5 Хроническая сердечная недостаточность. Профилактика и диспансерное наблюдение

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

• Наблюдение в первичном звене оказания медицинской помощи рекомендуется осуществлять у стабильных пациентов, получающих оптимальное лечение для долгосрочного наблюдения, оценки эффективности лечения, прогрессирования заболевания и приверженности к терапии.
Комментарии. Считается, что в большинстве случаев ХСН вполне достаточно наблюдения под контролем врачей общей практики при условии, что последние обладают соответствующими знаниями и опытом в ведении таких пациентов. Однако если у пациента, несмотря на прием стандартной терапии по поводу ХСН, сохраняются те или иные симптомы, к его ведению следует подключать врача-кардиолога.
На сегодняшний день наиболее эффективной представляется схема ведения пациента с ХСН, основанная на тесном взаимодействии врача общей практики и врача-кардиолога. Большое значение имеет ознакомление пациентов и их родственников с основными аспектами течения заболевания, методами лечения, основными показаниями к терапии, принципами дозирования и ожидаемыми эффектами препаратов, а также возможными побочными эффектами.
Не менее важным является обучение пациентов навыкам контроля симптомов заболевания и своевременному распознаванию начинающейся декомпенсации. Следует объяснить необходимость в ежедневном взвешивании, что позволяет пациентам самостоятельно корректировать дозу диуретиков.
• Рекомендуется включать пациентов в мультидисциплинарные программы лечения для снижения риска госпитализаций по поводу ХСН и смертности.
Комментарии. Наблюдение за пациентами с ХСН в амбулаторных условиях должно осуществляться с использованием комплексного подхода при участии кардиологов, терапевтов, врачей смежных специальностей и медсестер. Необходима организация регулярных визитов пациента к врачу с целью мониторинга клинико-лабораторных параметров, оптимизации медикаментозного лечения, раннего выявления признаков прогрессирования заболевания, а также формирования приверженности пациентов к терапии. Частота визитов зависит от тяжести заболевания, кроме того, пожилые пациенты могут извлечь пользу от более частого посещения специалиста.
У пациентов без клинических проявлений ХСН, но с высоким риском ее развития доказаны эффекты ряда стратегий для профилактики развития ХСН. Лечение сердечно-сосудистых заболеваний и состояний с высоким риском развития ХСН осуществляется в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями (см. раздел 1.4. комментарии к классификации ХСН).
• Пациентам с АГ рекомендуется лечение АГ для предотвращения или отсрочки развития СН и для предотвращения госпитализаций из-за ХСН.
Комментарий. В исследовании SPRINT продемонстрировано снижение риска развития ХСН на 38% в группе интенсивного лечения АГ по сравнению со стандартным подходом [631].
• Пациентам с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний или сердечно-сосудистыми заболеваниями рекомендуются статины для предотвращения или отсрочки развития СН и для предотвращения госпитализаций из-за ХСН.
• Пациентам с СД и высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний или сердечно-сосудистыми заболеваниями рекомендуются иНГТЛ-2 (канаглифлозин, дапаглифлозин**, эмпаглифлозин**,) для предотвращения госпитализаций из-за ХСН.
• Рекомендуется консультирование по поводу малоподвижного образа жизни, ожирения, курения, злоупотребления алкоголем для предотвращения или отсрочки развития ХСН.

Стратегии ведения пациентов с высоким риском ХСН должны быть сохранены на предстадии СН.

Диспансерное наблюдение за пациентами с ХСН регламентируется приказом Минздрава России от 15 марта 2022 №168н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми».
В соответствии с данным приказом диспансерное наблюдение устанавливается в течение 3-х рабочих дней после:
1) установления диагноза при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях;
2) получения выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного по результатам оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

В Приложение N 1 к Порядку проведения диспансерного наблюдения за взрослыми, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 марта 2022 г. N 168н, отмечено, что диспансерное наблюдение врачом-терапевтом осуществляется при ХСН 1 – 2a стадии, I – II ФКпо NYHA и ФВ ЛЖ ≥40%, за исключением сочетания с СД и (или) ХБП 4 и выше стадии.

Минимальная периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций) – не реже 2 раз в год.
Комментарии: В связи с обновлением классификации ХСН до внесения изменений в приказ N 168н определение модели пациента для диспансерного наблюдения врачом-терапевтом или врачом-кардиологом основывается на ФК по NYHA и ФВ ЛЖ.

• Пациентам с ХСНунФВ и ХСНсФВ при проведении диспансерного наблюдения рекомендуется контролировать следующие показатели состояния здоровья:
вес (индекс массы тела), окружность талии, статус курения; АД, ЧСС;
общетерапевтический биохимический анализ крови (с расчетной СКФ (не реже 1 раза в год);
уровень эритроцитов, гемоглобина (общий (клинический) анализ крови) (не реже 1 раза в год);
пациентам при терапии варфарином – международное нормализованное отношение (не реже 2 раз в год);
уровень NTproBNP (не реже 1 раза в 2 года);
отсутствие признаков прогрессирования заболевания по результатам ЭКГ (не реже 1 раз в год);
отсутствие признаков застоя в легких по данным рентгенографии органов грудной клетки (не реже 1 раза в год);
отсутствие признаков прогрессирования заболевания по результатам ЭхоКГ – ФВ ЛЖ (не реже 2 раз в год);
отсутствие жизнеугрожающих нарушений ритма сердца по данным мониторирования ЭКГ (не реже 1 раза в год).

В Приложении N 2 к Порядку проведения диспансерного наблюдения за взрослыми, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 марта 2022 г. N 168н отмечено, что диспансерное наблюдение врачом-кардиологом осуществляется при следующих заболеваниях, состояниях, функциональных расстройствах:

ХСН 2Б – 3 стадии и (или) с ФВ ЛЖ <40% и (или) III – IV ФК по NYHA,
ХСН 1 – 2a стадии и I – II ФК NYHA и ФВ ЛЖ ≥40% в сочетании с СД и (или) ХБП 4 и 5 стадии.

Минимальная периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций) – не реже 2 раз в год.

Комментарии: В связи с обновлением классификации ХСН до внесения изменений в приказ N 168н определение модели пациента для диспансерного наблюдения врачом-терапевтом или врачом-кардиологом основывается на ФК по NYHA и ФВ.
Пациентам с ХСНнФВ при проведении диспансерного наблюдения рекомендуется контролировать следующие показатели состояния здоровья:

вес (индекс массы тела), окружность талии, статус курения; АД, ЧСС;
общетерапевтический биохимический анализ крови (с расчетной СКФ) (не реже 2 раз в год);
клинический анализ крови (не реже 2 раз в год); пациентам при терапии варфарином – международное нормализованное отношение (не реже 2 раз в год);
NT-proBNP (не реже 1 раза в 2 года); ЭКГ (не реже 1 раза в год);
рентгенография органов грудной клетки (не реже 1 раза в год);
ЭхоКГ (не реже 2 раз в год); мониторирование ЭКГ (не реже 1 раза в год)

Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ 2024г.