4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
6. Организация оказания медицинской помощи
6.1. Показания для плановой госпитализации
6.2. Показания для экстренной госпитализации
6.3. Показания к выписке пациента из стационара
6.4. Иные организационные технологии
4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение.
Медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов.
Медицинская (кардиологическая) реабилитация пациентов с АГ высокого и очень высокого риска (согласно стратификации риска при АГ; табл.П13, П14 Прил.А3 и табл.П11, П12, Прил.Г2 проводится в плановом порядке после установления диагноза (при первом контакте с пациентом) или при длительном течении заболевания независимо от сроков заболевания при условии стабильности клинического состояния пациента, наличия медицинских показаний к проведению отдельных реабилитационных методов и основывается на пациент-ориентированном подходе [509].
• Рекомендуется всех пациентов с АГ высокого и очень высокого риска вовлекать в комплексную медицинскую реабилитацию, включающую в себя программу по коррекции и контролю кардиоваскулярных факторов риска и образа жизни (массы тела, АД, концентрации липидов и глюкозы крови, рациона питания, ежедневной физической активности) и программу по прекращению курения (при курении в любом виде) с целью снижения уровня АД, профилактики прогрессирования заболевания, повышения функциональных возможностей, улучшения качества жизни, психологического и социального функционирования [150, 138, 146, 510, 511, 512, 140].
ЕОК/ЕОАГ IA (УУР А, УДД 1)
Комментарии. Практические аспекты применения общих реабилитационных мероприятий и методов у пациентов с АГ представлены в Приложении П27/А3.
• Рекомендуется для проведения медицинской реабилитации пациентов с АГ высокого и очень высокого риска формировать мультидисциплинарную реабилитационную команду с целью определения индивидуальной программы реабилитации и проведения комплекса реабилитационных мероприятий [509, 513].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР С, УДД 5)
• Рекомендуется у всех пациентов с АГ в рамках программы кардиореабилитации проводить оценку клинико-функционального состояния с целью описания актуальных проблем здоровья пациента, определения функционирования органов и систем, выявления показаний и противопоказаний к реабилитационным мероприятиям, определения результатов реабилитации [509, 513, 514, 515].
ЕОК/ ЕОАГ нет (УУР С, УДД 5)
• Рекомендуется у пациентов с АГ проводить комплекс клинико-психологических исследований для оценки факторов риска, и адаптивных ресурсов психики пациента для определения необходимости их коррекции с целью улучшения качества жизни и повышения приверженности лечению, реабилитации и здоровому образу жизни [512, 516, 517, 518].
ЕОК/ЕОАГ IC (УУР А, УДД 2)
Комментарии. К психосоциальным факторам риска, обладающим доказанным негативным влиянием на приверженность лечению и изменению образа жизни, вовлекаемость в программу реабилитации, продуктивность взаимодействия с врачом, качество жизни и прогноз, относятся депрессия, тревога, хронический стресс, социальная изоляция и низкая социальная поддержка. При выявлении клинических нарушений психологического статуса рекомендуется проведение клинико-психологическое консультирование.
• Рекомендуется всем пациентам с контролируемой АГ аэробная физическая активность умеренной интенсивности (150 минут в неделю) или высокой интенсивности (75 минут в неделю) с целью улучшения результатов реабилитации, снижения уровня АД, риска прогрессирования заболевания и сердечно-сосудистых осложнений [150, 138, 519, 520, 521, 154].
ЕОК/ЕОАГ IA (УУР B, УДД 1)
Комментарии. Если пациент не способен быть физически активным 150 минут (2 часа 30 минут) в неделю, то он должен оставаться таковым согласно своим возможностям и клиническому состоянию [516].
• Рекомендуется пациентам с контролируемой АГ при отсутствии противопоказаний проводить нагрузочное тестирование посредством теста с физической нагрузкой -велоэргометрии или тредмил-теста; при их недоступности с помощью теста с 6-минутной ходьбой для оценки функционального состояния, выбора оптимального режима физических тренировок и контроля их эффективности [513].
ЕОК/ ЕОАГ нет (УУР С, УДД 5)
Комментарии. Отсутствие достижения целевых цифр АД, серьезные осложнения АГ (например, нарушения ритма сердца, выраженные ПОМ), сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации являются противопоказаниями для проведения нагрузочного теста в дополнение к общепринятым противопоказаниям [522].
• Рекомендуется пациентов с контролируемой АГ при отсутствии противопоказаний включать в программу аэробных физических тренировок с целью коррекции уровня АД и кардиоваскулярных факторов риска, улучшения функционального статуса и качества жизни, повышения физической работоспособности [519, 523, 524, 525].
ЕОК/ ЕОАГ IA (УУР А, УДД 1)
Комментарии. Физические тренировки могут выполняться в индивидуальном формате и/или в организованных группах в лечебном учреждении и/или в домашних условиях после обучения и освоения программы (Приложение П22/А3). Персонализированная программа физических тренировок пациентов с контролируемой АГ (при отсутствии противопоказаний) включает регулярные физические аэробные (динамические) нагрузки от низкой до умеренной интенсивности (с учетом степени АГ), которые сочетаются с комплексами лечебной гимнастики и дыхательными упражнениями.
Для безопасности программы физической реабилитации рекомендуется осуществлять мониторинг состояния пациента (жалобы, клинические симптомы, уровень АД, ЧСС и ЭКГ – по показаниям), оценивать уровень физического напряжения по шкале Борга (Borg Rating of Perceived Exertion, Borg RPE) в процессе тренировки (Приложение Г7) [519]. У больных с АГ необходимо особо обращать внимание на возможное снижение уровня АД после физической тренировки, особенно у пожилых пациентов, получающих АГП.
• Рекомендуется всех пациентов с АГ информировать по вопросам, связанным с заболеванием, его лечением и профилактикой; обучать здоровому образу жизни, методам самоконтроля и самопомощи с целью повышения приверженности лечебным и реабилитационным вмешательствам, улучшения течения заболевания и качества жизни [150, 138, 146, 510, 511, 512, 140].
ЕОК/ЕОАГ IA (УУР А, УДД 1)
Комментарии. Информирование и обучение пациента рекомендуется проводить в любом доступном формате (индивидуально, в рамках реабилитационного консультирования и/или в «Школе для пациентов с АГ») в очном или онлайн режиме.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Динамическое наблюдение (диспансерное наблюдение) —
чрезвычайно важная составляющая медицинской помощи пациентам с АГ, задачами которого являются: поддержание целевых уровней АД, контроль выполнения врачебных рекомендаций по коррекции ФР, контроль за соблюдением режима приема АГП, оценка состояния органов-мишеней.
Алгоритм диспансерного наблюдения больных АГ с контролируемым артериальным давлением на фоне приема антигипертензивных лекарственных препаратов представлен в таблице П21/А3.
При стабильном течении АГ приемлемой альтернативой визитам в медицинское учреждение могут быть ДМАД (в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий при наличии возможности в медицинском учреждении) [526, 527, 528, 529].
Все рекомендации, даваемые пациенту, должны быть ясными, четкими и соответствовать его интеллектуальному уровню, должны быть четко обозначены даты последующих плановых визитов в рамках диспасерного наблюдения.
Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно врачом-терапевтом, за исключением резистентной к лечению АГ.
С целью обеспечить осознанное участие пациента в лечебно-профилактическом процессе и повысить эффективность лечения целесообразно для ряда пациентов, для которых устных рекомендаций недостаточно, продублировать их в письменном виде.
• Всем пациентам с высоким нормальным АД (130–139/85–89 мм рт. ст.) рекомендуется изменение образа жизни [529, 27, 128].
ЕОК/ЕОАГ IА (УУР C, УДД 5)
• Рекомендуется всем пациентам с АГ в рамках диспансерного наблюдения проводить оценку факторов риска и ПОМ не реже, чем 1 раз в год [529, 27, 128].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР 5, УДД С)
• Рекомендуется выполнение ЭКГ, флюорографии или рентгенографии легких и оценка факторов риска и ПОМ всем пациентам с АГ в рамках диспансерного наблюдения не реже, чем 1 раз в год, а также выполнение ЭХО-КГ по показаниям и с интервалами, определяемым наличием сопутствующих заболеваний в соответствии с клиническими рекомендациями [529, 27, 128, 530, 531].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР 5, УДД С)
Комментарии. У пациентов с высоким нормальным АД или изолированной офисной АГ нередко выявляются дополнительные факторы риска, ПОМ, а также высокий риск развития устойчивой АГ [532, 533], поэтому даже при отсутствии лечения пациентов необходимо регулярно наблюдать (по крайней мере, ежегодно) для оценки клинического АД, АД, измеренного вне медицинского учреждения и СС риска. При ежегодных визитах следует обращать внимание на рекомендации по изменению образа жизни, которые являются методом адекватной терапии таких пациентов.
• Всем пациентам с АГ, которым была назначена АГТ, рекомендуется проводить плановые визиты к врачу, осуществляющему ведение пациента, для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения врачебных рекомендаций [27, 534, 535].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР B, УДД 2)
Комментарии. Визиты проводятся с интервалом в 3–4 недели до достижения целевого уровня АД (при отсутствии других причин более частых визитов). Целевое АД должно быть достигнуто в течение 3 месяцев.
• Всем пациентам с АГ в процессе динамического наблюдения каждые 6-12 месяцев и при поступлении в стационар рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи и общего (клинического) анализа крови с исследованием уровня общего гемоглобина и оценкой гематокрита, исследованием уровня эритроцитов в крови, лейкоцитов, тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов для выявления изменений, требующих дальнейшего обследования или коррекции терапии [27]
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР С, УДД 5)
• Всем пациентам с АГ в процессе динамического наблюдения каждые 6-12 месяцев и при поступлении в стационар рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня калия, натрия, глюкозы, креатинина, мочевой кислоты, общего белка, мочевины, общего билирубина, исследование уровня холестерина в крови, ЛНП, ЛВП и ТГ в крови, определение активности АСТ и АЛТ в крови) для оценки почечной и печеночной функции, выявления фактора риска сопутствующего атеросклероза и, при необходимости, коррекции терапии [27]
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР С, УДД 5)
• Всем пациентам с АГ, принимающим АГТ, при ее недостаточной эффективности рекомендуется производить замену ранее назначенного АГП или присоединять другой АГП. При отсутствии эффективного снижения АД на фоне 2-компонентной терапии рекомендуется присоединение третьего препарата (одним из трех препаратов, как правило, должен быть диуретик) с обязательным последующим контролем эффективности, безопасности и переносимости комбинированной терапии [27]
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)
Комментарии.
Целевые уровни АД являются рекомендованными для достижения в каждой подгруппе пациентов, но важнейшим принципом их достижения является соблюдение безопасности и сохранения качества жизни пациента. Поэтому скорость достижения целевых значений и степень снижения АД могут быть скорректированы у конкретного пациента в зависимости от конкретной клинической ситуации. При этом плохая переносимость снижения АД может быть основанием для более медленной титрации доз и числа назначаемых препаратов, равно как и при хорошей переносимости АД может быть снижено до более низких значений, чем рекомендовано в среднем. Недостижение целевого АД в указанные сроки не является ошибочным, если это продиктовано клинической необходимостью. Если врач считает, что препятствием к достижению целевого АД является плохая приверженность пациента, это должно находить отражение в медицинской документации и должны быть предприняты и зафиксированы меры по повышению приверженности. В этих случаях недостижение целевого уровня не должно считаться дефектом оказания помощи.
• Пациентам с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском (таблица П13, Приложение А3 и Приложение Г2), а также для пациентов, получающих только немедикаментозное лечение, и для лиц с низкой приверженностью к лечению после достижения целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты к врачу, осуществляющему ведение пациента, рекомендуется проводить не реже, чем один раз в 3 месяца; визиты для пациентов со средним и низким риском, которые регулярно измеряют АД дома, рекомендуется проводить с интервалом в 4–6 месяцев [536].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР С, УДД 2)
• Пациентам с АГ для повышения приверженности к проводимой АГТ рекомендуется проведение ДМАД (в том числе активного мониторинга АД при помощи дистанционных технологий при наличии возможности в медицинском учреждении) и ведение дневников с указанием доз принимаемых препаратов и уровня АД [27, 534, 535].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР B, УДД 2)
• Пациентам с АГ для повышения эффективности и приверженности к проводимой АГТ рекомендуется проведение телемониторинга показателей системной гемодинамики с
телеметрической передачей результатов измерения АД непосредственно в лечебное учреждение для оперативной обработки информации и оперативного принятия решения [537, 538, 526].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР В, УДД 1)
Комментарии. Критериями отбора контингента больных для телемониторинга АД являются: а) плохо контролируемая АГ любого генеза; б) необходимость подбора АГТ у пациентов с впервые выявленной АГ; в) наличие клинических показаний для ДМАД ((в том числе активного мониторинга АД при помощи дистанционных технологий) (Таблица П10/А3); г) высокий, очень высокий и экстремальный риск развития сердечно-сосудистых осложнений согласно шкале оценки глобального (суммарного) 10-летнего сердечно-сосудистого риска у пациентов с АГ (Таблица П12/Г2).
• Рекомендуется при динамическом наблюдении особое внимание уделять
показателям АД в ночные часы (особенно у пациентов с метаболическим синдромом (МС), сахарным диабетом (СД), синдромом обструктивного апноэ во время сна (СОАС), хронической болезнью почек (ХБП) 3-5-й ст.) и ранние утренние часы с целью снижения риска таких осложнений, как ИМ, инсульт [27, 38, 39].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР В, УДД 2)
6. Организация оказания медицинской помощи
6.1. Показания для плановой госпитализации:
• неясность диагноза и необходимость в специальных методах исследования (использование диагностических процедур, проведение которых невозможно или нецелесообразно в условиях поликлиники) для уточнения причины повышения АД (исключение симптоматических АГ);
• трудности в подборе медикаментозной терапии (сочетанная патология, повторяющиеся гипертонические кризы несмотря на проводимую АГТ);
• резистентная АГ.
6.2. Показания для экстренной госпитализации:
• гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе;
• гипертонический криз при феохромоцитоме;
• гипертонический криз с выраженными явлениями гипертонической энцефалопатии;
• осложнения АГ, требующие интенсивной терапии: инсульт, ОКС, субарахноидальное кровоизлияние, острые нарушения зрения, отек легких, расслоение аорты, почечная недостаточность, эклампсия и тяжелая преэклампсия.
6.3. Показания к выписке пациента из стационара:
• установленный диагноз симптоматической АГ или ГБ с использованием специальных методов исследования при уточнении причины повышения АД;
• подобранная медикаментозная терапия при сочетанной патологии и/или отсутствии достижения целевого уровня АД или снижение АД на 25–30% от исходных значений на момент выписки из стационара;
• купированный гипертонический криз, отсутствие осложнений, требующих интенсивной терапии, стабилизация уровня АД.
6.4. Иные организационные технологии
При анализе работы медицинской организации с пациентами с АГ целесообразно анализировать следующие показатели:
• процент пациентов, достигших целевого АД менее 140/90 мм рт. ст. и 130/80 мм рт.ст. через 3, 6 и 12 месяцев наблюдения;
процент пациентов, получающих комбинированную антигипертензивную терапию.
Курсы применения препаратов Сово-Сова