Оценка гликемии при хронической болезни почек

Надежная оценка гликемии имеет центральное значение для лечения сахарного диабета. Почки играют жизненно важную роль в поддержании гомеостаза глюкозы посредством фильтрации, реабсорбции, потребления и выработки глюкозы. В этой обзорной статье освещается роль почек в метаболизме глюкозы и обсуждаются преимущества, подводные камни и фактические данные, лежащие в основе гликемических маркеров у пациентов с хронической болезнью почек. Мы особо подчеркиваем роль непрерывного мониторинга уровня глюкозы как нового малоинвазивного метода оценки уровня глюкозы.

Отчеты экспертной оценки
Справочная информация
Определение степени тяжести и характера гипергликемии имеет решающее значение для диагностики и лечения диабета [1]. Ранняя диагностика и лечение преддиабета могут предотвратить переход в диабет, а ранняя диагностика и лечение диабета могут предотвратить его долгосрочные микрососудистые и макрососудистые осложнения [2, 3]. Контроль уровня глюкозы имеет решающее значение для выявления немедленных осложнений, связанных с приёмом препаратов, снижающих уровень глюкозы (гипогликемия), краткосрочных осложнений диабета (диабетический кетоацидоз и гипергликемическое гиперосмолярное состояние) и среднесрочных осложнений диабета (инфекции) [2, 3]. Мониторинг уровня глюкозы также позволяет получить представление об индивидуальных показателях уровня глюкозы, что даёт возможность индивидуально подходить к лечению пациентов [1, 4]. В этом обзоре, посвящённом пациентам с хронической болезнью почек (ХБП), мы обсудим уникальные аспекты нарушения гликемии при заболеваниях почек и обобщим данные о различных методах оценки гликемии с помощью косвенных маркеров средней гликемии и мониторинга уровня глюкозы.

Основной текст
Роль почек в гомеостазе глюкозы
Почки играют жизненно важную роль в поддержании гомеостаза глюкозы посредством фильтрации, реабсорбции, потребления и выработки глюкозы [5]. Глюкоза свободно фильтруется в почечных клубочках, и у здорового человека вся отфильтрованная глюкоза реабсорбируется [6]. Реабсорбция глюкозы из канальцевого фильтрата происходит посредством вторичного активного транспорта с помощью натрий-глюкозных котранспортеров (SGLT). 90% отфильтрованной глюкозы поглощается SGLT2 в сегменте S1 проксимальных канальцев, а 10% — SGLT1 в более поздних отделах проксимальных канальцев [7]. Максимальная скорость канальцевой абсорбции глюкозы составляет 375 мг/мин, что в три раза превышает скорость фильтрации глюкозы, которая составляет около 125 мг/мин [7]. Однако этот порог варьируется в зависимости от нефрона, и глюкоза появляется в моче, когда уровень глюкозы в плазме превышает 200 мг/дл [5]. При заболеваниях почек низкая скорость клубочковой фильтрации (СКФ) снижает нагрузку глюкозой, которая фильтруется. Напротив, потеря функционирующих нефронов снижает способность к реабсорбции. Общее влияние на порог глюкозы в почках у людей с заболеваниями почек может быть весьма разнообразным. Помимо выведения глюкозы, почки также потребляют ~ 10% глюкозы в плазме в качестве источника энергии для своих метаболических функций [8]. Почки также участвуют в образовании примерно 20–25% циркулирующей в крови глюкозы в состоянии голодания посредством глюконеогенеза [5, 9,10,11,12]. Почки также отвечают за метаболизм инсулина и выведение многих препаратов, снижающих уровень глюкозы [8, 13,14,15]. Суммарный эффект этого взаимодействия между почками, метаболизмом глюкозы и выведением лекарств может сильно различаться у отдельных пациентов со склонностью как к гипергликемии из-за снижения выведения и потребления, так и к гипогликемии натощак из-за снижения способности к глюконеогенезу и увеличения периода полувыведения препаратов, снижающих уровень глюкозы [5, 9, 10, 11, 12, 16].

Косвенные маркеры средней гликемии
Косвенные маркеры гликемии позволяют оценить средний уровень глюкозы за предыдущие три месяца (гемоглобин A1C), 2 недели (фруктозамин и гликированный альбумин) и 1–2 недели (1,5-ангидроглюцитол) [17]. В следующих разделах мы обсудим биологические обоснования использования каждого маркера и особые соображения для пациентов с ХБП, которые могут повлиять на диагностическую (связь со средним уровнем глюкозы) и прогностическую (связь с долгосрочными осложнениями диабета) ценность маркеров.

Гемоглобин A1C
Биология
Гемоглобин A1C (A1C) образуется в результате неферментативного присоединения глюкозы к N-концевому валину β-цепи гемоглобина в течение жизни эритроцитов. У здоровых людей средняя продолжительность жизни эритроцитов составляет 90 дней, поэтому уровень A1C обычно отражает средний уровень глюкозы в крови за предыдущие 3 месяца [17]. Однако на значения A1C в большей степени влияет недавний уровень глюкозы, чем более давний, поскольку средний уровень глюкозы в крови за 30 дней, предшествующих измерению A1C, составляет ~ 50% от уровня A1C [18]. Измерение и отчетность по A1C строго стандартизированы, а Национальная программа стандартизации гликогемоглобина (NGSP) обеспечивает стандартизацию и калибровку анализов A1C, сводя к минимуму аналитическую вариативность между отдельными лабораториями [19].

Особые указания при ХБП
Интерпретация уровня A1C у пациентов с ХБП сопряжена с многочисленными оговорками (таблица 1). Анемия часто встречается на поздних стадиях ХБП по нескольким причинам, в том числе из-за снижения выработки эритропоэтина почками, воспаления и воздействия циркулирующих уремических токсинов [21]. При лечении анемии препаратами, стимулирующими эритропоэз, количество молодых эритроцитов в крови увеличивается. Из-за укороченной продолжительности жизни эритроцитов [22] и большего количества незрелых эритроцитов гликирование происходит быстрее, что приводит к более низкому, чем ожидалось, уровню A1C [23, 24]. На A1C влияют и другие факторы у пациентов с ХБП, в том числе серповидно-клеточная анемия [25] (более распространённая у чернокожих [26, 27]), окислительный стресс, воспаление и ацидоз [28]. Уровень A1C также варьируется в зависимости от этнической принадлежности и расы, при этом у небелых людей уровень A1C выше, чем у белых [29]. Эти факторы влияют как на точность диагностики A1C, так и на его прогностическую ценность при ХБП.

Точность диагностики
У пациентов с диабетом без ХБП среднее значение уровня глюкозы, полученное в результате многократных измерений, например с помощью непрерывного мониторинга уровня глюкозы (CGM), сильно коррелирует с A1C (коэффициент корреляции от 0,8 до 0,9) [30, 31]. Данные о достоверности A1C у пациентов с ХБП ограничены. В одноцентровом исследовании с участием 104 пациентов с диабетом и ХБП Зельник и др. проводили CGM в течение двух 6-дневных периодов, разделенных 2 неделями [32]. Корреляция между средним уровнем глюкозы и A1C составила 0,85 для пациентов с СКФ 45–59 мл/мин/1,73 м2 (n = 28), 0,91 для пациентов с СКФ 30–44 мл/мин/1,73 м2 (n = 30) и 0,61 для пациентов с СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 (n = 28). Не существует исследований ХБП, в которых сравнивался бы уровень A1C с уровнем глюкозы, измеренным с помощью рекомендованного 14-дневного непрерывного мониторинга глюкозы.

Прогностическая достоверность
При интерпретации прогностической ценности гликемических маркеров необходимо учитывать два важных момента. Во-первых, связь наблюдаемого снижения маркера с результатами в обсервационных исследованиях — это не то же самое, что снижение маркера в ходе лечения в рамках рандомизированного клинического исследования из-за потенциальных побочных эффектов лечения (гипогликемия, специфическая для препарата токсичность). Во-вторых, что касается обсервационных исследований, важно различать ретроспективные когорты на основе электронных медицинских карт (ЭМК) с клинически измеренным уровнем A1C, который может быть искажён показаниями, и проспективные когортные исследования с измерением уровня A1C у всех участников в рамках протокола исследования.

Целевые показатели A1C у пациентов с ХБП основаны на результатах наблюдательных исследований общей популяции и клинических испытаний, в которых либо не участвовали пациенты с ХБП, либо было мало пациентов с прогрессирующей ХБП. В двух ретроспективных когортах, основанных на электронных медицинских картах, уровни A1C < 6–7% или > 9% были связаны с повышенным риском смерти [33, 34]. В исследовании Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) у пациентов с ХБП 1–3-й стадии (n = 3636) риск сердечно-сосудистых заболеваний был в 1,6–3 раза выше, чем у пациентов без ХБП (n = 6506). Однако у пациентов с ХБП интенсивный контроль уровня глюкозы (достигнутый уровень A1C 6,7%) по сравнению со стандартным контролем (достигнутый уровень A1C 7,5%) был связан с более высоким риском смерти от любой причины и сердечно-сосудистой смерти, но с более низким риском инфаркта миокарда без летального исхода. Риск гипогликемии был в 2 раза выше у пациентов с ХБП, чем у пациентов без ХБП [35].

Гликированные белки
Биология
Подобно неферментативному гликированию гемоглобина, глюкоза также присоединяется к циркулирующим в плазме белкам, образуя кетоамины [25]. Фруктозамин представляет собой все гликированные белки плазмы. Гликированный альбумин образуется в результате неферментативного присоединения глюкозы к остаткам лизина в альбумине плазмы, наиболее распространённом белке плазмы. Поскольку период полураспада альбумина составляет ~ 14 дней, значения фруктозамина и гликированного альбумина отражают средний уровень глюкозы за предыдущие 2–4 недели [17, 25]. Рекомендуемый диапазон нормы для фруктозамина составляет от 205 до 285 мкмоль/л, а для гликированного альбумина — от 11,9% до 15,8% [36]. Эти значения могут различаться в разных лабораториях из-за отсутствия стандартизированных анализов [37].

Особые указания при ХБП
Преимущество гликированного альбумина и фруктозамина в том, что на них не влияют гематологические факторы, которые изменяют уровень A1C [16, 38, 39]. Однако на них может влиять обмен белков, например, у пациентов со значительной протеинурией, гипоальбуминемией и циррозом [40]. Сывороточный альбумин также является негативным реактантом острой фазы, при которой острое заболевание приводит к снижению уровня сывороточного альбумина примерно через 1–2 недели [41]. Влияние этих изменений на интерпретацию результатов анализа на уровень гликированного белка не изучалось.

Точность диагностики
У пациентов с диабетом без ХБП среднее значение уровня глюкозы по данным CGM сильно коррелирует с уровнем фруктозамина (коэффициент корреляции 0,85) и гликозилированного альбумина (коэффициент корреляции 0,87), что подтверждает их роль в качестве альтернативных маркеров гликемии [31]. Рекомендуемый 14-дневный CGM не использовался для оценки диагностической точности этих маркеров у пациентов с ХБП, а опубликованные исследования ХБП имели небольшой размер выборки, что ограничивает интерпретацию результатов. Корреляция со средним уровнем глюкозы также сильно варьировалась для фруктозамина (диапазон rho от 0,54 до 0,80) и гликированного альбумина (диапазон rho от 0,41 до 0,88) [42, 43]. В ранее упомянутом исследовании Зельника и др. [32] корреляция со средним уровнем глюкозы по данным CGM у пациентов с СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 составила 0,60 для фруктозамина и 0,77 для гликированного альбумина, что аналогично корреляции с A1C (0,61).

Прогностическая достоверность
Наблюдательные исследования, не связанные с ХБП, показывают, что связь между фруктозамином и гликированным альбумином и исходами аналогична той, что наблюдается при A1C [43,44,45]. Нет исследований, в которых сообщалось бы о связи гликированных белков с исходами у пациентов с ХБП, не нуждающихся в диализе. Кроме того, нет рандомизированных контролируемых исследований, в которых гликированные белки использовались в качестве целевых показателей для контроля гликемии [44].

Один, пяти-ангидроглюцитол (1,5-AG)
Биология
Один из пяти ангидроглюцитолов (1,5-AG) структурно идентичен глюкозе, но не содержит гидроксильную группу при С-1 [46]. Он широко распространён в продуктах питания, включая соевые бобы, рис, макароны, рыбу, фрукты, овощи, чай, молоко и сыр [47]. Один-пятиангидроглюцитол свободно фильтруется в почечных клубочках, и у здоровых людей 99,9% реабсорбируется натрий-глюкозным котранспортером 4 (SGLT4) в проксимальных канальцах. Глюкоза конкурирует с реабсорбцией 1,5-AG с помощью SGLT4, и когда гипергликемия превышает порог абсорбции в почках, реабсорбция 1,5-AG снижается, а выведение с мочой увеличивается. В результате уровень 1,5-AG в плазме снижается при гипергликемических колебаниях, а низкий уровень 1,5-AG указывает на недавние (1–2 недели назад) колебания уровня глюкозы. Таким образом, уровень 1,5-AG в большей степени отражает скачки уровня глюкозы в плазме, превышающие порог реабсорбции в почках, в течение предыдущих 1–2 недель, а не среднюю гликемию за этот период. Во-первых, пятиангидроглюцитол бесполезен для пациентов с нормогликемией и уровнем глюкозы в крови ниже порога глюкозурии [46, 48, 49, 50]. Нормальное значение 1,5-AG составляет от 8,4 до 28,7 мкг/мл [36].

Особые указания при ХБП
Во-первых, пятиангидроглюцитол в значительной степени зависит от порога реабсорбции глюкозы в почках. При ХБП порог реабсорбции глюкозы в почках может сильно варьироваться в зависимости от баланса между нагрузкой глюкозой, фильтруемой почками, определяемой СКФ, и способностью к реабсорбции оставшихся функционирующих нефронов, определяемой функцией проксимальных канальцев [7]. Отсутствие надёжных методов оценки СКФ по сравнению с измеренной СКФ и отсутствие методов количественной оценки дисфункции канальцев являются ограничениями для использования маркера гликемии при ХБП, который зависит от этих факторов. Во-первых, на уровень пятиангидроглюцитола также может влиять диета, что следует учитывать при интерпретации результатов [51].

Точность диагностики
Поскольку 1,5-AG является маркером постпрандиальной гипергликемии и скачков уровня глюкозы, его диагностическая точность должна основываться на непрерывном мониторинге глюкозы, используемом для определения паттернов уровня глюкозы. У пациентов без ХБП 1,5-AG коррелирует с площадью под кривой уровня глюкозы выше 180 мг/дл (AUC-180) [49, 52, 53]. Исследования диагностической точности 1,5-AG у пациентов с ХБП не проводились.

Прогностическая достоверность
В общей популяции низкий уровень 1,5-AG (указывающий на скачки уровня глюкозы) связан с диабетическими микрососудистыми и макрососудистыми осложнениями [54,55,56]. Прогностическая ценность 1,5-AG у пациентов с ХБП неизвестна.

Прямое измерение уровня глюкозы
Колебания уровня глюкозы могут способствовать развитию сосудистых осложнений при диабете [57]. Мониторинг уровня глюкозы необходим для регулярного клинического наблюдения за пациентами с диабетом, склонными к гипогликемии. Уровень глюкозы можно измерить в цельной крови, сыворотке, плазме, капиллярной крови или интерстициальной жидкости. Для диагностики диабета рекомендуется измерять уровень глюкозы в плазме, так как в зависимости от типа образца уровень глюкозы может различаться [18]. У пациентов с нормальным гематокритом уровень глюкозы в плазме на 11% выше, чем в цельной крови, из-за более высокого содержания воды в плазме. Однако в гепаринизированной плазме уровень глюкозы на 5% ниже, чем в сыворотке, из-за перехода воды из эритроцитов в плазму. Уровень глюкозы в капиллярной крови аналогичен уровню глюкозы в венозной крови в состоянии натощак, но может быть на 20–25% выше, чем уровень глюкозы в венозной крови в состоянии после приёма пищи. Уровень глюкозы в интерстициальной жидкости отстаёт от уровня глюкозы в крови примерно на 10 минут, что может быть важно, когда уровень глюкозы в крови быстро снижается [58]. В клинической практике прямое измерение уровня глюкозы с помощью самостоятельного измерения уровня глюкозы в крови (SMBG) или CGM предоставляет информацию об острых колебаниях уровня глюкозы и вариабельности гликемии.

Самостоятельное измерение уровня глюкозы в крови (SMBG)
Методика и точность диагностики
Счётчики уровня глюкозы для SMBG широко доступны, но не все глюкометры, одобренные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), обладают одинаковой надёжностью. Устройства для домашнего использования могут отличаться от устройств для профессионального использования, и хотя большинство из них измеряют уровень глюкозы в плазме, некоторые могут измерять уровень глюкозы в цельной крови [1]. На точность диагностики SMBG влияют несколько факторов, в том числе тест-полоски для измерения уровня глюкозы, физические, клинические и фармакологические факторы [59]. В SMBG используются электрохимические полоски с глюкозооксидазой, которые чувствительны к концентрации кислорода. Когда глюкоза взаимодействует с глюкозооксидазой, ряд электрохимических реакций приводит к передаче сигнала о глюкозе и отображению уровня глюкозы. Различия между полосками и изменения в покрытии фермента глюкозооксидазы могут приводить к неточностям при измерении уровня глюкозы. Высота над уровнем моря и температура влияют на концентрацию кислорода и капиллярное кровообращение, что приводит к неточностям при измерении уровня глюкозы. Факторы, связанные с пациентом, такие как способность пациента использовать правильную технику и различия в показателях гематокрита, также могут приводить к ошибкам при измерении уровня глюкозы. В эритроцитах содержится значительное количество глюкозы, что приводит к ложным показаниям, если глюкометры не учитывают это. Высокий уровень триглицеридов занимает объём, уменьшая количество глюкозы в капилляре, а мочевая кислота может окисляться глюкозооксидазой, что приводит к ложному повышению уровня глюкозы в крови. Такие препараты, как ацетаминофен, аскорбиновая кислота, леводопа и толазамид, могут взаимодействовать с электродами на тест-полосках для измерения уровня глюкозы, изменяя показания [59].

Особые указания при ХБП
Гиперурикемия и подагра часто встречаются при ХБП, а повышенная концентрация мочевой кислоты окисляется электродом глюкозооксидазного монитора и учитывается как глюкоза, что приводит к ложновысоким показателям уровня глюкозы в крови [59,60,61]. Описана тяжелая гипогликемическая энцефалопатия у пациента с ХБП, маскируемая гиперурикемией [62]. Боль часто встречается у пациентов с невропатией и остеоартритом и преимущественно лечится ацетаминофеном у пациентов с ХБП [63]. На показатели глюкозодегидрогеназы не влияют мочевая кислота и ацетаминофен, но у пациентов, получающих растворы для перитонеального диализа, содержащие икодекстрин, показатели глюкозы могут быть ложно высокими [64].

Непрерывный мониторинг уровня глюкозы
Методика
CGM — это минимально инвазивный метод мониторинга уровня глюкозы. Существует два типа CGM: CGM в режиме реального времени (RT-CGM) и CGM с периодическим сканированием (IS-CGM). CGM в режиме реального времени автоматически передает пользователю непрерывные показания CGM, предоставляя значения в режиме реального времени, которые отправляются на приемник или смарт-устройство. CGM с периодическим сканированием считывает показания уровня глюкозы только тогда, когда пользователь запрашивает сканирование [65]. Многие носимые датчики CGM теперь проходят заводскую калибровку, что устраняет необходимость в пальцевых пробах [66, 67]. Эти датчики размером примерно с четвертак, весят менее 5 граммов и имеют тонкую нить толщиной менее 0,4 мм, которая вводится в поверхность кожи для измерения уровня глюкозы в интерстициальной жидкости. Датчики водонепроницаемы; человек, который их носит, может принимать душ и плавать. Датчики CGM измеряют уровень глюкозы в интерстициальной жидкости несколько раз в час и широко используются в клинической практике и исследованиях [68,69,70]. Устройства CGM включают в себя персональные и профессиональные устройства CGM. Персональные устройства CGM обычно регистрируют и передают значения уровня глюкозы на персональный приёмник, который оповещает пациента. Персональные устройства CGM также могут быть запрограммированы на передачу информации лицам, осуществляющим уход, врачам и членам семьи. Профессиональные устройства CGM — это носимые устройства CGM, которые предоставляются пациентам для анализа и регистрации значений уровня глюкозы, как правило, в течение 2 недель. Эти устройства могут предоставлять ценную информацию для подбора дозировки препаратов, снижающих уровень глюкозы, особенно тех, которые предрасполагают к гипогликемии [71].

Интерпретация CGM
Показатели для составления отчётов и интерпретации данных CGM были недавно стандартизированы [72]. Ключевыми элементами интерпретации данных CGM являются время в целевом диапазоне, время выше целевого диапазона и время ниже целевого диапазона. Время в целевом диапазоне — это процентное соотношение и время, в течение которого показатели глюкозы находятся в целевом диапазоне (70–180 мг/дл). Время выше целевого диапазона — это процентное соотношение и время, в течение которого показатели глюкозы находятся выше целевого диапазона (уровень 1: 181–250 мг/дл, уровень 2: > 250 мг/дл). Время ниже целевого показателя — это процентное соотношение и продолжительность показаний ниже целевого диапазона уровня глюкозы (уровень 1: 54–69 мг/дл, уровень 2: < 54 мг/дл). Основная цель использования CGM для мониторинга гликемии — максимизировать TIR, сводя к минимуму время выше или ниже целевого показателя [72]. Значения уровня глюкозы, полученные с помощью CGM, также преобразуются в предполагаемый показатель A1C, называемый индикатором контроля уровня глюкозы (GMI), чтобы отличать его от показателя A1C, измеренного в лаборатории. Результаты предоставляются в виде одностраничного амбулаторного профиля глюкозы [1].

Особые рекомендации у пациентов с ХБП
У пациентов с ХБП вариабельность уровня глюкозы может быть выше. Постпрандиальная гипергликемия может возникать из-за недостаточной фильтрации и выведения глюкозы почками. Гипогликемия натощак может возникать из-за недостаточного глюконеогенеза в почках и длительного периода полувыведения эндогенного инсулина и препаратов, снижающих уровень глюкозы. Биомаркеры средней гликемии, в том числе A1C и гликированные белки, также могут быть ненадёжными при прогрессирующей ХБП из-за ограничений, описанных ранее. CGM может предоставить ценную информацию о динамике уровня глюкозы и гликемическом контроле, которая в противном случае была бы недоступна. Расхождение между GMI и лабораторным показателем A1C также может быть полезным при принятии решений о лечении, в том числе об усилении и ослаблении действия препаратов, снижающих уровень глюкозы. На рисунке 1 показан профиль CGM человека без диабета (рис. 1A) и пяти пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (рис. 1B–F). Время нахождения уровня глюкозы в пределах нормы даёт бесценную информацию, которую не дают ни A1C, ни GMI. Подробные ежедневные данные о уровне глюкозы, дневник питания и дозировка препаратов для снижения уровня глюкозы дают дополнительную информацию для управления заболеванием (рис. 2). Необходимы тщательные исследования пациентов с прогрессирующей ХБП, чтобы определить, может ли CGM заменить измерение биомаркеров в плазме крови для оценки гликемического контроля.

Результаты непрерывного мониторинга уровня глюкозы у пациентов с хронической болезнью почек. Представлены данные непрерывного мониторинга уровня глюкозы (CGM) у 6 человек, в том числе у одного человека без диабета (A) и у пяти человек с диабетом и терминальной стадией почечной недостаточности (B–F). Данные CGM классифицированы как «в пределах нормы» на основании рекомендаций консенсуса. Показатель контроля уровня глюкозы (GMI) рассчитывается на основе средних результатов мониторинга уровня глюкозы у каждого человека, а также представлены результаты лабораторных исследований A1C. Обратите внимание, что в пределах одного и того же диапазона A1C (A–D и E, F) наблюдается значительная вариативность времени нахождения глюкозы в пределах нормы. Например, для человека E с A1C 8,4% GMI составляет 6,9%, а время нахождения глюкозы в пределах нормы по данным CGM находится в допустимых пределах. Однако для человека F A1C составляет 8,1%, GMI — 9,2%, а время нахождения глюкозы в пределах нормы по данным CGM недопустимо велико

Суточный профиль глюкозы при непрерывном мониторинге уровня глюкозы. Профиль непрерывного мониторинга уровня глюкозы у человека с диабетом и терминальной стадией почечной недостаточности. Результаты мониторинга в диапазоне нормы показаны на рис. 1D. Профиль показывает, что гипергликемические скачки в течение первой недели (верхняя панель, жёлтый цвет указывает на уровень глюкозы выше 180 мг/дл) уменьшились, но во второй неделе (нижняя панель, красный цвет указывает на уровень глюкозы ниже 70 мг/дл) наблюдается тенденция к более частой ночной гипогликемии, особенно в последние 4 дня периода мониторинга. С помощью этой информации в сочетании с историей питания и приёмом препаратов, снижающих уровень глюкозы, можно индивидуально подобрать лечение для пациента

Оценка гликемии: рекомендации KDIGO
Группа KDIGO (Kidney Diseases Improving Global Outcomes) недавно обновила рекомендации по лечению диабета при ХБП. В рекомендациях рекомендуется использовать A1C для оценки гликемического контроля у пациентов с ХБП. Рекомендация имеет 1-й уровень (рекомендуем) и 3-й уровень (низкое качество доказательств). Рекомендация основана на совокупности доказательств, подтверждающих использование A1C в общей популяции, в том числе диагностическую и прогностическую ценность A1C, а также использование A1C в качестве цели лечения в клинических исследованиях. В рекомендациях отмечается ненадёжность A1C у пациентов с прогрессирующей ХБП (СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 и почечной недостаточностью, требующей диализа). Альтернативные биомаркеры гликемии не рекомендуются из-за отсутствия данных проспективных наблюдений или клинических исследований у пациентов с ХБП [28].

Рекомендации KDIGO также поддерживают использование CGM у пациентов с ХБП. Они предлагают использовать CGM для расчета GMI у пациентов с прогрессирующей ХБП. CGM также может быть рассмотрена на ранних стадиях ХБП, если есть клинические опасения, что A1C не отражает гликемический контроль пациента, например, несоответствие между A1C и SMBG или случайным уровнем глюкозы, или симптомы гипогликемии или гипергликемии. GMI, полученный с помощью CGM, можно сравнить с A1C, но следует учитывать, что соотношение между ними может меняться со временем [28]. В таблице 2 показаны преимущества и недостатки различных методов оценки гликемии.

Таблица 2. Преимущества и недостатки различных методов оценки гликемии у пациентов с хронической болезнью почек

Выводы
Мониторинг гликемии необходим для предотвращения осложнений и улучшения состояния пациентов с диабетом. A1C является золотым стандартом мониторинга уровня глюкозы в крови у пациентов с ХБП, но он может быть неточным при наличии у пациентов с ХБП множества сопутствующих заболеваний. В качестве альтернативных маркеров у пациентов с диабетом были предложены фруктозамин, гликированный альбумин и 1,5-AG. Однако эти маркеры не были тщательно изучены у пациентов с ХБП. CGM — это многообещающий малоинвазивный метод, который позволяет избежать ошибок, связанных с измерением уровня глюкозы в крови с помощью тест-полосок, и обеспечивает непрерывную оценку уровня глюкозы в крови. Для подтверждения эффективности CGM у пациентов с ХБП необходимы проспективные исследования.

Доступность данных и материалов

Список литературы
Американская диабетическая ассоциация; 6. Целевые показатели гликемии: стандарты медицинской помощи при диабете — 2021. Diabetes Care. 2021;44(Приложение_1):S73–S84. https://doi.org/10.2337/dc21-S006.

Хардинг Дж. Л., Павков М. Е., Маглиано Д. Дж., Шоу Дж. Э., Грегг Э. У. Глобальные тенденции в области осложнений диабета: обзор современных данных. Диабетология. Опубликовано онлайн в 2019 году. https://doi.org/10.1007/s00125-018-4711-2

Папатеодору К., Папанас Н., Банах М., Папазоглу Д., Эдмондс М. Осложнения диабета в 2016 году. J Diabetes Res. 2016;2016:1–3. https://doi.org/10.1155/2016/6989453.

Статья

Google Scholar

Чериэлло А., Монье Л., Оуэнс Д. Вариабельность гликемии при диабете: клинические и терапевтические последствия. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(3):221–30. https://doi.org/10.1016/S2213-8587(18)30136-0.

Статья

Google Scholar

Мазер А., Поллок К. Обработка глюкозы почками. Kidney Int. Опубликовано онлайн в 2011 году. https://doi.org/10.1038/ki.2010.509

Райт Э.М., Хираяма Б.А., Лу Д.Ф. Активный транспорт сахара в норме и при заболеваниях. J Intern Med. 2007. https://doi.org/10.1111/j.1365-2796.2006.01746.x.

Холл Дж. Э. Учебник медицинской физиологии Гайтона и Холла. 14-е изд. Филадельфия: Эльзевир; 2020.

Герих Дж. Э. Физиология гомеостаза глюкозы. Диабет, ожирение и метаболизм. Опубликовано онлайн. 2000. https://doi.org/10.1046/j.1463-1326.2000.00085.x.

Герих Дж. Э. Роль почек в нормальном гомеостазе глюкозы и при гипергликемии при сахарном диабете: терапевтические последствия. Diabet Med. Опубликовано онлайн в 2010 году. https://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2009.02894.x

Боден Г. Глюконеогенез и гликогенолиз в норме и при диабете. J Invest Med. Опубликовано онлайн в 2004 году. https://doi.org/10.2310/6650.2004.00608

Мейер К., Штумволл М., Досту Дж., Уэлл С., Хеймонд М., Герих Дж. Обмен субстратов в почках и глюконеогенез у здоровых людей после приема пищи. Am J Physiol Endocrinol Metab. Опубликовано онлайн в 2002 году. https://doi.org/10.1152/ajpendo.00116.2001

Герих Дж. Э., Вёрле Х. Дж., Мейер К., Штумволл М. Почечный глюконеогенез: его значение для гомеостаза глюкозы у человека. Diabetes Care. Опубликовано онлайн в 2001 году. https://doi.org/10.2337/diacare.24.2.382

Мейер К., Досту Дж. М., Уэлл С. Л., Герих Дж. Э. Роль печени, почек и скелетных мышц человека в постпрандиальном гомеостазе глюкозы. Am J Physiol Endocrinol Metab. Опубликовано онлайн в 2002 году. https://doi.org/10.1152/ajpendo.00032.2001

Снайдер Р.В., Бернс Дж.С. Применение инсулина и пероральных гипогликемических препаратов у пациентов с сахарным диабетом и прогрессирующей болезнью почек. Semin Dial. Опубликовано онлайн в 2004 году. https://doi.org/10.1111/j.0894-0959.2004.17346.x

Рейв К., Хайзе Т., Пфютцнер А., Хайнеманн Л., Савицкий П.Т. Влияние диабетической нефропатии на фармакодинамические и фармакокинетические свойства инсулина у пациентов с диабетом 1-го типа. Diabetes Care. Опубликовано онлайн в 2001 году. https://doi.org/10.2337/diacare.24.5.886

Галиндо Р.Дж., Бек Р.В., Шиошиа М.Ф., Умпиеррес Г.Э., Таттл К.Р. Мониторинг гликемии и лечение при прогрессирующей хронической болезни почек. Endocr Rev. 2020;41(5):756–74. https://doi.org/10.1210/endrev/bnaa017.

Статья

PubMed Central

Google Scholar

Райт Л.А.-С., Хирш И.Б. Проблемы использования гликемических биомаркеров при диабете: размышления о гемоглобине A1C, 1,5-ангидроглюцитоле и гликозилированных белках — фруктозамине и гликозилированном альбумине. Diabetes Spectr. 2012;25(3):141–8. https://doi.org/10.2337/diaspect.25.3.141.

Статья

Google Scholar

Гольдштейн Д.Э., Литтл Р.Р., Лоренц Р.А. и др. Тесты на гликемию при диабете. Diabetes Care. 2004;27(7):1761–73. https://doi.org/10.2337/diacare.27.7.1761.

Статья

PubMed

Google Scholar

Литтл Р.Р. Стандартизация гликированного гемоглобина — перспективы Национальной программы стандартизации гликогемоглобина (NGSP). Clin Chem Lab Med. 2003;41(9):1191–8. https://doi.org/10.1515/CCLM.2003.183.

Статья

CAS

PubMed

Google Scholar

Гьюнат С., Палмер Дж., Натан Д. Классификация и диагностика диабета. Глава 1. В: Коуи К.К., Касагранде С.С., Менке А., Сисселл М.А., Эберхардт М.С., Мейгс Дж.Б., Грегг Э.У., Ноулер У.К., Барретт-Коннор Э., Беккер Д.Дж., Бранкати Ф.Л., Бойко Э.Дж., Герман У.Х., Ховард Б.В., К.М.В. Н., Реверс М., Фрадкин Дж.Е., Бетесда М., редакторы. Диабет в Америке. 3-е изд. Бетесда: Национальные институты здравоохранения, публикация NIH № 17-1468; 2017. С. 1–39.

Бэбитт Дж. Л., Лин Х. Ю. Механизмы развития анемии при ХБП. J Am Soc Nephrol. 2012;23(10):1631–4. https://doi.org/10.1681/ASN.2011111078.

Мохаммед Хассанейн & Тарик Шафи том 20BMC Medicine, номер статьи: 117 (2022) 

Оригинал статьи

Роль гликирования белков, окислитиельного стресса в патогенезе сосудистых осложнений при сахарном диабете