наряду с избыточной массой тела (или ожирением) имеются различные проявления метаболического синдрома:
АГ, атерогенная дислипидемия, гиперурикемия, микроальбуминурия, нарушение свертываемости крови.

У 20–30% пациентов первым проявлением СД 2 могут быть:
ИМ, инсульт, потеря зрения и другие осложнения.

Неблагоприятный прогноз у пациентов с СД 2 определяется развитием макро- и микрососудистых осложнений.

Основная причина смерти пациентов с СД 2 — это ССЗ, распространенность которых среди пациентов СД 2 в 2-4 раза превышает таковую среди лиц без СД.