2.5. ИБС. Стратификация риска пациентов.

2.5 Стратификация риска пациентов с ИБС.

• Всем пациентам с впервые установленным диагнозом ИБС, а также при ухудшении симптомов ИБС рекомендуется стратификация риска ССО.
Комментарий.
Конечной целью диагностических исследований у лиц с впервые установленным и ранее известным диагнозом ИБС является стратификация риска ССО
(таблица ПБ1-4, приложение Б1).
• Эхокардиография с определением глобальной систолической функции ЛЖ, ФВ ЛЖ и диастолической функции ЛЖ рекомендуется для стратификации риска у пациентов с впервые установленным диагнозом ИБС. Фракция выброса ЛЖ менее 35% рассматривается как маркер высокого риска ССО.
• Рекомендуется рассмотреть возможность эхокардиографической оценки глобальной продольной деформации для определения прогноза дополнительно к измерению ФВ ЛЖ у пациентов с впервые установленным диагнозом ИБС и ФВ ЛЖ >35% .
• Стратификация риска по результатам визуализирующего стресс-теста или МСКТА КА (при наличии возможности) или ЭКГ с физической нагрузкой (как возможной альтернативы им) рекомендуется пациентам со стабильной ИБС и нетяжелыми симптомами (стенокардия напряжения или одышка напряжения ФК I-II).
• Рекомендуется рассмотреть возможность стратификации риска с использованием дополнительного неинвазивного визуализирующего стресс-теста (ЭхоКГ с физической нагрузкой, или с ЧПЭС, или с фармакологической нагрузкой; или сцинтиграфии миокарда с функциональными пробами, или ПЭТ миокарда с функциональными пробами, или ОФЭКТ перфузионной с функциональными пробами, или МРТ с функциональными пробами) у пациентов с нетяжелыми симптомами (стенокардия напряжения или одышка напряжения ФК I-II) и стенозами ≥50% по данным МСКТА КА, у которых недостаточно оснований для направления на КАГ.
• КАГ, дополненную измерением ФРК или МРК, рекомендуется проводить для стратификации риска ССО у пациентов с неинформативными или противоречивыми результатами неинвазивных исследований.
• При стабильной стенокардии ФК I-II или при бессимптомном течении ИБС -КАГ, дополненная измерением ФРК и/или МРК (при необходимости и наличии технической возможности), рекомендована больным, находящимся на медикаментозной терапии, имеющим высокий риск ССО по данным неинвазивной диагностики, которым предполагается реваскуляризация миокарда для улучшения прогноза.
• У больных с тяжелой стабильной стенокардией (ФК III–IV) – КАГ, дополненная измерением ФРК и/или МРК, рекомендована для стратификации риска ССО, особенно если сохраняются симптомы на фоне оптимальной медикаментозной терапии, и предполагается реваскуляризация миокарда для улучшения прогноза.
• КАГ не рекомендуется использовать в качестве единственного метода для стратификации риска ССО.
Комментарий.
Стратификация риска необходима для выявления группы с высоким риском ССО, в которой можно добиться уменьшения выраженности симптомов заболевания и/или улучшения прогноза при проведении реваскуляризации миокарда.
Выбор метода или группы методов, на основании которых проводится стратификация риска, зависит от ПТВ ИБС и результатов первичного обследования.
В группе пациентов с низким и умеренным клиническим риском стратификация риска проводится по мере выполнения дополнительных специфических неинвазивных диагностических тестов и инвазивной диагностики.
В группе пациентов с исходно высоким клиническим риском ССО стратификация риска выполняется сразу на этапе инвазивного тестирования.
Пациенты, которые на основании неинвазивных и/или инвазивных тестов определяются как пациенты высокого риска ССО, при отсутствии противопоказаний должны быть направлены на реваскуляризацию миокарда.
Суммированные критерии риска ССО для различных методов представлены в таблице ПА3-4, приложение Б1.
Следует помнить, что риск ССО является динамичной, т.е. подверженной изменениям величиной, поскольку этот риск может изменяться с течением времени — он может возрастать вследствие недостаточного контроля факторов риска, неоптимального образа жизни и/или неадекватной медикаментозной терапии, а также неудачной реваскуляризации миокарда.
О повышении риска ССО могут свидетельствовать инструментально-лабораторные признаки повреждения миокарда или сосудов, возникающие при лечении некоторых заболеваний (например, онкологических), а также факторы окружающей среды и стрессовые факторы (например, острые вирусные инфекции, в.ч. коронавирусная инфекция).

Пациентам с ИБС, получающим специфическую кардиотоксическую противораковую терапию, рекомендуются регулярные клинические осмотры,
физикальные обследования и исследования сердечнососудистой системы (включая ЭКГ в 12 стандартных отведениях, трансторакальную эхокардиографию и определение уровня кардиоспецифичных биомаркеров).
Частота периодических осмотров определяется в соответствии с базовым риском ССО и вновь выявленной кардиотоксичностью.
Оценку факторов сердечно-сосудистого риска рекомендуется проводить в соответствии с клиническими рекомендациями по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний [71, С.А. Бойцов, Н.В. Погосова, В.А. Бадтиева и др. Кардиоваскулярная профилактика 2022. Российские национальные рекомендации.
https://scardio.ru/content/Guidelines/Kardiovascular_profilak tika_2022.pdf].
Риск ССО может снижаться при проведении эффективной вторичной профилактики и успешной реваскуляризации миокарда.
В этой связи риск ССО должен периодически переоцениваться (как минимум 1 раз в год).