Артериальная гипертензия у взрослых. Лечение. Целевые уровни АД. Ч-3

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Показания к антигипертензивной терапии
3.2 Целевые уровни артериального давления
3.3 Немедикаментозное лечение АГ
3.4 Медикаментозная терапия АГ
3.4.1 Общие принципы медикаментозной терапии
3.4.2 Лекарственные средства для лечения артериальной гипертензии
3.5. Аппаратное лечение артериальной гипертензии

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению
методов лечения

Решение о тактике лечения рекомендуется принимать в зависимости от исходного уровня АД и общего сердечно-сосудистого риска. Показания к АГТ суммированы в таблице П17,

Приложение А3.
• Всем пациентам с АГ 1-й степени рекомендуется проводить мероприятия по изменению (оздоровлению) образа жизни с целью нормализации АД и коррекции факторов риска [27, 118, 119].
ЕОК/ЕОАГ IIаB (УУР B, УДД 1)
Комментарии. Подробный подход к изменению образа жизни с целью снижения СС риска представлен в разделе «Немедикаментозное лечение АГ».

3.1 Показания к антигипертензивной терапии
Подробные показания к началу антигипертензивной терапии представлены в Таблице П18, Приложение А3.
• Рекомендуется начать антигипертензивную терапии у пациентов с АГ 18-79 лет при уровне АД ≥140 и/или ≥90 мм рт.ст. [120, 121, 122].
ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 1)
• Рекомендуется начать антигипертензивную терапии у пациентов с АГ ≥80 лет при уровне САД ≥160 мм рт.ст. [27, 123, 124, 125, 126].
ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР А, УДД 1)
Комментарии. Можно рассмотреть более низкие значения САД (140-159 мм рт.ст.) для инициации АГТ.
У пациентов с синдромом старческой астении при определении показаний для начала АГТ на основании САД и ДАД целесообразен индивидуальный подход [120, 121, 122].
• Пациентам с АГ 2-й или 3-й степени при любом уровне СС риска рекомендуется незамедлительное начало антигипертензивной лекарственной терапии для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений, СС смерти одновременно с рекомендациями по изменению образа жизни [120, 121].
ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 1)
• Пациентам с АГ 1-й степени, относящимся к категориям низкого/умеренного риска без признаков ПОМ (оценка риска по шкале SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте ≥ 70 лет (Приложение Г1) рекомендуется начинать антигипертензивную лекарственную терапию в том случае, если у них сохраняется повышенное АД, несмотря на мероприятия по изменению образа жизни в течение 3 месяцев [27, 127, 128].
ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 1)
• Пациентам с АГ 1-й степени, относящимся к категории высокого риска (оценка риска по шкале SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте ≥ 70 лет (Приложение Г1) при неосложненной АГ или при наличии ПОМ, рекомендуется незамедлительное начало антигипертензивной лекарственной терапии одновременно с рекомендациями по изменению образа жизни [27, 127, 128].
ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 1)
• Пациентам с высоким нормальным АД (130–139/85–89 мм рт. ст.) рекомендуется начало АГТ при очень высоком уровне СС риска вследствие наличия ССЗ (особенно ИБС) (Приложение Г2) [27, 121].
ЕОК/ЕОАГ IIbA (УУР А, УДД 1)
• Пожилым пациентам (>65 лет, но не >79 лет), находящимся в удовлетворительном физическом состоянии (без синдрома старческой астении), если их САД соответствует показателям АГ 1-й степени (140–159 мм рт. ст.), рекомендуются изменение образа жизни и АГТ при хорошей переносимости [27, 123, 124, 125, 126].
ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 1)
• У пациентов ≥80 лет не рекомендуется отменять антигипертензивную лекарственную терапию, при условии, что эта терапия хорошо переносится, не сопровождается ортостатической гипотонией, развитием/усугублением гериатрических синдромов и снижением функционального статуса в связи с доказанными преимуществами в отношении СС смертности [27, 124, 129, 130].
ЕОК/ЕОАГ IIIВ (УУР А, УДД 1)

3.2 Целевые уровни артериального давления

• Всем пациентам с АГ, получающим лечение, независимо от возраста и степени риска, рекомендуется в качестве первого целевого уровня снижать АД до значений <140/90 мм рт. ст., а при условии хорошей переносимости — до целевого уровня 130/80 мм рт. ст. или ниже, в связи с доказанными преимуществами в плане снижения риска сердечно-сосудистых осложнений [120, 121, 131]
ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1)
• Пациентам моложе 65 лет, получающих антигипертензивную терапию, рекомендуется снижать САД до значений 120–<130 мм рт. ст., в связи с доказанным влиянием вмешательства на СС риск [120, 121, 129, 132, 133].
ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1)
• Пациентам 65-79 лет без старческой астении, получающим антигипертензивную терапию, вне зависимости от уровня СС риска и наличия ССЗ рекомендуется снижать САД первично до целевых значений <140 мм рт. ст., а при условии хорошей переносимости до <130 мм рт.ст. [120, 121, 129, 132, 133].
ЕОК/ЕОАГ IIB (УУР A, УДД 1)
• Пациентам 65-79 лет с ИСАГ, рекомендуется снижать САД первично до целевых значений 140-150 мм рт. ст., а при условии хорошей переносимости до 130-139 мм рт.ст., но с осторожностью, если исходное ДАД <70 мм рт.ст. [120, 121, 129, 132, 133].
ЕОК/ЕОАГ IB (УУР A, УДД 1)
• Пациентам ≥80 лет с ИСАГ, рекомендуется снижать САД первично до целевых значений 140-150 мм рт. ст., а при условии хорошей переносимости до 130-139 мм рт.ст., но с осторожностью, если исходное ДАД <70 мм рт.ст. [120, 121, 129, 132, 133].
ЕОК/ЕОАГ IB (УУР A, УДД 1)
Комментарии. На основании специализированных РКИ у пожилых пациентов с ИСАГ показаны преимущества АК и тиазидные/тиазидоподобных диуретиков, однако, при наличии дополнительных показаний могут использоваться все другие основные классы лекарственных препаратов [134].
Большинству пациентов с ИСАГ без синдрома старческой астении рекомендована инициация АГТ с двухкомпонентной комбинации.
У большинства пациентов >80 лет и/или с синдромом старческой астении рекомендована инициация АГТ с монотерапии.
В целом у пациентов с синдромом старческой астении рекомендован индивидуальный подход [134].

• Всем пациентам с АГ вне зависимости от возраста, уровня риска и наличия сопутствующих заболеваний рекомендуется снижать ДАД до целевых значений 70–79 мм рт. ст. (таблица П19, Приложение А3) [132, 121, 135].
ЕОК/ЕОАГ IIaB (УУР B, УДД 1)
Комментарии. Не следует намеренно снижать АД ниже установленной границы безопасности, но необходимо учитывать, что она установлена в связи с результатами исследований, проведенных преимущественно в группах пациентов высокого и очень высокого риска (пожилые с коморбидностью, установленными ССЗ, в том числе — лица с ИБС, 39
заболеванием периферических артерий). Таким образом, в общей популяции пациентов с АГ, верятно, нет необходимости в коррекции лечения при уровне САД <120 мм рт. ст. и ДАД <70 мм рт. ст. при его хорошей переносимости. Целевые значения при терапии, проводимой под контролем методов ДМАД (в том числе активного мониторинга АД при помощи дистанционных технологий) или СМАД, в настоящее время окончательно не установлены. Однако они могут быть оценены исходя из целевых значений для клинического АД и «таблицы соответствия» (таблица П12, приложение А3), предложенной экспертами ACC/AHA [136]. Снижение интенсивности терапии можно рассмотреть у пациентов ≥80 лет при уровне САД <120 мм рт.ст., при наличии тяжелой ортостатической гипотензии или выраженной старческй астении [137]. У пожилых пациентов необходим регулярный мониторинг наличия
ортостатической гипотензии даже при отсутствии симптомов, а также оценка
функционального статуса и когнитивной функции. При снижении функциональных
возможностей, способности к самообслуживанию и/или развитии деменции лечение подбирается индивидуально.

3.3 Немедикаментозное лечение АГ

Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем пациентам с АГ.
Немедикаментозные методы лечения АГ способствуют снижению АД, уменьшают потребность в антигипертензивных средствах (АГП) и повышают их эффективность, позволяют осуществлять коррекцию ФР, проводить первичную профилактику АГ у пациентов с высоким нормальным АД и имеющих ФР [138, 139].

• Всем пациентам с АГ для улучшения контроля заболевания рекомендуется ограничение употребления соли до <5 г в сутки [140, 141, 142, 143].
ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1)
Комментарии. Избыточное потребление соли может играть существенную неблагоприятную роль в развитии рефрактерной АГ. Стандартное потребление соли во многих странах составляет от 9 до 12 г/сутки (80% потребляемой соли приходится на так называемую «скрытую соль»), уменьшение ее потребления до 5 г/сутки у пациентов АГ ведет к снижению САД на 4–5 мм рт. ст. Влияние ограничения натрия более выражено у пациентов пожилого и старческого возраста, у пациентов с СД, МС и ХБП. В крупномасштабном, открытом, рандомизированном исследовании SSaSS (Effects of reduced-sodium, added-potassium salt substitute on stroke – the salt substitute and stroke study) оценивалось влияние заменителя соли с пониженным содержанием натрия и добавлением калия (62,5% натрия хлорида, 25% калия, 12,5% пищевые ароматизаторы и следы аминокислот) в сравнении с обычной солью (100% натрия хлорида) на риск основных серьёзных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (МАСЕ) и смерти. В исследование было включено 21 000 пациентов АГ очень высокого риска, средний возраст 65 лет, период наблюдения 4,7 лет. Продемонстрировано снижение основных серьёзных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (ОР 0,87 (0,80-0,94), р=0,001), инсульта (ОР 0,86 (0,77-0,96), р=0,006) и случаев смерти (ОР 0,88 (0,82-0,95), р=0,001) у пациентов, получающих заменитель соли [144].

• Всем пациентам с АГ для улучшения контроля заболевания рекомендуется ограничить употребления алкоголя
(менее 14 единиц в неделю для мужчин, менее 8 единиц в неделю для женщин) и избегать хронического злоупотребления алкоголем [27, 145].
ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1)
Комментарии. Одной единицей употребления алкоголя следует считать 10 мл или 8 г чистого спирта, что соответствует 125 мл вина или 250 мл пива. Оптимальным является полный отказ от употребления алкоголя.

• Всем пациентам с АГ для улучшения метаболических показателей рекомендуется
увеличить употребление овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов и ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло), молочных продуктов низкой жирности, уменьшить употребление мяса [146].
ЕОК/ЕОАГ IA (УУР А, УДД 1)
Комментарии. Необходимо увеличение потребления растительной пищи, содержания в рационе калия, кальция (в овощах, фруктах, зерновых) и магния (в молочных продуктах), а также уменьшение потребления жиров животного происхождения.
Пациентам с АГ следует рекомендовать употребление рыбы не реже двух раз в неделю и 300–400 г в сутки свежих овощей и фруктов.

• Всем пациентам с АГ для достижения целевых показателей АД рекомендуется потреблять калий в дозе около 3500 мг/сутки [147, 148, 149]
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР А, УДД 1)
Комментарии. Адекватное потребление калия благоприятно влияет на достижение целевого АД, но следует избегать чрезмерного его потребления [147]. Препараты калия (особенно при потреблении 75–125 ммоль в день) были эффективны для снижения АД у взрослых с АГ – при приеме 60 ммоль (1380 мг) хлорида калия снижение АД составляет около 2 и 4-5 мм рт. у пациентов с АГ с ограничением и без ограничения употребления соли, соотвественно [148]. В рандомизированном контролируемом исследовании Salt Substitution and Stroke Study (SSaSS) 41
сообщалось, что увеличение потребления калия в качестве заменителя натрия, то есть замена 25% хлорида натрия на хлорид калия в соли, снижает риск инсульта, заболевания и смерти у пациентов с повышенным СС риском [144]. Недавний мета-анализ [147] устанавливает среднюю цель потребления калия в 90 ммоль в сутки (3500 мг/сутки).
В большинстве исследований калий назначался в виде таблеток хлорида калия, но эффект был аналогичным при использовании диетических модификаций [149].
Поскольку диеты, богатые калием, как правило, полезны для ССС, они предпочтительнее использования таблеток калия.
Хорошими источниками диетического калия являются фрукты и овощи, а также нежирные молочные продукты, отборная рыба и мясо, орехи и продукты из сои.
Четыре-пять порций фруктов и овощей обычно содержат от 1500 до >3000 мг калия. Этого можно достичь с помощью диеты с высоким содержанием калия, например, диета DASH.

• Всем пациентам с АГ рекомендуется контролировать массу тела для предупреждения развития ожирения
(индекс массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м2 или окружность талии >94 см у мужчин и >80 см у женщин) и достижение ИМТ в пределах 20–25 кг/м2; окружности талии <94 см у мужчин и <80 см у женщин с целью снижения АД и уменьшения СС риска [150, 151, 152].
ЕОК/ЕОАГ IA (УУР А, УДД 1)
Комментарии. У лиц с ожирением уменьшение массы тела на 5-10% от исходной приводит к достоверному снижению риска развития ССО.

• Всем пациентам с АГ в связи с доказанным положительным эффектом на уровень СС смертности рекомендуются
регулярные аэробные физические упражнения (не менее 30 минут динамических упражнений умеренной интенсивности 5–7 дней в неделю) [153, 154].
ЕОК/ЕОАГ IA (УУР А, УДД 3)
Комментарии. Пациентам с АГ следует рекомендовать умеренные аэробные нагрузки (ходьба, скандинавская ходьба, езда на велосипеде, плавание, фитнес).
Влияние изометрической силовой нагрузки на уровень АД и ССриск до конца не ясно.

• Всем пациентам с АГ в связи с доказанным негативным эффектом курения на уровень смертности рекомендуются
прекращение курения, психологическая поддержка и выполнение программ по прекращению курения [155, 156, 157].
ЕОК/ЕОАГ IB (УУР А, УДД 2)

3.4 Медикаментозная терапия АГ

3.4.1 Общие принципы медикаментозной терапии

Основой антигипертензивной терапии для снижения АД и уменьшения числа СС событий являются 5 классов АГП:

ингибиторы АПФ (ИАПФ),
блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА),
бета-адреноблокаторы (ББ),
блокаторы кальциевых каналов (АК)
диуретики (тиазидные — гидрохлоротиазид**, и тиазидоподобные — хлорталидон и индапамид**).

Противопоказания к назначению основных АГП суммированы в таблице П20, Приложение А3.

• Всем пациентам с АГ (кроме пациентов низкого риска с АД<150/90 мм рт. ст., пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапии рекомендована комбинация АГП, предпочтительно фиксированная, для улучшения приверженности к терапии.
Предпочтительные комбинации для большинства пациентов (отдельные клинические ситуации описаны в соотвествующих разделах) должны включать ингибитор ренин-ангиотензиновой системы (иРААС) (ингибиторы АПФ или БРА) и АК или диуретик (Приложение Б2, Б5) [158, 159, 160, 161, 162].
ЕОК/ЕОАГ IA (УУР А, УДД 1)
Комментарии. Многочисленными РКИ показано, что монотерапия эффективно снижает АД лишь у ограниченного числа пациентов АГ, большинству пациентов для контроля АД требуется комбинация как минимум из двух препаратов. Метаанализ более 40 исследований показал, что комбинация двух препаратов из любых двух классов антигипертензивных средств усиливает степень снижения АД намного сильнее, чем повышение дозы одного препарата.
Еще одно преимущество комбинированной терапии — возможность физиологического и фармакологического синергизма между препаратами разных классов, что может не только лежать в основе более выраженного снижения АД и лучшей переносимости.
Комбинированная терапия позволяет также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД.
Все преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям АГП.
К ним относятся: ИАПФ + диуретик; БРА + диуретик; ИАПФ + АК; БРА + АК, дигидропиридиновый АК (АТХ «Селективные блокаторы кальциевых каналов с преимущественным действием на сосуды») + ББ, АК + диуретик, ББ + диуретик.

На практике могут быть использованы и другие комбинации пяти основных классов антигипертензивных средств при наличии индивидуальных показаний. При наличии клинической целесообразности, с учетом особенностей клинического течения заболевания, коморбидной патологии, переносимости лечения и профиля побочных эффектов, а также при наличии предпочтений пациента, связанных с его личным позитивным или негативным опытом, и, соответственно с учетом ожидаемой приверженности к лечению врач имеет право назначать любой АГП, который зарегистрирован для лечения АГ в РФ, как в монотерапии, так и в комбинации. При этом отклонение от стандартных схем терапии требует соответствующего объяснения в истории болезни.
К запрещенным комбинациям относится комбинация двух иРААС, АРНИ+ИАПФ, АРНИ+БРА и ББ с недигидропиридиновым АК
(селективным блокатором кальциевых каналов с прямым действием на сердце)).
Фиксированные комбинации повышают приверженность к лечению. Однако такие лекарственные формы не входят в формуляры многих учреждений и в списки жизненно важных лекарственных препаратов, что делает сложным их назначение пациентам в стационаре и льготным категориям пациентов, поэтому если у пациента достигнут целевой уровень АД в пределах установленных значений и наблюдается хорошая приверженность к лечению, то нет необходимости его перевода со свободной на фиксированные комбинации.

Свободные комбинации могут быть использованы также по организационным соображениям, в частности с целью обеспечения доступности препаратов для пациента.
Преимущества вечернего приема лекарств в отношении снижения риска неблагоприятных СС событий, продемонстрированные в исследовании HYGIA [163], не подтверждаются другими крупными проспективными исследованиями HARMONY [164] и TIME [165], в которых перенос приема стандартной антигипертензивной терапии на вечер не улучшает исходы АГ, включая сердечно-сосудистую смерть, госпитализации по поводу нефатального ИМ, нефатального инсульта по сравнению с утренним приемом.

Кроме того, в исследовании TIME прием препаратов в утренние часы ассоциировался с более высокой приверженностью. Вечерний прием АГП не опасен. Пациентам можно рекомендовать принимать АГП утром или вечером, поскольку время приема не влияет на сердечно-сосудистые исходы, но влияет на приверженность.
Шаги АГТ предполагают возможность или использования более высоких дозировок в комбинации, или переход на альтернативную двухкомпонентную комбинацию с применением препаратов с другим механизмом действия, или сразу переход на 3-компонентную схему лечения. Оба подхода допустимы на этапе 2-компонентной схемы, но они должны обеспечить достижение целевого АД <140/90 мм рт.ст. в течение 3 месяцев, а при условии хорошей переносимости АД <130/80 мм рт.ст. с шагом титрации дозы приблизительно 2-4 недели.

Следует подчеркнуть, что в реальной практике на 1 шаге терапии необходимо назначать препараты в оптимальных терапевтических дозах, которые могут обеспечить достижение целевого АД в указанные сроки. В этом случае при недостижении целевого АД рациональным будет переход на следующий шаг. До перехода на 4-компонентную схему необходимо использование трех препаратов в максимальных дозах при хорошей переносимости.
У 15–20% пациентов контроль АД может быть не достигнут при использовании 3 препаратов. В этом случае используется комбинация из 4 и более АГП. Однако в случаях резистентной АГ при добавлении каждого нового препарата необходимо контролировать их эффективность, и неэффективные АГП следует отменять, а не сохранять в рамках постепенного усиления многокомпонентной АГТ.

К рекомендуемым комбинациям трех АГП относятся: ИАПФ + АК + диуретик; БРА + АК + диуретик.

По показаниям, при наличии особых условий можно использовать и другие комбинации:
ИАПФ + дигидропиридиновый АК (производные дигидропиридина) (АТХ «Селективные блокаторы кальциевых каналов с преимущественным действием на сосуды») + ББ; БРА + дигидропиридиновый АК (производные дигидропиридина) (АТХ «Селективные блокаторы кальциевых каналов с преимущественным действием на сосуды») + ББ; ИАПФ + диуретик + ББ; БРА + диуретик + ББ (Приложение Б4 и Б5); дигидропиридиновый АК (производные дигидропиридина) (АТХ «Селективные блокаторы кальциевых каналов с преимущественным действием на сосуды») + диуретик + ББ.

Целевые уровни АД являются рекомендованными для достижения в каждой подгруппе пациентов, но важнейшим принципом их достижения является соблюдение безопасности и сохранения качества жизни пациента.
Поэтому скорость достижения целевых значений и степень снижения АД может быть скорректирована у конкретного пациента в зависимости от конкретной клинической ситуации. При этом плохая переносимость снижения АД может быть основанием для более медленной титрации доз и числа назначаемых препаратов, равно как и при хорошей переносимости АД, может быть снижено до более низких значений, чем рекомендовано в среднем. Недостижение целевого АД в указанные сроки не является ошибочным, если это продиктовано клинической необходимостью. Если врач считает, что препятствием к достижению целевого АД является плохая приверженность пациента, это должно находить отражение в медицинской документации и должны быть предприняты и зафиксированы меры по повышению приверженности. В этих случаях недостижение целевого уровня не должно считаться дефектом оказания помощи.

Пациентам, не достигшим целевого АД на фоне двойной комбинированной терапии, рекомендуется тройная комбинация, как правило, иРААС с АК и тиазидным/тиазидоподобным диуретиком, предпочтительно в форме фиксированной комбинации (Приложение Б2 и Б5) [166, 167].
ЕОК/ЕОАГ IА (УУР В, УДД 1)
Комментарии. Пациентам с АГ, не достигшим целевого АД на фоне тройной полнодозовой комбинированной терапии, рекомендуется продлить лечение в соответствии с рекомендациями для резистентной АГ (см раздел 3.6.11.).

• Всем пациентам с АГ не рекомендуется назначение комбинации двух иРААС вследствие повышенного риска развития гиперкалиемии, гипотензии и ухудшения функции почек [27, 168, 169, 170].
ЕОК/ЕОАГ IIIА (УУР A, УДД 1)

3.4.2 Лекарственные средства для лечения артериальной гипертензии

Важно соблюдение принципов ВОЗ по ответственному применению лекарственных средств, которые подразумевают выполнение следующих требований [171]:

состояние пациента правильно диагностировано;
наиболее подходящее лекарство назначается в правильной дозе и форме для данного конкретного пациента;
пациент (и система здравоохранения) могут позволить себе это лекарство и обеспечить его прием в течение достаточного времени;
пациент хорошо информирован о лекарстве, понимает важность назначенного лечения и принимает лекарства как требуется;
приверженность и компетентность врачей, медсестер, фармацевтов и пациентов, а также политиков и профессиональных ассоциаций.

Индивидуально подобранная антигипертензивная терапия с учетом предпочтений пациентов, при ее высокой эффективности и хорошей переносимости может быть продолжена.

Основные классы антигипертензивных средств

1. Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (ИАПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (БРА)

ИАПФ и БРА — среди наиболее часто используемых классов АГП, обладающие сходной эффективностью в отношении сердечно-сосудистых осложнений и смертности по сравнению как друг с другом, так и с другими классами АГП [120, 172, 173]. БРА по сравнению с другими классами характеризуются более низкой частотой отмены из-за побочных эффектов, сопоставимой с плацебо [174, 175].
ИАПФ и БРА снижают альбуминурию в большей степени, чем другие АГП, и эффективно замедляют прогрессирование диабетической и недиабетической ХБП [176].
По данным метаанализов, иРААС — единственные из всех АГП, доказанно снижающие риск терминальной ХБП.
ИАПФ и БРА эффективно предотвращают или приводят к обратному развитию ПОМ (ГЛЖ, ремоделирование мелких артерий) на фоне соответствующего снижения АД [172].
Оба препарата снижают риск пароксизмов ФП, что может быть обусловлено улучшением функции ЛЖ и более эффективным регрессом структурных изменений ЛЖ [172]. ИАПФ и БРА показаны пациентам с перенесенным ИМ, ХСНнФВ.
ИАПФ ассоциированы с умеренным повышением риска ангионевротического отека, особенно у представителей негроидной расы.
У таких пациентов следует отдавать предпочтение БРА.
Для всех пациентов с АГ в связи с наличием абсолютных противопоказаний не рекомендуется назначение ИАПФ и БРА при высокой гиперкалиемии (≥5,5 ммоль/л), двухстороннем стенозе почечных артерий, стенозе почечной артерии единственной почки, у беременных и кормящих женщин и ангионевротическом отеке в анамнезе.

2. Блокаторы кальциевых каналов
Все АК метаболически нейтральны и не оказывают отрицательного действия на углеводный, липидный и пуриновый обмен.
Помимо антигипертензивного, они оказывают антиангинальное и органопротективное действие, тормозят агрегацию тромбоцитов.
В целом их влияние на СС риск схоже с другими классами АГП [120, 172].
При этом АК обладают большим эффектом в отношении профилактики инсультов, чем этого можно было ожидать только от антигипертензивного эффекта, однако они менее эффективны в отношении профилактики СНнФВ [120, 172].

Не рекомендуется (абсолютное противопоказание) назначение недигидропиридиновых АК при атриовентрикулярной блокаде 2–3-й степени, ХСН с низкой ФВ ЛЖ.

Для дигидропиридиновых АК (производные дигидропиридина) (АТХ «Селективные блокаторы кальциевых каналов с преимущественным действием на сосуды»)
абсолютных противопоказаний нет.

3. Тиазидные диуретики (тиазиды) и тиазидоподобные диуретики
Диуретики оказывают выраженный антигипертензивный эффект и остаются краеугольным камнем антигипертензивной терапии.
Их эффективность в предотвращении всех вариантов СС осложнений и смертности подтверждена в РКИ и метаанализах [120, 172].
Диуретики более эффективно предотвращают СН, чем другие классы препаратов [120, 172].
В настоящее время ведутся дискуссии о том, следует ли предпочесть тиазидоподобные диуретики классическим тиазидным диуретикам, хотя их превосходство не было подтверждено в РКИ с прямым сравнением. Прямое сравнение в отношении снижения риска СС исходов у пожилых мужчин гидрохлоротиазида** и хлорталидона не выявило различия между препаратами [177]. Метаанализ плацебо-контролируемых РКИ показал сходные эффекты трех типов диуретиков на СС исходы [120, 172, 178, 179].
В связи с отсутствием прямых сравнительных исследований и с учетом того, что гидрохлоротиазид** является компонентом многих фиксированных комбинаций, можно рекомендовать равноценное использование тиазидов, хлорталидона и индапамида * *.
И тиазидные, и тиазидоподобные диуретики снижают уровень сывороточного калия [174, 180].
Они также могут способствовать повышению инсулинорезистентности и риска развития СД.
Недавно проведенные исследования показали, что снизить негативное влияние тиазидов на метаболизм глюкозы можно добавлением калийсберегающего диуретика [181].
Антигипертензивная эффективность тиазидных и тиазидоподобных диуретиков перевешивает потенциальные метаболические нежелательные эффекты.
В частности, при ожирении, при котором наблюдается нарушение водно-солевого обмена, тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут быть особенно эффективны [182].
На основании действующих инструкций к лекарственным препаратам тиазидные и тиазидоподобные диуретики следует применять с осторожностью при гиперурикемии и подагре.
Таким пациентам на фоне приема данных препаратов следует мониторировать уровень мочевой кислоты, так как прием диуретиков приводит к повышению ее сывороточной концентрации в дозозависимой манере [183]. Транзиторное повышение мочевой кислоты не требует отмены диуретика.
И тиазидные, и тиазидоподобные диуретики характеризуются снижением антигипертензивной эффективности при СКФ менее 45 мл/мин/1,73 м2,
а при СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2 препараты становятся неэффективными.
Тиазидные/тиазидоподобные диуретики противовоказаны при почечной недостаточности с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин.
В этом случае в качестве альтернативы следует использовать «петлевые» диуретики.
В индивидуальном порядке назначение петлевых диуретиков можно рассматривать при СКФ <45 мл/мин/1,73 м2′

• У пациентов, не достигших целевого АД при приеме моно- или комбинированной АГТ, не включавшей диуретики, рекомендуется назначение низких доз тиазидных или тиазидоподобных диуретиков в составе комбинированной терапии с БРА или ИАПФ и АК для усиления антигипертензивной эффективности и достижения целевого АД [184, 185, 186, 12, 187, 188].
ЕОК/ЕОАГ IB (УУР А, УДД 1)
Комментарии.
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики рекомендуются при ХБП в качестве терапии первых шагов, если расчетная СКФ составляет >30 мл/мин/1,73 м2.
При резистентной АГ и СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 одним из вариантов 4 шага терапии является добавление хлорталидона или другого тиазидного или тиазидоподобного диуретика [189]. (Приложение Б3)

Бета-адреноблокаторы.

АГЭ ББ обусловлена их способностью блокировать в1- и в2-адренорецепторы и уменьшать адренергическое влияние на сердце (снижение частоты и силы сердечных сокращений), а также снижать секрецию ренина (блокада fii-рецепторов юкстагломерулярного аппарата).

• ББ рекомендованы в качестве антигипертензивной терапии при наличии особых клинических ситуаций:
например, стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и для контроля ЧСС при ФП (Приложение Б4 и Б5) [27].
ЕОК ЕОАГ IA (УУР С, УДД 5)
Комментарии.
ББ — один из пяти основных классов АГП.
Предпочтительными ситуациями для их назначения являются симптомная стенокардия напряжения, перенесенный ИМ, ХСН с низкой фракцией выброса, ФП, аневризма аорты, контроль ЧСС, а также лечение АГ у женщин детородного возраста, особенно планирующих беременность.
ББ — гетерогенный класс препаратов. В отдельных исследованиях продемонстрированы неодинаковые эффекты классических и вазодилатирующих ББ в отношении центрального АД, артериальной ригидности, риска развития СД, исходов при ХСН. РКИ по сопоставлению эффективности ББ с разными свойствами у пациентов с АГ не проводились.
У физически активных пациентов и при наличии у них МС, НТГ рекомендованы ББ с вазодилатирующим эффектом, не оказывающие отрицательного влияния на инсулинорезистетность.
В многоцентровых исследованиях была показана несколько меньшая эффективность ББ по предупреждению инсульта в сравнении с другими АГП [190]. Однако все эти данные были получены при анализе исследований, где применялся атенолол**.
В отношении небиволола, карведилола** и селективных ББ (бисопролол** и метопролол** замедленного высвобождения) нет данных по влиянию на жесткие конечные точки [172, 191].

Абсолютное противопоказание для назначения ББ — синоатриальная, атриовентрикулярная блокада 2-3-й степени, синдром слабости синусового узла и бронхиальная астма.

Новые классы антигипертензивных средств

Показание АГ зарегистрировано в ограниченном количестве стран

Антагонисты рецепторов ангиотензина II в комбинации с другими средствами (ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторы, АРНИ) представитель класса –валсартан+сакубитрил **.
Препарат представляет собой надмолекулярный комплекс с двойным механизмом действия: валсартан обеспечивает блокаду АТ1 рецепторов и уменьшает гиперактивацию РААС, сакубитрил блокирует фермент неприлизин (нейтральная эндопептидаза), который разрушает натрийуретические пептиды (НУП).
Таким образом, блокада РААС при одновременной активации системы НУП обеспечивает дополнительное снижение АД на любом шаге антигипертензивной терапии и может оказывать дополнительные органопротективные свойства, в частности, уменьшение жесткости крупных артерий при систолической АГ, дополнительный краткосрочный натрийурез/диурез [192, 193].

В соответствии с инструкцией по медицинскому применению, препарат можно использовать в режиме монотерапии или в комбинации с другими гипотензивными средствами, кроме ИАПФ и БРА. Однако, он не является полным эквивалентом монотерапии, поскольку имеет двойной механизм действия и превосходит по силе эффекта блокаторы рецепторов к ангиотензину II.
В то же время, препарат не может рассматриваться и как фиксированная комбинация, поскольку предстает собой надмолекулярный комплекс [194]. Препарат может быть успешно использован в ситуации, когда БРА недостаточно эффективны. Валсартан+сакубутрил** может применяться как альтернатива БРА у больных с резистентной АГ, когда стандартные подходы в виде сочетания БРА, АК и диуретиков с добавлением спиронолактона** исчерпаны [195].
По данным мета-анализов РКИ, валсартан+сакубитрил** обеспечивает более выраженный антигипертензивный эффект, чем БРА в отношении клинического и суточного АД [196, 197, 198]. В РКИPARAMETER показано, что валсартан+сакубитрил** оказывает влияние на такой важный патогенетический компонент АГ, как жесткость крупных сосудов: при сравнении с БРА в группе АРНИ наблюдалось более выраженное снижение ЦСАД, ЦПД, а также САДпс и ПД при отсутствии значимых различий по влиянию на ЦДАД и ДАДпс [193].

Валсартан+сакубитрил** можно комбинировать с АК, диуретиками и ББ [192, 199]. Комбинация валсартан+сакубитрил** с иРААС является нерациональной, т.к. в состав АРНИ входит БРА (валсартан). Совместное применение с ИАПФ может привести к увеличению риска возникновения отека Квинке и, следовательно, запрещено. Валсартан+сакубитрил** можно применять лишь спустя 36 часов после окончания терапии ИАПФ.

• АРНИ могут быть рекомендованы в качестве антигипертензивной терапии у пациентов с АГ и ХСН ниже нормальной ФВ для снижения риска СС событий и госпитализаций по причине СН [200].
ЕОК ЕОАГ IВ (УУР В, УДД 2)
Комментарии. Поскольку основные преимущества данного класса препаратов показаны при ХСН, его назначение при сочетании АГ и ХСН соответсвуют клиническим рекомендациям по лечению ХСН.
Максимальное снижение риска СС событий и госпитализации по причине ХСН отмечено у пациентов с ФВ ниже нормальной (62±5 % для мужчин и 64±5% для женщин) [200]. В исследовании PARADIGM-HF у пациентов с ХСНнФВ валсартан+сакубитрил** показал выраженное снижение риска ССС, ОС, госпитализации по причине ХСН [201]. Данный эффект не зависел от уровня исходного АД и сохранялся в подгруппе с АД более 140 и 90 мм рт.ст. [202]. В объединенном анализе исследований PARADIGM-HF и PARAGON-HF было показано снижение риска ССС, ОС и госпитализации по причине ХСН в группе валсартан+сакубитрил** по сравнению с группой ИАФП для пациентов с ФВ ЛЖ менее 50% [200].
АРНИ не рекомендуется для рутинного применения при АГ, но может рассматриваться как препарат резерва, например, для применения при резистентной гипертензии и при неэффективности остальных препаратов [195] и при наличии преимущественных клинических ситуаций для его назначения.

Другие (дополнительные) классы АГП
В целом АГП, не относящиеся к пяти основным классам
(например, препараты центрального действия, альфа-адреноблокаторы), не рекомендуются для рутинного применения при АГ, но остаются препаратами резерва, например, для применения при резистентной гипертензии при неэффективности или плохой переносимости основных препаратов [27].

Антагонисты альдостерона (антагонисты минералокортикоидных рецепторов)
Антигипертензивный эффект антагонистов альдостерона (антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМКР)) (спиронолактон**) связан с тем, что они, имея стероидную структуру, конкурентно по отношению к альдостерону, связываются с его рецепторами, блокируя биологические эффекты альдостерона.
Cпиронолактон** оказывает положительный эффект при сердечной недостаточности и резистентной АГ. Для лечения АГ используются низкие суточные дозы АМКР (25–50 мг).

Не рекомендуется (абсолютное противопоказание) назначение АМКР при нарушении функции почек с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 из-за повышения риска гиперкалиемии и ухудшения функции почек.

Агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин**) стимулируют имидазолиновые рецепторы, расположенные в вентролатеральном отделе продолговатого мозга.
Исследование ALMAZ показало, что моксонидин** повышает чувствительность тканей к инсулину у пациентов с избыточной массой тела, мягкой АГ, инсулинорезистентностью и нарушением углеводного обмена [203].
Ряд РКИ продемонстрировал, что добавление моксонидина** к АГТ у пациентов с АГ и метаболическими нарушениями улучшает показатели контроля АД и метаболических параметров у этой группы пациентов [204, 205, 206].
Назначение агонистов имидазолиновых рецепторов на более ранних этапах должно быть обосновано лечащим врачом.

Не рекомендовано (абсолютное противопоказание) назначение агонистов имидазолиновых рецепторов при синдроме слабости синусового узла, синоатриальной, атриовентрикулярной блокаде 2–3-й степени, выраженной брадикардии с ЧСС менее 50 в минуту, острой и хронической СН.

Альфа-адреноблокаторы.

Альфа-адреноблокаторы улучшают углеводный и липидный обмены, повышают чувствительность тканей к инсулину, улучшают почечную гемодинамику.
Ввиду того, что эти препараты вызывают постуральную гипотензию, их с осторожностью применяют у пациентов с диабетической нейропатией и у пациентов старше 65 лет.
Препарат принимают с осторожностью при ХСН.
Предпочтительным показанием для этого класса препаратов является наличие у пациентов с АГ доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Альфа-адреноблокаторы рекомендуются при резистентной АГ (подробнее в разделе 3.6.11.), в качестве четвертого препарата к комбинации ИАПФ/БРА, АК, диуретика (при непереносимости спиронолактона**) [207, 208, 209].

3.5. Аппаратное лечение артериальной гипертензии
• Денервация почечных артерий (трансаортальная радиочастотная абляция почечных артерий) может быть рекомендована как дополнительный метод лечения у пациентов с резистентной АГ и СКФ >40 мл/мин/1,73 м2 [210, 211, 212, 213, 214, 215].
ЕОАГ IIB (УУР А, УДД 2)
Комментарии.
Денервация почечных артерий может выполняться для предотвращения влияния симпатической нервной системы на почечное сосудистое сопротивление, высвобождение ренина и реабсорбцию натрия [216, 217].
Для лечения пациентов с резистентной АГ были предложены минимально инвазивные методы катетерной денервации почек с помощью радиочастотной стимуляции, ультразвука или периваскулярной инъекции нейротоксичных веществ, например, этанола [218].
В рандомизированных исследованиях с фальш-процедурой Spyral HTN-OFF Med [210], Radiance HTN Solo [211], Radiance HTN Trio [212], SPYRAL HTN-ON Med [213], SPYRAL HTN-ON Med Extension [214] показано превосходство денервации почечных артерий перед фальш-процедурой.
Таким образом, данные последних исследований и метаанализов [215, 219] свидетельствуют об эффективности процедуры у определенной категории пациентов.
Безопасность в отношении риска повреждения эндотелия, интимы и медии, расслоения почечной артерии, контраст-индуцированного повреждения почек в раннем периоде и риска развития стеноза почечной артерии или ХБП в отсроченном исследована и подтверждена для популяции с СКФ >40 мл/мин/1,73 м2 [215, 220].
Таким образом, денервация почечных артерий может рассматриваться как дополнение или альтернатива наращиванию интенсивности АГТ у пациентов с неконтролируемой резистентной АГ, подтвержденной при СМАД и при исключении вторичных причин.
Отбор пациентов, которым предлагается почечная денервация, должен осуществляться в рамках совместного процесса принятия решений после получения объективной и полной информации о пациенте [215, 221]. Денервацию почек следует проводить только в опытных специализированных центрах, чтобы гарантировать надлежащий отбор подходящих пациентов и полноту процедуры денервации [215, 221].
Денервация почечных артерий должна проводиться только в специализированных центрах с опытом выполнения данной процедуры, с участием мультидисциплинарной команды [215].